Ca lâm sàng Tiếp cận hợp lý bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST không chênh

Views:
 
     
 

Presentation Description

bài giảng

Comments

Presentation Transcript

slide 1:

CA LÂM SÀNG TIẾP CẬN HỢP LÝ BỆNH NHÂN NHỒI MÁU KHÔNG ST CHÊNH BS. CKII. HUỲNH NGỌC LONG VIỆN TIM TP .HCM

slide 2:

Tỷ lệ tử vong hội chứng mạnh vành cấp Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện và 6 tháng sau xuất viện của BN HCMVC - Sổ bộ GRACE N 46.829 Fox KAA et al. Br Med J 2006333:1091–1094. GRACE Global Registry of Acute Coronary Events Tử vong trong bệnh viện Tử vong 6 tháng sau xuất viện 10 8 6 4 2 0 Tỷ lệ tử vong 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ngày 10 8 6 4 2 0 Tỷ lệ tử vong 0 30 60 90 120 150 180 Ngày NMCT ST chênh NMCT ST không chênh NMCT ST không chênh NMCT ST chênh Không xác định Không xác định

slide 3:

Kết cục sau HCMVC ở BN Châu Á Phân tích dưới nhóm từ EPICOR n13005 Yong Huo Stephen W-L Lee Jitendra PS Sawhney Hyo-Soo Kim Rungroj Krittayaphong Stuart Pocock Vo T Nhan Angeles Alonso Chee Tang Chin Jie Jiang Ana Vega Yohji Itoh Tiong K Ong poster ACC 2015 Đặc biệt trên BN HCMVC ST không chênh có YTNC

slide 4:

25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 20.4 Cumulative rate of MACE 12.9 11.6 2.7 Tất cả biến cố Biến cố liên quan ĐMV thủ phạm Biến cố liên quan đến ĐM không phải là ĐMV thủ phạm Biến cố không xác định Time from PCI years ACS acute coronary syndromes MACE major adverse cardiac events PCI percutaneous coronary intervention PROSPECT Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the Coronary Tree. Stone GW et al. N Engl J Med 2011364:226–235. PROSPECT study Biê n cô ta i pha t ơ bn HCMVC co thê xuâ t pha t tư ma ng xơ vưa mơi cung như tư tô n thương ĐM thu pha m ban đâ u 50 biến cố tái phát không liên quan đến động mạch thủ phạm ban đầu

slide 6:

Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp ĐAU NGỰC ST/ ECG MEN TIM 1-NMCT ST CHÊNH + Chênh lên + 2-NMCT KHÔNG ST CHÊNH + Không chênh hoặc Chênh xuống Chênh lên thoáng qua + 3-ĐAU NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH + Không chênh hoặc chênh xuống -

slide 7:

Phân tầng nguy cơ THỜI ĐIỂM CAN THIỆP NGUY CƠ RẤT CAO  CAN THIỆP NGAY 2 GIỜ CLASS I C • Huyết động học không ổn định hoặc choáng tim • Đau ngực không đáp ứng với điều trị nội khoa • Loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngưng tim • Biến chứng cơ học của NMCT • Suy tim cấp • Thay đổi động học ST-T tái diễn đặc biệt ST chênh lên từng lúc

slide 8:

Phân tầng nguy cơ THỜI ĐIỂM CAN THIỆP NGUY CƠ CAO CAN THIỆP 24 G CLASS I A TIMACS Katrisis et al. Navars et al. • Tăng hoặc giảm troponin có hiệu giá • Thay đổi động học ST-T có hay không có triệu chứng • GRACE 140 NGUY CƠ TRUNG BÌNH  CAN THIỆP 72G CLASS I A Bavry et al. Fox et al. • Đái tháo đường • Đau ngực sau nhồi máu xuất hiện sớm • Suy thận eGFR 60 mL/ph/173m 2 • Tiền sử PCI hoặc CABG • LVEF 40 hoặc suy tim sung huyết • 109 GRACE 140 NGUY CƠ THẤP TEST GẮNG SỨC TRƯỚC KHI CAN THIỆP CLASS I A Nyman et al. • Không có yếu tố nào được đề cập ở trên

slide 9:

GRACE SCORE 8 parameters: Age Heart rate Systolic blood pressure Killip class Serum creatinine level Cardiac arrest at hospital admission ST segment deviation in ECG Elevated cardiac marker ≤ 100: Low risk in hospital death 1 101-170: Medium risk in hospital death 1-9 ≥ 171: High risk in hospital death 9

slide 10:

