Isquemia cerebral Transitoria y ECV - copia - copia

Enfermedad Cerebro Vascular e Isquemia Cerebral Transitoria Estado del Arte:

Enfermedad Cerebro Vascular e Isquemia Cerebral Transitoria Estado del Arte Melissa Castillo Bustamante Interna Urgencias Universidad Pontificia Bolivariana

Generalidades:

Generalidades Tercera Causa de muerte Causa principal de incapacidad 85.3 por 100.000 habitantes (Chile) 300-559 por 100.000 habitantes (Colombia) Mortalidad 9 % Mujeres mejor pronostico Arch Neurocien (Mex) Vol. 10, No. 4: 250-254, 2005 Rev Hosp Clin Univ Chile 2008; 19: 119 - 26

Generalidades:

‘ Desarrollo de signos clínicos de alteración Focal o global de la función cerebral, con síntomas que tienen una duración de 24 horas o más, o que progresan hacia la muerte y no tienen otra causa aparente que un origen vascular ’ Organización Mundial de la Salud Generalidades

Fisiopatología:

Fisiopatología 800 ml/min Reduccion y alteracion del flujo 10-17 ml / 100 gm Demandas que exceden capacidades Lactato y iones hidrógeno Estado ácido-base tisular. Uribe CA. Enfermedad Cerebrovascular Oclusiva. En: Neurología Fundamentos de Medicina, Velez H, Rojas ,W, Borrero J, Restrepo J. CIB. 1191; 352-371.

Fisiopatología:

Apertura de canales selectivos Despolarización iónica, con liberación de potasio, sodio, cloro Entrada de calcio y síntesis de glutamato y aspartato Aumento de toxicidad NMDA Fisiopatología Uribe CA. Enfermedad Cerebrovascular Oclusiva. En: Neurología Fundamentos de Medicina, Velez H, Rojas ,W, Borrero J, Restrepo J. CIB. 1191; 352-371.

Clasificación:

Arch Neurocien (Mex) Vol. 10, No. 4: 250-254, 2005 Clasificación

Factores de Riesgo:

Factores de Riesgo Biológicos Fisiológicos Comportamiento Social y étnico Arch Neurocien (Mex) Vol. 10, No. 4: 250-254, 2005

Factores de Riesgo:

Social Etnico Individual Fisiologico Afroamericanos Cigarrillo Presion arterial Clase social Baja Alcohol Colesterol serico Anticonceptivos orales Fibrinogeno Uso de drogas Indice de Masa Corporal Mayores de 60 años Cardiopatias Fibrilacion Auricular Sedentarismo Glicemia Anticuerpos Antifosfolipidos Factores de Riesgo Chalela J, Merino J, Warach S. Update on stroke. Curr Opin Neurol. 2004;17:447-51.

Causas :

Trombosis arteroesclerótica. Hemorragia cerebral hipertensiva. Crisis isquémica transitoria. Embolismo. Rotura de aneurismas o MAV. Vasculitis. Tromboflebitis. Causas Chalela J, Merino J, Warach S. Update on stroke. Curr Opin Neurol. 2004;17:447-51.

Causas :

Alteraciones hematológicas (policitemia, púrpura trombocitopénico). Traumatismos de arteria carótida. Aneurisma aórtico disecante. Hipotensión sistémica. Jaqueca con déficit neurológico Causas Chalela J, Merino J, Warach S. Update on stroke. Curr Opin Neurol. 2004;17:447-51.

