physiologie de la membrane peritoneale par nassim boukortt

PHYSIOLOGIE DE LA MEMBRANE PERITONEALE : 

PHYSIOLOGIE DE LA MEMBRANE PERITONEALE Dr. N .BOUKORTT Néphrologie B.E.O

Plan : 

Plan Rappels anatomiques Ultra structure de la membrane péritonéale Physiologie de la membrane péritonéale Evaluation fonctionnelle de la membrane

I. Rappels anatomiques : 

I. Rappels anatomiques

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Le péritoine est une membrane séreuse continue ; De surface moyenne d’environ 2m² chez l’adulte (environ = surface corporelle) Elle est formée de 2 feuillets -le feuillet pariétal : 10% de la surface péritonéale il tapisse la face profonde de la cavité abdomino- pelvienne richement vascularisé et a donc un role très important ds les transports péritonéaux -le feuillet viscéral :60% de la SP ,il tapisse la face superficielle des viscères abominaux moins vascularisé que le f.pariétal

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Ces 2 feuillets délimitent entre eux la cavité péritonéale qui est un éspace virtuel Cette cavité est cloisonnée par des replis péritoneaux , éssentiellement : les mésos (formations péritonéales reliant un organe du TD à la paroi) et les épiploons (formations péritonéales reliant deux organes abdominaux entre eux

-Coupe horizontale- : 

-Coupe horizontale-

-feuillets péritonéaux- : 

-feuillets péritonéaux-

Péritoine et replis : 

Péritoine et replis

Vascularisation : : 

Vascularisation : Le débit sanguin péritonéal est en moyenne de 100 ml/mn. Le péritoine viscéral est vascularisé par : -l’artère mésentérique sup -le retour veineux se fait par le syst .porte qui se draine vers le foie ce qui éxplique le métabolisme hépatique de tt médicament administré par voie péritonéale Le péritoine partiétal est vascularisé par : -les artères intercostales,lombaires et épigastrique -le retour véineux se fait par le système cave inf Il éxiste un riche réseau lymphatique surtout au niveau du péritoine s/ diaphragmatique

Vascularisation du péritoine : 

Vascularisation du péritoine

III. Ultrastructure de la membrane péritonéale : 

III. Ultrastructure de la membrane péritonéale

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La membrane péritonéale ,dont l’épaisseur varie entre 30-50 microns est divisée en 3 structures histologiques distinctes 1-le mésothelium 2-l’interstitium 3-l’endothelium capillaire

1-le mésothelium : 

1-le mésothelium

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Le mésothelium est une couche unicellulaire des cellules applaties ,polygonales avec membrane basale discontinue Ces cellules sont recouvertes de microvillosités augmentant la surface péritonéale jusqu’à 40 m² ;ces villosités peuvent être abrasées transitoirement lors des infections péritonéales ou définitivement en cas se DP prolongée (+ de 5 ans) Les cell. Mésothéliales ont plusieurs propriétés : -protection des structures s/jascentes -grandes capacités de biosynthèse : sécrétion et libération dans la cavité d’un liquide visqueux riche en prot,cell leucocytaires et de phosphatidyl choline sous forme de corps lamellaires procurant une surface lubrifiée

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évitant ainsi les frottement entre les deux feuillets et facilitant le glissement des organes les uns sur les autres et le péristaltisme intestinal. les cellules mésothèliale secretent aussi le CA 125 qui est un marqueur important pour le suivi en DP -pptés fibrinolytiques ,role dans la prévention des adhérences fibreuses ds le péritoine -production des médiateurs de l’inflammation -modulation de la microcirculation péritonéale en sécrétant des substances vasoactives ( Pg E2 , NO ,endothéline)

2-l’interstitium : 

2-l’interstitium

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C’est une matrice de fibres de collagène + fibres élastiques Il contient de nb cellules dont les fibroblaste ( éssentiellement de type I et III ) ,mastocytes,macrophages , adipocytes ,fibres nerveuses et surtout des vaisseaux sg et lymphatiques

