Radiologia de las masas de partes blandas

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ESTUDIO RADIOLÓGICO DE LAS MASAS DE PARTES BLANDAS Yolanda Marín Lapeira UGC Radiodiagnóstico. HUV Macarena.

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Las lesiones de partes blandas con frecuentes en la práctica diaria del radiólogo. Incidencia tumores partes blandas: 300/100.000/año. Ratio lesión maligna/benigna es 1/100. Clasificación OMS tumores partes blandas: 9 categorías según composición del tumor ( tabla 1). Lesiones no incluídas por la OMS ( tabla 2).

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APROXIMACIÓN SISTEMÁTICA PARA CARACTERIZAR MPB Hª clínica. Localización de la lesión. Estudio radiológico: Radiografía simple, ecografía y RM. Aunque la caracterización MPB no siempre es posible, la RM es la mejor técnica de imagen para caracterizar. OMS: Si una lesión no puede ser caracterizada como benigna pasará a indeterminada y requerirá biopsia para descartar malignidad. LESIÓN DETERMINADA LESIÓN INDETERMINADA

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HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA Edad . Antecedente traumático : hematoma-miositis osificante. Antecedentes malignidad, cirugía o radiaciones. Variaciones tamaño : Rápido crec: mg/bg por hemorragia. Crecimiento lento no excluye mg. Fluctuaciones tamaño en tiempo o tras actividad física: ganglión- hemangioma.

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Dolor : incluir siempre proceso inflamatorio en dto diferencial. Movilidad : Lesión móvil-benigna/ lesión fija-maligna. Lesiones múltiples : enf metastásica- neurofibromatosis 1- angiomas- mixomas ( asoc a displasia fibrosa). Asimetrías : músculos accesorios en tobillo y muñeca (m. sóleo accesorio).

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LOCALIZACIÓN Elastofibroma: b.inferomedial escápula, profundo al latísimo del dorso y romboides. Quiste de Baker: c. medial hueco poplíteo entre gemelo interno/tendón semimembranoso. Neuroma de Morton: forma de lágrima en c.plantar 2º-3º interespacio nivel cabeza metatarsianos . T. vaina nervios periféricos. T. tendones: mayoría son t. células gigantes. También hay gangliones, lipomas y fibromas.

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RADIOGRAFÍA SIMPLE La evaluación radiológica de una MPB debe empezar con una Rx. Callo fractura/ exóstosis. Agrupación flebolitos ( centro más lucente): Hemangioma. Áreas grasas radiolucentes: Lipoma. Osificación periférica: Miositis osificante. Calcificación yuxtarticular con/sin erosión ósea: sarcoma sinovial o condromatosis sinovial. MASA CALCIFICADA YUXTARTICULAR LENTO CRECIMIENTO EN ADULTO JOVEN: POSIBLE SARCOMA SINOVIAL.

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ECOGRAFÍA Evaluación inicial de MPB, antes de la RM: Mayor disponibilidad, menor coste y no invasiva. Método de screening para confirmar presencia/ausencia masa. Determinar naturaleza sólida/quística masa y sus relaciones anatómicas. Guía para punción/biopsia masas. Guía para tto: inyección bursitis, gangliones, n.Morton, etc.

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Hallazgos sospechosos de malignidad en ecografía: Heterogeneidad ( septos gruesos e irregulares, nodulaciones). Bordes mal definidos ( aunque muchos t.mg están bien definidos). Necrosis. Amplia base contacto con fascia subyacente. Invasión hueso o estructuras neurovasculares. Eco-Doppler: estenosis, trifurcación vasos, shunts AV, etc.

