TUMORES MALIGNOS DEL PANCREAS

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By: BossRX (55 month(s) ago)

Dra. Muy buena su presentacion, si es posible me la envie a micorreo, le agradeceria, un abrazo

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TUMORES MALIGNOS DEL PANCREAS : 

TUMORES MALIGNOS DEL PANCREAS TERESA HOLGADO CARRANZA HOSPITAL U. V. MACARENA 27 ENERO 2010

RECUERDO ANATOMICO : 

RECUERDO ANATOMICO

CLASIFICACION : 

CLASIFICACION

ADENOCARCINOMA : 

ADENOCARCINOMA T. maligno pancreático más frecuente (80%) y el más agresivo. Mas frec en varones, 7-8ª décadas. Cabeza 60-70 % (ictericia obstructiva), cuerpo 20% y cola 5 % (dolor , s. constitucional). Masa focal (90%) Cuando aparecen los síntomas la enfermedad se encuentra en un estado avanzado (85-90%). Indice de supervivencia a los 5 años es del 2-3 %, llega hasta el 30% cuando son tumores < 2 cm. No existe relación entre el tamaño del tumor y su extensión. Tratamiento curativo: resección completa del tumor. Pruebas de imagen: diagnóstico y estadificación prequirúrgica.

ADENOCARCINOMA : 

ADENOCARCINOMA D/D Masas no neoplásicas: - Pancratitis focales pueden simular tumores. Pancreatitis crónica Tumores pancreáticos pueden desencadenar episodios de pancreatitis

ADENOCARCINOMA ECOGRAFIA : 

ADENOCARCINOMA ECOGRAFIA Con frecuencia la primera exploración (ictericia obstructiva) Dilatación de vías biliares intra y extrahepática Determinar el lugar de la obstrucción Masa pancreática hipoecogénica Excluir otras causas de obstrucción biliar Detección de posibles metástasis hepáticas. Signo del doble conducto: dilatación del colédoco y conducto pancreático. Sugiere masa en cabeza pancreática aunque no sea visible. No tiene S, ni E suficiente para el diagnóstico de resecabilidad

ADENOCARCINOMA ECOGRAFIA : 

ADENOCARCINOMA ECOGRAFIA Masa hipoecoica en la cabeza pancreática. Dilatación del conducto pancreático.

ADENOCARCINOMATC : 

ADENOCARCINOMATC Es la técnica de imagen que se emplea habitualmente para el diagnóstico y la estadificación locorregional del ca. Páncreas TC sin contraste: detectar calcificaciones (pancreatitis focal) TC con contraste iv: 120-130 ml (3-5 ml/seg) Grosor de corte 2-3mm Fase arterial tardía: 35-35 s de retardo Realce máximo del páncreas. Máximo contraste entre el tumor (hipodenso) y el parénquima pancreático.

ADENOCARCINOMATC : 

ADENOCARCINOMATC Fase portal: 70s de retardo Máximo realce del parénquima hepático. Detección de posibles metástasis. Evaluar infiltración del eje venoso mesentérico-portal Fase tardía: si el tumor no se distingue en las fases previas o para caracterizar las lesiones hepáticas. Evaluación vascular: cortes finos y reconstrucciones multiplanares

ADENOCARCINOMATC : 

ADENOCARCINOMATC TC con contraste, coronal. Fase pancreática. Masa hipodensa en la cabeza pancreática.

ADENOCARCINOMATC : 

ADENOCARCINOMATC SIGNOS SECUNDARIOS: (tumores < 2 cm son isodensos en ambas fases) Alteración del contorno o del patrón acinar Atrofia distal del páncreas Dilatación del conducto biliar o pancreático e interrupción brusca del mismo.

ADENOCARCINOMATC : 

ADENOCARCINOMATC Dilatación del conducto pancreático principal distal a la localización del tumor.

