Pregrado Dolor x Cancer 2011 oct.

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Abril 2011 Dra. Gloria Alcorta Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos Centro Universitario Contra el Cáncer Hospital Universitario Dolor por Càncer Manejo Farmacològico

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“Mis mejores maestros fueron mis pacientes moribundos, si te atreves a implicarte, si te atreves a sentarte a su lado, ellos te ayudaran, no solo a sentirte cómodo ayudándoles, sino también a aceptar, un día ineludible, tu propia muerte, éste es quizás su regalo de despedida para ti.” Elizabeth Kubler Ross

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Dolor: El propio.- Dolor insoportable El ajeno.- Dolor exagerado

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DOLOR “Experiencia desagradable , sensorial y emocional , que se asocia a una lesión tisular, actual o potencial y que está descrita en función de dicho daño” I.A.S.P. (Asociación Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor) Pain 1986; 3:SI (s225) International Association for the Study of Pain® IASP Pain Terminology. A sample list of frequently used terms from: Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy, edited by H. Merksey and N. Bogduk, IASP Press, Seattle, © 1994, pp. 209-214. http://www.iasp-pain.org

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* International Association for the Study of Pain® IASP Pain Terminology. A sample list of frequently used terms from: Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy, edited by H. Merksey and N. Bogduk, IASP Press, Seattle, © 1994, pp. 209-214. http://www.iasp-pain.org Nociceptivo: somático o visceral Neuropático Psicógeno Mixto Agudo Crónico Fisiopatología Temporal Turk DC, Okifuji A: Definitions of commonly used pain terms. En Loeser JD, Butler SH, Chapman CR, Turk DC: Bonica´s Management of Pain. Lippincot Williams & Wilkins. New York 3erd. Ed.2001 pp17, 22. Clasificación del Dolor

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Dolor Agudo Fascies: Dolor Crónico

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DOLOR Agudo: Respuestas producidas por daño a estructuras tisulares y activación de nociceptores en un sitio determinado. Generalmente limitado cuando la patología se resuelve Crónico: Es aquel estado que persiste al curso natural de una lesión o que ocurre concomitante con patologías duraderas, intermitentes o repetitivas en un término de 3 a 6 semanas o inclusive meses Loeser, john. Butler Stephen. Chapman, Richard, Trurk Dennis. Bonica´s Management of Pain. Third Edition 2001 17-20

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Convertido en una enfermedad por sí mismo Intensidad no siempre correlacionada con el estímulo desencadenante Función de aviso y protección p é rdida Reto terapéutico especial Loeser, john. Butler Stephen. Chapman, Richard, Trurk Dennis. Bonica´s Management of Pain. Third Edition 2001 17-20. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR CRÓNICO

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Temporalidad:

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“La ausencia de dolor debe ser considerada como un Derecho de todo enfermo con Cáncer, y el Acceso al tratamiento contra el dolor, una manifestación de Respeto hacia ese derecho” O.M.S.

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PROGRAMA DEL CONTROL POR CÁNCER 1. Prevención. 2. Dx. temprano y Tx. curativo. 3. Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos.

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C uidados P aliativos: Cuidado activo y total de los pacientes en el momento en que el Ca. no responde a las medidas curativas. Principal objetivo .- El control del dolor y otros síntomas , con atención a los problemas sociales, emocionales y espirituales. Meta .- Máxima calidad de vida del paciente y su familia. O.M.S.

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CUIDADOS PALIATIVOS OBJETIVOS : 1 Reafirma la importancia de la vida , considerando la Muerte como un Proceso Natural No Acelera ni Prolonga la Muerte Alivia el Dolor y otros Síntomas Integra los aspectos Psicológicos y Espirituales

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CUIDADOS PALIATIVOS OBJETIVOS : 2 Sistema de Apoyo para mantener al paciente lo más activo posible Apoyo a la Familia para Afrontar la enfermedad y sobrellevar el período de Duelo

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“ Curar... a veces . Mejorar... frecuentemente. Confortar... siempre .” W. Osler

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INCIDENCIA DEL DOLOR POR CÁNCER : 1 30%, al momento del D iagnóstico Más del 60%, C áncer avanzado Más del 50% mueren sin alivio a su dolor

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INCIDENCIA DEL DOLOR POR CÁNCER : 2 El control del dolor continúa siendo un Problema de Salud Son muy altos los costos del dolor por cáncer en términos de: sufrimiento, invalides y calidad de vida ^*En un 60 a 90% es posible el Alivio del Dolor por Cáncer, con medidas farmacológicas simples

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SÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOS Etiología ( 1 ) 1. Infiltración Tumoral Directa 75% Invasión ósea, nerviosa, visceral, de vasos y de membranas mucosas 2. Relacionado con el Tratamiento 20% - Síndromes Dolorosos Postoperatorios Postoracotomía Postmastectomía Posterior a disección radical de cuello

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SÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOS Etiología ( 2 ) - Síndromes Dolorosos Postquimioterapia * Polineuropatía dolorosa * Necrosis aséptica ósea * Pseudoreumatismo por Corticoides * Mucositis

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SÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOS Etiología ( 3 ) - Síndromes Dolorosos Postradiación * Fibrosis del plexobraquial o lumbosacro * Mielopatía por radiación * Tumores nerviosos inducidos por radiación * Mucositis * Necrosis ósea por radiación 3. No relacionado al Cáncer 5% * Neuralgia postherpetica, O.A., etc.

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Aspectos sociales (Pérdida de la posición social; pérdida de amigos, familia; problemas burocráticos) DOLOR TOTAL Aspectos económicos Aspectos físicos (tipos de dolor, otros Síntomas) Aspectos emocionales (Abandono; irritabilidad; insomnio; retraso en el diagnóstico; falla terapéutica) Aspectos espirituales (miedo a la muerte, inquietud espiritual, futuro incierto, desesperanza.) C. Saunders 1984

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DOLOR POR CÁNCER 2 La mayoría tienen más de un dolor. El dolor por cáncer es multifactorial y dinámico en su naturaleza, y por tanto, necesita un tratamiento contínuo y consistente.

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*International Association for the Study of Pain® IASP Pain Terminology. A sample list of frequently used terms from: Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy, edited by H. Merksey and N. Bogduk, IASP Press, Seattle, © 1994, pp. 209-214. http://www.iasp-pain.org Sin dolor El Peor dolor posible Escala Numérica 0 10 Escala Visual Análoga Escala Colorimétrica Sin Dolor Dolor Leve Dolor Moderado Dolor severo Dolor

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Escalera analgésica de la OMS Geneva: WHO 1986 Cancer pain relif.

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MANEJO FARMACÓLOGICO 1. Analgésicos primarios a) No Opioides : - Simples (AAS y Paracetamol) - AINES b ) Opioides - Débiles : - Agonistas puro -Potentes: - Agonistas puros - Agonistas antagonistas - Agonista parcial 2. Analgésicos secundarios a) Adyuvantes

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M. D. Anderson : Manejo Farmacológico del Dolor por Cáncer : La Escalera Analgésica de la Organización Mundial de la Salud La Organización Mundial de la Salud (OMS) diseñó un método simple, validado y efectivo para asegurar una terapia razonable para el dolor por cáncer (World Health Organization, 1990 y l996). Este método es efectivo para aliviar el dolor en aproximadamente el 90% de los pacientes con cáncer (Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990) y en más del 75% de los pacientes terminales con cáncer (Grond, Zech, Schug, et al., 1991). Este manejo esta basado en el concepto de una escalera analgésica. (figura 2) Los cinco conceptos esenciales de la terapia farmacológica de la OMS para el dolor por cáncer son: Por vía oral. Por horario. Con la escalera. De manera individual Con atención al detalle. Se recomienda citar este documento así: Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. March 1994.

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Analgésicos Antinflamatorios No Esteroideos DOLOR SOMÁTICO Grupo Ejemplo Dosis Intervalo (mg) dosis (h) * Otros Nimesulide 100 24 (1990) Meloxicam 15 24 (1996) *Cox2 & Celecoxib “Celebrex” 100- 200 (1998) Rofecoxib ”Vioxx” (1999) Valdecoxib “Valdure”, “Bextra” & Parecoxib “Dynastat ” amp. ? 40 & Etoricoxib “Arcoxia” 60,90 y120 24 (2001) & Lumiracoxib “Prexige” 100 y 400 24 (2005)

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AINES RECOMENDACIONES DE USO FDA – “No usar Coxibs en pacientes con Riesgos CV; uso por periodos cortos”. (2005) EMEA confirma lo de la FDA y menciona “Precaución de uso de coxibs en pacientes con: hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, fumadores…” (2005) EMEA - Uso de coxibs en dosis efectiva más baja durante el menor tiempo. (2005) EMEA – “AINEs no selectivos también ponen en riesgo de eventos trombóticos, en su uso a largo plazo y dosis altas”.(2006) EMEA recomienda “Dosis más baja posible y menor tiempo posible para todos los AINEs no selectivos”.(2006) FDA. Memorando de los Directores, Oficina de Nuevos Medicamentos y Oficina de Farmacoepidemiología y Ciencia Estad í stica, Abril 6, 2005. http://www.emea.eu.int acceso Abril 9, 2005 EMEA – Press Release:update and review of non-selective NSAID . 26 sept 2006

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AINES Consideraciones Generales Se Unen a Proteínas (90 a 99%) ** (Paracetamol menos del 20%) Excreción renal (3 al 15%) ** (Ketorolaco 60%) Similares en mec. de acción ; ef. sec. y toxicidad . & Uso a criterio y la experiencia del médico . Las Variaciones Individuales , de respuesta, dependen más del paciente, que del fármaco. &: Cox2

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Edad >65 años Hipertensión Insuficiencia cardiaca congestiva Uso de diuréticos Uso de fármacos IECA (inhibidores enzima convertidora angiotensina) Existencia de insuficiencia renal (si es grave contraindica el uso de AINEs) FDA. Memorando de los Directores, Oficina de Nuevos Medicamentos y Oficina de Farmacoepidemiología y Ciencia Estadística, Abril 6, 2005. http://www.emea.eu.int acceso Abril 9, 2005 EMEA – Press Release: update and review of non-selective NSAID . 26 sept 2006. Factores de riesgo de insuf. renal inducida por AINEs

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FACTORES DE RIESGO DE GASTROPATÍA INDUCIDA POR AINES Factores de riesgo seguros: Edad >60-65 años. Ú lcera gastroduodenal o sangrado gastrointestinal alto previo Uso simult á neo de corticoides. Tratamiento anticoagulante. Duración del tratamiento con AINEs (mayor riesgo los 3 primeros meses). Factores de riesgo posibles: Fumar Ingesta de alcohol Infección por Helicobacter Pylori FDA. Memorando de los Directores, Oficina de Nuevos Medicamentos y Oficina de Farmacoepidemiología y Ciencia Estadística, Abril 6, 2005. http://www.emea.eu.int acceso Abril 9, 2005 EMEA – Press Release:update and review of non-selective NSAID . 26 sept 2006

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AINES DESVENTAJAS ***Efecto techo. Causan Trastornos Gastrointestinales . ***Más frecuente Incrementan el Riesgo de Sangrados. & Precaución en pacientes con Daño Renal ó Hepático . Otros : Edad avanzada; I.C.; Hipoproteinemia; Debilitados; Deshidratados. Interacciones farmacológicas : - Potenciada .- Esteroides, Anticoagulantes e Hipoglucemiantes - Disminución de efecto.- Diuréticos y Antihipertensivos - Excreción reducida .- Litio, Metotrexate, Amino-glucósidos y Digoxina

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Modo de empleo

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Dosis de Paracetamol IV Adultos y adolescentes, mayores de 50kg 1g 4 veces / día, hasta 4hrs de intervalo entre dosis. Dosis máxima al día: 4g Niños de más 33kg y adultos menores de 50kg 15 mg/kg de peso, hasta 4 veces al día. Intervalo dosis mínimo 4hrs. Dosis máxima al día: 60mg/kg (sin exceder 3g) Niños entre 10kg a 33kg 15mg/kg de peso; hasta 4 veces día. Dosis máxima al día: 60mg/kg (sin exceder 2g) Recién nacidos a término, hasta niños de 10kg de peso (hasta 1 año de edad) 7.5mg/kg hasta 4 veces al día. Intervalo dosis mínimo 4hrs. Dosis máxima al día: 30mg/kg Pacientes con daño renal severo (depuración de creatinina £30ml/min 1.8L/h) Intervalo dosis mínima: Cada 6hrs Duggan T, Scott L. Intravenous Paracetamol (Acetaminophen). Drugs 2009; 69 (1): 101-113

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Conjugación con ácido glucurónico 60 a 80% Conjugación con ácido sulfúrico 20 a 30% paracetamol 4% N-acetyl-p-benzoquinoneimida Cytocromo P 450 Metabolismo hepático Paracetamol IV Conjugación con Glutation Eliminación urinaria Metabolismo Whitcomb DC et al. JAMA 1994;272(23):1845-50. Prescott L Am J Therapeut 2000;7:99-114

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Analgésicos Opioides Débiles : Agonistas Puros Prototipo Alternativa Codeína “Tylex CD” ( cap. 30mgs c/Paracetamol500mgs) – Dextropropoxifeno “Darvon” Lertus CD (comp. Codeina 50mgs/Diclofenaco 50mgs) No - Tramadol : “ Tradol” (cap. 50 y 25mg, gotas, amp. 50 y 100 mgs) “Nobligan” (cap. y gotas) “Zaldiar”, “Tramacet” (tab. Tramadol 37.5 mgs. c/ paracetamol 325 mgs) “Sinergix” (tab. y amp. 25 mgs Tramadol /Ketroloco 10 mgs¨/ “Gammadol” “ Tradol Retard ( tab. 50 , 100, 150 y 200 mgs &¨Tradol sol. Bomba dosificadora”, pulsión:5gotas; fco.30ml / && “Nidesef cap·” (Gabapentina 300mg/Tramadol 25mg)/ ”Gavindo tab.” Complejo B + Gabapentina 300

ANALGÉSICOS OPIOIDES P O T E N T E S:

ANALGÉSICOS OPIOIDES P O T E N T E S Agonistas Antagonistas : - Nalbufina “Nubain” - Butorfanol “Stadol” Agonista Parcial : - Buprenorfina “Temgesic” (s/L 0.2mgs, amp.0.3mgs) “ Transtec” parche transdérmico 20mg (35mcg/hr) y 30mg (52.5mcg/hr) c/96hrs.

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Analgésicos Opioides Nombre Dosis (mg) Vida Media Duración Equianalgésica (Hr) (Hr) Morfina 10 IM /20 - 60VO 2 - 3 3 - 6 20 - 60vo --- 8 - 12 Meperidina 75 IM/300VO 2 - 3 3 - 4 Hidromorfona 1.5 IM/ 7.5VO 2 - 3 3 - 4 Levorfanol 2 IM/4 VO 12 - 15 3 - 6 Metadona 10 IM/ 20 VO 12 - 57 4 - 6 Codeína 130 IM/ 200 VO 2 - 3 3 - 6 Propoxifen --- 12 3 – 6

Analgésicos Opioides P o t e n t e s: Agonistas Puros :

Analgésicos Opioides P o t e n t e s: Agonistas Puros Prototipo Alternativas MORFINA: - Oxicodona: Acción Rápida: “Plexicodim ”(tab. 5mgs c/paracetamol 325mgs; (fco. c/ 100) “ Endocodil” 5,10,20,30 y 40mg c/30 tab / L.P: 10 y 20 mg c/30tab, 40mg c/20tab. / amp.10mg/1ml, c/3amp -“ Analfin”10 mg c/20tab. y 15 y 30mg c/20 y 100tab Analfin S.I. amp.(20ml c/10mg/ml) - Fentanilo: “Fentanest / Filtaten / Fenodid” amp. 10ml. c/ 50mcg x ml. Analfin L.C. amp.(20ml c/1mg/2ml) “Durogesic D-Trans” parche trasdérmico (4.2 y 8.2 mg/ -25 y 50mcg/ hr. respectivamente; caja. c/5) -“Graten” amp. (2.5mg/2.5ml 10mg/10ml; Graten HP: 50mg/2ml) “Graten LI* tab.30 mg c/100 tab ** Graten sol. 6mg/ml/50ml - Hidromorfona: “Liberaxim” (tab. de 2 y 4mgs., fco. c/100) “Jurnista Lib. prolongada 8 y 16mg - Metadona: “Rubidexol” (tab. de 5 y 10mgs; fco. c/ 100) “Amidone” tab. Dispersables 40mg c/100 - Levorfanol: No disponible. No Gloria Alcorta

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RECETA ESPECIAL MEDICAMENTOS DEL "GRUPO I" Ley General de Salud. Diario Oficial de la Federación Mayo7,1997 ; Artículos 241 y 242.

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La Eficacia de la Medicación: No solo depende de su acción bioquímica, sino también de la relación personal , del calor humano del m é dico que lo prescribe y de quien lo administra.

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Miedo al abuso y a la adicción. Miedo a los efectos secundarios (especialmente la depresión respiratoria). Desconocimiento de la farmacología. Desconocimiento de las diferencias en la respuesta a los medicamentos y del perfil de cada opioide. Se usan s ó lo para dolor severo. Problemas relacionados con su prescripción, abasto y legislaciones coercitivas. Abella, Patricia y Ochoa, Germán. Guías para la prescripción racional de analgésicos, Colombia, 2006 Uso inadecuado de opioides

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Dolor por Cáncer Tratamiento Farmacológico (1) Consideraciones Generales: Use la vía oral siempre que sea posible. Administrar el analgésico en forma regular. Individualizar dosis. Elegir el fármaco de adecuado al tipo y al intensidad del dolor. Comenzar siempre con la medicación más segura y la mínima dosis requerida. Conocer su potencia, su acción y su correcta dosis. Si el dolor no se controla, utilice uno más potente.

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Dolor por Cáncer Tratamiento Farmacológico (2) Consideraciones Generales Necesario la titulación ascendente de los niveles del fármaco, hasta obtener una respuesta positiva, o bien los efectos colaterales sean intolerables. Conocer y tratar los efectos secundarios de los fármacos. Alentar al paciente a que llevar un registro, dosis, ef. Adversos y Escalas de dolor. El estreñimiento es común con la administración prolongada de opioides y debe anticiparse y tratarse profilácticamente. Se benefician de verse activamente involucrados en el proceso de decisión y manejo de su dolor.

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Dolor por Cáncer Tratamiento Farmacológico (3) Consideraciones Generales El insomnio y otras alteraciones del sueño necesitan ser tomadas en cuenta como posibles factores agravantes. Manejo multimodal del dolor No todos los dolores son aliviados con analgésicos . Raramente se requieren procedimientos invasivos . Considerar medidas no invasivas, (Psicoterapia, los Grupos de Apoyo y Terapia Física.)

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“El tratar el dolor no es una cuestión opcional, sino un imperativo ético, médico y humano” “Un dolor bien controlado, justifica toda la vida de un médico” Marañon

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La mayor dignidad que puede encontrarse en la muerte es la dignidad con que se ha vivido. Esta es una forma de esperanza que esta al alcance de todos nosotros... La honestidad y la gracia de los años de la vida son la real medida de como nos morimos. El mensaje para el cual vamos a ser recordados no se escribe en las últimas semanas de vida, sino en las últimas décadas. El que vive con dignidad, muere con dignidad.

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!BUENAS NOCHES! !MUCHAS GRACIAS! DRA. A. GLORIA ALCORTA GZA. gloria_alcorta@hotmail.com CLÍNICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS CENTRO UNIVERSITARIO CONTRA EL CANCER HOSPITAL UNIVERSITARIO, Monterrey N.L.

Nuevas alternativas: :

Nuevas alternativas: Norcarex amp 0.1 mg/1ml y 2 mg/2ml Revertidos de opioide. Rêlistor (Metilnaltrexona) amp. s/c 12 mg /0.6 ml Revertidor solo del estreñimiento de opioides

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PNS CBZ OXC PHT TCA LTG Mexiletina Lidocaina Na + MEDULA ESPINAL Inhibición Descendente TCAs Levodopa Tramadol Opioides Ca ++ : GBP; OXC ; TPM NMDA : Ketamina Dextrometorphano Metadona AMPA : TPM Otros Capsaicina (VR-1) Beydoun. 2002. Mecanismos de Dolor Neuropático Sensibilización Central Sensibilización Periférica : NE/5HT : Receptores Opioides BRAIN

Barreras para el Manejo del Dolor por Cáncer:

Barreras para el Manejo del Dolor por Cáncer I.- Problemas Profesionales de la Salud Conocimiento inadecuado del manejo del dolor Pobre evaluación del dolor Miedo a que el paciente se haga adicto Sobre los Efectos sec. De los Analgésicos; tolerancia ; regulación de los mismos

Barreras para el Manejo del Dolor por Cáncer:

Barreras para el Manejo del Dolor por Cáncer II.- Problemas Paciente No ser un “buen” paciente Miedo a la adicción; a la tolerancia. Preocupación por el manejar de los efectos secundarios Miedo a que el dolor distraiga al médico sobre el tratamiento de la propia enfermedad