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Cautela en dto específico de una masa sólida por ecografía. ECO suficiente para caracterizar: típicos lipomas sc, fibromas plantares, n. Morton, schwannomas/neurofibromas, algunos hemangiomas y MAV, hematomas postraumáticos, gangliones, bursitis, abscesos, q.epidermoides y t.cél gig vaina tendinosa. Masa no clara. Todas lesiones profundas. No delimitación todos bordes. Criterios ecográficos mg RM

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RESONANCIA MAGNÉTICA Más efectiva que ecografía y TC para caracterizar una MPB. Secuencias SE-T1 y FSE-T2 . Señal de la lesión respecto al músculo. T1-FS : Para evaluar masas con aumento señal en T1. Si es grasa disminuye su señal. T2-FS : Para ver edema. En FSE-T2, grasa brilla mucho siendo difícil detectar masas con señal alta o edema en la grasa. Señal masa puede variar, por cambios en el rango dinámico, entre la secuencia sin FS y con FS. Por tanto, secuencia FS no debe usarse para describir la señal de la lesión.

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T2*: Hemosiderina. Baja señal por susceptibilidad magnética ( blooming”). Sinovitis villonodular pigmentada-algunos hemangiomas- hematomas crónicos. Contraste : Secuencia T1-FS para detectar mejor gadolinio. Imagen antes/después contraste deben ser obtenidas con los mismos paramétros ( no comparar imagen con contraste y FS con una sin contraste y sin FS).

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LESIONES COMUNES CON HALLAZGOS CARACTERÍSTICOS

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LIPOMA Y OTRAS LESIONES LIPOMATOSAS MPB más frecuente. Son sc, intra/intermusculares. Rx: Radiolucentes. ECO: Elíptico, bien definido, hiper/iso con grasa ( menos 1/3 son hiper), hipovasculares. RM: Isointenso con grasa en todas secuencias, no septos o finos, no nodulaciones.

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Masa mayor 10cm. Composición grasa menor 75%. Localización profunda. Septos mayores 2mm. Áreas quísticas. Calcificaciones. Focos aumento vascularización. SOSPECHA LIPOSARCOMA BIEN DIFERENCIADO A mayor profundidad --- mayor posibilidad mg--- por tanto, todas las lesiones lipomatosas profundas deben ir a RM y biopsia.

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HEMANGIOMA H. capilar : Es el más frecuente. Infancia e involución espontánea. Localización sc. H. cavernoso : Mayor edad y tamaño. Localización más profunda ( intramusc). Coloración piel y fluctuaciones tamaño. A veces dolor post-ejercicio. Contienen vasos serpiginosos, tejido graso y muscular, flebolitos y hemosiderina. Pueden producir alteraciones óseas ( reacción periostio y cambios medular/cortical). ECO : Masa bien delimitada o heterogéna mal definida, iso/hipo, espacios pseudoquísticos. Hemagioma tiene más estroma graso/Malformación vascular tiene más espacios lacunares.

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RM : Morfología lobular. T1 : hiperintensidad variable debida a grasa o hemorragia. T2 : Áreas hiperintensas por flujo lento/ vacíos de señal por flujo rápido.

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GANGLIONES Mano, muñeca y pie. Lesiones quísticas redondeadas, uni/multiloculares, conectadas a articulación o tendón. ECO : lesión anecoica bien definida. RM : Baja señal en T1 y alta en T2 ( líquido). Si líquido rico en proteínas la señal aumenta en T1. Fino realce periférico.

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TUMORES VAINA NERVIOS PERIFÉRICOS Masa redondeada/fusiforme bien definida en el trayecto nervio. Schwannoma : excéntrico, muy vascularizado. A veces pseudoquistes. Neurofibroma : forma de huso, central, menor vascularización. A veces presenta apariencia en capas ( signo de la diana). T. malignos : Difícil diferenciación con bg. Más grandes, peor definidos, más síntomas y crecim más rápido, más necrosis. Asociación a NF-1

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RM T1 : Isointenso al músculo. T2 : Hiperintensidad variable. Cortes axiales en T2: signo diana ( centro hipo por colágeno/tej fibroso y periferia hiper por tej mixoide). Realce variable.