ADENOCARCINOMA : 

ADENOCARCINOMA Colangiopancreatografía por RM en la que se ve la dilatación del conducto de Wirsung en la cola pancreática, con una interrupción brusca del mismo. En la cabeza pancreática el conducto es normal. TC del mismo paciente en el que se identifica una pequeña masa en el cuerpo del páncreas (flecha) isoatenuante pero que altera el contorno de la glándula y obstruye el conducto pancreático principal produciendo atrofia distal.

ADENOCARCINOMARM : 

ADENOCARCINOMARM Util para el diagnóstico y la estadificación del ca. Pancreático. No aporta ventajas significativas sobre la TC multicorte (más disponible y más rápida) RM mejor: diagnóstico de tumores quísticos y neuroendocrinos La RM dinámica con gadolinio usando técnicas de EG potenciadas en T1 con FS muestran porcentajes de detección de lesiones similares a la TC. Los agentes basados en manganeso (mangafodipir), al ser captados por el parénquima pancreático, pueden ser mejores que los quelatos de gadolinio para delimitar los tumores pancreáticos (hipocaptantes).

ADENOCARCINOMARM : 

ADENOCARCINOMARM RM potenciada en difusión: tumor restringe la difusión D/D masa tumoral o inflamatoria Util para detectar implantes peritoneales y caracterizar pequeñas lesiones focales en el hígado Ventaja respecto al TC: COLANGIOPANCREATOGRAFIA: Signo del doble conducto: dilatación marcada de la vía biliar y pancreática con interrupción brusca. Sugestivo Ca. Páncreas. D/D. Signo del ducto penetrante: conducto pancreático que atraviesa una masa panceática, típico de la pancreatitis crónica.

ADENOCARCINOMA : 

ADENOCARCINOMA Afectación tumoral periarterial en la arteria mesentérica superior en una paciente con carcinoma de páncreas. T2 SE sin FS y estudio dinámico (T1) con contraste y supresión de la grasa.

ADENOCARCINOMARM : 

ADENOCARCINOMARM CPRM. Signo del doble conducto. Sugestivo de ca. Cabeza pancreática

ADENOCARCINOMARM : 

ADENOCARCINOMARM Dilatación del CPP: Benigna: Dilatación arrosariada Ø CPP / Ø glándula < 0.5 Afilamiento gradual del colédoco o CPP Maligna: Dilatación uniforme Ø CPP / Ø glándula > 0.5 Terminación abrupta del colédoco o CPP

ADENOCARCINOMARM : 

ADENOCARCINOMARM RM. Obstrucción brusca del conducto pancreático en la región del cuello pancreático. En la TC no se visualizó masa. Adenocarcinoma.

ADENOCARCINOMA : 

ADENOCARCINOMA ECOGRAFIA ENDOSCOPICA: Detectar tumores pancreáticos. Más sensible que la TC en la detección de lesiones < 2 cm en la cabeza pancreática. Estadificación local y ganglionar Ventaja: biopsiar la lesión sospechosa Inconv: campo de visión limitado, poco disponible, operador dependiente, invasiva. PET O TC-PET: (utilidad no definida) D/D masa inflamatoria o tumoral (FP y FN ) Diagnóstico de recidivas tras cirugía Detección de metástasis a distancia

ADENOCARCINOMA : 

ADENOCARCINOMA Ecografía endoscópica. Masa hipoecogénica en cabeza pancreática, obstrucción del conducto biliar común.

ADENOCARCINOMA : 

ADENOCARCINOMA IRRESECABILIDAD: Metástasis hepáticas o peritoneales Afectación directa de órganos vecinos (salvo duodeno y vía biliar) Infiltración tumoral periarterial del tronco celíaco, de la arteria hepática o AMS Afectación venosa amplia del tronco mesentérico-portal Signos de afectación vascular: Contacto con el tumor en un arco de mas de 180º Trombosis Deformidad o irregularidad del vaso (estriación de la grasa adyacente a un vaso, poco fiable)

ADENOCARCINOMATC : 

ADENOCARCINOMATC Adenocarcinomas de páncreas no resecables por invasión vascular arterial. 1. Estudio TC en la fase arterial en el que se muestra que la arteria hepática (flecha), que se origina en la mesentérica superior, es irregular y tiene un calibre disminuido; signos de afectación tumoral. 2. En la imagen axial se observa cómo el tumor rodea la arteria hepática y se extiende en la grasa hasta la arteria mesentérica superior.

