organizzazione nefrologica alla luce del decreto Balduzzi

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organizzazione in nefrologia

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G. Quintaliani : coordinatore Governo clinico SIN

”Non pretendiamo che le cose cambino se continuiamo a farle nello stesso modo. :

” Non pretendiamo che le cose cambino se continuiamo a farle nello stesso modo. La crisi è la miglior cosa che possa accadere a persone e interi paesi perché è proprio la crisi a portare il progresso 2

What business we are:

What business we are On January 19, 2012, after 131 years of operation, the Eastman Kodak Company filed in U.S. bankruptcy court. Central among them was that Kodak was late to recognize that it was not in the film and camera business: it was in the imaging business. With the advent of digital imaging, Kodak was outpaced by other companies that could better achieve consumer goals

Altri fallimenti:

Altri fallimenti Successo Whats app Facebook Google IBM Nokia Olivetti M24 6310 Business immateriale basato su servizi e soddisfazione utente 4

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Firmato in conferenza stato-regioni

Ma il nefrologo serve?:

Ma il nefrologo serve? 8

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Centro nefrologia dialisi Ambulatori degenza diagnostica Dialisi x acuti trapianto

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Centro nefrologia dialisi Ambulatori degenza diagnostica Dialisi x acuti trapianto Ambulatori Ambulatori Ambulatori dialisi dialisi dialisi

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Centro nefrologia Ambulatori degenza diagnostica Dialisi x acuti trapianto Ambulatori Medicina Ambulatori cardiologia Ambulatori diabetologia Ambulatori mmg Ambulatori Ambulatori Ambulatori dialisi dialisi dialisi dialisi

Cosa hanno fatto i nefrologi?:

Cosa hanno fatto i nefrologi? Cergs Bocconi: attenzione agli standard di attivita ’ -  Lotta all ’ outsourcing Censimento 2008 : 50% dei centri hanno risposto Votazioni SIN : circa 50% degli aventi diritto hanno risposto Pubblicazione Clinical competence: tre soli interventi Linee Guida Sin (4 suggerimenti): 8 interventi in tutto HTA: 3 lavori recepiti a livello ministerali (2 costi dialisi e costi trapianti, uno trattamento dietetico) Assemblee SIN deserte e varie ed eventuali assenti Dati di attivita? .--- nessuno

Cosa fare?:

Cosa fare? Definire le competenze Centralita ’ del paziente e soprattutto non farlo arrivare alla dialisi. Scegliere ilmiglior tipo di trattamento sostitutivo Dare il miglior trattamento possibile compatibilemnte con le risorse (capacita ’ di valuatzione ed autovaluatzione) Audit, raccolta dati, indicatori Definire la mission del nefrologo rinunciano alle commistioni personali (corruzione e nomine) con i DG ma sviluppando un sistema di governo clinico Dati clinici di attivita ’ 16

la relazione con i ruoli di Direzione Generale,:

la relazione con i ruoli di Direzione Generale, “ …quando la relazione è forte ed efficace, questa è costruita sulla base o di competenze pregresse del DG stesso, o comunque di una relazione personale . L ’ organizzazione NON sembra avere in generale un peso in questa relazione, supportando e garantendo efficacia anche quando per cause diverse tale rapporto personale e diretto non esiste: l ’ organizzazione non pare capace, nella maggioranza dei casi osservati, di introdurre i meccanismi organizzativi minimi per poter avvicinare la Direzione Aziendale e la nefrologia ” Elena Rebora Alcuni spunti su come i nefrologi sono visti dagli altri professionisti della sanità e dai pazienti Giornale Italiano di Nefrologi a / Anno 27 n. 2, 2010 / pp. 148-157 CUSAS 17

La programmazione:

La programmazione E ’ necessario quindi capire cosa fare e come farlo

L’organizzazione:

L ’ organizzazione L ’ organizzazione della rete di assistenza

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Centro nefrologia Dialisi Per paz complessi Ambulatori degenza diagnostica Dialisi x acuti trapianto Ambulatori Medicina Ambulatori cardiologia Ambulatori diabetologia Ambulatori mmg Ambulatori Ambulatori Ambulatori dialisi dialisi dialisi

