RISCHIO IN SALA DIALISI

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48° Convegno A.La.M.M.U. Società Interregionale di Nefrologia dal 1980 Abruzzo - Lazio - Marche - Molise - Umbria Il rischio clinico in Nefrologia e Dialisi:

48° Convegno A.La.M.M.U. Società Interregionale di Nefrologia dal 1980 Abruzzo - Lazio - Marche - Molise - Umbria Il rischio clinico in Nefrologia e Dialisi 29° Corso di Aggiornamento per Infermieri di Nefrologia e Dialisi Il Rischio Clinico in sala dialisi Lupattelli Marilena SC Nefrologia e Dialisi Perugia

Scopo della presentazione:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 2 Scopo della presentazione Valutazione del livello di rischio clinico presente nelle sale di dialisi e le principali strategie per gestirlo

Il rischio :

26/07/2012 Lupattelli Marilena 3 Il rischio Il rischio è la probabilità di accadimento di un EVENTO INDESIDERATO e delle conseguenze che l’ evento stesso può avere.

Assunto:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 4 Assunto Il RISCHIO è per definizione: 1.Associato ad ogni attività umana 2. Non eliminabile

quindi:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 5 quindi Se non possiamo eliminarlo .……. cerchiamo di conoscerlo il più possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosi. ….

Sistema sanitario:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 6 Sistema sanitario un sistema sanitario è un sistema complesso e ha molte difese, barriere, salvaguardie e controlli amministrativi che proteggono i pazienti (le potenziali vittime) dai pericoli presenti sul posto. Idealmente ogni strato difensivo dovrebbe essere inviolabile. Nella realtà invece gli strati difensivi presentano numerose falle.

Errori:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 7 Errori Errori nell’abilità di esecuzione (Slips) esempio la venipuntura inefficace; Fallimento della memoria (lapses) come aver ignorato una interazione tra farmaci; Errori di pianificazione (mistakes) es. un incidente su un monitor perché non è stata prevista una adeguata manutenzione o addirittura violazioni di leggi, protocolli, linee guida.

PowerPoint Presentation:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 8 La teoria dell’errore Uomo Organizzazione J. Reason - Manchester L’errore umano Il Mulino 1991

Errori:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 9 Errori Errori attivi Condizioni latenti

Errori attivi :

26/07/2012 Lupattelli Marilena 10 Errori attivi Tra gli errori attivi figurano: sviste, distrazioni, sbagli, errori e violazioni procedurali ad opera di persone che sono a diretto contatto con il paziente o con il sistema

Le condizioni latenti :

26/07/2012 Lupattelli Marilena 11 Le condizioni latenti Sono condizioni insite all’interno del sistema, quali l’urgenza, la carenza di personale, l’apparecchiatura inadeguata, la stanchezza, l’inesperienza, gli allarmi inattendibili e le procedure inattuabili, che possono provocare errori o danneggiare le difese. Le condizioni latenti si possono individuare e bloccare prima che si verifichi un incidente

Gestione degli errori:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 12 Gestione degli errori La gestione degli errori di una società solida non punta a individuare un unico colpevole, ma a concentrarsi su più obiettivi diversi: la persona, il team, la mansione, il posto di lavoro e l’istituto nel suo complesso

Cultura del Risk Management:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 13 Cultura del Risk Management Il primo passo per ridurre la frequenza degli errori consiste nel rimpiazzare la cultura del rimprovero e della colpevolizzazione con quella della sicurezza

Modello Perfezionista:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 14 Modello Perfezionista Ritiene che ogni errore sia conseguenza della ignoranza o negligenza dell’operatore Promuove la cultura del silenzio

Modello del sistema imperfetto:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 15 Modello del sistema imperfetto Ritiene che poiché il sistema è imperfetto, gli errori sono prevedibili: se si prevedono , si intercettano e si eliminano Promuove la cultura della segnalazione dell’errore

Modello del sistema imperfetto:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 16 Modello del sistema imperfetto Secondo questo modello, gli errori non sono semplicemente conseguenza di un evento causale,ma piuttosto il risultato di eventi concatenati e concausali

Errori evitabili: errori di “sistema” :

26/07/2012 Lupattelli Marilena 17 Errori evitabili: errori di “sistema” In circa il 70% dei casi, gli incidenti sono la conseguenza di gravi problemi organizzativi…

Errori terapeutici e Infermiere:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 18 Errori terapeutici e Infermiere Il problema della Infermiera perfetta…. Le statistiche dicono che le Infermiere sbagliano molto, perché sono quelle che fanno più interventi sul paziente … ma le Infermiere sono in grado di intercettare almeno il 70% degli errori

Reparto “sistema perfezionista”:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 19 Reparto “sistema perfezionista” Attitudine a colpevolizzare chi sbaglia (cultura del rimprovero) La caposala è vista come un “controllore” e sta in ufficio: convoca le Infermiere in ufficio con porta chiusa Ha una divisa diversa da quella delle infermiere (Businness suit) La caposala ritiene che i medici e le infermiere siano dei ragazzi da tenere a bada I medici e le infermiere hanno spesso attriti “Se fai un errore vai in panico: ti senti già subito sotto processo”.