ADENOCARCINOMA : 

ADENOCARCINOMA Irresecabilidad. Cubre > 180º de la AMS

ADENOCARCINOMA : 

ADENOCARCINOMA Trombosis de la VMS.

ADENOCARCINOMA : 

ADENOCARCINOMA Metástasis peritoneales.

ADENOCARCINOMA : 

ADENOCARCINOMA Vasos en contacto con el tumor < 180º. Resecable.

Valoración de la afectación vascular : 

Valoración de la afectación vascular Arterial: Grado I: <25% ó <90º Grado II: 25-50% ó 90º-180º Grado III: 50-75% ó 180º-270º Grado IV: >75% ó >270º. Resecable: Grados I y II. Irresecable: Grados III y IV

Slide 29: 

“La presencia de tejido tumoral en contacto con una pared venosa puede deberse a una reacción desmoplásica, llevando a la interpretación falsamente positiva de no resecabilidad. Las sutiles anomalías venosas no deberían evitar la cirugía, para así llevar al quirófano a posibles candidatos curables.”

ADENOCARCINOMA : 

ADENOCARCINOMA Pancreatectomía con resección y reconstrucción venosa: cambia el criterio radiológico de tumor irresecable: Vena porta o mesentérica puede ser resecable si se extiende menos de 2 cm, no hay trombosis y no afecta a ramas yeyunales. La infiltración del mesocolon transverso, variantes arteriales o venosas pueden contraindicar la reconstrucción vascular. Laparoscopia exploradora previa a la pancreatectomía (no totalmente justificado) Hasta un 30 % de los pacientes que tras estadificación por TC se consideran candidatos a tto quirúrgico son descartados. Por: - Pequeñas metástasis hepáticas o en peritoneo - Afectación del mesocolon - Afectación vascular

ADENOCARCINOMA : 

ADENOCARCINOMA Adenocarcinoma de páncreas con invasión venosa localizada. Izq. Imagen axial de TC en la fase portal; el tumor (flecha) contacta con la vena porta en la confluencia mesentérico portal. Dcha. Reconstrucción oblicua en la que se comprueba el contacto del tumor con la vena porta-mesentérica superior. El tumor fue resecado y se realizó la reconstrucción venosa.

ADENOCARCINOMA : 

ADENOCARCINOMA La detección de claras metástasis hepáticas o peritoneales por cualquier técnica de imagen descarta la cirugía sin necesidad de otras pruebas radiológicas. Las adenopatías regionales no se consideran contraindicación, ya que habitualmente se resecan en el acto quirúrgico. Si invasión local en el límite de la resecabilidad puede intentarse QT 4- 6 sem repetir TC, marcadores tumorales Cirugía Si respuesta

ADENOCARCINOMA : 

ADENOCARCINOMA Ictericia obstructiva Masa pancreática resecable Cirugía Tumores irresecables Biopsia con aguja (VPP >95%, VPN 50%) Endoscópica o percutánea QT o RT D/D tumor primario, metastásico o linfoma D/D masa tumoral o inflamatoria RM (elección ) Marcadores tumorales, PET, biopsia

LESIONES QUISTICAS PANCREATICASCLASIFICACION : 

