Estrategias Diagnósticas en Nódulo pulmo

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Estrategias Diagnósticas en Nódulo pulmonar indeterminado Dr. Gustavo Lyons Servicio de Cirugía Torácica Centro de Oncología Torácica Hospital Británico de Buenos Aires European Respiratory Society Lung Cancer Intensive Course

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Opacidad pulmonar, con un diámetro menor de 3 cm, rodeado de parénquima sano, y no asociado a atelectasia, neumonía o adenomegalias mediastinales Definición Es un hallazgo radiológico

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5 mm 10 mm 15 mm 20 mm 30 mm Ditzels Lesiones sub-centimétricas Factor pronóstico en CA de pulmón. IELCAP Nueva estadificación T1a / T1b Grupo heterogéneo Nódulos no sólidos

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Diagnósticos Diferenciales Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer?: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition) Chest 2007 vol. 132 (3 Suppl) pp. 94S-107S

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Prevalencia

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Objetivo Confirmar o descartar enfermedad neoplásica

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En todo paciente con NPI, debe determinarse la probabilidad de malignidad (Pretest) de manera cualitativa o cuantitativa. 1

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Probabilidad de malignidad?

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Datos clínicos Edad Tabaquismo Tamaño Hemóptisis CA previo Henschke CI et al. Early Lung Cancer Action Project: overall design and findings from baseline screening. Lancet 1999; 354:99 –105.

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Tamaño Henschke CI et al. Early Lung Cancer Action Project: overall design and findings from baseline screening. Lancet 1999; 354:99 –105.

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Diagnóstico por imágenes Revisión de RX previas Crecimiento = biopsia Estabilidad > 2 años = benigno (GGO) Calcificado = benigno 2 3 4 5

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Diagnóstico por imágenes NPI visible en RX solicitar TAC NPI visible en TAC, revisar TAC previas TAC con contraste y caracterización del nódulo Pretest bajo o moderado (5 a 60%) PET-Scan Pretest alto (>60%) o nódulos menores de 10 mm no solicitar PET-Scan 6 7 8 9 10

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Probabilidad de malignidad?

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Pretest de malignidad Cualitativo Juicio clínico En todo paciente con NPI, se recomienda discusión multidisciplinaria de las alternativas de manejo y discutirlas con el paciente Cuantitativo Modelo validado 11

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Modelos cuantitativos Redes neuronales Análisis Bayesiano

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http://www.chestx-ray.com/Spn/SPNProb.html

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Probabilidad de malignidad? 56 años 13 mm CA previo No Fum Borde Liso LID 73 años 25 mm No CA previo Fum Borde espic LSI 36 años 8 mm No CA pre No Fum Borde Liso LSD 16% 3% 86%

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Control con TAC (>8 mm) Aceptable en candidatos a resección SI= Pretest malignidad <5 Pretest bajo <30 y...... PET neg o no realza con contraste (<15 UH) PAP negativa y PET neg Paciente debidamente informado prefiere control Control a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses 12 13

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Duplicación tumoral 30 a 300 días Diámetro por cada duplicación de masa 1 duplicación = 25% aumento del diámetro

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Indicación de PAP o FBC (Candidatos a tratamiento curativo NPI>8mm) Discordancia entre Pretest y estudios Sospecha de patología benigna que requiere tratamiento específico Requerimiento del paciente o alto riesgo quirúrgico PAP Periférico FBC Broncograma 14

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Método de biopsia PAP o CTVA FBC

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Pacientes con alto Pretest (>60%) PET hipermetabólico Cuando el paciente informado requiere procedimiento diagnóstico definitivo Biopsia quirúrgica 15

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Localización periférica CTVA 16

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Técnica quirúrgica Localización Resección con endoagrapadoras

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Inaccesible a FBC, PAP o CTVA = Toracotomía 17

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BxC CA Pulmón = Lobectomía + vaciamiento mediastinal 18 Candidatos marginales = Segmentectomía + vaciamiento 19

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Pacientes no candidatos a cirugía que optan por tratamiento 20 Confirmar diagnóstico por biopsia 21 Tratamiento con radioterapia o ablación por radiofrecuencia

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Recomendaciones de seguimiento de nódulos menores de 8 mm. MacMahon et al. Radiology 2003:237,395-400. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: A statement from the Fleischner Society. 22 23

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Lesiones subcentimétricas 24 Si muestran crecimiento = biopsia 25 No candidatos a tratamiento = control limitado o según síntomas

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26 Más de 1 nódulo = evaluar individualmente y realizar tratamiento requerido 27 Candidatos a cirugía con 1 metástasis y sin enfermedad a distancia = metastasectomía 28 Diagnóstico de SCLC si evidencia de enfermedad regional o a distancia = resección + PQT adyuvante 29 Diagnóstico de SCLC intraoperatorio = resección anatómica + vaciamiento

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Opacidad en vidrio esmerilado GGO

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Opacidad en vidrio esmerilado GGO Incidencia de malignidad Midthun DE. Lung Cancer 2003; 41: (Suppl 2)-S40

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Opacidad en vidrio esmerilado

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Gracias!!!!