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T. CÉLULAS GIGANTES VAINA TENDINOSA 2ª MPB más frecuente mano después del ganglión. Forma nodular de SVP ( tenosinovitis nodular). Masa pequeña de lento crecimiento. Localización típica: MANO, cara volar, adyacente articulación interfalángica. Rx : Normal. A veces alt óseas. ECO : Hipoecoia, homogénea. RM : T1 y T2 iso/hipo por colágeno y hemosiderina

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NEUROMA DE MORTON Fibrosis alrededor del n. digital plantar. 3º-2º espacio a nivel ligamento transverso metatarso. Forma de lágrima, bien definido. T1: isointenso con músculo. T2: señal intermedia o baja. La baja señal se atribuye a la fibrosis. Realce variable.

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HEMATOMA Aspecto ecográfico y señal RM varían según tiempo evolución y grado de licuefacción y organización. Hematoma sin causa aparente ---- Descartar tumor subyacente. Hematoma con áreas nodulares que realzan debe seguirse hasta resolución para descartar tumor subyacente ( hematoma organizado tb puede realzar por tejido fibrovascular).

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MIOSITIS OSIFICANTE Traumatismo como causa aunque muchos no refieren antecedente. Asintomática o dolor y MPB. Músculos grandes de MM. Apariencia variable, dependiendo de madurez lesión, y no específica. Calcificaciones con patrón periférico típico ( de periférico a central): se pueden ver antes en ECO que RX. Calcificaciones paralelas a diáfisis o eje largo del músculo.

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FASE PRECOZ ( menor 2m): lesión mal definida. Señal heterogénea y edema alrededor. T1: iso/hipointenso. T2: hiperintenso. OSIFICACIÓN CRÓNICA: Apariencia semejante al hueso. Baja señal periférica y alta señal central en T1. Mejor prueba imagen para caracterizar masa y ver patrón de mineralización madura periférica es TC. Si no vemos patrón típico y la sospecha de M.O es alta, repetir prueba en 4 semanas. Rx: dto difer con sarcoma parostal. M.O separada del hueso por zona radiotransparente. Sarcoma unido por base amplia y radiotransparencia es discontinua. En primeras semanas, por edema y realce, diagnóstico diferencial con SARCOMA

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CARACTERIZACIÓN LESIÓN SEGÚN SEÑAL EN RM T1 HIPO O ISO: Mayoría masas. Requiere valoración señal en T2. T1 HIPER: GRASA- METAHB- MELANINA- LÍQUIDO PROTEINÁCEO

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T2 HIPO: FIBROSIS- HEMOSIDERINA- CALCIFICACIONES- AIRE-C.EXTRAÑOS Desmoide y leiomiomas pueden T2 hiper. Hematoma con borde T2 hipo. Hemangioma con áreas parcheadas.

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T2 HIPER ( APARIENCIA QUÍSTICA): Muchas lesiones son hiper T2 heterogéneas pero un pequeño grupo son más homogéneas ( cyst-like). Tejidos que pueden imitar al líquido en T2: sinovial hiperémica y cartílago hialino. Evaluación contraste en primeros 6 minutos.

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LIPOMA

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HEMATOMA

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GANGLIÓN

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MIXOMA INTRAMUSCULAR

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BIBLIOGRAFÍA Wu J, Hochman M. Soft-tissue tumors and tumorlike lesions: A systematic imaging approach. Radiology 2009; 253: 297-316. Kransdorf MJ. Malignant soft-tissue tumors in a large referral population: distribution of diagnoses by age, sex and location. AJR Am J Roentgenol 1995; 164: 129-134. Kransdorf MJ. Benign soft-tissue tumors in a large referral population: distribution of diagnoses by age, sex and location. AJR Am J Roentgenol 1995; 164: 395-402. Kransdorf MJ, Murphey MD. Radiologic evaluation of soft-tissue masses: A current perspective. AJR Am J Roentgenol 2000; 175: 575-587. Widmann G, Riedl A, Schoepf D. State of the art HR-US imaging findings of the most frequent musculoskeletal soft-tissue tumors. Skeletal Radiol 2009; 38: 637-649. Adler RS, Hwang S. Sonographic evaluation of the musculoskeletal soft tissue masses. Ultrasound Clin 2007; 2: 683-697.