DAY - HOSPITAL Requisiti strutturali e organizzativi  ( vedi "degenze ospedaliere" per i requisiti impiantistici)  :

DAY - HOSPITAL Requisiti strutturali e organizzativi  ( vedi "degenze ospedaliere" per i requisiti impiantistici)  Il day-hospital, nell ’ ambito della struttura ospedaliera, deve disporre di spazi per il trattamento diagnostico-terapeutico e per il soggiorno dei pazienti in regime di ricovero a tempo parziale (di tipo diurno). Nei limiti previsti dalla normativa vigente, sono da prevedersi ambienti dedicati all ’ assistenza ospedaliera diurna per i trattamenti suddetti che non comportino la necessità del ricovero ordinario e che, per loro natura o complessità di esecuzione, richiedano che sia garantito un regime di assistenza medica ed infermieristica continua, non attuabile in ambito ambulatoriale. http://www.ssosa.com/day-hospital.htm http://www.pnlg.it/gloss.htm

Day hospital :

Day hospital Ricovero ospedaliero in regime di degenza diurna. Tale particolare forma di erogazione dell'assistenza ospedaliera viene effettuata in divisioni, sezioni, o servizi ospedalieri per fini diagnostici e/o curativi e/o riabilitativi, e risponde a tutte le seguenti caratteristiche funzionali: 1) si tratta di ricovero o ciclo di ricoveri programmato/i; 2) è limitato ad una sola parte della giornata e non ricopre quindi l'intero arco delle 24 ore dal momento del ricovero; 3) fornisce prestazioni multiprofessionali e/o plurispecialistiche, che necessitano di un tempo di esecuzione che si discosta in modo netto da quello necessario per una normale prestazione ambulatoriale .

PSR Emilia Romagna:

PSR Emilia Romagna A livello del singolo servizio, la logica di rete si esprime nella organizzazione di servizi ambulatoriali o di day hospital, dedicati a problemi clinici specifici che permettono la soluzione "completa" del problema durante un unico accesso, garantendo l ’ integrazione di tutte le competenze e le tecnologie diagnostiche (ed eventualmente terapeutiche) necessarie, a partire dalla domanda originata all ’ interno della organizzazione/amministrazione.

La gestione delle emergenze:

Documento : norme per l'accreditamento della Emilia Romagna, La gestione delle emergenze

GESTIONE DELLE EMERGENZE:

GESTIONE DELLE EMERGENZE Si definiscono le seguenti tipologie di emergenza: a. Insufficienza Renale Acuta di paziente ricoverato in altri Reparti della stessa Azienda o in altri Ospedali del territorio di riferimento dell ’ U.O. b. Emergenza extradialitica di paziente dializzato cronico non ricoverato c. Emergenza intradialitica del paziente dializzato Al Centro Dialisi dell ’ U.O. Presso un CAD Presso un CAL collocato in struttura ospedaliera Presso un CAL collocato in struttura extraospedaliera A domicilio Documento : norme per l'accreditamento della Emilia Romagna,

GESTIONE DELLE EMERGENZE:

GESTIONE DELLE EMERGENZE La possibilità del trattamento dell ’ IRA senza tempi di attesa è garantita dai requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi previsti per l ’ U.O. di Nefrologia. Deve esistere un protocollo di gestione del paziente in emergenza extradialitica che accede al Pronto Soccorso, concordato con il 118 che prevede l ’ informazione della U.O. di Nefrologia da parte della centrale operativa contattata.L ’ emergenza intradialitica: - al Centro Dialisi dell ’ U.O., è garantita dall ’ organizzazione specifica di ogni struttura ospedaliera - nei CAD e CAL collocati in una struttura ospedaliera è garantita dai medici di servizio, secondo modalità organizzative concordate con gli operatori dell ’ U.O. di Nefrologia - negli altri casi (CAL collocati in struttura extraospedaliera, dialisi domiciliare o in residenza sanitaria assistenziale), è garantita attraverso le ambulanze del 118, previa formulazione di piani organizzativi nel territorio che prevedano idonee collocazioni territoriali dei mezzi di soccorso. Documento : norme per l'accreditamento della Emilia Romagna,