LESIONES QUISTICAS PANCREATICASCLASIFICACION Lesiones inflamatorias: Pseudoquistes y abcesos Neoplasias quísticas frecuentes - Cistoadenoma seroso - N. quística mucinosa - T. mucinoso papilar intraductal Neoplasias quísticas raras: T. sólido pseudopapilar, cistoadenocarcinoma de células acinares, linfangioma-hemangioma, paraganglioma Tumores sólidos con degeneración quística: adenocarcinoma pancreático, tumores insulares quísticos, metástasis, quistes dermoide-teratoma, sarcoma Quistes epiteliales verdaderos (FQ, poliquistosis, von Hippel-Lindau) Hidatidosis

NEOPLASIA PANCREATICA QUISTICA : 

NEOPLASIA PANCREATICA QUISTICA La RM es la técnica más sensible para detectar pequeñas lesiones quísticas pancreáticas. La CPRM evalua la relación de las lesiones quísticas con los conductos. TC: detección de calcificaciones Ecografía endoscópica: gran resolución espacial, facilita la punción-aspiración.

NEOPLASIA QUISTICA MUCINOSA : 

NEOPLASIA QUISTICA MUCINOSA Estroma similar al ovárico y un epitelio secretor de mucina, con diferentes grado de atipia: cistoadenoma, cistoadenocarcinoma mucinoso. La evolución no está clara, pero por su potencial maligno en general se recomienda extirpación. NO comunican con el conducto pancreático Malignidad más frecuente: - Cuando hay zonas sólidas - Tabiques gruesos e irregulares - Tumores grandes (>2 cm) - Calcificaciones en la pared

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS : 

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS Cistoadenoma mucinoso. TC axial y coronal. Quiste con septos finos.

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS : 

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS Eco endoscopia de alta resolución. Muestra la arquitectura interna del quiste con múltiples septos. ( Cistoadenoma mucinoso)

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS : 

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS Cistoadenocarcinoma mucinoso. TC contraste. En la cabeza pancreática se observa una masa quística con septos internos. Calcificaciones periféricas y en los septos indicativos de lesión maligna.

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS : 

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS Cistoadenoma mucinoso. TC contraste. Masa quística con calcificación periférica, en cola pancreática.

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS : 

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS Carcinomas mucinosos papilares intraductales. 1.Colangiopancreatografía por RM en la que se aprecia una marcada dilatación de todo el conducto pancreático principal y de ramas secundarias.

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS : 

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS 2.Imagen axial potenciada en T1 con contraste y supresión de la grasa del mismo paciente en el que se ven nódulos polipoideos intracanaliculares que realzan (flecha). 3. Estudio de TC de otro paciente con un carcinoma mucinoso del conducto pancreático accesorio en el que se identifica una tumoración quística en el proceso uncinado pancreático (flecha larga) y dilatación moderada del conducto pancreático principal (flecha corta).

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS : 

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS TC contraste. Quistes multiples uniloculares en paciente con von Hippel- Lindau.

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS : 

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS Cistoadenoma Seroso. TC contraste. Masa sólida en cabeza y cuello pancreático, con numerosos quistes y calcificación central.

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS : 

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS Cistoadenoma seroso. TC cabeza pancreática. Masa quística, contornos lobulados y cicatriz central. RM, T2. Microquistes con alta intensidad de señal. Cicatriz central hipointensa.

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS : 

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS TC contraste. Neoplasia quística mucinosa de la cabeza del páncreas. Masa quística multiloculada, septos internos, calcificación periférica.

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS : 

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS T1 con contraste y FS, muestra los tabiques internos y la hipointensidad del quiste. T2. Aumento de la intensidad de señal en el interior del quiste.

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS : 

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS Neoplasia mucinosa papilar intraductal. TC axial y coronal con contraste. Masa quística unilocular en el cuerpo pancreático. No hay dilatación del conducto pancreático.