Reparto “sistema imperfetto”:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 20 Reparto “sistema imperfetto” Attitudine ad apprendere La caposala è a portata di mano; lavora con le infermiere La caposala ritiene che le infermiere , quando sbagliano, siano fin troppo dure con se stesse I medici e le infermiere vanno d’accordo “Alcuni errori accadono ed è indispensabile affrontarli e risolverli”

Nei centri di dialisi si affrontano problemi di sicurezza quali: :

26/07/2012 Lupattelli Marilena 21 Nei centri di dialisi si affrontano problemi di sicurezza quali: perdita eccessiva di sangue per es. a causa di dislocazione dell’ago venoso non rilevata per tempo complicanze correlate all’accesso vascolare contaminazione del dialisato a causa della depurazione inadeguata dell’acqua somministrazione non adeguata di farmaci, per es. a causa di applicazione non sterile, scambio di farmaci o mancato rispetto delle prescrizioni sui farmaci da utilizzare

Nei centri di dialisi si affrontano problemi di sicurezza quali::

26/07/2012 Lupattelli Marilena 22 Nei centri di dialisi si affrontano problemi di sicurezza quali: infezioni batteriche e virali (peritonite in dialisi peritoneale, sepsi e infezioni virali in emodialisi) esecuzione errata della terapia impostazioni errate della macchina per dialisi errori del dializzatore cadute del paziente ecc. Numero ipotensioni? Durata della dialisi ?

Rilevamento e monitoraggio degli errori :

26/07/2012 Lupattelli Marilena 23 Rilevamento e monitoraggio degli errori La dialisi costituisce di per sé un trattamento salvavita. Tuttavia, Yoshino et al. hanno valutato in 21 paesi un tasso annuale di mortalità standardizzato per età da 9 a 26 volte superiore nella popolazione di pazienti in dialisi rispetto alla popolazione generale. Di conseguenza, è imperativo ottimizzare le cure senza nuocere alla salute dei pazienti, prevenendo gli errori evitabili.

PowerPoint Presentation:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 24 It's touted as a major contributor to increased safety and efficiency in flight operations; Boeing believes so strongly in this tool it has included it on the new 787. The Electronic Checklist eventually will become part of every airplane Boeing delivers. "Most airlines and pilots praise the 777 and its performance," said Frank Santoni, chief 777 program pilot. "The checklist works so well, we often don't even really think about or mention it. So when I hear that praise, to me that's a huge endorsement." http://www.boeing.com/news/frontiers/archive/2006/april/i_ca3.html Flying an airliner can be complicated. Technical glitches, pilot complacency or unexpected events all can open the door for errors. That's why checklists are an essential element of a pilot's job . Pilots use printed and electronic lists to make sure critical procedures are done right and flights are safe. Since its debut 10 years ago, the Boeing Electronic Checklist has become increasingly popular among 777 operators.

La check list:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 25 La check list Comodita’ si no Consumi si no Spazio si no Famiglia si no x x x x di qualita’

Le procedure ci costringono a fare cose predeterminate:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 26 Le procedure ci costringono a fare cose predeterminate

PowerPoint Presentation:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 27 Le procedure sono noiose?

Le procedure formano un team:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 28 Le procedure formano un team

L’errore viene ridotto dalle procedure:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 29 L’errore viene ridotto dalle procedure La check list del carrello delle emergenze

L’errore viene ridotto dalle procedure:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 30 L’errore viene ridotto dalle procedure La scheda terapeutica controfirmata Manca la ripetizione della prescrizione controfirmata (rilievo JCI)

Farmaco e scadenza:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 31 Farmaco e scadenza Manca la firma e la data della compilazione

Farmaci pericolosi:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 32 Farmaci pericolosi

Segnare sempre data di apertura delle confezioni:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 33 Segnare sempre data di apertura delle confezioni

E’ necessario essere molto chiari quando si scrivono le procedure:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 34 E’ necessario essere molto chiari quando si scrivono le procedure

E’ necessario essere molto chiari quando si scrivono le procedure:

26/07/2012 Lupattelli Marilena 35 E’ necessario essere molto chiari quando si scrivono le procedure

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26/07/2012 Lupattelli Marilena 36 Inizio di una seduta di HD Impostazione calo UF 3.6 Kg/ora ERRORE! Dopo 1h calati 3.6 Kg Analisi di un errore

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26/07/2012 Lupattelli Marilena 37

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26/07/2012 Lupattelli Marilena 38 Inizio di una seduta di HD Impostazione calo UF 3.6 Kg/ora ERRORE!!!!! Dopo 1h calati 3.6 Kg Nessuna sintomatologia Reinfusione 250 ml Seduta a termine OK Analisi di un errore

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26/07/2012 Lupattelli Marilena 39 Nuova struttura Errore organizzativo? Training insufficiente? Errore umano? Incompetenza? Dispositivo innovativo Rischio intrinseco al dispositivo? Necessaria segnalazione? del medico? del fabbricante? SI NO Monitor di nuova acquisizione VEROSIMILE Protocolli da definire VEROSIMILE SI tutti i monitor, ancora oggi, permettono di impostare cali pericolosi! Analisi di un errore Inizio di una seduta di HD Impostazione calo UF 3.6 Kg/ora ERRORE!!!!! Dopo 1h calati 3.6 Kg Nessuna sintomatologia Reinfusione 250 ml Seduta a termine OK

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26/07/2012 Lupattelli Marilena 40 L’assenza di rischio non è raggiungibile, ma va ugualmente perseguita con continuità e tenacia. E’ necessaria una solida organizzazione che coinvolga tutti gli operatori , che traduca il “peso” delle normative, dei manuali d’uso, delle linee guida, in protocolli operativi “agili” e rapidamente consultabili, con l’indispensabile supporto del servizio post vendita delle Aziende Produttrici!!!!!

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26/07/2012 Lupattelli Marilena 41 GRAZIE PER L'ATTENZIONE

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