Per ogni Centro Dialisi Ospedaliero deve essere garantita,:

Per ogni Centro Dialisi Ospedaliero deve essere garantita, indipendentemente dal numero di posti dialisi, l ’ assistenza medica ai pazienti; deve pertanto essere prevista la presenza di almeno 1 medico nefrologo. La presenza medica deve essere programmata in modo tale da garantire la continuità assistenziale , conto tenuto delle ulteriori prestazioni erogate dal centro e dei compiti di consulenza interna ed esterna, con particolare riferimento e commisurata all ’ attività richiesta dai CAD e CAL. La presenza infermieristica complessiva deve essere programmata conto tenuto delle ulteriori attività svolte dal centro. L ’ esecuzione di una dialisi urgente deve poter contare sulla presenza infermieristica, tramite reperibilità o altra soluzione organizzativa. scelta del paziente da inviare a strutture dialitiche tipo CAD o CAL o alla dialisi in RSA o domicilio.

CAL e CAD:

CAL e CAD Devono essere previsti protocolli con le Unità Operative di afferenza per la gestione clinica dei pazienti in emodialisi in riferimento a situazioni di particolare criticità e rilevanza e alla gestione delle emergenze. Devono essere predisposti materiali informativi per i pazienti per la gestione delle criticità, opportunamente personalizzati.

Requisiti di qualità :

Requisiti di qualità a) Devono esistere, essere diffusi e condivisi i seguenti PROTOCOLLI/LINEE GUIDA/PROCEDURE (modalità di misurazione: SI/NO) Protocolli Medici o Valutazione inserimento in programma dialisi (criteri) o Scelta delle modalità di trattamento o Valutazione decorso terapeutico, in particolare per quanto riguarda: Misura e monitoraggio adeguatezza dialitica Trattamento anemia Trattamento osteodistrofia Protocolli di integrazione Medico-Chirurgica o Predisposizione accesso vascolare comprendente: Preparazione per creazione accesso vascolare Allestimento accesso vascolare temporaneo Esecuzione accesso vascolare definitivo Controllo funzionalità accesso vascolare

Requisiti di qualità :

Requisiti di qualità a) Devono esistere, essere diffusi e condivisi i seguenti PROTOCOLLI/LINEE GUIDA/PROCEDURE (modalità di misurazione: SI/NO) Protocolli Medico/Infermieristici o Intervento in caso di emergenza/urgenza o Corretto utilizzo accesso vascolare b) Deve essere organizzato e documentato il LAVORO D ’ ÉQUIPE (modalità di misurazione: n. incontri di équipe documentati/anno - vedi tab. I.4 e II.4). Per ogni incontro devono essere documentati: 1. Responsabilità 2. Composizione dell ’ équipe 3. Argomenti trattati

PSR Lazio:

PSR Lazio a) attivazione di una rete di strutture eroganti la dialisi in modo da renderla distribuita su tutto il territorio, B) riduzione dei pazienti che arrivano in uremia all ’ osservazione del nefrologo, C) offrire trattamenti diversificati in pazienti con differenti gravita ’ della malattia (si definiscono in questo ambito i pazienti “ ad alto rischio: uremici cronici con piu ’ fattori comorbidi, IRA, trapiantati con complicanze) E) distribuzione del trattamento tale da agevolare l ’ accesso dei pazienti che risultano sempre piu ’ anziani F) garantire la qualita ’ e l ’ appropriatezza delle prestazioni

PSR Lazio:

PSR Lazio Per i centri di dialisi ospedalieri, si formulano criteri e standard piu ’ elevati rispetto ai centri periferici di secondo livello e delle strutture private . In particolare devono offrire la propria attivita ’ 365 giorni l ’ anno di giorno e notte, devono effettuare piu ’ turni giornalieri (di norma 2), possono avere diffusione territoriale con CAL e CAD, devono diffondere l ’ uso della dialisi domiciliare e la formazione del personale e dei pazienti rispetto a queste nuove metodiche.

