ESTUDIO DE LA ROTURA VESICAL MEDIANTE TC

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ESTUDIO DE LA ROTURA VESICAL MEDIANTE TC.

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Concepto. Lesión vesical debida a traumatismo cerrado, penetrante o yatrogénico. Cursa con dolor suprapúbico, hipersensibilidad, hematuria franca o microscópica. Puede asociarse a fractura pélvica/líquido libre en pelvis. Puede complicarse con fístulas, sepsis, shock y muerte.

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Datos importantes. La vejiga es el órgano más frecuentemente afectado en un traumatismo pélvico cerrado. La probabilidad de lesión vesical está relacionada con el grado de distensión de la vejiga en el momento del traumatismo. Hematuria franca post-trauma suele sugerir lesión del tracto urinario inferior. Retrasos en el diagnóstico y tratamiento de una rotura vesical provocan incrementos en la mortalidad.

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Actitud a tomar ante la sospecha de una rotura de vejiga. Dada la disponibilidad en nuestro centro realizaremos un cisto CT. También existen otras técnicas diagnósticas como cistografía convencional, ecografía, pero son menos precisas a la hora de catalogar el tipo concreto de rotura vesical.

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Técnica de Cisto-CT. Se requiere el llenado de la vejiga de forma retrógrada a través de la uretra antes de realizar el estudio. Éste se realiza instilando unos 250-350 ml de contraste diluido al 5%. Se incluirán cortes desde la cúpula diafragmática hasta el periné, incluyendo las raíces de ambos muslos. Primero se realiza un TC sin contraste y se repite tras la admón del mismo. Un cisto-CT normal mostrará una vejiga urinaria bien distendida, de forma homogénea con paredes finas. Los planos grasos adyacentes se distinguirán sin dificultad y no habrá evidencia de material de contraste extravasado.

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TC con contraste IV vs Cisto-TC. Rotura extraperitoneal de vejiga. Imagen 1: TC abdomino pélvico obtenido sin relleno retrógrado de contraste. Muestra una inadecuada repleción de la vejiga. Mediante esta técnica no se diagnosticó rotura vesical, aunque se aprecia un coágulo (flecha abierta) y un engrosamiento en los planos grasos perivesicales. Imagen 2: 5 horas más tarde tras realizar cisto TC, se muestra material de contraste extravasado, siendo diagnóstico de rotura vesical extraperitoneal.

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Anatomía de la vejiga.

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Espacios perivesicales.

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Peritoneo.Planos de cortes coronal en pelvis masculina y femenina.

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Tipos de rotura vesical. La clasificación de la rotura vesical se hace atendiendo a dos criterios. 1.-Grado del daño de la pared. 2.-Localización anatómica.

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Tipos de rotura vesical.

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TIPO 1. Contusión vesical. Cursa con hematuria. Sin hallazgos en TC. Vejiga bien distendida, de forma homogénea con paredes finas. Los planos grasos adyacentes se distinguen sin dificultad. No hay evidencia de material de contraste extravasado. El diagnóstico se realiza por exclusión, es autolimitada. No requiere tratamiento.

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TIPO 2. Rotura intraperitoneal. -Ocurre una rotura horizontal intraperitoneal debido a un aumento de presión de la vejiga. -Aparece como resultado de un impacto directo sobre la vejiga distendida. -Representa el 10% de las lesiones ppales de la vejiga.. -Habitualmente localizada en la cúpula de la vejiga. -Puede coexistir o no fractura pélvica. -Frecuentes en alcohólicos y accidentes al volante. -Vamos a ver contraste intraperitoneal, alrededor de asas intestinales, mesenterio, gotieras paracólicas…

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Rotura intraperitoneal. Material de contraste interasas. Material de contraste en el receso rectovesical.

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Material de contraste perihepático. Material de contraste alrededor de asas de delgado Extensión de contraste a través de la musculatura oblicua y transversa.