Barreras en el manejo del Dolor por Cáncer:

Barreras en el manejo del Dolor por Cáncer III.- Problemas Sistemas de Salud Poca prioridad para los Programas de Dolor por Cáncer Restricciones regulatorias, substancias controladas Problemas de disponibilidad del tx. ó acceso a este

DOLOR NEUROPATICO:

DOLOR NEUROPATICO No responde a los AINES . Resistente a Opioides ?. Útil: Tramadol, Oxicodona y Metadona. No sirve la Escalera Analgésica de la O.M.S. El dolor es perpetuado por factores patogénicos, distintos del factor causal original. No es biologicamente útil. Persiste y es desproporcionado . No tiende a la curación. En el influyen factores psicológicos y ambientales que contribuyen a la propagación y amplificación del dolor

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Adyuvantes: (Dolor Neuropático) Anticonvulsivantes CMZ, Clonazepam Gabapentina , Pregabalina Antidepresivos Amitriptilina , Imipramina Anestésicos locales Lidocaina “Lidorerm”, “ EMLA gel” Opioide débil Tramadol Antagonista Sub. P Capsaicina “Capsidol” Otros Agonistas GABA Baclofen

ADYUVANTES Mec. De Acción:

ADYUVANTES Mec. De Acción Canales de Na : * Carbamazepina, *Oxicarbazepina. * Gabapentina. * Lidocaina . ( Lidoderm/EMLA) . Fenitoina,Valproato,Lamotigida. Mexiletina. Canales de Ca : *Oxicarbazepina. *Gabapentina. Etosuximida. * Topiramato. Bloqueo receptores NMDA : * Metadona. Ketamina. Dextrometorfano. Antagonista Substancia P : Capsaicina. Agonista alfa adrenérgico : Clonidina.

Mec. De Acción:

Mec. De Acción Agonista GABA : Gabapentina/ Pregabalina . Topiramato. Clonazepam. Baclofen Inhibición de la recaptura de 5HT/NE : Antidepresivos. Nuevos inhibidores de la recaptura de 5HT/NE : Duloxetina. Venlafaxina. Inhibidores selectivos de la recaptura 5HT : Paroxetina. Sertralina. Receptores opioides e inhib. recap. 5HT/NE : Tramadol

Adyuvantes Dosis Recomedadas:

Adyuvantes Dosis Recomedadas *Carbamazepina : 100 mg x 2; hasta 800 a 1,200 mg/día *Oxicarbazepina : 150 mg x 2; hasta 900 mg/día Topiramato: 25 mg; hasta150 mg a 300 mg *Gabapentina : 300mg x 3; hasta 1800 mg/día *Pregabalina : 150 mgs x 2; hasta 300 a 600 mg/día & Clonazepam : 0.50 a 4 mg/día *Amitriptilina : 10 a 25 mg; hasta 75 a 100 mg/día *Esteroides : 16 a 24 mg DMS; 40 a 100 mg PDS * Otros: Lidocaina IV: 1 a 4 mg x Kg en 2hrs.x10días Baclofen : 5 a 80 mg/día

ANTICONVULSIVANTES:

ANTICONVULSIVANTES Primera Generación: * Carbamazepina Fenitoina Segunda Generación : Tiagabina * Gabapentina (1993) Topiramato (1996) * Pregabalina (2004)

CARBAMAZEPINA Interacciones Farmacológicas::

CARBAMAZEPINA Interacciones Farmacológicas : Aumenta el nivel de toxicidad de CMZ: Eritromicina Isoniacida Verapamil Cimetidina Litio Fluoxetina Bloqueadores de los Canales del Ca Disminuye la actividad del fármaco concomitante : Warfarina Teofilina Haloperidol Anticonceptivos orales Doxicilina

Efectos Secundarios::

Efectos Secundarios: Cabamazepina: *Sedación *Ataxia *Pancitopenia *Confusión *Mareos Hepatitis Exantema *Nauseas/Vómito Amitriptilina: Xerostomía (100%) Constipación (40-50%) Somnolencia (15-20%) Retención Urinaria (5%) Deterioro de la memoria Hipotensión ortostática Taquicardia

GABAPENTINA:

GABAPENTINA No se liga a proteínas del plasma No induce las enzimas hepáticas Carece de interacciones farmacológicas clínicamente significativas Tiene una ventana terapéutica amplia Los efectos colaterales más comunes son:*** fatiga, ataxia y mareos. Otros : somnolencia. Rambeck B, et al. Clin Pharmacolocokinet 1996; 4:309-324

PREGABALINA:

PREGABALINA Análogo estructural del neurotransmisor GABA. Trasporte iónica de Ca., K y Cl, papel fundamental Antiepiléptico, crisis parciales **Perfil farmacológico similar a la Gabapentina Neuropatía Diabética y postherpética; fibromilagia y fobia social; ansiedad e insomnio **No interacciones farmacológicas relevantes *Ef. Secundarios: Somnolencia y mareos

Corticoesteroides Indicaciones: :

Corticoesteroides Indicaciones: Manejo de Urgencias por aumento en la PIC, compresión de la medula espinal. Reduce el edema cerebral y espinal Reduce el dolor secundario a edema perineural y compresión de raices nerviosas Dolor por Distensión capsular Obstrucción vascular (Vena Cava, linfedema) Metástasis óseas . Infiltración de tejidos blandos Tenesmo rectal, sec. A tx. Antineoplásico.

Corticoesteroides Efectos secundarios (1):

Corticoesteroides Efectos secundarios (1) General : Facies de Cushing Gastrointestinal : Erosión gástrica, ulceración y hemorragia. Aumento del apetito Metabólico : Hiperglicemia, diabetes Retensión de sodio y de líquidos Hipocalcemia y debilidad muscular Musculoesquelético : Mejoría de la fuerza muscular Miopatía proximal Artralgias Osteoporosis, necrosis aséptica

Corticoesteroides Efectos secundarios (2):

Corticoesteroides Efectos secundarios (2) Infección : Predisposición (candidiasis oral), erupciones acneiformes Psicológico : Euforia, sensación de bienestar total Labilidad emocional, agitación, disforia Dermatológico : Cicatrización deficiente, atrofia y adegazamiento de la piel Fácil formación de hematomas, púrpura, estrías Ocular: Cataratas Hematológico : Neutropenia, linfopenia

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MORFINA DE ACCIÓN RÁPIDA

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EMLA

Primer Escalón Analgésico OMS :

Primer Escalón Analgésico OMS Analgésicos Simples : - Ácido Acetil Salicílico - Paracetamol AINES

AINES Características 1. :

AINES Características 1. Grupo heterogéneo de compuestos con diferente estructura química. La mayoría son ácidos orgánicos débiles. Comparten ciertos efecto terapéuticos y efectos colaterales. Acción principalmente periférica. Inhibición COX Se unen extensamente a la albúmina (95-99%)

AINES Características 2.:

AINES Características 2. Pocos cruzan la barrera hematoencefálica. Extensamente metabolizados por el higado. Bajo aclaramiento renal (menos del 10%).

Unión a Proteinas Plasmáticas:

Unión a Proteinas Plasmáticas Ibuprofeno 90 -99% Indometacina 90 – 99% Ketorolaco 99% Diclofenaco 96% Piroxicam 99% Metamizol 40-60% Paracetamol 20%

Ejemplos AINES::

Ejemplos AINES: Paracetamol : analgésico, antipiretico, escaso o nulo poder antinflamatorio. Metamizol : analgésico, antipiretico, escaso poder antinflmatorio. Diflunisal: analgésico, antinflamatorio, minimo efecto antipirético. Ketorolaco : predomina la acción analgésica sobre la antinflamatoria .

Ventajas AINES :

Ventajas AINES Indicados en el dolor leve a moderado. Facilmente disponibles. Venta libre. No tolerancia, dependencia fisica ó psicológica. Analgesia adicional cuando se usan con Opiodes. Costo

Desventajas AINES:

Desventajas AINES Efecto Techo. Efectos secunadrios: principalmente Gastropatía inducida por AINES y Toxicidad Renal. Pueden incrementar el riesgo de sangrado en pacientes trombocitopénicos Algúnos son muy caros.

AINES Indicaciones::

AINES Indicaciones: Artritis Reumatoide/Osteoartritis/Espondilitis Anquilosante/Gota Aguda. Cefalea. Dismenorrea. Colico renal. Dolor Postoperatorio. Fiebre.

AINES::

AINES: Antes de seleccionar los fármacos para el manejo del dolor, a) identifique el tipo y la causa del dolor b) después titule la medicación. La duración de la analgesia - no siempre - se correlaciona con la vida media plasmática de los AINES.

Consideraciones AINES::

Consideraciones AINES: Una vez que un AINES ha sido seleccionado, la dosis debe ser incrementada hasta que el dolor ha sido aliviado ó se alcance la dosis máxima recomendada. Si un paciente no responde a la dosis máxima de un AINES, otro debe ser probado antes de descontinuar la terapia, pero de diferente grupo químico.

AINES::

AINES: El efecto analgésico máximo ocurre pocas horas de la dosis inicial recomendada, pero el efecto antinflamatorio puede que no se produzca durante una semana o más. Las dosis para analgesia suelen ser menores, que las recomendadas por sus efectos antinflamatorios.

AINES:

AINES Hay diferencias individuales en la respuesta a los medicamentos. Es imposible predecir cual AINES será mejor tolerado. El grado de alivio del dolor es variable, aún con patologías aparentemente similares, algunos son más susceptibles que otros, aún con analgésicos del mismo grupo químico.

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AINES: La respuesta del paciente debe de guiar, al clínico, para seleccionar - el intérvalo de dosificación . La elección inicial , debe ser basada en la eficacia, seguridad y costo relativo.

AINES: Factores de Riesgo :

AINES: Factores de Riesgo Edad. Historia de Enfermedad Ulceropéptica. Tabaquismo / Etilismo Sangrado /Diátesis hemorrágica Asma Diabetes M. / HTA I.C. /I. Hepática / I.R. Uso concomitante Anticoagulantes/ Esteroides.

Factores de riesgo de Gastropatías inducida por AINES:

Factores de riesgo de Gastropatías inducida por AINES Factores de riesgo seguros : Edad >60-65 años. Ú lcera gastroduodenal o sangrado gastrointestinal alto previo Uso simult á neo de corticoides. Tratamiento anticoagulante. Duración del tratamiento con AINEs (mayor riesgo los 3 primeros meses). Factores de riesgo posibles : Fumar Ingesta de alcohol Infección por Helicobacter Pylori FDA. Memorando de los Directores, Oficina de Nuevos Medicamentos y Oficina de Farmacoepidemiología y Ciencia Estadística, Abril 6, 2005. http://www.emea.eu.int acceso Abril 9, 2005 EMEA – Press Release:update and review of non-selective NSAID . 26 sept 2006

FACTORES DE RIESGO DE INSUFICIENCIA RENAL INDUCIDA POR AINEs:

FACTORES DE RIESGO DE INSUFICIENCIA RENAL INDUCIDA POR AINEs Edad >65 años Hipertensión Insuficiencia cardíaca congestiva Uso de diuréticos Uso de fármacos IECA (inhibidores enzima convertidora angiotensina) Existencia de Insuficiencia renal (si es grave contraindica el uso de AINEs) FDA. Memorando de los Directores, Oficina de Nuevos Medicamentos y Oficina de Farmacoepidemiología y Ciencia Estadística, Abril 6, 2005. http://www.emea.eu.int acceso Abril 9, 2005 EMEA – Press Release: update and review of non-selective NSAID . 26 sept 2006.

Ácido Araquidónico Prostraglandinas:

Ácido Araquidónico Prostraglandinas Flujo Sang. renal Absorción de Cloro Filtración Retención Glomerular de sodio Renina Efecto ADH Aldosterona Retención de agua BUN Edema Creatinina Hipertensión Retención de potasio Hiperpotasemia Hiponatremia AINES Ciclooxigenasa Efectos renales de los AINES

AINES RECOMENDACIONES DE USO:

AINES RECOMENDACIONES DE USO FDA – “No usar Coxibs en pacientes con Riesgos CV ; uso por periodos cortos”. (2005) EMEA confirma lo de la FDA y menciona “ Precaución de uso de coxibs en pacientes con: hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, fumadores…” (2005) EMEA - Uso de coxibs en dosis efectiva más baja durante el menor tiempo. (2005) EMEA – “AINEs no selectivos también ponen en riesgo de eventos trombóticos , en su uso a largo plazo y dosis altas ”.(2006) EMEA recomienda “ Dosis más baja posible y menor tiempo posible para todos los AINEs no selectivos”.(2006) FDA. Memorando de los Directores, Oficina de Nuevos Medicamentos y Oficina de Farmacoepidemiología y Ciencia Estad í stica, Abril 6, 2005. http://www.emea.eu.int acceso Abril 9, 2005 EMEA – Press Release:update and review of non-selective NSAID . 26 sept 2006

AINES:

AINES Suspender el uso de AINES por lo menos 24 hrs. antes de una Qx. ó 10 a 14 días en el caso de la Aspirina. El riesgo de sangrado perioperatrio en pacientes tx. con AINES, no está muy claro. En cirugia mayor, evitar AINES en el pre ó trasperatorio ( posibilidad de perdida de sangre, hipotensión e hipovolemia), usarlos solo en el postop.

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Dosis (mg) Intervalo (hr) Dosis máxima Comentarios AAS 500 -1000 4 – 6 4,000 Toxicidad GI/Dism. F. Plaquetet. Diflunisal 500 8 - 12 1,500 Menos tóxico que AAS. /No antipirético Paracetamol 500 -1000 4 - 6 4,000 Embarazo si/ Sobredosis Hepatotoxcidad Ac. Propiónico Ibuprofeno 200 – 400 - 600 4 - 6 - 8 2,400 Recomendado en niños/Menos toxicidad GI que otros Naproxeno 250 – 500 8 - 12 1,250 Ketoprofeno 100 – 300 8 - 24 300 Ac. A cético Indometacina 25 – 50 8 – 12 200 Alta probabilidad trastornos GI severos. Cefalea arriba 100mg Sulindaco 200 – 400 12 6,000 Menos potente que Indometacina Dicofenaco 50 – 100 8 – 12 200 Util en colico renal Ketorolaco 10 - 30 6 120

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Dosis (mg) Intervalo (hr) Dosis máxima Ac. Antranílico Ac.Mefenámico 250-500 6 1,500 Diarrea 10% Ac. Nicotínico Clonisilato de Lisina 100- 125 8 300 Oxicam Piroxicam 20 – 40 12 - 24 100 Meloxicam 7.5 - 15 24 30 (1996) Nimesulide 20 - 40 12 - 24 200 (1985) Pirazolonas Metanizol 500 – 2,000 6 - 8 5,000 Agranulocitosis ? Fenilbutazona 100 – 200 8 - 12 400

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Dosis inicial (mg) Intervalo (hr) Dosis máxima (mg) Inhibidores Selectivos COX2 Celecoxib 100 - 200 12 - 24 400 (1998) Etoricoxib 60 – 90 - 120 12 - 24 120 (2001) Lumiracoxib 40 12 - 24 80 (2005) Parecoxib 20 - 40 12 - 24 80

Salicilatos:

Salicilatos Del Sauce- Salicina (1827). Quimico Hoffman obtuvo el AAS sintético (1897). FDA: 1939 . Acido orgánico débil, que acetila irreversiblemente a la cicloxigenasa. AAS: Asociación con el Síndrome de Reye, en niños menores de 15 años, con infección Viral, gripe ó varicela . AAS: Profilaxis: IAM, AIT, Trombosis (100 mg )

AAS:

AAS Se Absorbe rápidamente dependiendo del PH estómago. Biodisponibilidad.: Niveles plasmáticas máxima: 1-2 hrs . Metabolismo: higado. Vida media de eliminación: 2-3 hrs para dosis bajas y de 30 hrs. para dosis altas Excreción renal y fecal: para las formas conjugada

AINES y AAS Efectos adversos :

AINES y AAS Efectos adversos Más comunes : Trastornos Gastrointestinales y Sangrado de Tubo digestivo. Seguidos de los problemas renales. Hipersensibilidad: rinitis, asma y polipos nasales , urticaria rash ; edema angioneurítico, hipotensión, síncope o choque. (No dosis dependientes) Neurológicos (cefaleas, tinnitus). Hepáticas (elevación de enzimas) . Puede haber Sensibilidad Cruzada con los AINES.

Paraaminofenol:

Paraaminofenol Propiedades analgésicas y antipiréticas, pero mínima actividad antinflamatoria Indicado en: Cefaleas, fiebre ydolor de origen no inflamatorio . Precauciones : - Alcoholismo - Enfermedad hepática activa - Ayuno prolongado - Inductores enzimáticos (CMZ, Rifampicina) -Deficiencia de Glucosa 6 Fosfato deshidrogenasa

Paraaminofenol:

Paraaminofenol Absorbe rápidamente tracto GI Concentraciones plasmáticas máxima: 30 a 60 min . Metabolismo: hepático. Por sobredosis hay acúmulo de Metabolitos (NAPQI) que causan hepatotoxicidad . No parece dañar la mucosa gástrica ni tener efecto antiplaquetario. Unión a proteinas: 20% Vida media de eliminación: 2 a 3 hrs Ef. Adversos: raros

Interacciones farmacológicas : AINES:

Interacciones farmacológicas : AINES Puede desplaza a otros fármacos : Potenciada : Anticoagulantes, Esteroides, Ciclosporina, Hipoglucemiantes, Hormona Tiroidea (AAS). D isminuída : Diuréticos y antihipertensivos inhibidores de la IECA, antagnonistas Beta bloqueadores. Excreción reducida : Aumenta el nivel plasmátco Litio, Metotrexate, Amino-glucósidos y Digoxina.

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LOS AINES NO SON MALOS… ….Lo malo es su uso irracional : Se sobreestima su potencia analgésica -dosis altas- dosis techo? Se subestiman sus efectos secundarios . Se usan para todo tipo de dolor: neuropático o nociceptivo Abella Patricia y Ochoa Germán. Guías para la prescripción racional de analgésicos, Colombia, 2006.

LOS AINES NO SON MALOS:

LOS AINES NO SON MALOS Se combinan (AINE+AINE). Se usan por periodos prolongados. Automedicación

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“Lo malos es hacer siempre lo mismo , y pensar que obtendremos resultados diferentes” Einstein

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La Eficacia de la Medicación: No solo depende de su acción bioquímica, sino también de la relación personal , del calor humano del m é dico que lo prescribe y de quien lo administra.

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EFECTOS ADVERSOS AINES (1) A) PREDECIBLES Y DOSIS DEPENDIENTES 1.-*** Trastornos GI : dispepsia, ardor epigástrico, nauseas y vomitos, diarrea /estreñimiento, anorexia, flatulencia. Sangrado microscópico, ulceras gastroduodenales, perforación. 2.- Renales: retención de sodio y agua, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necrosis papilar, puede exacerbar la I.C.C.

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EFECTOS ADVERSOS AINES (2) A) PREDECIBLES Y DOSIS DEPENDIENTE 3.- Hemostasis : inhiben la función plaquetaria. 4.- Hepáticas : elevación de enzimas. (Sulindaco, Fenilbutazona, Indometacina y Diclofenaco AAS y Paracetamol)

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EFECTOS ADVERSOS AINES B) IMPREDECIBLES E INDEPENDIENTE DE LA DOSIS: - Hipersensibilidad.- Reacciones alérgicas. - Cutáneas. ( Fenilbutazona) - Rash, exantemas, urticaria, fotosensibilidad ( Ketoprofeno ) - Discracias sanguíneas. (* Agraulositosis, neutropenia, anemia aplásica. Fenilbutazona, Indometacina, Naproxeno) - Diarrea (Ibuprofeno) Rinitis , asma ó pólipos nasales (AAS )

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EFECTOS ADVERSOS AINES B) IMPREDECIBLES E INDEPENDIENTE DE LA DOSIS: - Colestasis e Insuficiencia hepática. - Problemas neurológicos .- cefalea, vértigo, confusión, nerviosismo, somnolencia . & AAS : Cefalea, Tinnitus, pérdida de audición y vértigo & Indometacina : mareos, cefaleas, depresión y alucinaciones & Naproxeno e Ibuprofeno: disfunciones cognitivas, confusión, irritabilidad, pérdida de la memoria, etc.

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20 de Octubre del 2010 Alivio de Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos Dra. Gloria Alcorta Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos Centro Universitario Contra el Cáncer Hospital Universitario

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“ El médico al que llame un paciente, debe ser alguien al que le tenga confianza completa, haciendo lo que se le mande con exactitud; Si se pierde esa confianza en el médico, dígaselo y mande llamar a otro que le merezca más confianza”. GONZALITOS

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“La ausencia de dolor debe ser considerada como un Derecho de todo enfermo con Cáncer, y el Acceso al tratamiento contra el dolor, una manifestación de Respeto hacia ese derecho” O.M.S.

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INCIDENCIA MUNDIAL DEL CÁNCER : 20 millones tienen Cáncer (30millones para el 2,020) 18 millones sufren de Dolor 11.3 millones de casos nuevos (15.5 millones para el 2,030) 7.5 millones de muertes por Cáncer (11.5 millones para el 2,030) OMS 2007

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INCIDENCIA DEL DOLOR POR CÁNCER : 1 30%, al momento del D iagnóstico Más del 60%, C áncer avanzado Más del 50% mueren sin alivio a su dolor

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DOLOR POR CÁNCER 1 No todos los cánceres causan dolor . No es el dolor el único síntoma ni el más frecuente , aunque si el más temido. No existe una relación entre la magnitud de la lesión y la intensidad del dolor.

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DOLOR POR CÁNCER 2 La mayoría tienen más de un dolor. El dolor por cáncer es multifactorial y dinámico en su naturaleza, y por tanto, necesita un tratamiento contínuo y consistente.

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PROGRAMA DEL CONTROL POR CÁNCER 1. Prevención. 2. Dx. temprano y Tx. curativo. 3. Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos.

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CUIDADOS PALIATIVOS OBJETIVOS : 2 Sistema de Apoyo para mantener al paciente lo más activo posible Apoyo a la Familia para Afrontar la enfermedad y sobrellevar el período de Duelo

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“ Curar... a veces . Mejorar... frecuentemente. Confortar... siempre .” W. Osler

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SÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOS Etiología ( 2 ) - Síndromes Dolorosos Postquimioterapia * Polineuropatía dolorosa * Necrosis aséptica ósea * Pseudoreumatismo por Corticoides * Mucositis

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ANALGÉSICOS OPIOIDES P O T E N T E S:

Analgésicos Opioides P o t e n t e s: Agonistas Puros :

Barreras para el Manejo del Dolor por Cáncer:

Barreras en el manejo del Dolor por Cáncer:

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DOLOR NEUROPATICO:

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ADYUVANTES Mec. De Acción:

Mec. De Acción:

Adyuvantes Dosis Recomedadas:

ANTICONVULSIVANTES:

ANTICONVULSIVANTES Primera Generación: * Carbamazepina Fenitoina Segunda Generación : Tiagabina * Gabapentina (1993) Topiramato (1996) * Pregabalina (2004)

CARBAMAZEPINA Interacciones Farmacológicas::

Efectos Secundarios::

GABAPENTINA:

PREGABALINA:

Corticoesteroides Indicaciones: :

Corticoesteroides Efectos secundarios (1):

Corticoesteroides Efectos secundarios (2):

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“El tratar el dolor no es una cuestión opcional, sino un imperativo ético, médico y humano” “Un dolor bien controlado, justifica toda la vida de un médico” Marañon

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!BUENOS DIAS! !MUCHAS GRACIAS! DRA. A. GLORIA ALCORTA GZA. CLÍNICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS CENTRO UNIVERSITARIO CONTRA EL CANCER HOSPITAL UNIVERSITARIO, Monterrey N.L.

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MORFINA DE ACCIÓN RÁPIDA

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EMLA

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Dra. A. Gloria Alcorta Gza. Clinica del Dolor Y Cuidados Paliativos Centro Universitario Contra el Cáncer Hospital Universitario 20 de Abril 2010 Analgésicos Opioide

Opioides::

Opioides : Opio : Papaver somnifero (amapola). Opio : deriva del griego “opos” = jugo 1803 Químico aleman F. Sertürner aisla el alcaloide principal del opio: Morfina, honor a Morfeo (Dios de los ensueños) 1823 Robiquet aisla Codeina y 1848 Merck la Papaverina

Opioides.:

Opioides . Grupo de fármacos con actividad analgésica, mediada por la activación de Receptores específicos en el SNC y periférico, con muchas características en común.

Sistema Opioide- Analgesia Descendente:

Sistema Opioide- Analgesia Descendente Los precursores opiáceos (Pro-opiomelanocortina, proencefalina y prodinorfina) y sus respectivos péptidos (beta-endorfinas) están presentes en la amígdala, hipotálamo, substancia gris periacueductal, el rafe magno y asta posterior.

Opioides:

Opioides Los receptores opioides estan acoplados a la proteina G, afectan la fosforilación protéica, vía segundo mensajero, alterando la conductancia de iones. Los opioide actuan pre y postsinapticamente. Presinapticamente: inhiben la liberación de neurotransmisores, incluyendo Sustancia P. y Glutamato. Postsinapticamente: inhibiendo neuronas abriendo los canales de K, que hiperpolarizan la célula.

Usos terapéuticos de los Opioides:

Usos terapéuticos de los Opioides Dolor agudo. Dolor crónico oncológico, o no oncológico que no responde a otras opcciones terapéuticas. Elección. Titulación. Prescripción. Control de Ef. Sec.

Uso de Opioides:

Uso de Opioides Terminología: Opiáceo : substancia derivada del opio, tenga ó no acción similar a la Morfina (Ej. : Morfina, Codeina, Tebaina, Papaverina) Opioide : substancias que derivan ó no del opio, y que se unen a receptores opioides

Terminología:

Terminología Narcótico: deriva del griego “estupor” siginifica sueño. Término legal en referencia a substancias que tiene riesgo de abuso. Adicción : uso compulsivo de una droga, sin un fin médico, por los efectos psiquicos independientes del alivio del dolor, sin importar el daño. ( Dependencia Psicológica)

Terminología:

Terminología Dependencia Fisica : Estado fisiológico esperado, por el uso crónico de un opioide, que se presenta con la disminución ó retiro súbito, ó por el uso de un antagonista; con la consecuente aprición de sìntomas. ( Agitación, ansiedad, insomnio,lagrimeo, rinorrea, diaforesis, mialgias; tardio: nauseas vómito,diarrea, midriasis, etc.)

Terminología:

Terminología Pseudo-adicción: dolor no aliviado, que le hace buscar el fármaco para que desaparesca su dolor Tolerancia : necesidad de utilizar la misma dosis para obtener el mismo efecto.

Opioides Receptores:

Opioides Receptores Mu 1 : Analgesia supraespinal Mu2 & Analgesia espinal Bradicardia & Depresión respiratoria Sedación← E uforia ← & Dependencia fisica Miosis/nauseas y vómito &Estreñimiento ← Retención urinaria/Prurito Ej . Morfina , Codeina Delta: Analgesia espinal y supraespinal./Dependencia. Ej. Encefalinas Kappa: & Analgesia espinal (débil) & Sedación & Disforia/Efectos Psicomiméticos Depresión respiartoria (menos marcada) Ej . Dinorfinas Nalbufina, Buprenorfina Sigma: ? &Disforia, &midriasis, taquicardia, taquipnea. Epsilon : Analgesia supraespinal Beta endorfinas

Clasificación de los Opioides: :

Clasificación de los Opioides : Naturales: Morfina Codeina Sintéticos: Metadona Fentanyl Tramadol -Nalbufina,Dextropropoxifeno (&Pentazocina,Meperidina, Levorfanol, Butorfanol; solo Anest.Sulfentanil,alfentanil. Semisintético s Buprenorfina Oxicodona Hidromorfona &Hidrocodona

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Clasificación de los Opiodes: Agonistas Puros Agonistas Parciales Morfina Buprenorfina Fentanilo Metadona Agonistas Antagonistas Hidromorfona Nalbufina Oxicodona &Butorfanol &Pentazocina Codeina Tramadol Anatagonistas Puros Dextroropoxifeno &Naloxona *Naltrexona /Metilnaltrexona * “Norcarex” (Nalmefene)0.1mg/ml y 2mg/2ml Vida Media 8hrs.

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Fármaco Via IM (mg) Via oral (mg) Duración (hr) Morfina 10 60 (30) 4-6/lenta 12/ IV 2-3/ Tab. 10,15,30mg, gotas 6mg/5ml Amp.2.5mg/2.5ml, y uso anest. Codeina &130 30-60 4 Cap. 30mg y tab. 50mg comb. Hidromorfona 1..5 7.5 Tab 2 y 4mg/ OROS 8 y 16 mg (c/24hrs) Metadona & 10 20 4-6 Tab.5 Y 10mg, gotas 1ml1 0mg Nalbufina 10 & amp10mg/1ml Tramadol 100 50/100 4-6 Tab. Y cap.50mg /gotas/amp/combin. tab. Y amp /tab.retrad &Levorfanol 2 4 No disponib. Buprenorfina 0.3 -0.6 0.4 -0.8 /20mgparche 6-8 Tab s/l 0.2 / amp 0.3/ transderm.20 y 30mg c/96h. Dextropropoxi- feno -- 65-130 4-6 Cap.65mg/50mg comb. Oxicodona 15 15-30 , 45-60 LP 4-6 Tab.10,20,y40mg,amp1ml10mg,tab.lib. Prolong .10 y20mg

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RECETA ESPECIAL MEDICAMENTOS DEL "GRUPO I"

Efectos de los Opioides: :

Efectos de los Opioides : SNC : analgesia, sin pérdida de consciencia. Depresión Respiratoria : acción directa en el Centro Resp. Afección todas las fases resp .↓ Náuseas y vómitos : a) estimulación directa zona gatillo, area postrema, b) ↑sensibilidad vestibular. Tos : depresión del reflejo (bloqueo de la integración medular)

Efectos de los Opioides: :

Efectos de los Opioides: Miosis : exitación del núcleo de Edinger-Westphal del n.oculomotor. Convulsiones: por dosis extremadamente altas, mecanismo desconcido. Ef. Hipotalámicos : ↓ ligera de la temperatura.

Efectos de los Opioides: :

Efectos de los Opioides: Ef. Neuroendócrinos : : ↓ liberación de hormonas del estres (glucocorticoides y catecolaminas). Sistema Gastrointestinal : ↓la motilidad gástrica, prolonga el vaciamiento gástricto, ↑riesgo de reflujo esofágico. ↓ secreción de ácido gástrico. (Plexo mientérico)

Efectos de los Opioides: :

Efectos de los Opioides: Tránsito Intestinal : secreción pancreática, biliar e intestinal estan ↓, y la digestión está retardada; ↑ tono de las asas, espasmos periódicos , las ondas peristálticas ↓ Tracto Biliar : ↑tono Esfinter de Oddi y la presión cond. Biliar puede ↑.

Efectos de los Opioides: :

Efectos de los Opioides: Sistema cardivascular : Liberación de histamina- vasodilatación periférica , ↓tono simpático, Bradicardia (vago), secuestro de sangre lecho esplácnico. Pulso ↓ (vago). en el ↓ consumo O2 miocárdico. Vejiga y Uretra : ↑tono ureteral -Retención de orina. Piel : v asodilatación sanguínea cutánea. Liberación de histamina – Prurito. Útero : ↓tono, la frecuencia y amplitud contracciones (prolonga el T. de parto)

PRECAUCIONES EN EL USO DE OPIOIDES:

PRECAUCIONES EN EL USO DE OPIOIDES Enfermedad hepática y renal . Acúmulo de metabolitos, por ↓ metab. Y eliminación Ej. Morfina 6 glucurónido Enfermedades Respiartorias . Por reserva respiratoria ↓ : Enfisema, Asma, Obesidad severa. ↑ de la PIC : ↑ pCo2.

Opioides:

Opioides Reacciones de Alergia : son raras. Interacciones con drogas : potencialización- sedantes, ansiolíticos, antieméticos, etc. Inhibidores de la MAO.

Vías de Administración:

Vías de Administración Via oral: ideal. (Acc. Rápida/acción lenta) Simple, Aceptable, Segura y de fácil titulación Relación oral/parenteral = 3:1 Parenteral: IV (Dolor Agudo), SC (Cuidados paliativos), IM Transdérmica. Parches Buprenorfina y Fentanyl

Vías de Administración:

Vías de Administración Vía Epidural, Intratecal; intraarticular; Interventricular (solo por especialistas capacitados) Rectal. Intranasal./ Trasmucosa. Inhalada.

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Efectos Adversos de los Opioides GENERALES INICIALES Y TRANSITORIOS : NEUROLOGICOS - Somnolencia - Alteraciones cognitivas - Náuseas y vómito - Delirium - inestabilidad - Mioclonias CONTINUOS: OTROS: - Estreñimiento - Depresión Respiratoria - Xerostomía OCASIONALES: - Prurito - Sudoración - Íleo paralítico - Retención urinaria

Morfina:

Morfina Prototipo. Biodisponibilidad baja variable 15-60% 36% unido a proteinas Paso SNC escaso,baja concentración LCR Metabolismo hepático 90%, glucorinización M3G, y M6G, este último mayor potencia analgésica. Semivida de eliminación 3 hr.; metabolitos 2.5 a 7 hrs.

Morfina:

Morfina Si el aclaramiento renal disminuye, aumente la potenci a de la droga y el riesgo de toxicidad.

Tramadol:

Tramadol Ciclohexano, dos enatiómeros. Agonista Mu (kappa y delta). Inhibe la recaptura de norepinefrina y serotonina . Biodisponibilidad 68 a 90-100% 80% metabolismo hepático, excreción renal 90%. Semivida de eliminación 5 hr. Dosis 50-100 mg x 4, dosis máxima 400mg

Tramadol:

Tramadol Ef. Sec.: somnolencia, nauseas y vómito, estreñimiento, sequedad de boca, hipotensión, taquicardia, confusión mental y cansancio. Deprime menos la función respiratoria. Poco riesgo de dependencia Precaucion Epilepsia. Disminuir dosis en el adulto mayor ó con IR (eliminación es más lenta).

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“ Se puede aceptar la muerte , pero nadie puede aceptar el dolor , profundo y devastador. El dolor intratable es como el infierno , sin escapatoria, sin esperanza. Cuando uno no ha experimentado el dolor más intenso y profundo, es imposible imaginar la agonía de un paciente, al igual que es imposible comprender que un tiempo sin dolor, por corto que sea, puede representar la felicidad más extrema .” Lars Leksell, Brain Fragments 1992

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!Buenos Días! !MUCHAS GRACIAS! DRA. A. GLORIA ALCORTA GZA. CLÍNICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS CENTRO UNIVERSITARIO CONTRA EL CANCER HOSPITAL UNIVERSITARIO, Monterrey N.L.