PSR Lazio:

PSR Lazio Le norme stabiliscono che i pazienti che si trattano nei CAD sono quelli che insistono nell ’ area assistita, che non possono essere trattati soggetti a rischio definito con potenziale necessita ’ di emergenza a carattere polidisciplinare, che devono quindi essere trattati nei centri di riferimento (!!), se nell ’ area assistita da un CAD la richiesta si rivelasse particolarmente elevata il CAD deve essere tramutato in servizio di nefrologia e dialisi!!!! L ’ importanza di tale norma e ’ che riconosce una diversita ’ di densita ’ assistenziale tra i vari centri di dialisi che possono trattare quindi pazienti diversi sulla base delle caratteristiche cliniche

La progressione e le comorbidita:

La progressione e le comorbidita

La disabilita’ ISTAT dicembre 2013:

La disabilita ’ ISTAT dicembre 2013 Si stima che i pazienti con una malattia cronica si siano pari al 30% della popolazione equivalente a circa 18 milioni Lo stesso rapporto ci dice che per un medico di medicina generale massimalista ci sono 450 cronici inoltre ci sono circa 2,5 milioni (circa 4% della popolazione) che sono anziani non autosufficienti 41

negli ultimi 60 anni in Italia :

negli ultimi 60 anni in Italia il numero di cittadini di età pari o superiore ai 65 anni è aumentato di oltre 30 volte. Nel 2015 sono previsti oltre 13 milioni di over 65 e, in base ai dati ISTAT, nel 2030 saranno più di 16 milioni. Nell ’ ultimo ventennio la proporzione di italiani affetti da almeno una malattia cronica è aumentata dal 35,1 al 37,9% (pari a 2,7 milioni di cittadini), la percentuale di persone colpite da almeno due di queste patologie è passata dal 17,7 al 20% (2 milioni). I ‘ multicronici ’ saranno quasi 13 milioni nel 2024 e oltre 14 milioni nel 2034, pari rispettivamente al 20,2% e 22,6% della popolazione (nel 2013 si attesta al 14,4%).

L’ambulatorio e’ il migliore sistema per :

L ’ ambulatorio e ’ il migliore sistema per Intercettare per tempo i pazienti nefropatici Filtrare i ricoveri e assicurare la continuitaì della cura (dalla biopsia al follow-up) Filtrare i pazienti in dialisi assicurando loro il trattamento migliore Aumentare l ’ empatia e quindi la maggior compliance Educare i pazienti e i MMG alla cura delle nefropatie 44

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Published on Line, October 2013 ACP does not recommend screening for CKD in asymptomatic adults with risk factors (diabetes, Hypertension and CV disease) . Standard Detection of CKD is considered a sufficient approach, at least for now. New studies needed. 46

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Screening for CKD is suggested to be cost - effective in patients with diabetes and hypertension . CKD screening may be cost-effective in populations with higher incidences of CKD, rapid rates of progression , and more effective drug therapy . 47

Percentuali di pazienti a cui è stata segnata una creatininemia e’ 49% :

Percentuali di pazienti a cui è stata segnata una creatininemia e ’ 49% Audit pazienti diabetici ed ipertesi Totale pazienti circa 30.000 Oltre 100 medici 7796 = 49% 51 % 16% 33% 48

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Centro nefrologia Dialisi Per paz complessi Ambulatori degenza diagnostica Dialisi x acuti trapianto Ambulatori Medicina Ambulatori cardiologia ed ipertensione Ambulatori diabetologia Ambulatori mmg Ambulatori Ambulatori Ambulatori dialisi dialisi dialisi

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Progetto MAREA delibera Piemonte 51

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Cose da fare?:

Cose da fare? Litiasi Cardionefrologia Metabolismo Ca-P Nutrizione Diagnostica specialistica ed immunologica Malattie rare Farmacoeconomia Unita ’ di ricerca clinica e metodologia clinica Unita ’ di CdG interno (audit professionali) Altro ? , , , . . .. . . .. .. . .. .