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TIPO 3. Daño intersticial. Extravasación de contraste submucoso sin extensión transmural. Foco de contraste intramural. Engrosamiento focal lenticular de la pared en relación con hematoma intersticial y probable disrupción de la muscular. Se observa tanto en la porción intra como extraperitoneal de la vejiga.

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TIPO 4. Rotura extraperitoneal. -Se trata del tipo más frecuente de lesión vesical, llegando al 90% de los casos -Habitualmente ocurre por traumatismos penetrantes. -Es frecuente en el contexto de una fractura pélvica en la que la pared vesical se ve dañada por esquirlas óseas. -Habitualmente localizadas cercanas a la base de la vejiga. -La distribución del material de contraste es variable y es la que determina si se trata de una rotura simple o compleja. A. Simple: La extravasación se limita al espacio perivesical. B. Compleja: Se extiende más allá del espacio perivesical, llegando a disecar planos musculares.

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Rotura extraperitoneal simple. En el Cisto-CT se demuestra material de contraste extravasado y confinado al espacio perivesical, dentro de la pelvis extraperioneal. La extravasación muestra la apariencia típica del “diente molar”.

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Signo del diente molar. Contorno cefálico redondeado (debido a los contornos perivesicales verticales del líquido extraperitoneal).

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Rotura extraperitoneal compleja. IMAGEN 1: Material de contraste extravasado en la raíz del muslo debido a una disurpción en el periné. También se aprecia material de contraste en la musculatura adductora de ambos MMII. Alrededor de la vagina. Se aprecia línea fractura en la sínfisis del pubis. IMAGEN 2: Extravasación perivesical con la típica apariencia del diente molar. Contraste en el músculo recto anterior y en TCSC.

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Rotura extraperitoneal compleja. Diástasis de la sínfisis pubiana con material de contraste en TCSC y escroto.

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Tipo 5. Rotura mixta (intra y extraperitoneal). -Consiste en rotura intra y extraperitoneal de forma simultánea. -Prevalencia 5-12%. Caso: material de contraste alrededor de asas de intestino, perivesical perirrectal, fractura en rama pubiana.

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Caso. Paciente con Ca de próstata con infiltración vesical que presenta abdomen agudo. Se realiza TC de abdomen sin contraste IV y tras la introducción de contraste a través de sonda vesical.

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Hallazgos cisto CT. Signos de perforación de vejiga urinaria con colección pélvica intraperitoneal que contiene gas (introducido por la sonda vesical). Artefacto a nivel de la cadera izquierda por material de osteosíntesis.

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Diagnóstico diferencial de la rotura vesical. Debe realizarse con lesión simple de la uretra masculina. Ocurre cuando tras haber realizado una ureterografía, el contraste se extravasa al espacio extraperitoneal y se malinterpreta como una rotura vesical.

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Diverticulosis vesical. Es importante conocer este hallazgo porque puede simular una rotura vesical. En este caso se observan varias colecciones adyacentes a la vejiga que conectan con la luz vesical y que se replecionan de contraste. El paciente no presentaba clínica de abdomen agudo. Como antecedentes se describían múltiples y grandes divertículos vesicales en ecografía previa.

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Hallazgos ecográficos de la rotura vesical. “Vejiga dentro de la vejiga”debido a una colección líquida dentro la misma. Aspecto de pseudomasadebido a un hematoma intravesical. Líquido libre en abdomen y en pelvis.

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Tratamiento. Lesiones menores (tipo 1 y 3)drenaje adecuado mediante catéter y profilaxis ATB. Lesiones mayores (tipo 2, 4 y 5) corrección quirúrgica.

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Bibliografía. CT Cystography in the Evaluation of MajorBladder Trauma. Jonathan P. Vaccaro, MD Jeffrey M. Brody, MD. Radiographics. Serie Radiología clínica. Los 100 diagnósticos principales de abdomen. Fedelere. Traumatismo vesical. Págs 240-244. Rotura vesical extraperitoneal traumática. V. E. Merlo González, F. Árbol Linde, P. López Onega, C. Contreras Rosino, E. J. Sarmiento.

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