NEUMONÍAS EN URGENCIAS

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NEUMONÍAS EN URGENCIAS:

NEUMONÍAS EN URGENCIAS CRITERIOS DE INGRESO Pilar Carretero Castaño. MIR MFyC.- Mayo 2012.

NEUMONÍAS:

Page 2 NEUMONÍAS DEFINICIÓN Anatomía patológica - Clínica CLASIFICACIÓN NEUMONÍA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD (NAC) Ámbito extrahospitalario. Primeras 48h de estancia hospitalaria. VIH con inmunidad conservada. NEUMONÍA NOSOCOMIAL Ingresados en instituciones sanitarias o sociosanitarias a partir de las 48-72h del ingreso y hasta el décimo día tras el alta. Inmunodeprimidos,TBC, Neumonías por aspiración…

INCIDENCIA (algunos números…):

Page 3 INCIDENCIA (algunos números…) Se estima entre 2 – 11 casos / 1000 habitantes / año, sobre todo los meses de invierno. Mayor incidencia en edades extremas Constituye una de las principales causas de ingreso hospitalario por patología infecciosa. Mortalidad cercana al 5%  Principal causa de muerte por enfermedad infecciosa . Neumonías que requieren ingreso en UCI  mortalidad cercana al 40% Gasto sanitario  se estima en más de 1.000 millones de dólares/año en Estados Unidos.

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Page 4 < 65 años, sanos -Streptococcus pneumoniae -Mycoplasma pneumoniae -Chlamydia pneumoniae -Virus respiratorios > 65 años y/o comorbilidad asociada -Streptococcus pneumoniae -Haemophilus influenzae -Bacilos gramnegativos -Virus respiratorios Pacientes que requieren ingreso hospitalario -Los previos + S. Aureus -Legionella pneumophila -Anaerobios -Infección polimicrobiana Ingreso en UCI -Todos los previos + Pseudomona aeruginosa EPOC -Streptococcus pneumoniae -Haemophilus influenzae -Moraxella catharralis -Chlamydia pneumoniae Mucoviscidosis, Bronquiectasias -Streptococcus pneumoniae -Haemophilus influenzae -BGN incluyendo pseudomona Obstrucción Bronquial -Aumenta el riesgo de infección polimicrobiana Alteración nivel conciencia / mala higiene bucal -Anaerobios Enfermedad crónica debilitante -Streptococcus pneumoniae -Haemophilus influenzae -BGN (considerar -Pseudomona) Alcoholismo -Streptococcus pneumoniae -Haemophilus influenzae -BGN (considerar Klebsiella) -Considerar anaerobios -TBC -Aumenta incidencia de S. Aureus ADVP -Aumenta el riesgo de infección polimicrobiana -Anaerobios -TBC -Considerar S. Aureus o S. Epidermidis (endocarditis derecha) -Considerar posibilidad de infección por VIH Tratamiento esteroide prolongado -BGN (incluida Pseudmona) Streptococcus pneumoniae penicilin - resistente -TBC -Nocardia -Hongos Tratamiento antibiótico reciente - Streptococcus pneumoniae penicilin – resistente -BGN ETIOLOGÍA. PATÓGENOS MÁS FRECUENTES

MANEJO Y ACTITUD EN URGENCIAS:

Page 5 MANEJO Y ACTITUD EN URGENCIAS Diagnóstico diferencial con entidades similares Cuadro clínico y radiológico Factores de riesgo - Gravedad - Criterios de ingreso hospitalario - Ubicación Circunstancias que impidan tto ambulatorio Aplicación de escalas de riesgo de mortalidad Juicio clínico individualizado Tratamiento inicial Empírico FINE o PSI CURB65

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Page 6 TÍPICA Paciente > 30 años Inicio brusco con afectación general Fiebre elevada, tiritona y escalofríos Tos con expectoración purulenta o herrumbrosa Dolor pleurítico. Presencia de herpes labial Auscultación patológica Crepitantes y/o soplo tubárico Condensación lobar con broncograma Leucocitos >10.000 o <4000 SIGNOS Y SÍNTOMAS ¡Ojo en ancianos! Comienzo más insidioso y cuadro clínico menos sintomático  la alteración del nivel de conciencia puede ser el único hallazgo.

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Page 7 NEUMONÍA TÍPICA

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Page 8 ATÍPICA Edades entre 5 y 30 años Combinación de los síntomas anteriores Tos seca escasamente productiva Comienzo más insidioso y clínica más inespecífica Pueden predominar: Cefalea Afectación gastrointestinal Artromialgias Deterioro del estado general. Rx Infiltrados múltiples Densidad variable Predominio intersticial SIGNOS Y SÍNTOMAS

OTRAS FORMAS DE PRESENTACIÓN:

Page 9 SÍNDROME INDETERMINADO Cuadro insidioso que evoluciona a típico en 2-3 días, característico de Legionella. NEUMONÍA ASPIRATIVA y ABSCESO DE PULMÓN  Anaerobios Evolución lenta con tos, disnea y fiebre, diaforesis nocturna y esputo pútrido. OTRAS FORMAS DE PRESENTACIÓN