Volume di attività:

Volume di attività 56

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Because of their unique clinical perspective on dialysis access and better understanding of the intricacies of renal replacement therapy, nephrologists are ideally suited for this activity. Two areas are the main focus of attention by these specialists: vascular access education and access-related percutaneous interventions. Vascular access-related procedures commonly performed by nephrologists include percutaneous balloon angioplasty for vascular access stenosis, thrombectomy procedure for a thrombosed arteriovenous access, tunneled hemodialysis catheter-related procedures and vascular mapping to determine the patient ’ s optimal vascular access. While the performance of these procedures by nephrologists offers many advantages, appropriate training in order to develop the necessary procedural skills is critical . Recent data have emphasized that a nephrologist can be successfully trained to become a competent interventionalist. In addition to documenting excellent outcome data, multiple reports have demonstrated safety and success when these procedures are performed by nephrologists.

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ESRD senza una diagnosi: anno 2008 % Nevertheless, underestimation of Glomerular Diseases occurring in advanced age is not only a problem coming from the General Practitioners: as a matter of fact, many Nephrologists are reluctant to perform a renal biopsy on elderly patients under their care. Prof Gesualdo: CKD Napoli 2014

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Renal Biopsy : The current volume is about 1,400 cases a year , of which 70% are cases from outside hospitals in the region for primary diagnosis and consults from other countries .

Gli indicatori:

Gli indicatori

Decreto standard:

Decreto standard 2. Viene richiamato più volte il concetto degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi dell ’ assistenza ospedaliera come anche quello delle soglie di volumi minime e della valutazione degli esiti Allegato 1 Capitolo 4: Volume ed esiti “ Il rapporto osservato tra volumi di attività, esiti delle cure e numerosità specifica di strutture per ciascun valore del rapporto tra volumi ed esiti, consente di effettuare valutazioni di impatto per la scelta di soglie di volume e soglie di esiti. ” Per ora vengono definiti i livelli minimi di alcune specialità chirurgiche (chirurgia K mammario, esofago, fegato, pancreas, colon, polmone, prostata e apparato urinario; alcune procedure chirurgiche quali colecistectomia, aneurisma AA, by-pass aorto-coronarico, frattura femore etc). Ma se venissero definiti i livelli minimi per la nefrologia e per la dialisi, siamo pronti per un serio confronto, basato anche sulla letteratura, con il Ministero e con gli Assessorati Regionali? O dobbiamo attenderci il dato di qualche ragioniere che lo deduce dalla letteratura anglosassone

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BOZZA D.D.L. 5 NOVEMBRE 2014 Al fine di garantire la nuova organizzazione dei servizi sanitari regionali, con particolare riferimento alla riorganizzazione della rete ospedaliera, è delegato ad emanare, entro 180 giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, uno o più decreti legislativi con l'osservanza dei seguenti principi e criteri direttivi: definire una metodologia che consenta di individuare standard di personale , al fine di determinare il fabbisogno di professionisti dell ’ area sanitaria, tenendo conto: 1) di parametri qualitativi e di efficienza di utilizzo delle risorse umane ; omissis 3) delle reti di offerta territoriali ed ospedaliere e del loro sviluppo 4) dei cambiamenti della domanda di salute, legati in particolare alle modifiche demografiche ed epidemiologiche; 5) omissis 6) dello sviluppo delle competenze dei professionisti sanitari

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BOZZA D.D.L. 5 NOVEMBRE 2014 Al fine di garantire la nuova organizzazione dei servizi sanitari regionali, con particolare riferimento alla riorganizzazione della rete ospedaliera, è delegato ad emanare, entro 180 giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, uno o più decreti legislativi con l'osservanza dei seguenti principi e criteri direttivi: l ’ inserimento nell ’ azienda per lo svolgimento delle attività proprie della professione in coerenza con il grado di conoscenze, competenze ed abilità acquisite ,

di Cartabellotta che sempre dal GIN si chiede se esita un futuro per il SSN e di cui riporto i punti, a mio parere, più importanti: :