NGUY CƠ TRUNG BÌNH • Đái tháo đường • Suy thận eGFR 60 mL/ph/173m 2 • LVEF 40 hoặc suy tim sung huyết Bước 3 Kháng đông cho BN NSTE-ACS Khuyến cáo Kháng đông dạng tiêm được khuyến cáo tại thời điểm chẩn đoán dựa theo nguy cơ thiếu máu và chảy máu Bivalirudin 075mg/kg i.v bolus sau đó 175 mg/kg/giờ đến 4 giờ sau thủ thuật được khuyến cáo như liệu pháp thay thế UFH + ức chế GPIIb/IIIa trong thời gian PCI Fondaparinux 25 mg tiêm dưới da mỗi ngày được khuyến cáo như là liệu pháp an toàn- hiệu quả nhất bất kể chiến lược điều trị UFH 70-100 IU/kg i.v. 50-70 IU/kg nếu kết hợp với ức chế GPIIb/IIIa được khuyến cáo ở BN PCI không sử dụng bất kỳ kháng đông nào trước đó Ở BN đang sử dụng fondaparinux 25 mg tiêm dưới da mỗi ngày 1 liều duy nhất i.v. bolux UFH 70-85 IU/kg hoặc 50-60 IU/kg trong trường hợp dùng kèm với ức chế GPIIb/IIIa được khuyến cáo sử dụng trong thời gian PCI Khuyến cáo điều trị kháng đông ở BN NSTE-ACS

slide 11:

Kháng đông cho BN NSTE-ACS 2 Enoxaparin 1 mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày hoặc UFH được khuyến cáo khi không có fondaparinux Enoxaparin nên được xem xét sử dụng cho BN PCI nếu đã sử dụng dạng tiêm dưới da trước đó Liều UFH i.v. bolus sau liều đầu tiên nên dựa vào thời gian hoạt hóa cục máu đông ACT Xem xét ngưng kháng đông sau PCI nếu không có chỉ định khác Bắt chéo giữa UFH và LMWH không được khuyến cáo Ở BN NSTEMI không có tiền sử đột quỵ/TIA và nguy cơ thiếu máu cao cũng như nguy cơ chảy máu thấp đang được điều trị aspririn và clopidogrel liều thấp rivaroxaban 25 mg x 2 lần/ngày trong 1 năm có thể xem xét sau khi ngưng kháng đông đường tiêm

slide 12:

Bước 3 Kháng kết tập tiểu cầu cho BN NSTE-ACS

slide 13:

PLATelet inhibition and Patient Outcomes study New England Journal of Medicine September 10 2009 361: 1045–1057 NSTEACS

slide 14:

Hiệu quả giảm BIẾN CỐ TIM MẠCH 14 Wallentin L et al. N Engl J Med 2009361:1045–1057 Lindholm D et al. J Am Coll Cardiol 201361suppl 10:Abstract 901–903. Biến cố tim mạch: Tử von tim mạch NMCT đột quỵ Hiệu quả giảm biến cố tim mạch trong phân nhóm PLATO – NSTEACS đồng nhất với kết quả chung nghiên cứu PLATO BIẾN CỐ TIM MẠCH trong nghiên cứu PLATO N18.624 Tháng 12 10 8 6 4 2 0 Tần suất cộng dồn 9.8 11.7 HR 0.84 95 CI 0.77–0.92 P0.001 Clopidogrel Ticagrelor 0 2 4 6 8 10 12 Giảm 16 BIẾN CỐ TIM MẠCH trong phân nhóm PLATO – NSTEACS N11.080 Giảm 17 12 8 4 0 0 2 4 6 8 10 12 12.3 10.0 10 6 2 HR 95 CI 0.83 0.74–0.93 P0.0013 Clopidogrel Ticagrelor Tần suất cộng dồn Tháng NSTEACS

slide 15:

Hiệu quả giảm tử vong chung 15 Lindholm D et al. J Am Coll Cardiol 201361suppl 10:Abstract 901–903. 5.8 4.3 0 1 2 3 4 5 6 7 0 60 120 180 240 300 360 Clopidogrel Ticagrelor HR 0.76 95 CI 0.64–0.90 P0.0020 Ngày Tần suất cộng dồn Giảm 24 5499 5521 5200 5078 4207 3225 2591 5581 5343 5283 5165 4307 3328 2651 Number at risk Ticagrelor Clopidogrel TỬ VONG CHUNG trong phân nhóm PLATO – NSTEACS N11.080 NSTEACS

slide 16:

0 2 4 6 8 10 12 14 16 0 60 120 180 240 300 360 Nguy cơ xuất huyết nặng HR: 1.04 95 CI 0.95–1.13 Xuất huyết nặng chung Ngày 10 5 0 15 0 60 120 180 240 300 360 Clopidogrel Ticagrelor 11.2 11.6 P 043 không có ý nghĩa thống kê Cả hai nhóm đã bao gồm aspirin. Xuất huyết nặng chung Ngày Clopidogrel Ticagrelor 13.4 12.6 P 026 không có ý nghĩa thống kê Xuất huyết nặng chung theo PLATO trong nghiên cứu PLATO Xuất huyết nặng chung theo PLATO trong phân nhóm PLATO – NSTEACS 1. Lindholm D et al. J Am Coll Cardiol 201361suppl 10:Abstract 901–903. 2. Wallentin L et al. N Engl J Med 2009361:1045–1057 HR: 1.07 95 CI 0.95–1.19 NSTEACS

slide 17:

Một số thuốc chống thiếu máu cục bộ khác Khởi đầu sớm ức chế beta cho mọi BN có triệu chứng đau ngực diễn tiến và không có CCĐ Khuyến cáo sử dụng ức chế beta lâu dài trừ khi BN Killip III hoặc IV Nitrate ngậm dưới lưỡi hoặc tiêm được sử dụng để giảm đau ngực dạng tiêm được khuyến cáo cho BN đau ngực tái diễn tăng huyết áp không kiểm soát được hoặc có dấu hiệu suy tim Ở BN nghi ngờ hoặc xác định có đau thắt ngực do co thắt mạch vành chẹn kênh canci và nitrates nên được sử dụng tránh chẹn beta Khuyến cáo cho các thuốc chống thiếu máu cục bộ trong giai đoạn cấp ở BN HCMVC ST không chênh

slide 18:

Chụp mạch vành Chụp mạch vành giữ vai trò trung tâm trong chiến lược điều trị BN HCMVC ST không chênh Lợi ích: • Xác định mạch vành thủ phạm • Xác định phương thức tái tưới máu PCI/CABG • Phân tầng nguy cơ ngắn hạn và dài hạn

slide 19:

Lựa chọn chiến lược tái tưới máu NSTE-ACS Ở BN bệnh nhiều nhánh mạch vành chiến lược tái tưới máu được khuyến cáo dựa trên tình trạng lâm sàng các bệnh đi kèm cũng như mức độ trầm trọng của bệnh bao gồm đặc điểm tổn thương mạch vành SYNTAX score Ở BN PCI khuyến cáo sử dụng stent phủ thuốc thế hệ mới Ở BN dự kiến sử dụng DAPT ngắn hạn 30 ngày vì tăng nguy cơ chảy máu stent phủ thuốc thế hệ mới có thể xem xét hơn stent thường

slide 20:

Điều trị sau xuất viện Thuốc ức chế P2Y12 kết hợp aspirin được khuyến cáo sử dụng ít nhất 12 tháng nếu không có CCĐ bất kể chiến lược tái tưới máu Nên cân nhắc nguy cơ chảy máu và thiếu máu cục bộ khi quyết định thời điểm CABG cũng như sử dụng DAPT Nên tiến hành CABG không chậm trễ ở những BN có huyết động học không ổn định thiếu máu tiến triển hoặc giải phẫu mạch vành nguy cơ rất cao bất kể chiến lược điều trị kháng kết tập tiểu cầu Khuyến cáo sử dụng aspirin 6-24 giờ sau CABG nếu không có biến cố chảy máu tiến triển

slide 21:

Các thuốc khác điều trị sau NSTE-ACS Khuyến cáo Thay đổi lối sống bao gồm ngưng thuốc lá hoạt động thể lực điều độ chế độ ăn hợp lý: khuyến cáo cho tất cả BN Sử dụng statin liều cao càng sớm càng tốt nếu không có CCĐ và duy trì lâu dài UCMC được khuyến cáo ở BN có LVEF ≤40 hoặc suy tim tăng huyết áp hoặc đái tháo đường nếu không có CCĐ. UCTT là liệu pháp thay thế khi không dung nạp UCMC Ức chế beta được khuyến cáo ở BN có LVEF ≤40 nếu không có CCĐ. UCTT mineralocorticoid ưu tiên epleronone được khuyến cáo ở BN có LVEF ≤35 và suy tim hoặc đái tháo đường sau HCMVC không ST chênh lên nhưng không có suy chức năng thận hoặc tăng K máu Huyết áp tâm trương mục tiêu được khuyến cáo 90 mmHg 85 mmHg ở BN đái tháo đường Khuyến cáo điều trị lâu dài sau HCMVC không ST chênh lên Ở BN có LDL ≥70mg/dL ≥18 mmoL/L dù đã dùng liều statin tối đa nên sử dụng thêm một thuốc không phải statin để làm giảm LDL Huyết áp tâm thu mục tiêu nên 140 mmHg

slide 22:

CA LÂM SÀNG 1- Nguyễn Văn M Nam 45 tuổi 2- Hút thuốc lá 10 năm 3- Cao huyết áp 10 năm. 4- Chiều cao 1m75. Cân nặng: 80 kg. BMI26

slide 23:

Ngày 1: NHẬP CẤP CỨU VÌ ĐAU NGỰC 5 NGÀY 1-Tỉnh táo không khó thở. 2- Mạch 76 lp. Huyết áp 150/90 mmHg. 3- ECHO FE35 4- ECG: a-q/DII DIII aVF. b- ST chênh xuống D1 aVL V4V5V6 5- Troponin hs2754 ng/L N14 ng/L

slide 24:

q/DIIDIIIaVF ST chênh xuống DIaVL V4V5V6

slide 25:

PHÂN TẦNG NGUY CƠ: TRUNG BÌNH 1-FE35 40 2-GRACE SCORE107. nguy cơ tử vong trong BV 5 HỘI CHẨN: NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN CHỤP MẠCH VÀNH NGÀY THỨ 2

slide 27:

Thì 1: Nong mạch vành phải KHÁNG ĐÔNG và KẾT TẬP TIỂU CẦU 1- Levonox 0.8 ml x 2 tiêm dưới da/ 2 ngày ở cấp cứu Phòng KT: không dùng thêm kháng đông 2- Aspirin 325 mg 3- Plavix 75 mg x 2 ngày ở cấp cứu Phòng KT: Ticergrelor nạp 180 mg 90 mgx2

slide 28:

Nong mạch vành phải 2 stent Resolute 4.0 x38 và 40x38 mm

slide 29:

DIỄN TIẾN 1- Trong bệnh viện 3 giờ sau nong mạch vành phải có đau ngực ngoại tâm thu ST chênh xuống nhiều hơn 1-Chụp kiểm tra mạch vành: thông tốt 2-Thêm Nitroglycerin 26 x 2 3-Chẹn bê ta 2- Ngày sau: hết đau ngực ST trở về đẳng điện

slide 30:

Thêm Nitroglycerin và chẹn bêta

slide 32:

4 TUẦN SAU NONG IVA VÀ CX Bệnh cảnh ổn định 1-Heparin 70 UI/Kg TM 2-Ticargrelor đã duy trì 90mgx2 hàng ngày Không cần thêm.

slide 33:

4 tuần sau: Nhánh liên thất trước Resolute 30 x 38 mm

slide 34:

Nhánh ĐM mũ: Resolute 30 x 38 mm

slide 35:

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA 1- Coversyl 5 mg 2- Crestor 20 mg 3- Concor 25 mg 4- Furosmide+Spironlactone. 5- Nitroglycerine 6- Aspirin 81 mg 7- Ticargrelor 90mgx2

slide 36:

FE35  58 NYHA II ST ĐẲNG ĐIỆN QRS HẸP

slide 37:

1- Tử vong ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ST không chênh vẫn còn rất cao trong bệnh viện và 6 tháng sau xuất viện. 2-Phân tầng nguy cơ dựa vào lâm sàng và thang điểm GRACE. 3-Điều trị can thiệp vẫn là nền tảng. 4-Ticagrelor thuốc ức chế có hồi phục thụ thể P2Y12 đều được khuyến cáo ưu tiên hơn clopidogrel 5-Thời gian kháng tiểu cầu kép12 tháng. Kết luận

slide 38:

CHÂN THÀNH CÁM ƠN

authorStream Live Help