ECOGRAFIA HEPÁTICA CON CONTRASTE INTERNE

ECOGRAFIA CON CONTRASTE HEPÁTICA (ECOPOTENCIADORES DE SEÑAL)(CEUS) : 

ECOGRAFIA CON CONTRASTE HEPÁTICA (ECOPOTENCIADORES DE SEÑAL)(CEUS) Dres F. González Prada, E. Rangel Villalobos y P. Caro Domínguez. Servicios de Radiodiagnóstico del Hospital Virgen Macarena de Sevilla y del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela “VER MÁS Y MEJOR…”

Introducción : 

Introducción El diagnóstico por la imagen aporta principalmente 2 tipos de información: de la estructura macroscópica y de la vascularización de los tejidos. La ecografía convencional nos aporta una excelente resolución temporal y espacial para el estudio de la estructura macroscópica. La ecografía Doppler es muy útil para la valoración de vasos macroscópicos. Los contrastes ecográficos nos permiten ver la perfusión tisular capilar a la vez que nos sirven de trazador del pool sanguíneo.

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Índice Bases físicas del contraste Parámetros externos Aplicaciones de Contraste Casos Prácticos en lesiones focales hepáticas Efectos adversos, limitaciones y contraindicaciones

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Bases físicas del contraste

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El gas (SF4) aumenta la señal ecográfica. La cubierta aporta flexibilidad que acarrea mayor estabilidad Estructura de la microburbuja de contraste

Bases Físicas : 

Bajo MI Pulse Subtraction Vascular Recognition Imaging (VRI) Micro Flow Imaging Destructivo No Destructivo Bases Físicas

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Cancelado Realzado Suma Fundamental o Tisular (lineal) Señal armónica de la microburbuja (no-lineal) Bases Físicas

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Respuesta no-linear debida a la destrucción de los contrastes Retrodispersión lineal Respuesta no linear sin destrucción Comportamiento del contraste Contraste Contraste Bases Físicas Área de resonancia

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. Microflow (MFI) Bases Físicas Debido a su tamaño atraviesa los capilares pulmonares pero no atraviesa al espacio intersticial

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Parámetros externos

Presentación del Contraste : 

Gas: 100% Hexafluoruro de azufre (SF6) 5 mL de suero salino 25 mg polvo liofilizado conteniendo PEG 4000 Fosfolípidos. Imagen cortesía de ROVI Presentación del Contraste

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Preparación del Contraste

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Preparación del Contraste (1) Conectar la jeringa de suero con el envase que posee el constituyente básico (2) Vaciar el contenido de la jeringa en el envase Agitar la mezcla antes de cargar la jeringa con el producto. Antes de cargar observar que la mezcla se haya disuelto correctamente. 3. La preparación puede permanecer durante dos o tres de horas sin problemas.

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(4) Invertir el sistema y cargar cuidadosamente la jeringa con el producto. 4.- Cargar inmediatamente antes de inyectar. La preparación se desactiva en la jeringa en 5min. 5.- La dosis en hígado es de 2,4ml. Si tomamos más cantidad no devolver el excedente al vial. 6.- Sí entra aire en la jeringa no devolverlo al vial, purgarlo en vacío. Preparación del Contraste (3) Agitar enérgicamente durante 20 segundos para mezclar completamente todos los componentes.

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7.- La vía debe ser como máximo de 21G (recomendada 20G). 8.- La preparación debe entrar fácilmente en la vía. Sí hay resistencia significará que las burbujas se destruyen en la jeringa por exceso de presión. 9.- Se inyecta en bolus, seguido inmediatamente de 10ml de suero salino. Se recomienda el uso de una T. 10.- No deben usarse alargaderas, la mayoría de dosis suministrada queda en la alargadera en lugar de inyectarse en el paciente. Preparación del Contraste

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Aplicaciones de Contraste

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¿Que se hace en nuestro Hospital? Hígado Caracterización de lesiones focales Detección de lesiones focales Control de lesiones tratadas Otras indicaciones Trombosis portal Trasplante hepatico Otras

¿Qué podemos hacer con Sonovue? : 

¿Qué podemos hacer con Sonovue? Riñón Páncreas Aorta Próstata Intestino Transcraneal Traumatismos Miscelánea: articulaciones, testículo, pelvis... P. Blandas Punción de lesiones en mama y cuello. Melanomas de piel. Permeabildad de carótidas. Punción transrectal Estudio de perfusión en ictus Control de trombolisis Caracterización de lesiones quísticas complejas Caracterizacion de lesiones vasculares Variantes anatomicas Trombosis renal Pielonefritis aguda Control de tumores tratados Reflujo vesicoureteral Control de transplantes Enfermedad de Crohn

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Casos prácticos en lesiones focales hepáticas

Interpretación y evaluación : 

Interpretación y evaluación La ecografía convencional tiene una precisión diagnóstica de 49-85% que aumenta hasta el 85-92% cuando se utilizan contrastes.

