Estrategias para disminuir la dosis en TCMD

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radiologia

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Estrategias para disminuir la dosis de radiación en TCMD: 

Estrategias para disminuir la dosis de radiación en TCMD Cristina Montes Durán MIR 4ª año RX

Introducción: 

Introducción Evolución tecnológica del TC ha sido espectacular. -desarrollo de rotación continua del gantry (TC helicoidal). -Mejoras en el software (colonoscopias virtuales, angiografías,..) Núm de estudios aumento espectacular ej: EEUU 1980 3,6 mill 1990 13,3 mill 2010 70 mill

TC exploración que aumenta más la dosis global de radiación del paciente : 

TC exploración que aumenta más la dosis global de radiación del paciente Causas: - gran capacidad diagnóstica -rápida -estudios multifásicos -estudios de cribado -control de enf crónicas/oncológicas CONTROL DOSIS DE RADIACIÓN concepto ALARA (dosis de rad tan baja como sea posible para el diagnóstico)

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Características en la calidad de imagen Ruido : aspecto granulado en la imagen, importante factor de calidad de la imagen en tomografía Resolución espacial : Habilidad de diferenciar tejidos de diferentes densidades, observar pequeños objetos y detalles finos Resolución de contraste : Habilidad para detectar pequeñas diferencias de tejidos con densidades similares ( habilidad para detectar pequeños cambios de atenuación) Nitidez : Se refiere a la habilidad para poder detectar los bordes Artefactos : por movimientos del paciente, endurecimiento del haz, ruido de la imagen,… Objetivo: - Optimización de los procedimientos TC para conseguir interpretación precisa con dosis de rad mínima. - Mantener calidad de imagen DIAGNÓSTICA

Factores que afectan a la calidad de imagen: 

Factores que afectan a la calidad de imagen Aparatos Se refiere a la tecnología existente y al funcionamiento específico de éstos Recursos humanos: Formación y entrenamiento del operador de la TC Parámetros clínicos: Constitución física y estado clínico del paciente, así como su cooperación y preparación para la realización del estudio Técnica tomográfica: Referente a los parámetros de exposición, reconstrucción y presentación de la imagen Corriente del tubo de rayos X (mA) Voltaje del tubo de rayos X (KVp) Tiempo/rotación del barrido (seg) pitch Colimación del haz Volumen del paciente Parámetros de TC que afectan a la dosis de radiación

Reducir la exposición a la radiación ANTES DEL TC: 

Reducir la exposición a la radiación ANTES DEL TC No realizar la prueba si no es necesaria (medicina defensiva) Realizar protocolos estandarizados en patologías frecuentes de la población general (ej: TEP, TC de cráneo,…) Eliminar la realización de TC repetidos en otros centros (necesario PACS, grabar los estudios de otros centros en CD).

Reducir la exposición a la radiación EN EL EXAMEN TC: 

Reducir la exposición a la radiación EN EL EXAMEN TC Conceptos: Medidas de la exposición a la radiación CTDI : dosis de un único corte (haz 1º + rad dispersa) CTDI w : 2/3 rad perif+1/3 rad central Gran parte de la dosis es en la superficie Indicador de optimización de los protocolos de exploración fantomas CTDIvol : indicador de dosis promedio en volumen irradiado para protocolo de exploración miliGy medida aproximada de dosis que recibe un paciente “estándar” DLP : producto de longitud x dosis CTDI vol x L L extensión del examen Medida más “real” miliGy-cm estima la dosis efectiva global. Estandarizadas y calibradas mediante los fantomas -16 cms Head -32 cms Body Cilíndros metacrilato que reproducen las densidades del cuerpo humano

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Todos los modelos de TC incorporan un informe dosimétrico con los datos del procedimiento CTDI vol : 1/3 de la dosis central + 2/3 de la periférica / pitch DLP: Producto de dosis por longitud : CTDIvol x nº de cortes DLP x factor de corrección = Dosis equivalente mSv

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Estudio CTDIvol DLP Cráneo rutina 60 1050 Facial y senos 35 360 Columna trauma 70 460 Tórax rutina 30 650 Abdomen rutina 35 780 Hígado y bazo 35 900 Pelvis rutina 35 570 European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography .

Reducir la exposición a la radiación EN EL EXAMEN TC: 

Reducir la exposición a la radiación EN EL EXAMEN TC Objetivo: -Protocolos con dosis optimizadas -Menor dosis posible con imagen diagnóstica de calidad Usar protocolos según peso: -implica modulación de la dosis -Ej: protocolos de Pediatría Se necesitan ajustes al protocolo de adquisición de acuerdo al tamaño de los pacientes para garantizar la calidad de la imagen

Reducir la exposición a la radiación EN EL EXAMEN TC: 

Reducir la exposición a la radiación EN EL EXAMEN TC Modulación de la dosis: El CAE (control automático de exposición) está presente en todos los TCMD Necesaria 2 proyecciones -Frontal: disminuye mA con menor densidad -Lateral: aumenta mA en zonas más densas Cada sistema opera de manera distinta, empleando varios métodos de control: Punteado rojo: nivel constante del ruido. Línea verde: modulación de haz de rayos X según el tejido a atravesar. Ej: mAs en áreas donde hay que penetrar más tejido (hombros y pelvis) y en pulmones.

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Tamaño del paciente : ajusta la carga del tubo (mAs) basada en el tamaño total del paciente. El mismo mA se utiliza en todo el examen Eje-Z: La corriente del tubo se ajusta para cada rotación del tubo. El valor de mA será menor a través del tórax y más alta a través del abdomen. Se utiliza un mA más alto para las posiciones en eje-Z más atenuantes Rotacional: La corriente del tubo disminuye y aumenta rápidamente (modulada) durante el curso de cada rotación. La amplitud de mA durante la rotación refleja la asimetría del paciente. Combinado: Combina los efectos empleando todos los 3 niveles de CAE

Reducir la exposición a la radiación EN EL EXAMEN TC: 

Reducir la exposición a la radiación EN EL EXAMEN TC Reducir el número de fases en los protocolos de TC: - eliminar las fases que tengan poco rendimiento diagnóstico. Ej: uro-TC Protocolo actual . 3 fases 1 bolo contraste Sin contraste / nefrográfica /excretora Protocolo aconsejado . 2 fases inyección de contraste bifásico Sin contraste / nefrográfica y excretora en mismo tiempo fase pielográfica añade 30% de dosis de radiación en un TC de abdomen y pelvis

Reducir la exposición a la radiación EN EL EXAMEN TC: 

Reducir la exposición a la radiación EN EL EXAMEN TC Reducir las áreas irradiadas. Overranging: aumento del campo de exploración para poder reconstruir las imágenes iniciales y finales -Exposición adicional minimizada con: con sistemas de colimación del haz de rayos con protocolos combinados que adquieran la imagen en una única adquisición -área típicamente irradiada doblemente abdomen superior en TC de tórax/abdomen

Reducir el mAs: : 

Reducir el mAs : -La Dosis es proporcional al mAs -El Ruido de la imagen disminuye con el aumento del mAs - Un mAs óptimo es difícil de definir Ej: examen prototipo diagnóstico de litiasis renal no aconsejado detección de lesiones focales hepáticas Cuidado: en urgencias común encontrar hallazgos alternativos en TC NO ESPERADOS + mAs Ruído

Reducir el KVp: 

Reducir el KVp De acuerdo a la parte anatómica a estudiar se debe determinar el contraste del objeto y de acuerdo a éste determinar la técnica de kVp -Al aumentar el kVp: Contraste del objeto Aumenta las dosis si los otros parámetros se mantienen constantes -Al disminuir el kVp: Permite menor dosis con contraste Aumenta el ruido si el mAs es constante Satisfactorio para estudios vasculares y de los pacientes ”pequeños” Examen vascular en pacientes delgados KVp contraste I dosis total

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Impacto de reducir el KVp en exámanes vasculares TC Siemens de 64 detectores Aplicación TC: selección automática de KVp mediante topograma

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Paciente 1: KVp 120 Bolus 75ml contraste+ 40ml suero fisiológico Caudal 5mL/seg CTDI vol 18,6mGy Mismo peso/tamaño TCM (200 mAs media) Protocolo TEP Paciente 2: KVp 100 Bolus 50ml contraste+ 40ml suero fisiológico Caudal 4ml/seg CTDI vol 10,7 mGy 42% CTDI vol 33% contraste iv

Colimación / espesor de corte : 