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE URGENCIA:

Page 10 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE URGENCIA Rx PA y L de tórax Infiltrado de reciente aparición o en progresión. Típica: condensación +/- derrame pleural. Atípica: patrón intersticial. Pulsioximetría y gasometría (arterial!) Inicialmente se realiza pulsioximetría. La gasometría arterial se reserva para pacientes con comorbilidad cardiorrespiratoria o cuando el paciente presente una desaturación importante. Hemograma y Perfil bioquímico Frecuente leucocitosis neutrofílica GUIC. PCR. En pacientes que requieran ingreso deben cursarse desde urgencias: Gram y cultivo de esputo Antígenos en orina para neumococo y legionella Dos hemocultivos. Toracocentesis de derrame pleural significativo.

JUICIO CLÍNICO: NAC… ¿Y AHORA QUÉ?:

Page 11 JUICIO CLÍNICO: NAC… ¿Y AHORA QUÉ? VALORACIÓN DEL RIESGO & CLASIFICACIÓN FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE ESCALAS PRONÓSTICAS DE MORTALIDAD CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES

1. FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO:

Page 12 1. FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO

2. ESCALAS PRONÓSTICAS DE GRAVEDAD:

Page 13 2. ESCALAS PRONÓSTICAS DE GRAVEDAD PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI o FINE). SEVERITY SCORE CURB65. REVISED AMERICAN THORACIC SOCIETY SCORE (rATS).

ÍNDICE DE SEVERIDAD DE LA NEUMONÍA: ESCALA DE FINE:

Page 14 ÍNDICE DE SEVERIDAD DE LA NEUMONÍA: ESCALA DE FINE FACTORES DEMOGRÁFICOS COMORBILIDAD HALLAZGOS EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA HALLAZGOS EN LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Breve  STC Observación/ Planta UCI? Mortalidad y lugar se ingreso según Clase de Riesgo

FINE: LIMITACIONES E INCONVENIENTES…:

Page 15 FINE: LIMITACIONES E INCONVENIENTES… Hace recaer mucho peso en la edad  Sólo es aplicable en medio hospitalario. No tiene en cuenta factores sociales. Puede resultar poco operativa en urgencias. Puede infravalorar la gravedad en sujetos jóvenes.

Quizás mejor para la Urgencia…:

Page 16 Quizás mejor para la Urgencia… Una escala de severidad más fácilmente aplicable , ampliamente validada , con una capacidad predictiva similar al FINE . CURB 65 Puntuación 4-5… ¿UCI? Los criterios no están claros, por eso…

APLICAR LOS CRITERIOS DE LA ATS MODIFICADOS:

Page 17 APLICAR LOS CRITERIOS DE LA ATS MODIFICADOS Shock séptico que requiera soporte de aminas Fallo respiratorio agudo que precise VM o intubación Hipotensión (TA< 90mmHg) con necesidad de fluidoterapia agresiva. Afectación de dos o más lóbulos. Confusión, desorientación. Urea > 45 mg/dL, BUN > 20mg/dL. PaO2/ FiO2 < 250. Frecuencia respiratoria > 30 rpm. Leucopenia (< 4000 / mm3) atribuible a la infección. Trombopenia < 100.000 / mm3. Hipotermia (Tª < 36 ºC). CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES -> UN CRITERIO MAYOR -> TRES O MÁS CRITERIOS MENORES ¿Ingreso en UCI?

3. CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES:

Page 18 3. CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES Capacidad para comprender las instrucciones. Asegurar el correcto cumplimiento de la medicación oral. Disponibilidad de recursos extrahospitalarios.

TRATAMIENTO:

Page 19 TRATAMIENTO CONSIDERACIONES INICIALES: La primera dosis de antibiótico debe administrarse en urgencias y antes de que el paciente sea trasladado a una planta de hospitalización. Su administración en las primeras 4-8 horas de su llegada al hospital  Duración del tratamiento Mínimo 5 días. Afebril más de 48h y sin más de un signo. de inestabilidad clínica. i Mortalidad

MEDIDAS GENERALES:

Page 20 MEDIDAS GENERALES Canalización de vía venosa periférica Oxigenoterapia si hay insuficiencia respiratoria Mascarilla tipo Venturi (Ventimask) Mascarilla con reservorio Gafas nasales a flujo de 2-4 l/min Antipiréticos si Tª > 38ºC

TRATAMIENTO AMBULATORIO:

Page 21 TRATAMIENTO AMBULATORIO FINE I – II CURB 65 < 2 [1 BETALACTÁMICO] AMOXICILINA–CLAVULÁNICO 2g/125mg cada 12h + [1 MACRÓLIDO] CLARITROMICINA 500mg un comprimido cada 12h ó AZITROMICINA 500mg un comprimido cada 24h [1 FLUOROQUINILONA] LEVOFLOXACINO 500mg un comprimido / 24h ó MOXIFLOXACINO 400mg un comprimido / 24h Tto. empírico inicial N. típica - Todos ellos 7 días -

TRATAMIENTO AMBULATORIO  :

Page 22 TRATAMIENTO AMBULATORIO  [1 MACRÓLIDO] CLARITROMICINA 500mg un comprimido cada 12h durante 14 días ó AZITROMIZINA 500mg un comprimido cada 24h de 3-6 días. NEUMONÍA ATÍPICA ALTERNATIVA: [1 FLUOROQUINILONA] LEVOFLOXACINO 500mg un comprimido cada 24h, 10 días ó MOXIFLOXACINO 400mg un comprimido cada 24h, 10 días

TRATAMIENTO AMBULATORIO  :

Page 23 TRATAMIENTO AMBULATORIO  AMOXICILINA 1g un comprimido cada 8h durante 10 días NEUMONÍA TÍPICA CON ANTIGENURIA POSITIVA PARA NEUMOCOCO ALTERNATIVA en alérgicos a betalactámicos o tto. previo con ellos: [1 FLUOROQUINILONA] LEVOFLOXACINO 500mg un comprimido cada 24h, 10 días ó MOXIFLOXACINO 400mg un comprimido cada 24h, 10 días AMOXICILINA 1g cada 8h durante 10 días iv LEVOFLOXACINO 500mg un comprimido/iv cada 24h, 10 días

TRATAMIENTO NAC CON CRITERIOS DE INGRESO:

Page 24 VÍA i.v. CEFOTAXIMA 2g / 8h TRATAMIENTO NAC CON CRITERIOS DE INGRESO FINE IV – V CURB 65 > 2 CEFTRIAXONA 1-2g / 24h AMOXICILINA-CLAVULÁNICO 1g LEVOFLOXACINO 500mg / 24h Puede iniciarse v.o. Duración de 7 - 10 días CLARITROMICINA 500mg / 12h + + +

TRATAMIENTO  :

Page 25 TRATAMIENTO  AMOXICILINA-CLAVULÁNICO 2g iv cada 8h NEUMONÍA ASPIRATIVA CLINDAMICINA 600mg iv cada 8h ALTERNATIVA en alérgicos a betalactámicos o tto. previo con ellos : Durante 14 días

TRATAMIENTO NAC CON CRITERIOS DE INGRESO EN UCI:

Page 26 CEFOTAXIMA, CEFTRIAXONA o AMPICILINA – SULBACTAM + AZITROMICINA O FLUOROQUINOLONA TRATAMIENTO NAC CON CRITERIOS DE INGRESO EN UCI Alérgicos a la Penicilina: FLUOROQUINOLONA + AZTREONAM

TRATAMIENTO NEUMONÍA POR PSEUDOMONA:

Page 27 PIPERACILINA – TAZOBACTAM Ó CEFEPIME Ó IMIPENEM Ó MEROPENEM TRATAMIENTO NEUMONÍA POR PSEUDOMONA CIPROFLOXACINO 400mg/8h Ó LEVOFLOXACINO 500mg/12h Ó AMINOGLUCÓSIDO + -Vía i.v -14 días

OTRAS MEDIDAS Y MÁS TRATAMIENTO…:

Page 28 No fume. Tome líquidos abundantes en forma de bebidas isotónicas. Mantenga un buen estado de humidificación en su vivienda. Evite el uso de aire acondicionado, calefacción central, etc. Debe permanecer en su domicilio hasta tres días después de la desaparición de la fiebre. Si después de tres días de tratamiento no ha desaparecido la fiebre vuelva a urgencias. También volverá a urgencias si presenta ahogo o empeoramiento de su estado general. PARACETAMOL 1g cada 6-8 horas mientras tenga fiebre o dolor costal. SALBUTAMOL 100 mcg AEROSOL con cámara de inhalación: dos puffs cada 6 horas si tiene pitidos en el pecho o sensación de ahogos. REVISIÓN en 48 - 72 horas por su Médico de Familia. OTRAS MEDIDAS Y MÁS TRATAMIENTO…

PREVENCIÓN NAC:

Page 29 PREVENCIÓN NAC

INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA DE VÍAS BAJAS:

Page 30 INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA DE VÍAS BAJAS

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BIBLIOGRAFÍA:

Page 32 BIBLIOGRAFÍA Murillo Jiménez, Luis. Montero Pérez, F. Javier. “Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica de protocolos de actuación” . 4ª ed. Barcelona: Elsevier, 2010. Marrie, Thomas J. et al. Neumonía . En: “ Harrison . Principios de Medicina Interna” . 16ª ed. Chile, 2006. p. 1688-1702. Menéndez, Rosario et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la SEPAR. Arch Bronconeumol. 2010; 46 :543-58 . Palma Aguilar, J.L. Infección Respiratoria Aguda de Vías bajas. En: Protocolo de Urgencias HSJDA. Bormujos. Año? p. 13-16.

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