Diferenciación lesión benigna/maligna : 

Diferenciación lesión benigna/maligna Benigna Modo B: Lesiones hiperecoicas próximas a las venas o con una estrella central. Contraste: Realce homogéneo en la fase tardía. Realce arterial en forma de estrella (HNF) o de forma nodular-globular periférico (hemangioma). Maligna Modo B: Masas con halo hipoecoico o bordes poligonales. Contraste: Delimitación precisa en fase tardía

Lesiones benignas : 

Lesiones benignas

Hemangioma : 

Hemangioma

Hemangioma: Modo B : 

Hemangioma: Modo B Masa pequeña bien definida, homogénea, hiperecogénica, periférica que presenta refuerzo acústico un 70% de los casos.

Hemangioma: Patrón de realce : 

Hemangioma: Patrón de realce Fase arterial: Realce anular globular periférico (realce completo en lesiones pequeñas).

Hemangioma: Patrón de realce : 

Hemangioma: Patrón de realce Fase portal: Relleno centrípeto progresivo.

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Fase tardía: Relleno completo (áreas centrales no realzadas por trombosis o fibrosis) Hemangioma: Patrón de realce

Hiperplasia Nodular Focal : 

Hiperplasia Nodular Focal

HNF: Modo B y Doppler : 

HNF: Modo B y Doppler Masa sútil isoecogénica, que genera alteraciones del contorno o desplazamiento de estructuras vasculares, y puede presentar una cicatriz central hipoecogénica.

HNF: Patrón de realce : 

HNF: Patrón de realce Fase arterial: Realce homogéneo completo (arterias en rueda de carro, arteria nutricia). Arteria Nutricia

HNF: Patrón de realce : 

HNF: Patrón de realce Fase portal: Hiperecoica (cicatriz central hipoecoica)

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Fase tardía: Iso o hiperecoica (cicatriz central hipoecoica). HNF: Patrón de realce

Adenoma : 

Adenoma

Adenoma: Modo B : 

Adenoma: Modo B Aspecto ecográfico inespecífico. Pueden presentar vasos internos.

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Fase arterial: Realce homogéneo completo (áreas sin realce por hemorragia). Adenoma: Patrón de realce

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Fases portal y tardía: Isocaptantes (hipo si hemorragia) Adenoma: Patrón de realce

Nódulos de Regeneración Cirróticos : 

Nódulos de Regeneración Cirróticos

Nódulo regenerativo: Modo B y Doppler : 

Nódulo regenerativo: Modo B y Doppler Tienden a ser iso o hipoecogénicos con un fino borde ecogénico que representa al tejido conectivo fibroadiposo.

Nódulo Regenerativo: Patrón de realce : 

Nódulo Regenerativo: Patrón de realce Fase arterial: Hipo o isocaptante.

Nódulo Regenerativo: Patrón de realce : 

Nódulo Regenerativo: Patrón de realce Fases portal y tardía: Isocaptantes.

Lesiones Malignas : 

Lesiones Malignas

Hepatocarcinoma : 

Hepatocarcinoma

Hepatocarcinoma: Modo B : 

Hepatocarcinoma: Modo B Los tumores menores a 5 cms suelen ser hipoecogénicos, con un fino halo hipoecogénico periférico.

Hepatocarcinoma: Patrón de realce : 

Hepatocarcinoma: Patrón de realce Fase arterial: Realce completo (áreas sin realce por necrosis). Vasos caóticos.

Hepatocarcinoma: Patrón de realce : 

Hepatocarcinoma: Patrón de realce Fase portal: Iso-hipoecoicos (áreas sin realce por necrosis).

Hepatocarcinoma: Patrón de realce : 

Hepatocarcinoma: Patrón de realce Fase tardía: Hipoecoicos bien delimitados (isoecoicos si están bien diferenciados).

Hepatocarcinoma embolizado: ¿Resto Tumoral? : 

Hepatocarcinoma embolizado: ¿Resto Tumoral?

Resto de Hepatocarcinoma : 

Resto de Hepatocarcinoma Fase arterial: Nódulo hipercaptante en masa que no capta

Resto de Hepatocarcinoma : 

Resto de Hepatocarcinoma Fase portal: Iso/hipocaptante en masa que no capta

Resto de Hepatocarcinoma : 

Resto de Hepatocarcinoma Fase tardía: Nódulo hipocaptante (iso si es diferenciado) en masa que no capta.