TUMOR MUCINOSO PAPILAR INTRADUCTAL : 

TUMOR MUCINOSO PAPILAR INTRADUCTAL Proliferación neoplásica del epitelio ductal pancreático que produce mucina, dilatando los conductos. Afecta al conducto pancreático principal dilatándolo o a conductos secundarios produciendo dilataciones quísticas en “racimos de uva”. D/D otras tumoraciones quísticas El tumor mucinoso papilar intraductal COMUNICA con el conducto principal Riesgo de malignidad: - Pacientes mayores o sintmáticos - Nódulos murales - Dilatación d eWirsung >10 mm - Quistes >3 cm Superposición entre los hallazgos de las neoplasias benignas y las malignas

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS : 

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS Síntomas Cirugía Asintomático Prueba imagen Pseudoquiste Cistoadenoma seroso Conservador Papilar intraductal Tabiques gruesos Areas sólidas Cirugía* Quistes pequeños Seguimiento Características inespecíficas Eco endoscopia Punción aspiración Amilasa, CEA, CA 19.9 Si Tumores mucinosos No Pseudoquiste Cistoadenoma seroso Conservador

TUMORES DE LAS CELULAS DE LOS ISLOTES : 

TUMORES DE LAS CELULAS DE LOS ISLOTES Tumores pancreáticos asociados con la producción excesiva de hormonas. La mayoría son funcionantes (85%). Se denominan según la hormona principal que producen. Los islotes de Langerhans contienen: - Células B: segregan insulina - Células A: glucagón - Células C: somatostatina - Células D1: polipéptido pancreático PP - Células D2: VIP (péptido intestinal vasoactivo) Algunos de estos tumores pueden formar parte del síndrome de endocrinopatía neoplásica múltiple (MEN). MEN 1: lesiones en páncreas, paratiroides, hipófisis, corteza SPR, tiroides.

TUMORES DE LAS CELULAS DE LOS ISLOTES : 

TUMORES DE LAS CELULAS DE LOS ISLOTES INSULINOMAS: - Más frecuente. Múltiples 10%, malignos 10%, asociado a MEN 4% - Síntomas en relación con la hipoglucemia - Niveles altos de insulina, péptido C + hipoglucemias - El 90% mide <2 cm (múltiples, asociados a MEN más pequeños) - Aparecen con al misma frecuencia en cabeza, cuerpo, cola.

TUMORES DE LAS CELULAS DE LOS ISLOTES : 

TUMORES DE LAS CELULAS DE LOS ISLOTES GASTRINOMAS: - 2º en frec. Múltiples y malignos 60%. Extrapancreáticos. - Producen en síndrome Zollinger- Ellison. Pueden asociarse a MEN 1 - Gastrina se encuentra en el páncreas fetal - Niveles altos de gastrina durante al ayuno + secreción gástrica alta - Pequeño tamaño < 1cm. - “Triángulo del gastrinoma” y con frec en la pared duodenal. Otros: glucagonomas, somatostatinomas, carcinoides, vipomas

TUMORES DE LAS CELULAS DE LOS ISLOTES : 

TUMORES DE LAS CELULAS DE LOS ISLOTES ECOGRAFIA: - Transabdominal (25-60%). Masa hipoecogénica. - Intraoperatoria: si se combina con la palpación sensibilidad elevada. detectan el 84-86% de los insulinomas, 58% de l. extrapancreáticas - Endoscópica: S 80%. Detecta tumores hasta de 5mm. Invasora. - Ecografía intraductal durante la ERCP (poca experiencia)

TUMORES DE LAS CELULAS DE LOS ISLOTES : 

TUMORES DE LAS CELULAS DE LOS ISLOTES TC: - Método más utilizado. TC contraste doble fase - Sin contraste: isodenso - Contraste: realzan durante poco tiempo (muy vascularizados) - Calcificaciones (tumores malignos) - TC angiografía, inyección arterial selectiva de contraste en el tronco celíaco y AMS.