di Cartabellotta che sempre dal GIN si chiede se esita un futuro per il SSN e di cui riporto i punti, a mio parere, più importanti: “ non è più differibile la definizione di standard clinico-assistenziali e indicatori di performance unitari per tutto il territorio nazionale. L ’ approccio al management continua a essere guidato dalla produttività (output-driven) e non dai risultati di salute (outcome-driven). Di conseguenza, guidate da un equilibrato mix di evidenze scientifiche e buonsenso, tutte le categorie professionali (medici in particolare) dovrebbero identificare gli interventi sanitari inefficaci, inappropriati e dal low-value. Tali prestazioni, infatti, riducono l ’ efficacia dell ’ assistenza, aumentano il rischio clinico per i pazienti e determinano un ingente spreco di denaro pubblico, impossibile da identificare e contenere con i metodi di spending review utilizzati della politica. ” Esiste un futuro per il Servizio Sanitario Nazionale GIN Vol. 3 Anno 30 Maggio Giugno 2013 75

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B is skilled and experienced with a high risk patient referral base. Two patients die from severe comorbidity and three from postoperative management errors. His mortality rate is questioned. He must now decline high risk patients until his outcome data revert to acceptable limits. After 100 more low risk cases, B ’ s mortality falls and everyone is happy; except the sick patients denied access to surgery. The actual risk of surgical mortality depends on patient factors and hospital structure and processes. Donald Berwick, president of the US Institute for Healthcare Improvement , has argued that negative outcomes result from failures of process and systems and not individuals .

Nefrologia e territorio:

Nefrologia e territorio

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Centro nefrologia Dialisi Per paz complessi Ambulatori degenza diagnostica Dialisi x acuti trapianto Ambulatori Medicina Ambulatori cardiologia Ambulatori diabetologia Ambulatori mmg Ambulatori Ambulatori Ambulatori dialisi dialisi dialisi

Governo clinico:

Governo clinico

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Il Regolamento per la definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all ’ assistenza ospedalieraavvia il processo di riassetto strutturale e di qualificazione della rete ospedaliera che, insieme al rilancio degli interventi di prevenzione e al potenziamento delle cure primarie, costituisce una fondamentale linea programmatica per il SSN. Il Regolamento definisce gli standard generali di qualità secondo il modello di Clinical Governance , per attuare il cambiamento complessivo del sistema sanitario e, grazie allo sviluppo delle capacità organizzative necessarie, erogare un servizio di assistenza di qualità, sostenibile, responsabile (accountability), centrato sui bisogni della persona.

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“ ... modalità di integrazione aziendale ed interaziendale tra le varie discipline secondo il modello dipartimentale e quello di intensità di cure al fine di assicurare la maggior flessibilità organizzativa nella gestione dei posti letto rispetto alla domanda di ricovero.. . ” Allegato 1 Capitolo 4: Volume ed esiti “ Il rapporto osservato tra volumi di attività, esiti delle cure e numerosità specifica di strutture per ciascun valore del rapporto tra volumi ed esiti, consente di effettuare valutazioni di impatto per la scelta di soglie di volume e soglie di esiti. ”

Nel numero di Luglio-Agosto 2013  un editoriale sul GIN metteva in guardia la nefrologia cercando di far capire quanto fosse importante la ricerca di indicatori di attività e di qualità anche in riferimento ai vari lavori Cergas Bocconi:

Nel numero di Luglio-Agosto 2013    un editoriale sul GIN metteva in guardia la nefrologia cercando di far capire quanto fosse importante la ricerca di indicatori di attività e di qualità anche in riferimento ai vari lavori Cergas Bocconi  Indipendentemente dalla desiderabilità o convenienza delle specifiche soluzioni, il cambiamento insito nel nuovo scenario è la percezione sempre più diffusa che per tutti i processi produttivi, o per parti significative di essi, sia possibile ipotizzare diverse formule gestionali e  che la scelta tra queste deve essere il frutto di valutazioni attente su vantaggi e svantaggi e non più il risultato di inerzie organizzative odi giudizi aprioristici “ Elementi che dovrebbero essere in ogni caso considerati requisiti imprescindibili per qualunque valutazione di assetto diversa da quella attuale, sono relativi alla  capacità del settore pubblico di definire gli standard qualitativi ed i volumi di prestazioni  

