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CAPD continua indicazioni e controindicazioni

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Peritoneodialisi (PD) personalizzata: utile o inutile? Gorizia/ Nova Gorica 16-19 Maggio 2000: 

Peritoneodialisi (PD) personalizzata: utile o inutile? Gorizia/ Nova Gorica 16-19 Maggio 2000 Dott. Mauro Ragaiolo Unità operativa Nefrologia e Dialisi ASCOLI PICENO

Peritoneodialisi (PD) personalizzata: utile e inutile?: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Peritoneodialisi (PD) personalizzata: utile e inutile? Indicazioni e controindicazioni Drop out Mortalità in PD Personalizzazione Integrated Care Conclusioni

Peritoneodialisi (PD) personalizzata: utile e inutile?: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Peritoneodialisi (PD) personalizzata: utile e inutile? Indicazioni e controindicazioni Drop out Mortalità in PD Personalizzazione Integrated Care Conclusioni

PD: indicazioni e controindicazioni: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 PD: indicazioni e controindicazioni La scelta tra PD e HD è legata: Fattori fisiopatologici Psicologici Attività sociali e lavorative Le convinzioni e pareri del clinico hanno una notevole influenza sulla scelta del paziente

PD: indicazioni e controindicazioni: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 PD: indicazioni e controindicazioni TERMINOLOGIA Pazienti con caratteristiche tipiche per la dialisi peritoneale Pazienti che possono essere trattati sia in HD che PD, ma con maggior successo in PD Pazienti che possono essere trattati con successo sia in HD che PD Pazienti con caratteristiche tipiche per la HD PREFERIBILE INDICATA INDIFFERENTE CONTROINDICATA

PD: indicazioni e controindicazioni: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 PD: indicazioni e controindicazioni Preferibile Indicata

PD: indicazioni e controindicazioni: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 PD: indicazioni e controindicazioni Parzialmente indicata

PD: indicazioni e controindicazioni: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 PD: indicazioni e controindicazioni Controindicazioni

Peritoneodialisi (PD) personalizzata: utile e inutile?: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Peritoneodialisi (PD) personalizzata: utile e inutile? Indicazioni e controindicazioni Drop out Mortalità in PD Personalizzazione Integrated Care Conclusioni

Drop out: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Drop out Le cause Catetere Elevata pressione addominale Uso di soluzioni non fisiologiche e Contaminazioni Problemi Metabolici Funzione renale residua

Drop out: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Drop out Le cause Catetere Elevata pressione intraddominale Uso di soluzioni non fisiologiche e Contaminazioni Problemi Metabolici Funzione renale residua

Drop out: il catetere: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Drop out: il catetere Frequenti Emergenza cutanea Infezione del tunnel sottocutaneo Leakage Drenaggio insufficiente Estrusione della cuffia esterna Tecnica di inserzione Rare Emorragia Perforazione dell’organo

Tecniche di inserzione del catetere: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Tecniche di inserzione del catetere Precoci Leakage Ostruzione del flusso Emorragia Infezione Perforazione intestinale Tardive Ostruzione del flusso Ernie Idrotorace Peritoniti Erosione/infezione dell’emergenza Altro: Diverticolite Policistite COMPLICAZIONI

Drop out: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Drop out Le cause Catetere Elevata pressione intraddominale Uso di soluzioni non fisiologiche e Contaminazioni Problemi Metabolici Funzione renale residua

Drop out: Elevata pressione intraddominale: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Drop out: Elevata pressione intraddominale CAPD/CCPD Ernie Leakage addominale Leakage pleuroperitoneale Emorroidi Adesione peritoneale IPD/APD alti flussi Atelettasia polmonare Aria intraddominale Polmonite Dispnea

Drop out: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Drop out Le cause Catetere Elevata pressione addominale Uso di soluzioni non fisiologiche e Contaminazioni Problemi Metabolici Funzione renale residua

Drop out: Uso di soluzioni non fisiologiche e Contaminazioni: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Drop out: Uso di soluzioni non fisiologiche e Contaminazioni Frequenti Peritoniti batteriche Disfunzioni intestinali Perdita di ultrafiltrazione Calcificazioni peritoneali Rare Peritonite sclerosante Peritonite eosinofila Pancreatite

Drop out: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Drop out Le cause Catetere Elevata pressione addominale Uso di soluzioni non fisiologiche e Contaminazioni Problemi Metabolici Funzione renale residua

Drop out: Problemi metabolici: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Drop out: Problemi metabolici Frequenti Aumento di peso/obesità Iperlipidemia Rare Iperglicemia Ipoglicemia Iperpotassiemia Ipopotassiemia Ipernatremia Iponatremia Alcalosi metabolica Deplezione proteica