3-l’endothelium vasculaire: : 

3-l’endothelium vasculaire: Les micro vx péritoneaux humains st décrits classiquement comme étant de type continu bien que l’on trouve également un petit pourcentage de capillaires fenéstrés La cell endothéliale agit comme une barrière de perméabilité Des travaux ( PANKETT – COLL) ont récmment montré la présence ds l’endothelium de canaux d’aquaporines 1 révélant l’éxistance d’un flux aqueux trans-cellulaire

IV. Physiologie de la membrane péritonéale : 

IV. Physiologie de la membrane péritonéale

Les échanges trans péritonéaux : 

Les échanges trans péritonéaux Principes fondamentaux des transferts Modélisation – théorie des trois pores

1-principes fondamentaux des tranferts trans péritonéaux : 

1-principes fondamentaux des tranferts trans péritonéaux

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les transferts péritonéaux sont basés sur 2 principes fondamentaux régissant les échanges à travers une membrane semi-perméable ne laissant pas passer les élts figurés du sang et les substances de haut PM -la diffusion - la convection ou (UF)

-la diffusion : 

-la diffusion Phénomène passif ,défini par le passage de mollécules du milieu le plus concentré vers le moins concéntréjusqu’à l’obtention d’un état d’équilibre Elle est bidirectionnelle fonction de la composition du dialysat Ainsi , l’urée ,la créat , le phosphore et le potassium diffusent progressivement du plasma vers dialysat qui en est dépourvu À l’inverse , du dialysat vers le plasma pour le glucose et les lactate par ex. Un état d’équilibre entre plasma et dialysat est atteint en tmps donné fonction de la taille et le PM de la substance considérée ex : 5-6 h pour l’urée et plus pour la crét

Phénomène de diffusion (gradient de concentration : 

Phénomène de diffusion (gradient de concentration

-la convection- : 

-la convection- Phénomène actif ,unidirectionnel Défini comme le passage des solutés accompagnés de leur solvant induit par une pression osmotique soit d’origine cristalloïde (glucose) ou colloïde (polymères de glucose ou icodextrine)

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L’UF nette est la résultante de l’UF transcapillaire - réabsorption lymphatique en pratique ,elle correspond à la différence entre le volume de dialysat drainé – volume infusé en éffet , il éxiste une réabsorption lymphatique non négligeable surtout sur la face péritonéale sous-diaphragmatique puisqu’à ce niveau le mésothelium péritonéal est intérrompu par un grand nbre d’orrifices « les stomates » créant ainsi des tunnels communiquant entre les lymphatiques diaphragmatiques et la cavité péritonéale ( schéma)

stomate mésothelial sous diaphragmatique : 

stomate mésothelial sous diaphragmatique

2-théorie des trois pores : 

2-théorie des trois pores

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La modélisation des échanges en DP développée par « Rippe » rend compte de l’éssentiel des transports observés au cours des échanges ce model est celui d’une membrane à trois tailles de pores -des ultrapetits pores -des petits pores -et des grands pores

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1-les ultra petits pores : ce sont des canaux trans cellulaires de rayon de 2 -5 A ,perméables éxclusivement à l’eau ce flux pourrait emprunter la voie des aquaporines et représente 2% du coéfficient d’UF de la mbrane 2-les petits pores :petits éspaces inter cellulaires de rayon de 40- 50 A ,très perméables aux solutés de bas PM ils sont à l’origine de 90 % du coefficien d’UF de la mb et 99% de la diffusion des petits solutés

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3-les grands pores : larges fentes inter cellulaires de rayon sup à 200 A ,perméables aux solutés de gros PM ils seraient à l’origine de 8% du coeff d’UF de la mb du fait de leur nbre très réduit ( 0,1 % du nbre total des poresLes NB: les équivalents moléculaires et histologiques de ces petits pores et grands pores ne sont pas connus