Metástasis Hipovasculares : 

Metástasis Hipovasculares

Metástasis Hipovasculares: Modo B : 

Metástasis Hipovasculares: Modo B Generalmente son hipoecogénicas, típicas de metástasis no tratadas de Ca broncogénico, de Mama o en el linfoma.

Metástasis hipovasculares: Patrón de realce : 

Metástasis hipovasculares: Patrón de realce Fase arterial: Captación en anillo

Metástasis hipovasculares: Patrón de realce : 

Metástasis hipovasculares: Patrón de realce Fase portal: Hipoecoicas (áreas sin realce por necrosis).

Metástasis hipovasculares: Patrón de realce : 

Metástasis hipovasculares: Patrón de realce Fase tardía: Hipoecoicas.

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Efectos adversos, limitaciones y contraindicaciones

Ventajas : 

Ventajas 1. Aumenta la sensibilidad y especificidad en la detección de lesiones focales hepáticas respecto a la ECO convencional. 2. No presenta problemas de nefrotoxicidad ni tirotoxicidad 3. Fármaco muy seguro 4. Se empezó usando solo en hígado, ahora se usa transcraneal, en traumatismos etc… es una técnica en expansión. 5. No se radia a los pacientes (especialmente niños)

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1. Muy seguros, la incidencia de efectos adversos es muy baja. 2. Las reacciones de hipersensibilidad son mucho menos frecuentes que con los contrastes utilizados en TC o RM. 3. Indice de reacciones adversas graves y leves: 0,0086 y 0,125%, respectivamente. 4. Tres muertes con Sonovue, todos en ecocardiografıa en pacientes con cardiopatía conocida severa. 5. Efectos colaterales suelen ser leves (cefalea, nauseas, vómitos, mareos, alteración del sentido gustativo, sensación de calor, parestesias, eritema cutáneo, escozor) y autolimitados. Efectos adversos

Limitaciones : 

Limitaciones Lesiones profundas o muy pequeñas. Mala transmisión del sonido. Lesiones múltiples o multiorganicas. Corto periodo de realce limita la ventana diagnostica. El intenso realce de los tejidos perilesionales limita la visualización de las lesiones hipervasculares.

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Contraindicaciones No han sido aprobados en embarazadas ni en algunos países (incluido España),durante el periodo de lactancia. No ha sido aprobado el uso intravenoso de Sonovue en pediatría. Debe evitarse 24h antes de la litotricia extracorpórea. El hexafluoruro de azufre(Sonovue) esta contraindicado en: Síndrome coronario agudo reciente Miocardiopatía isquémica inestable, Insuficiencia cardiaca aguda Trastornos graves del ritmo cardiaco Derivaciones cardiacas derecha-izquierda, Hipertensión pulmonar avanzada, Hipertensión sistémica no controlada Síndrome de distress respiratorio del adulto. No se recomienda en ecografía ocular ni en el estudio cerebral si el cráneo no esta intacto por el riesgo de rotura microvascular, detectado en estudios experimentales.

Conclusiones : 

Conclusiones El uso de contrastes está ampliamente aceptado en el hígado y otros órganos, donde ha demostrado resultados similares a otras técnicas ya implantadas. Su utilización puede ser importante en el manejo radiológico de los pacientes, ya que puede evitar exploraciones innecesarias y en otros casos según los hallazgos, determinar la siguiente prueba a realizar. Aunque su uso forma parte de la rutina de algunos hospitales, parece necesario una mayor familiarización con la técnica para que su uso se extienda en la práctica clínica.

BIBLIOGRAFIA : 

BIBLIOGRAFIA Claudon M, Cosgrove D, Albrecht T , Bolondi L, Bosio M,Calliada F, et al. Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound(CEUS) –update 2008. Ultraschall Med.2008;29:28–44. Albrecht T, Blomley MJ, Bolondi L, Claudon M, Correas JM, Cosgrove D, EFSUMB Study group,et al. Guidelines for the use of contrast agents in ultrasound. Ultraschall Med.2004;25:249–56. Cosgrove D, Eckersley R. Contrast-enhanced ultrasound:basic physics and technology overview. En:Lencioni R,editor. Enhancing the role of ultrasound with contrast agents. Milan: Springer; 2006.p.3–14. Orlando Catalano, MD, Antonio Nunziata, MD, Roberto Lobianco, MD and Alfredo Siani, MD. Real-Time Harmonic Contrast Material–specific US of Focal Liver Lesions. RadioGraphics 2005;25:333-349 Ripollés T, Puig J. Actualización del uso de contrastes en ecografía. Revisión de las guías clínicas de la Federación Europea de Ecografía (EFSUMB). Radiologia 2009, 51: 362-75 6. Estudios realizados durante el año 2009 en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla

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GRACIAS