Drop out: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Drop out Le cause Catetere Elevata pressione addominale Uso di soluzioni non fisiologiche e Contaminazioni Problemi Metabolici Funzione renale residua

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NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 IMPORTANZA DELLA PRESERVAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE RESIDUA FUNZIONE ENDOCRINA DEL RENE Eritropoiesi Vitamina D FUNZIONE DEPURATIVA b2-microglobulina Alluminio AGE’s ? CONTROLLO ELETTROLITICO CONTROLLO DEL BILANCIO DEI FLUIDI

Drop out: Funzione renale residua: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Drop out: Funzione renale residua Benefici: Dose dialitica Clearance delle piccole molecole Controllo dei liquidi Anemia Equilibrio calcio-fosforo Mortalità Definizione: Diuresi  200 ml nelle 24 ore

Drop out: Funzione renale residua: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Drop out: Funzione renale residua Modificabili Proteinuria Controllo del glucosio Controllo del colesterolo Controllo Calcio-Fosforo Uso degli ACE inibitori Uso dei Ca-antagonisti Uso di farmaci nefrotossici Frequenza di Peritoniti Non Modificabili Razza Sesso Eziologia dell’insufficienza renale FATTORI DI PERDITA

Funzione renale residua: effetto sulla clearance totale dei soluti: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 0 6 12 18 24 0 0,5 1 1,5 2 2,5 KT/V P KT/V RRF 0 6 12 18 24 0 20 40 60 80 100 CrCl P CrCl RRF Burkart et al PDI 1996 MONTHS Funzione renale residua: effetto sulla clearance totale dei soluti

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NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 RECUPERO DELLA FUNZIONE RENALE CIRCA 1% DEI PAZIENTI IN DIALISI RECUPERA (parzialmente) LA FUNZIONE RENALE ERRORE DIAGNOSTICO O VERO RECUPERO? EZIOLOGIA Nefroangiosclerosi Nefropatia interstiziale Malattia sistemica GN rapidamente progressiva Ipertensione non controllata RECUPERO FUNZIONALE: CAPD 1-8% HD 0.86-1.2%

Peritoneodialisi (PD) personalizzata: utile e inutile?: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Peritoneodialisi (PD) personalizzata: utile e inutile? Indicazioni e controindicazioni Drop out Mortalità in PD Personalizzazione Integrated Care Conclusioni

Sopravvivenza: PD vs HD: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Sopravvivenza: PD vs HD Coles et al K.I. 1998

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NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 0 6 12 18 24 60 70 80 90 100 KT/V 2.3 KT/V 2.1 KT/V 1.9 KT/V 1.7 KT/V 1.5 Months % Survival Sopravvivenza: relazione con adeguatezza (KT/V) CANUSA JASN 1996

Sopravvivenza: relazione con adeguatezza (weekly Cr Cl): 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Sopravvivenza: relazione con adeguatezza (weekly Cr Cl) 40 50 60 70 80 90 100 50 60 70 80 90 100 Weekly creatinine clearance (L/Wk) % 2 year survival CANUSA JASN 1996

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NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 PD vs HD: IL CONFRONTO PATIENT’S SURVIVAL REGISTRO CANADESE (corretto per età, comorbidità, eziologia) Mortality Rate ratio 0 12 24 36 48 60 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 Schaubel et al P.D.I. 1998 Months HD PD

Peritoneodialisi (PD) personalizzata: utile e inutile?: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Peritoneodialisi (PD) personalizzata: utile e inutile? Indicazioni e controindicazioni Mortalità in PD Drop out Personalizzazione Integrated Care Conclusioni

Personalizzazione:PET: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Personalizzazione:PET Cos’è: metodo semiquantitativo, internazionalmente standardizzato, per misurare funzione di trasporto del peritoneo per i soluti e i liquidi. Quando si effettua: Dopo 2 o 4 settimane dall’inizio della PD Ogni 6 mesi in PD cronica Quando lo si ritiene opportuno

Personalizzazione:PET: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Personalizzazione:PET A cosa serve: Classifica i pazienti a seconda delle caratteristiche di trasporto peritoneale per i soluti ed il glucosio (divide i pazienti in 4 categorie: alta, medio alta, medio bassa e bassa) Consiglia la modalità dialitica Monitorizza la funzione peritoneale Diagnostica un danno acuto peritoneale Diagnostica un danno cronico peritoneale Diagnostica perdita di ultrafiltrazione

Personalizzazione: PET e modalità dialitica: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Personalizzazione: PET e modalità dialitica