TUMORES DE LAS CELULAS DE LOS ISLOTES : 

TUMORES DE LAS CELULAS DE LOS ISLOTES RM: - Eco de gradiente y gadolinio: insulinomas - T1 SE con FS: gastrinomas masas hipointensas - Estudios dinámicos: realce periférico y área central de menor intensidad de señal. - Indicada: creatinina elevada, alergia a contraste iv ANGIOGRAFIA: - Localizar tumores pancreáticos endocrinos MEDICINA NUCLEAR: - Detección de recidiva tumoral - Afectación metastásica en pacientes con lesión dudosa en TC - TC negativa con signos analíticos de tumor funcionante

TUMORES DE LAS CELULAS DE LOS ISLOTES : 

TUMORES DE LAS CELULAS DE LOS ISLOTES Tumor célula de los islotes. TC y eco endoscopia. Tumor primario neuroendocrino maligno localizado en cuerpo pancreático, que se manifiesta como lesión quística con nódulo mural periférico.

METASTASIS : 

METASTASIS Las metástasis pancreáticas son raras. Los tumores que con mayor frecuencia metastatizan en el páncreas son: - El carcinoma de células renales - Carcinoma broncogénico de pulmón. No presentan predilección por ninguna zona del páncreas.

METASTASIS : 

METASTASIS Masa bien definida, en cola del páncreas. Con contraste realza de forma homogénea excepto por una zona central de menor realce. Lesión metastásica de carcinoma de células renales.

METASTASIS : 

METASTASIS Afectación difusa del páncreas por carcinoma de células pequeñas pulmonar. Engrosamiento difuso del páncreas. Atenuación homogénea.

RESUMEN- PREGUNTAS : 

RESUMEN- PREGUNTAS ¿ Cuál es el tumor pancreático maligno más frecuente y agresivo? ¿ Cuál es la prueba de imagen de elección para el estudio del adenocarcinoma de páncreas? ¿Por qué? ¿ Cuándo se emplea la RM para el estudio del ca. Páncreas? ¿ Cuál es la mejor prueba de imagen para el estudio de las neoplasias quísticas del páncreas? ¿Porqué? ¿ Cómo podrías diferenciar una neoplasia quística mucinosa de una neoplasia papilar intraductal mucinosa? ¿ Técnica de elección para el diagnóstico de los tumores de las células de los islotes? ¿ Si hay adenopatías regionales en el adenocarcinoma de páncreas, es resecable? ¿ y si implantes peritoneales? ¿ metástasis hepáticas? ¿ afectación de más de 180º de AMS?.

BIBLIOGRAFIA : 

BIBLIOGRAFIA Y. Pallardó Calatayud, A. J. Revert Ventura, J. Cervera Devel. Imagen en oncología. Paramericana S.A. SERAM, 2009. César S. Pedrosa. Diagnóstico por imagen. Marban, 2008. Lee, Sagel, Stanley, Heiken. Body TC con correlación RM. Ed Marban, 2007 Dushyant V. Sahani, Rajgopal Kadavigere, Anuradha Saokar, Carlos Fernandez-del Castillo, William R. Brugge, Peter F. Hahn. Cystic Pancreatic Lesions: A Simple Imaging-based Classification System for Guiding Management. RadioGraphics 2005; 25:1471–1484. Patricia, J. Mergo, Thomas K. Heimberger, Peter C. Buetow, Roxana C. Heimberger, Pablo R. Ros. Pancreatic Neoplasms: MR Imaging and Pathologic Correlation. RadioGraphics 1997; 17:281. From the Archives of the AFIP Mucinous Cystic Neoplasms of the Pancreas: Radiologic-Pathologic Correlation. Peter C. Buetow, Padma Rao, Lester Thompson. RadioGraphics 1998; 18:433-449. Satomi Kawamoto, Karen M. Horton, Leo P. Lawler, Ralph H. Hruban, Elliot K. Fishman. Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm of the Pancreas: Can Benign Lesions Be Differentiated from Malignant Lesions with Multidetector CT?. RadioGraphics 2005; 25:1451–1470