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IDENTIFICACIÓN Y GESTION DE EVENTOS ADVERSOS:

IDENTIFICACIÓN Y GESTION DE EVENTOS ADVERSOS UNIDAD 2. Fernando Maya Londoño fmayacalidad@hotmail.com

BPSP:

BPSP

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Los Sistemas de Notificación de Eventos Adversos FACTS. AMBIENTALES CULTURA DE SEGURIDAD

SISTEMAS DE NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS :

SISTEMAS DE NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS CARACTERISTICAS SISTEMAS OBLIGATORIOS SISTEMAS VOLUNTARIOS OBJETIVO Responsabilidad social Mejora de la Calidad ADMINISTRADOR Estado Privado / Instituciones DATOS RECOGIDOS Eventos Adversos Graves Incidentes REVELACIÓN DE DATOS SI NO EJEMPLOS Daño cerebral post cirugía Muerte neonatal post parto Infección hospitalaria Reacción Adversa a medicamentos Amputaciones en sitio erróneo Caídas de pacientes Aplicación de medicamento equivocado Identificación equivocada de paciente.

REQUERIMIENTOS PARA UN SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES Y EA:

REQUERIMIENTOS PARA UN SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES Y EA

SISTEMA DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES:

SISTEMA DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES 1 QUE SE REPORTA 2. A QUIEN SE LE REPORTA 3. COMO SE REPORTA 4. A TRAVES DE QUE MEDIOS 5. CUANDO SE REPORTA 6. CONFIDENCIALIDAD. COMO SE ASEGURA 7. AUTOREPORTE Y/O REPORTE DE OTROS 8. ANALISIS 9. GESTIÓN 10. RETROALIMENTACIÓN A QUIEN REPORTÓ 11. COMO SE ESTIMULA EL REPORTE EN LA INSTITUCIÓN.

SISTEMA DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES:

SISTEMA DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES 1 QUE SE REPORTA 2. A QUIEN SE LE REPORTA 3. COMO SE REPORTA 4. A TRAVES DE QUE MEDIOS 5. CUANDO SE REPORTA Incidentes y Eventos Adversos Responsable del Proceso o Jefe del servicio Diligenciar el formato de Reporte de EA, entregarlo ajefe del servicio / Coordinador de calidad/ Lider de polít de Seguridad del Paciente……. Entrega directa en papel. En Pag . Web Correo electr Intranet Verbal Otros??? Cada que se detecte un EA o que se ha presentado un incidente Correo elect

SISTEMA DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES:

SISTEMA DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES 6. CONFIDENCIALIDAD. COMO SE ASEGURA 7. AUTOREPORTE Y/O REPORTE DE OTROS 8. ANALISIS 9. GESTIÓN 10. RETROALIMENTACIÓN A QUIEN REPORTÓ 11. COMO SE ESTIMULA EL REPORTE EN LA INSTITUCIÓN. ????? Se acepta autoreporte y Reporte de cualquier funcionario o terceros (usuarios- pacientes) Docentes….. Aplicación del Protocolo de Londres. A través del plan de mejora. Los involucrados Una vez se realice el analisis y con resultados de gestión Realizar Gestión y mejora Evidenciar y desplegar mejoras asociadas. Ambiente NO punitivo

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Reporte de Evento e Incidente asociado al uso de un Dispositivo Médico FOREIA001 por parte de prestadores de salud fabricantes e importadores

CON NOTIFICAR NO BASTA…:

CON NOTIFICAR NO BASTA…

ANALISIS Y GESTIÓN DE EA - I:

ANALISIS Y GESTIÓN DE EA - I Plan de Mejora Ejecución y seguimiento MEJORA CONTINUA …….. EXCELENCIA

MODELO EXPLICATIVO:

MODELO EXPLICATIVO

1- IDENTIFICAR LAS FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS:

1- IDENTIFICAR LAS FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS

2- IDENTIFICAR FACTORES CONTRIBUTIVOS PARA CADA FALLA ACTIVA O ACCIÓN INSEGURA :

2- IDENTIFICAR FACTORES CONTRIBUTIVOS PARA CADA FALLA ACTIVA O ACCIÓN INSEGURA

FACTORES CONTRIBUTIVOS:

FACTORES CONTRIBUTIVOS

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Nº ORIGEN FACTOR CONTRIBUTIVO 1 PACIENTE Complejidad y gravedad Lenguaje y comunicación Personalidad y factores sociales 2 TAREA Y TECNOLOGÍA Diseño de la tarea y claridad de la estructura Disponibilidad y uso de protocolos, disponibilidad y confiabilidad de las pruebas diagnósticas, ayudas para toma de decisiones. 3 INDIVIDUO Conocimiento, habilidades y competencia. Salud física y mental 4 EQUIPO DE TRABAJO Comunicación verbal y escrita Supervisión y disponibilidad de soporte Estructura del equipo (consistencia, congruencia, etc.) 5 AMBIENTE Personal suficiente, mezcla de habilidades, carga de trabajo, patrón de turnos, disponibilidad y mantenimiento equipos, soporte administrativo y gerencial, clima laboral, ambiente físico (luz, espacio) 6 ORGANIZACIÓN Y GERENCIA Recursos y limitaciones financieras, estructura organizacional, Políticas, estandares y metas, prioridades y cultura organizacional 7 CONTEXTO INSTITUCIONAL Económico y reglamentario, contactos externos

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES / EVENTOS ADVERSOS:

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES / EVENTOS ADVERSOS

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LUGAR Privado y relajado, lejos del sitio donde ocurrió el incidente. El entrevistado puede estar acompañado por quien desee. EXPLIQUE EL PROPÓSITO Explique al entrevistado el motivo de la entrevista. Evite el estilo de confrontación y juicios de valor. Garantícele que lo que diga NO va a ser objeto de represalias y va a mantenerse bajo estricta confidencialidad ESTABLEZCA LA CRONOLOGÍA DEL INCIDENTE Identifique el papel del entrevistado en el incidente y registre el límite de su participación. Establezca con su ayuda, la secuencia de hechos que llevaron al incidente tal como él la vivió. Compare esta información con la secuencia general que se conoce hasta el momento. IDENTIFIQUE LAS ACCIONES INSEGURAS Explique al entrevistado el significado del término Acción insegura e ilustre el concepto con un ejemplo diferente al caso que se investiga. Invite al entrevistado a identificar acciones inseguras relevantes para el caso, sin preocuparse por si alguien es o no culpable. Cuando hay protocolos, es relativamente fácil identificar no adherencia a recomendaciones específicas. Recuerde que en la práctica diaria es aceptable algún grado de variación. IDENTIFIQUE LOS FACTORES CONTRIBUTIVOS Explique al entrevistado el significado del término factor contributivo e incentive su identificación sistemática mediante ejemplos ilustrativos. Cuando el entrevistado identifica un factor contributivo pregúntele sis es específico para la situación actual o sis se trata de un problema general del servicio o la entidad. CIERRE Permita que el entrevistado haga todas las preguntas que tenga. La entrevista debe durar entre 20 y 30 minutos.

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