Personalizzazione: Clearance Peritoneali: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Personalizzazione: Clearance Peritoneali Cosa sono: valutazioni della capacità del peritoneo per le piccole molecole, calcolate con modelli cinetici Quando si effettuano: Dopo 2 o 4 settimane dall’inizio della PD Ogni 6 mesi in PD cronica Quando lo si ritiene opportuno

Personalizzazione: Clearance Peritoneali: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Personalizzazione: Clearance Peritoneali A cosa servono: per prescrivere la dose dialitica per prescrivere il regime dialitico Come si calcolano: KT/Vurea: [(D/P x DDV) + (U/P x U/V)] V x1440 settimanale WCC (l/week): [(Kpc + Krc) x 1440 x 7] Clearance settimanale della creatinina, dove Kpc= D x V/P

Personalizzazione: Protein Catabolic Rate normalizzato (nPCR) : 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Personalizzazione: Protein Catabolic Rate normalizzato (nPCR) A cosa serve: è un parametro nutrizionale strettamente correlato all’adeguatezza dialitica Cosa indica: la quota di proteine, riferite al peso corporeo ideale, catabolizzate dall’organismo in 24 ore Come si calcola: nPCR (g/die) = PCR/Peso corporeo ideale PCR = 10.76 x [(Vd x Dum) + (Vu x Uun)]/t

Personalizzazione: Criteri minimi di adeguata dose dialitica peritoneale: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Personalizzazione: Criteri minimi di adeguata dose dialitica peritoneale

Personalizzazione: metodiche peritoneodialitiche: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Personalizzazione: metodiche peritoneodialitiche PAZIENTE AUTOMATIZZATE NIPD DAPD NTPD CCPD CAPD MANUALI

Personalizzazione: le soluzioni dialitiche: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Personalizzazione: le soluzioni dialitiche La ricerca di nuove soluzioni ha come obiettivo: Raggiungere un Ph fisiologico per il peritoneo Ridurre i prodotti di degradazione del glucosio Ottenere una miglior ultrafiltrazione con il minor danno possibile per il Peritoneo Migliorare le clearance peritoneali Ottenere un miglior stato nutrizionale

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NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Formation of AGEs in PD R-ose-Carbonyl Amadori Product (Ketoamine) 28 days equilibrated reaction AGE Membrane Amino - Protein Membrane Protein Various Chemical Reactions PD Solution Glucose Glucose Degradation Products Sterilization Heat Solution Storage + + Membrane Protein + + + Irreversible bond Dawnay et al . PDI, 17, 52-58, 1997.

Le soluzioni dialitiche: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Le soluzioni dialitiche Fluorescence of AGEs with reference solutions Intensity of Fluorescence Days of Incubation Posthuma et al, JASN Abstract, A1242, 1997.

Le soluzioni dialitiche: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Le soluzioni dialitiche Fluorescence of AGEs with PD solutions Intensity of Fluorescence Days of Incubation Posthuma et al, JASN Abstract, A1242, 1997.

Le soluzioni dialitiche: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Le soluzioni dialitiche UF increase # P<0.06 UF Increase with Icodextrin within the 2 Groups of Patients # Krediet et al , PDI, 14: S39-S44, 1994.

Le soluzioni dialitiche: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Le soluzioni dialitiche UF Comparison for Glucose (Daytime Exchanges) and Icodextrin (Nightime Exchange) during 9 Peritonitis Episodes Mean Ultrafiltration (ml) (Total Daytime Exchanges) (Nightime Exchange) Dratwa et al. PDI, 17, Supp 1: S31 , 1997.

Le soluzioni dialitiche: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Le soluzioni dialitiche Mean dialysate creatinine clearance in APD patients using Icodextrin or Glucose solutions for the daytime dwell. Months of treatment Dialysate Clearance (ml/min/1.73m) # P<0.05 * P<0.005 # * * Posthuma et al , Neph Dial Trans 12: 550-553.1997.

Le soluzioni dialitiche: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Le soluzioni dialitiche Urea rose significantly while Creatinine did not change during Nutrineal phase. Concentration * ## D16 Vs D0, p<0.016 # D16 Vs D0, p<0.0001 * D36 Vs D16, p<0.0001 # ## Kopple et al , KI 47: 1148-115, 1995.

Le soluzioni dialitiche: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Le soluzioni dialitiche Total AA and Essential AA rose significantly during Nutrineal phase. Concentration (µmol/l) * * D36 Vs D16, p<0.01 ** D36 Vs D16, p<0.05 ** Kopple et al , KI 47: 1148-115, 1995.