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Ed inoltre: Il presidio del sapere disciplinare passa per il governo strategico della filiera dei servizi nefrologici e per l ’ adozione di strumenti di governo clinico per l ’ appropriatezza della cura “ “ Questo rende opportuno ragionare sulle forme di controllo che il nefrologo può agire per mantenere adeguati standard assistenziali, avendo la nefrologia manifestato un ampio ventaglio di esperienze in tal senso, come si dimostrerà in seguito. Questioni centrali nell ’ esercizio del controllo nei confronti di questa forma di outsourcing sono: (tra gli altri ndr) • la capacità dell ’ attore pubblico nel fare committenza non solo su volumi minimi di attività per soddisfare i bisogni attesi, ma anche sugli standard qualitativi di funzionamento dei servizi CUSAS M Del Vecchio Le formule gestionali della nefrologia G Ital Nefrol 2012; 29 (6): 721-727 88

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“ Elementi che dovrebbero essere in ogni caso considerati requisiti imprescindibili per qualunque valutazione di assetto diversa da quella attuale, sono relativi alla capacità del settore pubblico di definire gli standard qualitativi ed i volumi di prestazioni richieste all ’ eventuale privato, nonché la capacità di controllo del rispetto di quanto previsto, tutte capacità teoricamente disponibili nelle Aziende Sanitarie Italiane, ma poco messe in campo operativamente ” . M Del Vecchio Le formule gestionali della nefrologia G Ital Nefrol 2012; 29 (6): 721-727 CUSAS 89

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Accanto alle competenze professionali il nefrologo è quindi chiamato a sviluppare competenze manageriali non solo e non tanto nella gestione della singola unità or­ganizzativa ospedaliera: i fenomeni aziendali e regio­nali dipingono una filiera di offerta interaziendale con elevati fabbisogni di inte­grazione . Come garantire che i centri siano idonei e operino secondo i migliori standard e come gestire le complicanze per i casi ad alta complessità che richiedono uno sforzo multi-professionale sono le questioni che il nefrologo è chiamato a sviluppare per stare in rete. CUSAS 91

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missioni in capo alla specialità. a) “ il nefrologo è un internista con una specializzazione rispetto all ’ organo ” ; b ) “ in condizioni di ridotta funzionalità del rene, c ’ è bisogno di uno specialista nefrologo ” ; c) “ il nefrologo è lo specialista degli squilibri idroelettrolitici ” con massima espressione clinica nell ’ insufficienza renale a diuresi assente; d) “ il nefrologo è colui che ha competenze precipue della dell ’ insufficienza renale acuta ” ; e) “ il nefrologo è colui che ha competenze precipue per il trattamento delle complicanze multiorgano derivate dall ’ insufficienza renale cronica ” ; f) “ la nefrologia è la specialità di malattie poco note (glomerulonefriti) ” che possono essere alla base di ipertensione secondaria o di insufficienza renale cronica, se non diagnosticate tempestivamente. CUSAS 92

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I risparmi obbligati di oggi rischiano di moltiplicare la spesa nel giro dei prossimi anni ” (W. Ricciardi) Nel 2018 Il SSN finira ’ (sist Beveridge) 94 Il Governo deve garantire l ’ uniformità delle cure senza il timore di sistematizzare alcune ‘ best practice ’ in sanità, che esistono e funzionano bene ” .

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Un uomo va sotto la doccia subito dopo la moglie e nello stesso istante   suonano al campanello di casa. La donna avvolge un asciugamano attorno al corpo, scende le scale  correndo e va ad aprire la porta: è Giovanni, il vicino. Prima che lei possa dire qualcosa lui le dice: ti do 800 Euro adesso in  contanti se fai cadere l'asciugamano! Lei riflette e in un attimo l'asciugamano è per terra... Lui la guarda a fondo e le da la somma pattuita. Lei, un po' sconvolta, ma felice per la piccola fortuna guadagnata in un attimo risale in bagno. Il marito, ancora sotto la doccia le chiede chi fosse alla porta.

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Lei risponde:  era Giovanni.                                   Il marito:   ah Bene! ti ha restituito gli 800 euro che gli avevo prestato ? Morale :   Se lavorate in team, condividete sempre le informazioni e le attività!

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