Cancer de Hígado y de páncreas Mayo 2011

Cáncer Gastro Intestinal - Cáncer de Páncreas - Hepatocarcinoma - :

Cáncer Gastro Intestinal - Cáncer de Páncreas - Hepatocarcinoma - Dr. Yamil López Chuken Oncología Médica – Medicina Interna yamil_chuken@hotmail.com Mayo 2011

Cáncer Gastrointestinal:

Cáncer Gastrointestinal Cáncer de Páncreas Generalidades, Etiología, cuadro clínico, diagnóstico, Estadificación, Factores Pronósticos, tratamiento . Hepatocarcinoma Generalidades , Etiología, cuadro clínico, diagnóstico, Estadificación, Factores Pronósticos, tratamiento. Cáncer de Vesícula Biliar Generalidades, Etiología, cuadro clínico, diagnóstico, Estadificación, Factores Pronósticos, tratamiento. Cáncer de las Vías Biliares Generalidades , Etiología, cuadro clínico, diagnóstico, Estadificación, Factores Pronósticos, tratamiento . Tumores GIST Generalidades, Etiología, cuadro clínico, diagnóstico, Estadificación, Factores Pronósticos, tratamiento .

Cáncer de Páncreas Exócrino:

Cáncer de Páncreas Exócrino

Epidemiología /Generalidades:

Epidemiología /Generalidades Prevalencia 232,000 casos mundiales  227,000 muertes ese mismo año. Tumor altamente letal 23% vivo a los 12 meses y sólo 5% vivo a los 5 años. Es el 13° cáncer en frecuencia pero el 8° más letal. Principalmente > 65 años. Cancer , Principles & Practice of Oncology , DeVita , Hellmann , 8th Edition , 2008

Etiopatogenia:

Etiopatogenia Cancer , Principles & Practice of Oncology , DeVita , Hellmann , 8th Edition , 2008 RR 10 veces 28% relacionados.

Cuadro Clínico:

Cuadro Clínico Pérdida de Peso Ictericia: Cabeza de páncreas Ascitis Dispepsia, dolor, náusea, distensión abdominal Pancreatitis: obstrucción del ducto Dolor lumbar: infiltración de retroperitoneo > 50 años con Dx de DM2: investigar 10% Ca Páncreas debutan como DM. Cancer , Principles & Practice of Oncology , DeVita , Hellmann , 8th Edition , 2008

Diagnóstico:

Diagnóstico NO se recomienda un método de tamizaje contra el Ca de Páncreas (0.01% población). Etapas tempranas Asx . Marcadores tumorales Ca 19-9  Oncoproteína 20% Sensibilidad. 10% no lo elevan aún con Cáncer Se puede elevar por muchas otras patologías. Cancer , Principles & Practice of Oncology , DeVita , Hellmann , 8th Edition , 2008

Dx´s Imagen :

Dx´s Imagen Método Sens . % Especif .% Ventajas Desventajas Eco Abdomen 70% nd Barato , Accesible Operador Dependiente Tumor > 1cm TAC 80% Predice 70% resecable . Predice 85% Irresecable . Caro PET – CT 85% 61% Dx´s enfermedad a distancia Aun nuevo y carece de EC controlados. EUS 91% 100% Ayuda a estadificar el involucro vascular Permite biopsia. Caro Poco accesible Operador Dependiente

Dx´s  TAC :

Dx´s  TAC Trifásica: arterial, portal y parenquimatosa Reporta tasa de resecabilidad en 80% Sin evidencia de enfermedad extrapancreática No obstrucción de la confluencia de las vena mesentérica superior y portal No extensión directa al tronco celiaco y A. Mesentérica superior No muy útil: GL. EUS

Dx´s EUS:

Dx´s  EUS Valoración de masas periampulares Valoración de lesiones quísticas Valoración de involucro vascular Porta, en menor eficacia A. mesentérica superior Intervenciones terapéuticas Sensibilidad 91%, especificidad 100%

Patología:

Patología Casi todos son Adenocarcinomas 95% 273 (66%) en cabeza de páncreas . Resto en cuerpo ó cola. Cancer , Principles & Practice of Oncology , DeVita , Hellmann , 8th Edition , 2008

Etapificación.:

Etapificación. Annals of Oncology 18 ( Supplement 7): vii1–vii10, 2007

Cáncer de Páncreas al dx´s.:

Cáncer de Páncreas al dx´s. Annals of Oncology 18 ( Supplement 7): vii1–vii10, 2007 61% 8% 31%

Tratamiento Ca Páncreas:

Tratamiento Ca Páncreas

Criterios de Resecabilidad:

Criterios de Resecabilidad “Borde line” Resecables Afectación de la Vena Mesentérica Superior/Vena Porta . Debe ser una afección venosa corta con segmentos distal y proximal disponibles para reconstrucción . Afectación mínima de la Arteria Gastroduodenal y la Arteria Hepática < 180° afectación de la arteria mesentérica superior. Irresecables Enfermedad a distancia . Afección circunferencial de la Arteria Mesentérica Superior. Afección de la arteria hepática ó del tronco celíaco . Cancer , Principles & Practice of Oncology , DeVita , Hellmann , 8th Edition , 2008

Tratamiento:

Tratamiento

Cirugía:

Cirugía Pancreatoduodenectomía Whipple Resecciones completas: Sobrevida a 5 años: 20-30 % Mortalidad perioperatoria : aprox 5% (expertos) Fugas pancreáticas: 5-10% Post CX recurrencia local 50 - 80% y Sistémica 75%. Isquemia Por estenosis pre-existente del trnco celiaco o mesentérica superior, trauma de la A. Hepática Dehiscencia de la anastomosis Falla hepática Necrosis intestinal

Estudios Clínicos más importantes:

Estudios Clínicos más importantes

Adyuvancia - QT 5- FU:

Adyuvancia - QT 5- FU GITSG 1985 EORTC 1999 ESPAC 2004

Tratamiento:

Tratamiento

EC Adyuvancia QT – 5FU:

EC Adyuvancia QT – 5FU Study Px´s Patients with R1 Resection (%) TX SVM meses TX SVM meses P GITSG 1985 49 0 5-FU chemoradiation Observation .035 21.0 10.9 EORTC 1999 114 a 21 5-FU chemoradiation Observation .09 17.1 12.6 ESPAC-1 2004 289 18 5-FU/leucovorin chemotherapy No chemotherapy .009 20.1 15.5 5-FU-based chemoradiation No chemoradiation .05 15.9 17.9 Cancer, Principles & Practice of Oncology, DeVita, Hellmann, 8th Edition, 2008

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EC Adyuvancia 5FU. 5FU/LV esquema Mayo x 6 meses. RT 20Gy en 10 Fr de 2 sem y descanso 2 semanas + QT 500mg/m2 de 5FU en primeros 3 días de RT y en los descansos y una segunda dosis de 20Gy Combinación de ambas modalidades Observación sola N Engl J Med 2004;350:1200-10

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EC F3 289 px´s 53 hospitales Europeos. 70% Cumplieron la RT. 50% Recibieron TODA la QT 38% Progresaron Seguimiento 47 meses N Engl J Med 2004;350:1200-10

QT + RT vs NO RT-QT:

QT + RT vs NO RT-QT

QT vs NO QT:

QT vs NO QT

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N Engl J Med 2004;350:1200-10 CONCLUSIÓN Adyuvancia con QT tiene beneficio en SVM en px´s resecados. Adyuvancia con Quimio-Radioterapia tiene efecto deletéreo en SV. Comparación QT SV2a SV 5 a SVM SV2a SV 5 a SMV QT/RT vs QT/RT 29% 10 % 15.9m 13.9m QT/RT+QT 19.9m NO RT/QT QT 41 % p=0.002 20% p=0.002 18 m p=0.005 40 % 21 % 21.6m Nada 30 % 8 % 16.9m p=0.009

Adyuvancia - QT Gemcitabine:

Adyuvancia - QT Gemcitabine RTOG 9704 2006 CONKO 001 2007

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De 442 px´s 380 eran Ca de cabeza Páncreas No hubo diferencias en todo el grupo solo en los de Cabeza Páncreas CONCLUSIÓN Agregar Gemcitabine mejora la SVG en px´s con Ca de Cabeza de Páncreas Vol 24, No 18S (June 20 Supplement), 2006: 4007 Comparación SV 3 a SVM Gemcitabine 31% 18.8m 5FU 21 % p=0.045 16.7m p=0.045

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Charité Onkologié (CONKO) School of Medicine, Campus Virchow-Klinikum, Berlin, Germany CONKO-01 JAMA, January 17, 2007—Vol 297, No. 3 Gemcitabine 1000mg/m2 D1, D8, D15 cada 4 semanas x 6 ciclos

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Charité Onkologié (CONKO) School of Medicine, Campus Virchow-Klinikum, Berlin, Germany CONKO-01 JAMA, January 17, 2007—Vol 297, No. 3 Se excluyeron px´s con Ca 19-9 > 2.5 veces de lo normal. Seguimiento medio 53 meses

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CONKO-01 JAMA, January 17, 2007—Vol 297, No. 3 Por qué la SVG tan alta en brazo control ?? R= Casi todos los px´s en la recurrencia recibieron gemcitabina

EC Adyuvancia QT - Gemcitabina:

EC Adyuvancia QT - Gemcitabina EC Px´s Cx  R1 (%) TX SVM meses TX SVM meses P RTOG 9704 2006 380 >35 Gemcitabine then 5-FU/RT then Gemcitabine 5-FU then 5-FU/RT then 5-FU .033 20.6m 16.9m CONKO 001 2007 368 19 Gemcitabine Observation 22.1m 20.1m .06 DFS = 13.9 DFS = 6.9 <.001 Cancer, Principles & Practice of Oncology, DeVita, Hellmann, 8th Edition, 2008

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CONCLUSIONES Adyuvancia con Gemcitabina retrasa significativamente el desarrollo de recurrencia posterior a una resección comparada con observación. Algunos consideran EC de base para que la adyuvancia con QT a base gemcitabina sea estándar. Charité Onkologié (CONKO) School of Medicine, Campus Virchow-Klinikum, Berlin, Germany CONKO-01 JAMA, January 17, 2007—Vol 297, No. 3

EX Localmente avanzada:

EX Localmente avanzada Definición Invasión de más de 180 grados de vasos arteriales ú oclusión de la Vena Mesentérica Superior ó de la Vena Porta, sin evidencia de enfermedad tumoral extra pancreática. Cancer, Principles & Practice of Oncology, DeVita, Hellmann, 8th Edition, 2008

Tratamiento:

Tratamiento

EC en Ex Localmente Avanzada:

EC en Ex Localmente Avanzada Study (Reference) Radiation (Gy) Chemotherapy No. of Patients Median Survival (Mo) 1-Y Survival (%) CHEMORADIATION VS. RADIATION ALONE Moertel et al. ( 133 ) 35–40 5-FU 32 10.4 a 25 a , b 35–40 Placebo 32 6.3 6 b GITSG ( 264 ) 60 5-FU 111 11.4 44 a 40 5-FU 117 8.4 39 a 60 — 25 5.3 14 CHEMORADIATION VS. CHEMOTHERAPY ALONE ECOG ( 135 ) 40 5-FU 47 8.3 28 b — 5-FU 44 8.2 31 b GITSG ( 134 ) 54 5-FU and SMF 22 9.7 a 41 a — SMF 21 7.4 19 FFCD-SSRO ( 136 ) 60 5-FU and cisplatin c 59 9.1 24 __ Gemcitabine 60 14.3 51 Cancer, Principles & Practice of Oncology, DeVita, Hellmann, 8th Edition, 2008

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RT 60Gy + 5FU IC 300mg/m2 durante la RT + CDDP 20mg/m2 D1-D5 semana 1 y 5 y posterior Gemzar 1000mg/m2 D1,8,15 hasta tox –Prog. Gemcitabine esquema Burris (Semanal x 7 sem ) y posterior Fase Mantenimiento D1, 8 y 15 c/28d) hasta tox ó progresión. Annals of Oncology 19: 1592–1599, 2008

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Annals of Oncology 19: 1592–1599, 2008

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Annals of Oncology 19: 1592–1599, 2008

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Annals of Oncology 19: 1592–1599, 2008 SVG SLE SVG 75 % dosis QT ó RT

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Annals of Oncology 19: 1592–1599, 2008 TX ToxG3 SM 1 a SVM QT + RT 32% 32% 8.6m QT 18% p=0.045 53% p=0.045 13m p=003 CONCLUSIONES QT sola más efectiva y menos tóxica que QT + RT. Críticas Dosis de RT muy altas (aunque fueron RT conformada) SVG de QT sola casi 4 meses > que CH  9.1 m Gran toxicidad de RT por adicionar el CDDP

Tratamiento:

Tratamiento

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126 pacientes Objetivos Beneficio clínico Mejoría en Dolor ↓ Analgésicos  Peso

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SLP SVG Comparación SLP SVM Gemcitabina 9s 5.6m 5FU 4s p=0.002 4.41m p=0.0025

Otros Artículos Pivote:

Otros Artículos Pivote

Cáncer Gastrointestinal:

Cáncer Gastrointestinal Cáncer de Páncreas Generalidades, Etiología, cuadro clínico, diagnóstico, Estadificación, Factores Pronósticos, tratamiento . Hepatocarcinoma Generalidades , Etiología, cuadro clínico, diagnóstico, Estadificación, Factores Pronósticos, tratamiento. Cáncer de Vesícula Biliar Generalidades, Etiología, cuadro clínico, diagnóstico, Estadificación, Factores Pronósticos, tratamiento. Cáncer de las Vías Biliares Generalidades , Etiología, cuadro clínico, diagnóstico, Estadificación, Factores Pronósticos, tratamiento . Tumores GIST Generalidades, Etiología, cuadro clínico, diagnóstico, Estadificación, Factores Pronósticos, tratamiento .