Colimación / espesor de corte Reducir el espesor de corte para obtener una colimación más precisa de la zona de interés clínico Reduce la cantidad de radiación dispersa y disminuye igualmente la dosis de radiación

Inclinación del gantry: : 

Inclinación del gantry: Tiene la característica de reducir la dosis en órganos sensibles, como los ojos en un examen de cabeza Los niveles de dosis para formación de catarata son: 500-1000mGy En un CT de cabeza: Dosis en el cristalino es de 50-100mGy

Pitch: 

TC helicoidal: pitch>1 disminuye la dosis impartida (para barridos corporales grandes) pitch<1 disminuye los artefactos por movimiento y mejora la calidad de la imagen como en el caso de estudios de corazón Pitch

Utilizar protectores de bismuto: 

Utilizar protectores de bismuto Proteger órganos como tiroides, mama, cristalino y gónadas, particularmente en niños y jóvenes Esto implica una reducción de 30-60% de la dosis en el órgano -A favor: Disminuye la dosis rad en órganos radiosensibles - En contra: Introduce ruidos/artefactos a la imagen Solución: Disminuir el mAs para disminuir la dosis rad Uso correcto: NUNCA Colocarlos ANTES de planificar estudio ( topograma) Podría incrementar el mAs en TCM

Tejidos en el campo de radiación sin interés clínico para el procedimiento: 

Tejidos en el campo de radiación sin interés clínico para el procedimiento

Reducir la exposición a la radiación:DESPUÉS DEL TC: 

Reducir la exposición a la radiación:DESPUÉS DEL TC Métodos de postprocesado para disminuir el ruido de la imagen -Reconstrucciones con algoritmo de partes blandas: ruido de la imagen -Reconstrucciones con espesor de corte mayor -Reconstrucción estadística ( ASIR GE ) disminución dosis en hasta 50% Extracción del ruido de la imagen durante el procesado de la misma

Recomendaciones: Técnicos RX: 

Recomendaciones: Técnicos RX Limitar el volumen de barrido Reducir los valores de mAs Evitar, en lo posible, incrementar el mAs para reducir el ruido en la imagen Utilizar el control automático de exposición Utilizar rotación parcial: ej. 270  en la TC de cabeza Utilizar en la TC helicoidal un factor de pitch >1 Proteger órganos como tiroides, mama, cristalino y gónadas, particularmente en niños y jóvenes Utilizar protocolos específicos para niños

Recomendaciones: Médicos Radiólogos: 

Recomendaciones: Médicos Radiólogos Garantizar que los pacientes no están siendo irradiados innecesariamente (justificación) Considerar si la información requerida puede ser obtenida mediante otra técnica de imagen que no utilice radiaciones ionizantes, como la resonancia magnética o el ultrasonido El examen de TC en mujeres embarazadas pueden no ser contra-indicado, pero debe ser justificado cuidadosamente Los exámenes de TC no deben ser repetidos sin justificación clínica Deben limitarse al área de interés La TC de tórax, de niñas y mujeres jóvenes, debe ser justificada debido a la dosis alta de radiación impartida en la mama Los exámenes de TC para investigación que no tienen justificación clínica ( beneficio inmediato a la persona sometida al examen ), deben ser sometidos a una evaluación crítica por un comité de ética A partir de que un examen fue justificado , el médico radiólogo tiene la responsabilidad primaria de garantizar que el examen está siendo realizado con una técnica adecuada

Bibliografía: 

Bibliografía “Strategies for Reducing Radiation Exposure in Multi-Detector Row CT” Aaron Sodickson, Radiol Clin N Am 50 (2012) 1–14. AAPM/RSNA Physics Tutorial for Residents: Topics in CT Radiation Dose in CT1 Michael F, McNitt-Gray . RadioGraphics 2002; 22:1541–1553. Computed Tomography — An Increasing Source of Radiation Exposure .David J. Brenner et al. N Engl J Med 2007;357:2277-84. Dosis de radiación y calidad de imagen de la tomografía computarizada .J. Thomas Payne. Radiol Clin N Am 43 (2005) 953 – 962. “Incremento de dosis de radiación en radiología urgente ¿podemos hacer algo?” José M. Artigas Martín, Milagros Martí de Gracia , Agustina Vicente Bártulos. Radiología de Urgencias. Optimización de la dosis a pacientes en tomografía. Alejandro Nader, Unidad de Protección Radiológica del paciente. Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiológica.