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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL: 

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL DR. SEGUNDO E. GARCÍA ANGULO Profesor Dpto. Gineco - Obstetricia Facultad de Medicina - UNT.

CARACTERISTICAS DEL CICLO MENSTRUAL: 

CARACTERISTICAS DEL CICLO MENSTRUAL CARACTERÍSTICAS ANORMAL NORMAL ANORMAL CÍCLICAS INTERVALO <21 Polimenorrea 28 ±7 días >35 Oligomenorrea Amenorrea DURACIÓN <2 2 – 7 días >7 Menorragia VOLUMEN <20 Hipomenorrea 20 – 80ml >80 Hipermenorrea ACÍCLICAS Metrorragia Manchado pre, post ó intermenstrual - Metrorragia Manchado pre, post ó intermenstrual

CARACTERÍSTICAS ANORMALES DEL CICLO MENSTRUAL: 

CARACTERÍSTICAS ANORMALES DEL CICLO MENSTRUAL DEFINICIONES Hipermenorrea: sangrado uterino regular, de duración normal pero en cantidad excesiva (>80 ml) Hipomenorrea: sangrado regular, de duración normal pero de cantidad reducida (<20 ml) Menorragia: sangrado uterino regular, de duración prolongada (>7 días) Metrorragia: sangrado irregular, frecuente en cantidad variable Menometrorragia: sangrado irregular y prolongado Sangrado intermenstrual: sangrado escaso que se presenta entre periodos normales Polimenorrea: sangrado periódico, regular, a intervalos menores de 21 días Oligomenorrea: sangrado periódico, regular a intervalos mayores de 35 días

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL: 

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL DEFINICIÓN Es aquella en la que se producen alteraciones en más o en menos en la frecuencia, duración y volumen menstrual normales y/o la presencia de metrorragia, manchado pre, post o intermenstrual.

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL: 

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL CLASIFICACIÓN Orgánica: 15% Disfuncional ó endocrinológica: 85%

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL ORGÁNICA: 

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL ORGÁNICA DEFINICIÓN Es aquella que ocurre en presencia de patología que lo explique.

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL ORGÁNICA: 

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL ORGÁNICA ETIOLOGÍA Causas sistémicas Patologías del aparato reproductor Causas yatrogénicas

CAUSAS SISTÉMICAS DE LA HUA ORGÁNICA: 

CAUSAS SISTÉMICAS DE LA HUA ORGÁNICA Transtornos de coagulación Enfermedad de Von Willebrand Leucemia Púrpura trombocitopénica Anemia aplásica Cirrosis Disfunción tiroidea Hipertiroidismo Hipotiroidismo Enfermedad adrenal Insuficiencia renal crónica Sepsis

PATOLOGÍA DEL APARATO REPRODUCTOR COMO CAUSA DEL HUA ORGÁNICA: 

PATOLOGÍA DEL APARATO REPRODUCTOR COMO CAUSA DEL HUA ORGÁNICA Complicaciones del embarazo Aborto Embarazo ectópico (EE) Enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) Neoplasias benignas Leiomiomatosis Pólipos: endometrial, endocervical Hiperplasia de endometrio Neoplasias malignas Ca. Cérvix Ca. De endometrio Ca. De ovario productor de estrógenos.

PATOLOGÍA DEL APARATO REPRODUCTOR COMO CAUSA DE HUA ORGÁNICA: 

PATOLOGÍA DEL APARATO REPRODUCTOR COMO CAUSA DE HUA ORGÁNICA Infecciones Cervicitis Endometritis (EPI) Ooforitis Traumatismos Desgarros vaginales Desgarros cervicales Otros Adenomiosis.

CAUSAS YATROGÉNICAS DE HUA ORGÁNICA: 

CAUSAS YATROGÉNICAS DE HUA ORGÁNICA DIU Anticonceptivos Orales (píldora, minipíldora) De depósito (AMP, Norplant, Implanon) TRH Tratamiento de endometriosis, hirsutismo,acné. Tranquilizantes y otros psicofármacos Terapia con tamoxifeno.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: 

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL DEFINICIÓN Hemorragia uterina anormal que ocurre en ausencia de patología demostrable.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: 

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL FRECUENCIA 10% de las consultas ginecológicas 35% en pacientes infértiles CLASIFICACIÓN Anovulatoria Ovulatoria.

HUD ANOVULATORIA: 

HUD ANOVULATORIA FRECUENCIA Ocurre en el 85 – 90% de los casos Más frecuente al comienzo y final de la vida reproductiva. Afecta los siguientes grupos etáreos: Adolescencia (10–19 años)“perimenárquica”: 20% Mujer en edad reproductiva (20-39 años): 30% Perimenopausia (40 – 50 años): 50%

ETIOLOGÍA DEL LA HUD ANOVULATORIA: 

ETIOLOGÍA DEL LA HUD ANOVULATORIA “Perimenárquica” Inmadurez del eje hipotálamo hipofisiario que no responde al feed back positivo de estrógeno. Mujer madura en edad reproductiva La causa puede radicar en el hipotálamo, hipófisis ó los ovarios: stres físico ó síquico, desordenes en la alimentación, excesiva ganancia ó pérdida de peso, etc. “Perimenopáusica” Insuficiencia ovárica

ETIOPATOGENIA DE LA HUD ANOVULATORIA : 

ETIOPATOGENIA DE LA HUD ANOVULATORIA EL ESTÍMULO ESTROGÉNICO CONTINUADO PRODUCE   Aumento en Nº y altura de Proliferación endometrial sos- glándulas endometriales tenida que supera capacidad de aporte de sangre y nutrientes.   Alteración de la relación Grados variables de necrosis normal glándula/estroma=1/1   Endometrio frágil No desprendimiento uniforme de la capa funcional Pérdida de sangre abundante

ETIOPATOGENIA DE LA HUD ANOVULATORIA: 

ETIOPATOGENIA DE LA HUD ANOVULATORIA Proliferación endometrial excesiva e hiperplasia con venas de drenaje dilatadas, numerosas y reducción de arteriolas espirales Vasodilatación e incremento del flujo sanguíneo por reducción del tono vascular e inhibición de la liberación de vasopresina Estimula la expresión estromal de VEGF que contribuye a la angiogénesis alterada Excesiva producción de NO endometrial Menor síntesis de PG S (ausencia P < AA) con producción normal de PGE 2 y reducción de PGF 2 α disminuyendo PGF 2 α / PGE 2

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL OVULATORIA: 

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL OVULATORIA Se presenta en 10 – 15% de los casos. ETIOLOGIA Desprendimiento irregular del endometrio. Dx: biopsia al 4to día de regla (endometrio proliferativo y secretor) Cuerpo lúteo persistente (sindrome de Halban): endometrio secretor normal. Se debe descartar aborto precoz ( - HCG) Fase folicular corta Fase lútea inadecuada.

FISIOPATOLOGIA DE LA HUD OVULATORIA: 

FISIOPATOLOGIA DE LA HUD OVULATORIA La histología del endometrio en HUDO no difiere del observado en las mujeres sin HUD Se han encontrado niveles aumentados de AA en endometrio que origina incremento de las PG s endometriales Se produce síntesis reducida de PGF 2  (vasoconstrictora) y aumento de PGE 2 (vasodilatadora) y PGI 2 (vasodilatadora y antiagregante plaquetaria):  PGF 2  / PGE 2 y  TXA 2 / PGI 2 En estas condiciones el endometrio es más sensible a los vasodilatadores que a los vasoconstrictores. La vasodilatación prolongada disminuye la agregación plaquetaria y la formación del trombo Parece existir alteraciones de la síntesis y liberación de PGs en las mujeres con HUD ovulatoria y anovulatoria .

DIAGNÓSTICO DE HUD: 

DIAGNÓSTICO DE HUD Historia clínica Anamnesis detallada Examen físico completo Exámenes complementarios Laboratorio Imágenes Procedimientos Dx Recordar que HUD es diagnóstico de exclusión por lo que debe descartarse cualquier patología subyacente antes de concluir en este diagnóstico

DIAGNÓSTICO DE HUD : 

DIAGNÓSTICO DE HUD ANAMNESIS Enfermedad actual Determinar si la alteración menstrual consiste en amenorrea, oligomenorrea, polimenorrea, menorragia, hipermenorrea, metrorragia, menometrorragia ó hemorragia intermenstrual. Desde cuando se produjo cambio de RC. Presencia de dismenorrrea, sangrado post coito Antecedentes Obstétricos UPM Frecuencia duración y cantidad de sangrado Edad de la menarquia.

DIAGNÓSTICO DE HUD: 

DIAGNÓSTICO DE HUD ANAMNESIS ( Cont.) VSA, paridad, último parto, MAC. ITS Cirugía ginecológica previa (miomectomía) PAP Alteraciones nutricionales: rápida ganancia ó pérdida de peso. Estrés físico/síquico Uso de medicamentos: corticoides, andrógenos, tamoxifeno, psicofármacos, etc. Historia personal / familiar de problemas hemorrágicos. Enfermedades crónicas: tiroides, hígado, riñón, etc.

DIAGNÓSTICO DE HUD: 

DIAGNÓSTICO DE HUD EXAMEN FÍSICO FV, peso, talla, distribución de grasa corporal (ICC) Estado general, nutricional. Piel: palidez, equimosis, petequias, hirsutismo, acantosis nigricans. Cuello: agrandamiento de tiroides Mamas: galactorrea Abdomen: tumoraciones Examen ginecológico Lesiones vaginales, cervicales Útero: tamaño, consistencia Anexos: masas.

DIAGNÓSTICO DE HUD: 

DIAGNÓSTICO DE HUD PRUEBAS DE LABORATORIO De rutina Hm , Hb, plaquetas: a todas HCG: mujeres en edad reproductiva Perfil de coagulación: adolescentes y mujeres mayores con enfermedad sistémicas. Secundarios (si no responden al tto o se sospecha de desórdenes sistémicos ) FSH, LH, PRL, DHEA-S, testosterona, TSH, T 3 , T 4 .

DIAGNÓSTICO DE HUD: 

DIAGNÓSTICO DE HUD ESTUDIO DE IMÁGENES ECO pélvica (TV y/o abdominal) HSG TC y RMI (rara vez) PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS D+C Sonohisterografía Histeroscopía

DIAGNÓSTICO DE HUD: 

DIAGNÓSTICO DE HUD Si los ciclos son regulares determinar si ovula Tº basal diaria Moco cervical: filancia, cristalización en helecho. Dosaje de progesterona en fase luteínica Biopsia de endometrio pre menstrual (dias 24-25) Monitoreo ecográfico Si la mujer ovula y sufre menoragía descartar lesiones uterinas como pólipo endometrial,leiomioma submucoso ó carcinoma. Legrado endometrial Eco pélvica, sonohisterografía HSG Histeroscopía

TRATAMIENTO DE LA HUD: 

TRATAMIENTO DE LA HUD MEDICAMENTOSO Hormonal Estrógenos Progestágenos E+P Inductores de ovulación Esteroides androgénicos Agonistas de la GnRh No hormonal Agentes antifibrinolíticos Aines Reductores de la fragilidad capilar

TRATAMIENTO DE LA HUD: 

TRATAMIENTO DE LA HUD QUIRÚRGICO D+C Ablación de endometrio Histerectomía Radioterapia El tipo de tratamiento depende de: Edad Deseo o no de anticoncepción Tipo de HUD y su gravedad Tratamiento de fase aguda o inicial Tratamiento a largo plazo ó de mantenimiento.

TRATAMIENTO DE LA HUD ANOVULATORIA: 

TRATAMIENTO DE LA HUD ANOVULATORIA HUD – LEVE (Hb>11g% ó Hto >33%) Tratamiento inicial o de fase aguda Mejorar el estado nutricional (adolescentes) Sicoterapia a la niña y a la madre (adolescentes) Dieta rica en fierro y ácido fólico Fierro : 60mg/día Si sangrado es irregular y afecta la calidad de vida, regular el ciclo Desea anticoncepción: E+P (35 µg) 1 gragea/día por 21días, luego 7 días de descanso No desea anticoncepción: progestágeno o AINES Control: cuando esté tomando entre la 1era y 7ma gragea de la 2da caja ó al finalizar menstruación.

TRATAMIENTO DE LA HUD ANOVULATORIA: 

TRATAMIENTO DE LA HUD ANOVULATORIA HUD – LEVE (Hb>11g% ó Hto >33%) Tratamiento de mantenimiento o a largo plazo Continuar con”píldora” 1 gragea / dìa por 21 días ó Progestágeno (AMP): 10 mg/día del 13-26 días del ciclo ó Progesterona micronizada (Geslutín®) 100 mg, cada 8hs, del 13 al 26 días del ciclo. Durante 2 meses ó Citrato de clomifeno (Biogen®, Zimaquin® ): 50mg /día por 5 días a partir del 2do día del ciclo, por 6 meses. Fierro: 60mg / día x 2 meses más, luego Hb Control al finalizar tratamiento

TRATAMIENTO DE LA HUD ANOVULATORIA: 

TRATAMIENTO DE LA HUD ANOVULATORIA HUD – MODERADA (Hb 9 – 11 gr% ó Hto >27-33%) Tratamiento inicial o de fase aguda ESQUEMA 1 E+P (35 µg): 4 píldoras/día x 4 días 3 píldoras/día x 3 días 2 píldoras/día x 2 días 1 píldora /día x 13 días ESQUEMA 2 E+P (35 µg): 2 píldoras/día hasta detener sangrado, luego 1 píldora/día hasta terminar la caja Esperar sangrado en los 7 días siguientes, luego control

TRATAMIENTO DE LA HUD ANOVULATORIA: 

TRATAMIENTO DE LA HUD ANOVULATORIA HUD – MODERADA (Hb 9 – 11 gr% ó Hto >27-33%) Tratamiento de mantenimiento o a largo plazo Continuar con”píldora” 1 gragea / dìa por 21 días ó Progestágeno (AMP): 10 mg/día del 13-26 días del ciclo ó Progesterona micronizada (Geslutín®) 100 mg, cada 8hs, del 13 al 26 días del ciclo. Durante 2 meses ó Citrato de clomifeno (Biogen®, Zimaquin® ): 50mg /día por 5 días a partir del 2do día del ciclo, por 6 meses. Fierro: 60mg / día x 3 meses más, luego Hb Control al finalizar tratamiento Se puede administrar la píldora de forma contínua por varios meses para corregir la anemia

TRATAMIENTO DE LA HUD ANOVULATORIA: 

TRATAMIENTO DE LA HUD ANOVULATORIA HUD – GRAVE (Hb < 9g% y/o Hto <27% ó bajando) Tratamiento inicial ó de fase aguda Hospitalización Medidas generales Análisis: Hb, Gs y Rh, pruebas cruzadas, Hm, plaquetas, test de CID Terapia coadyuvante: Terapia hídrica Hemoterapia Antiemeticos Terapia específica (Hormonoterapia ó legrado) EEC (Ayerogen ® ): 25 mg, VIV, c / 4hs ó EEC (Premarín ® ): 2.5mg, VO, c / 6hs ó E+P (“píldora”): 1 tab c / 6 hs. Hasta que cese sangrado (24 – 48 hs.). Si no ocurre buscar causa orgánica

TRATAMIENTO DE LA HUD ANOVULATORIO: 

TRATAMIENTO DE LA HUD ANOVULATORIO HUD – GRAVE (continuación) Después que cese sangrado continuar con: EEC (Premarín ® ): 2.5mg, VO, c / 8 hs + progestágeno (AMP): 10 mg / día durante 19 días ó E+P (“píldoras”): 1 c/ 6 hs x 2 días 1 c/ 8 hs x 3 días 1 c/ 12 hs x 2 días 1 diaria x 13 días Tratamiento de mantenimiento o a largo plazo Semejante al de HUD moderada.

TRATAMIENTO DE LA HUD OVULATORIA: 

TRATAMIENTO DE LA HUD OVULATORIA PROGESTÁGENOS  el efecto del E sobre las células diana al inhibir formación de receptores de E e inducir activación de la 17 hidroxiesteroide deshidrogenasa que convierte estradiol en estrona menos activa (efecto antimitótico y antiproliferativo) AMP ( Provera ® ): 10mg/ día, del 13 –26 día del ciclo (HUDA) pero si no hay respuesta del 6-26 días del ciclo (HUDO) 10-30 mg/día de manera continua para inducir amenorrea por atrofia de endometrio ó Progesterona micronizada (Geslutín ® ):100 mg c/8 hs del 13 – 26 días del ciclo. Levonorgestrel (DIU Mirena ® libera 20 ugr ): 80% de reducción PSM a los 3 meses y 100% al año No detienen episodio hemorrágico agudo; después de cesar hemorragia aguda debe añadirse progestágenos a los estrógenos para obtener sangrado normal al suprimirlos

TRATAMIENTO DE LA HUD OVULATORIA: 

TRATAMIENTO DE LA HUD OVULATORIA AINES Mecanismo Desconocido Inhiben la síntesis de prostaciclina en mayor proporción que tromboxano Reducen PSM media: 20 – 50% Mejor efecto cuando PSM es abundante antes del tratamiento y cuando se administran combinados con ACOs ó progestágenos.

TRATAMIENTO DE LA HUD OVULATORIA: 

TRATAMIENTO DE LA HUD OVULATORIA AINES (continuación) Ácido Mefenámico (Ponstan ® ) 500 mg, tid Ibuprofeno (Motrín ® , Dolomax ® ): 400mg, tid Naproxeno sódico (Apronax ® ): 550mg de inicio luego 275 mg c/ 8 hs. Meclofenamato sódico (Meclomen ® ): 100 mg, tid Durante los 3 primeros días de menstruación ó por todo el tiempo que dure ésta .

TRATAMIENTO DE LA HUD OVULATORIA: 

TRATAMIENTO DE LA HUD OVULATORIA ANTIFIBRINOLÍTICOS La actividad fibrinolítica endometrial varía durante el ciclo: Máxima a mitad de ciclo Disminuye en la fase lútea (progesterona) Tienen riesgos de tromboflebitis. Ácido tranexamico ATX: (Transamin ® ): 1-1.5gr cada 8-6 hrs/día x 3-4 días. Ácido Epsilon – Aminocaproico (AEAC): 18gr/día x 3días luego 12, 9, 6, 3gr/día en días sucesivos (DT:84gr) Ácido Para-aminometilbenzoico (APAMB) Cualquiera de ellos reduce la PSM en 50%

TRATAMIENTO DE LA HUD OVULATORIA: 

TRATAMIENTO DE LA HUD OVULATORIA ESTEROIDES ANDROGÉNICOS Mecanismo de acción múltiple * Nivel central: activa receptores de andrógenos en hipotálamo →inhibe pico de LH y FSH sin alterar niveles circulantes basales * Desplaza a la testosterona de SHBG aumentando T libre * Inhibe síntesis de SHBG en el hígado * Disminuye esteroidogénesis en ovarioa y suprarrenales * Se fija receptores de progesterona endometrial y junto con hipoestrogenismo más  T libre →atrofia endometrio y menstruación o amenorrea Danazol (Ladogal ® ): 200 – 400 mg/día x 12 semanas El alto costo y efectos colaterales limitan su aplicabilidad a terapia de corto plazo. La mayoria de mujeres vuelven a sus patrones menstruales pre terapia dentro de 3 a 6 meses.

TRATAMIENTO DE LA HUD OVULATORIA: 

TRATAMIENTO DE LA HUD OVULATORIA REDUCTORES DE LA FRAGILIDAD CAPILAR Etamsilato (Dicynone ® ): 500mg cada 12 hs, VO durante 6 días.

TRATAMIENTO DE LA HUD OVULATORIA: 

TRATAMIENTO DE LA HUD OVULATORIA AGONISTAS DE LA GnRh Acetato de Leuprolide (Lupront Depot ® ): 3.75mg/mes VIM Debido a su costo y efectos colaterales, su uso en HUD ovulatoria se limita a mujeres con PSM grave que no responden a otros métodos de tratamiento médico y desean conservar su fertilidad. El empleo simultáneo de estrógenos y/o progestágeno (terapia “añadida”) ayudará a prevenir la pérdida ósea.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HUD: 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HUD DILATACIÓN Y CURETAJE Puede ser con fines: Diagnósticos: en toda mujer de 40 años por riesgo de neoplasia endometrial. Terapéuticos : pacientes con HUD grave que no responden y/o toleran tratamiento hormonal No es una solución a largo plazo. La PSM retorna a niveles pre curetaje, al 3º ó 4º ciclo despúes de la intervención , porque no cambia la causa fisiopatológica subyacente No es útil en mujeres con HUD ovulatoria.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HUD: 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HUD ABLACIÓN ENDOMETRIAL Es una alternativa a la histerectomía: fracaso de tratamiento médico, contraindicaciones para administración de fármacos, histerectomía y paciente con HUD ovulatoria que no desea tomar fármacos. Puede realizarse con laser, resectoscopio de asa, electrodo de bola ó radiofrecuencia. Éxito en el 90% Sólo en el 50% se produce amenorrea El resultado es mejor si se da GnRh ó Danazol en las 4 – 6 semanas previas.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HUD: 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HUD HISTERECTOMÍA Sólo en HUD ovulatoria persistente por fracaso de todos los tratamiento médicos previa documentación de PSM aumentada.

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MUCHAS GRACIAS segugaran@yahoo.com