Hepatocarcinoma:

Hepatocarcinoma

Generalidades:

Generalidades 2 enfermedades subyacentes Cirrosis Cáncer Mayor incidencia en hombres (4:1). Uno de los cánceres más frecuente en hombres (1,000,000 casos/año). Edad > 50-60 años. 5000 casos /año USA. Incidencia Relacionada con infección crónica VH B y C. Cancer , Principles & Practice of Oncology , DeVita , Hellmann , 7th Edition , 2004

Factores de Riesgo:

Factores de Riesgo Cancer , Principles & Practice of Oncology , DeVita , Hellmann , 7th Edition , 2004

Aflatoxina B1:

Aflatoxina B 1 Producto del hongo Aspergillus Flavus . Mutaciones en p53 Granos vegetales almacenados ambiente húmedo y calientes. Alta incidencia Asia por cosechas de arroz y almacenaje posteriores a Monzón. Cancer , Principles & Practice of Oncology , DeVita , Hellmann , 7th Edition , 2004

Estrógenos:

Estrógenos Demostrada asociación en roedores. Nunca bien demostrada en humanos. NUEZ DE BETEL Se ha asociado con riesgo > de HCC.

Hepatitis y cáncer:

Hepatitis y cáncer Portador Crónico HBsAg riesgo hasta 223 > que NO portadores. Relación directamente proporcional con # copias / mL . VH-B  52 años para HCC  Riesgo 0.5%/año y Cirrosis 2.5%/año VH-C  30 años para HCC  RIESGO HCC 2-8% POR AÑO.

Etiología  - VH y Cirrosis:

Etiología  - VH y Cirrosis Cirrosis Asociación 70% entre cirrosis y HCC. Solo 20% HCC NO preceden a Cirrosis Clasificación Child Pugh Pugh RN, he British journal of surgery 1973: 60 (8): 646–9. Sobrevida de pacientes cirróticos

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1 six de cerveza diario por 5-10 años

Cuadro Clínico:

Cuadro Clínico No hay síntomas específicos. 70% se dx´s como enfermedad avanzada irresecable /metastásica. Malestar general. Fiebre Pérdida de peso Ictericia Ascitis Masa Abdominal (1/3 de px´s ) 10% abdomen agudo por ruptura hepática por el tumor primario .

Diagnóstico:

Diagnóstico Clínico. LABORATORIO α - Fetoproteína. Serología vs Hepatitis C y B. Se debe de realizar a TODO px´s con HCC IMAGEN TAC de Triple Fase (Arterial, Venosa y Portal). IRM US

α- Fetoproteína:

α - Fetoproteína Sólo 70 % de los hepatocarcinomas los producen . Valor normal 0- 20 ng / mL , Uno de los Ú NICOS tumores que no se requiere biopsia para dx´s Solo si cumplen : > 200 ng /Ml en ausencia de Hepatitis B ó C. Algunos refieren > 400 ng / mL NCCN >1000 ng / mL con hepatitis B con hepatitis C no se ha estudiado bien .

Tamizaje:

Tamizaje No esta recomendado hacer pruebas de tamizaje para búsqueda de HCC en población general . Está recomendado para pacientes de alto riesgo: AFP y US hepático cada 6-12 meses. Cancer Management: 13th Edition

Patología:

Patología 90% Neoplasias Hepáticas SON malignas. Metástasis (melanoma, colon, páncreas, mama, VB, pulmón, estómago). < 2cm mucho mejor pronóstico. IHQ Ac Policlonal vs AFP y Falta de tinción a Reticulina . 78% HCC son aneuploides

Etapificación:

Etapificación Ninguna ha demostrado ser la mejor

Tratamiento:

Tratamiento

Quimioembolización Arterial:

Quimioembolización Arterial Mayoría hepatocitos  vena porta. Vasos tumorales  arteria hepática. Embolización (Talco Gelfoam, OH polivinílico, Lipiodol, Colágeno, Coágulo de Sangre Autólogo) Indicaciones Tumores sintomáticos < Tamaño para ablación o Resección Medida “puente” px´s lista de espera Beneficio en SVG controversial.

Trasplante Hepático:

Trasplante Hepático Criterios UNOS / MILAN INDICACIONES DE TRASPLANTE No candidato a resección QX. Tumor < o igual a 5 cm ó 2.3 tumores < 3cm. No involucro de macrovasculatura No metástasis extrahepáticas . SV5° = 70 – 75% vs SG 70% CX Mejor tratamiento que cx ???. Limitado por largos tiempos de espera.