Le soluzioni dialitiche: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Le soluzioni dialitiche Net Protein Anabolism significantly increased during Nutrineal Phase. Protein Metabolism (g prot/ kg /day) * * Treatment Vs Baseline, p<0.0001 Kopple et al , KI 47: 1148-115, 1995.

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NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Personalizzazione: implicazioni lavorative Fonte: Indagine Censis 1996

Peritoneodialisi (PD) personalizzata: utile e inutile?: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Peritoneodialisi (PD) personalizzata: utile e inutile? Indicazioni e controindicazioni Mortalità in PD Drop out Personalizzazione Integrated Care Conclusioni

Trapianto Renale: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Trapianto Renale “Nel trapianto Renale i pazienti trattati con PD hanno meno incidenza di rigetto (24% vs 40%, P=0,002) e necessitano di minor trattamento dialitico nel post-trapianto”

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NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 DIALISI PERITONEALE COME 1° TRATTAMENTO VANTAGGI IN RELAZIONE AL TRAPIANTO FUNZIONE RENALE RESIDUA CAPACITA’ VESCICALE IPERIDRATAZIONE RIDUZIONE ARF ASSENZA DI FISTOLA A-V FUNZIONE CARDIACA CONTAMINAZIONE VIRALE EPATITE C

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NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 DIALISI PERITONEALE E TRAPIANTO FUNZIONE RENALE RESIDUA VOLUME URINE CAPACITA’ VESCICALE 500 1000 1500 HD CAPD MIGLIORE ANASTOMOSI VESCICO-URETERALE RIDOTTO RISCHIO URINOMA REFLUSSO U.T.I. * * Maiorca et al Perit Dial Int 1997

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NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 DIALISI PERITONEALE E TRAPIANTO RIDUZIONE ARF Van Loo et al Perit Dial Int 1996 CAPD CUP+UF CUP+noUF PS+UF PS+noUF pts ARF EGD 24 16 8 11 9 0% 37% 50% 9% 0% 17% 75% 62% 64% 22%

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NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 1978 1985 1995 2000 LA SPERIMENTAZIONE IL CONFRONTO: LA SELEZIONE L’INTEGRAZIONE : L’ELEZIONE CRITERI DI SCELTA DELLA DIALISI PERITONEALE Princess or Cinderella Second class treatment for second class patients for second class doctors PD HD Tx CANUSA

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NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 PD vs HD: L’ INTEGRAZIONE PD E HD SONO EQUIVALENTI ALMENO NEL MEDIO TERMINE UNA ADEGUATA DEPURAZIONE SENZA RRF E’ DIFFICILMENTE OTTENIBILE CON LA PD LA PD MANTIENE PIU’ A LUNGO LA RRF PD E HD SONO COMPLEMENTARI: PD COME PRIMO TRATTAMENTO E TRANSFER ALL’ HD QUANDO NECESSARIO

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NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Transfer of patients in the Van Biesen study ESRD patients (n=417) PD (n=194) HD (n=223) Transfer to PD (n=35) Transfer to HD (n=32) Transplanted (n=53) Transplanted (n=44) Van Biesen et al JASN 2000

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NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 SOPRAVVIVENZA DEI PAZIENTI TRASFERITI DALLA PD ALL’ HD vs SOLO HD Van Biesen et al JASN 2000

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NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 PD vs HD: L’ INTEGRAZIONE VANTAGGI DELLA PD COME 1° TRATTAMENTO ECONOMICI LOGISTICI SOGGETTIVI FUNZIONE RENALE RESIDUA TRAPIANTO ACCESSO VASCOLARE

Peritoneodialisi (PD) personalizzata: utile e inutile?: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Peritoneodialisi (PD) personalizzata: utile e inutile? Indicazioni e controindicazioni Mortalità in PD Drop out Personalizzazione Integrated Care Conclusioni

Conclusioni I: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Conclusioni I Le personalizzazione della PD è utile per Sopravvivenza della metodica Mantenimento della FRR Riduzione del Rischio di morte Adeguamento alle esigenze clinico metaboliche Adeguamento alle condizioni sociali del paziente

Conclusioni II: 

NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 Conclusioni II La personalizzazione della dialisi peritoneale ha significato se è integrata all’emodialisi ed al trapianto: Integrated Care

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NOVA GORICA/GORIZIA 16 -19 Magggio 2000 LA COMPLEMENTARIETA’ DELLA DIALISI PERITONEALE RISPETTO ALL’EMODIALISI E’: UN OBBLIGO ETICO UN VANTAGGIO ORGANIZZATIVO UN’ OPPORTUNITA’ CLINICA UNA CHANCE PER LA RIABILITAZIONE UNA NECESSITA’ TECNICA UNA OPZIONE TERAPEUTICA REALE Conclusioni III