V- Evaluation fonctionnelle de la membrane péritonéale : 

V- Evaluation fonctionnelle de la membrane péritonéale

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Quand une solution est placée dans la cavité péritonéale, les substances en solution dans le sang et dans le liquide intrapéritonéal tendent à s’équilibrer lentement. Le péritoine possède des caractéristiques propres ,en terme de vitesse et d’éfficacité des transferts des substances dissoutes. La vitesse d’équilibre pour une substance donnée est fonction de sa taille et de la perméabilité de la membrane péritonéale. Il éxiste plusieurs tests pour évaluer et éstimer la surface fonctionnelle et la perméabilité du péritoine.

1-P.E.T (Péritonéal Equilibration Test) : 

1-P.E.T (Péritonéal Equilibration Test) Introduit par « TWARDOWSKI » en 1987 Permet d’évaluer les caractéristiques de transport de la mb péritonéale en mesurant la concentration d’une substance dans le dialysat par rapport au plasma à des tmps donnés après introduction de liquide de dialyse ds la cavité péritonéale Il est réalisé à l’aide de 2L de solution semi-hypertonique (glucose 25g/l) sur une période de 4heures Sont alors étudiés ,les rapports entre la concentration ds le dialysat et celle ds le plasma (D/P) de substances apparaissant ds la cavité péritonéale (urée ,créat ,K+ ,phosph , B2microglobuline) et celles disparaissant (D/D0) comme le « glucose »

-courbes d’équilibration- : 

-courbes d’équilibration-

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Interprétations : Plus l’apparition de solutés (créat) ou la disparition du glucose est rapide ,plus la mb péritonéale est perméable et vice versa On distingue ainsi 4 types de perméabilité allant de l’hypoperméabilité franche ou modérée à l’hyperperméabilité modérée ou franche

2- APEX(Accelerated Péritonéal Equilibration Examination) : 

2- APEX(Accelerated Péritonéal Equilibration Examination) Décrit en 1991 par « VERGER » Apprécie la perméabilité de la membrane péritonéale Réalisé à l’aide d’une solution hypertonique (glucose 40 g/l) sur une periode de 2heures Sont étudiées ,les courbes de saturation de l’urée et de décroissance du glucose représentées sur une même graphe Le tmps « APEX » correspond au pont de croisement des deux courbes (valeur normale : 30 - 100mn ) Plus le temps APEX est long ,moins la membrane est perméable et vice versa

3-Pression intra-péritonéale(PIP) : 

3-Pression intra-péritonéale(PIP) Le volume liquidien intra-péritonéal influe sur les échanges -en réduisant l’UF en éxercant une pression hydrostatique -par le fait qu’une augmentation de ce volume (par échanges) permet de recruter une surface péritonéale plus importante

Diagramme de la surface de contact avec le dialysat après 1h (A) et 20h (B) de stase : 

Diagramme de la surface de contact avec le dialysat après 1h (A) et 20h (B) de stase

Intérét de la mesure de la PIP : 

Intérét de la mesure de la PIP Apprécie la tolérance des volumes intra-péritonéaux Optimise l’UF

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-Mesure de la PIP-

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La valeur moyenne chez l’adulte est de 12 +/- 2 cm H2O pour un VIP de 2L Une augmentation du VIP de 1L fait augmenter la PIP de 2cmH2O Une augmentation de la PIP de 1cmH20 réduit l’UF de 35 ml/h La tolérance habituelle est d’une PIP pouvant aller jusqu’à 18cmH2O

4-coefficient de trandfert de masse« MTAC » : 

4-coefficient de trandfert de masse« MTAC » Représente le meilleur reflet de la membrane péritonéale En pratique sa mesure est difficilement réalisable

5-dosage du CA -125 : 

5-dosage du CA -125 Permet d’évaluer la masse des cellules mésothèliale de la membrane péritonéale .

Merci ! : 

Merci !