Clasificacion Clinico Temporal:

Clasificacion Clinico Temporal Ataque isquemico transitorio Deficit neurologico isquemico reversible Ictus establecido Ictus progresivo Saavedra R, Gomez D, Prada A, et al. Factores de riesgo en enfermedad cerebrovascular isquemica en menores de 45 años. Rev Fac Med 2001;49:89-99

Valoracion Inicial:

Valoracion Inicial ABC Nivel de conciencia Historia Clinica : Antecedentes forma de progresion e instauracion Exploracion general y Neurologica Hemoleucograma Radiografia de Torax , Glucemia , Pruebas de coagulacion , TAC

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Arteria cerebral anterior: Paresia distal Apraxia ideomotora Afasia motora Incontinencia urinaria. Arteria cerebral posterior: hemianopsia homónima, alexia (dominante). Arteria cerebral media: Hemiparesia /anestesia contralateral Afasia dominante Orientación espacial Desviación conjugada de la mirada alteración de la conciencia.

Valoracion Inicial:

Territorio vertebrobasilar : C ompromiso de pares craneales N istagmus Ataxia Síndrome de Horner C efalea , N áusea , vómito y vértigo. Valoracion Inicial Rev Hosp Clin Univ Chile 2008; 19: 119 - 26

Conducta Inicial:

Hospitalizar Estabilizar Electrocardiograma Ecocardiograma Imagenología Conducta Inicial Rev Hosp Clin Univ Chile 2008; 19: 119 - 26

Ayudas Diagnosticas:

Hemograma, Glicemia, electrolitos, creatinina y tiempos de coagulación , lipidos TAC cerebral simple Resonancia Magnetica Ultrasonido Ecocardiograma transesofágico y el duplex carotídeovertebral Ayudas Diagnosticas Rev Hosp Clin Univ Chile 2008; 19: 119 - 26

Tratamiento:

Unidades de Stroke Oxigeno Proteccion de la via aerea Liquidos endovenosos Solucion Salina 0.9% Manejo de la Hipertension arterial Excepciones de tratamiento farmacologico Tratamiento Rev Hosp Clin Univ Chile 2008; 19: 119 - 26

Medidas generales:

Medidas generales Oxígeno Presión arterial (no bajarla en exceso) Hidratación y electrolitos Cambios de posición Elevación cefálica Nutrición Sonda Foley o preservativo Prevención trombosis venosa profunda. Manejo convulsiones en el caso de infarto embólico

Tratamiento :

Tratamiento Tratamiento farmacologico Nitroprusiato a 0.5 ug /kg/min Labetalol en bolos IV de 10-20 mg cada 20 minutos Albers GW, Clark WM, Madden KP, et al. ATLANTIS trial: results for patients treated within 3 hours of stroke onset. Alteplase thrombolysis for acute noninterventional therapy in ischemic stroke. Stroke 2002; 33:493-496.

Tratamiento :

Disección aórtica Infarto de miocardio Falla cardíaca Falla renal aguda Encefalopatía hipertensiva Tratamiento Albers GW, Clark WM, Madden KP, et al. ATLANTIS trial: results for patients treated within 3 hours of stroke onset. Alteplase thrombolysis for acute noninterventional therapy in ischemic stroke. Stroke 2002; 33:493-496.

Tratamiento :

Hipertension endocraneana Restriccion de liquidos Elevacion de la cabecera Intubacion orotraqueal Furosemida y Manitol Tratamiento Albers GW, Clark WM, Madden KP, et al. ATLANTIS trial: results for patients treated within 3 hours of stroke onset. Alteplase thrombolysis for acute noninterventional therapy in ischemic stroke. Stroke 2002; 33:493-496.

Tratamiento :

Tratamiento ANTIAGREGACIÓN EN LA FASE AGUDA Aspirina (ASA) oral, 160-325 mg en las primeras 48 horas TROMBOLISIS INTRAVENOSA CON ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINÓGENO RT-PA Albers GW, Clark WM, Madden KP, et al. ATLANTIS trial: results for patients treated within 3 hours of stroke onset. Alteplase thrombolysis for acute noninterventional therapy in ischemic stroke. Stroke 2002; 33:493-496. Tratamiento

Tratamiento :

ANGIOPLASTIA PERCUTÁNEA Y “STENT” EN EL CUADRO AGUDO ANGIOPLASTIA PERCUTÁNEA Y “STENT”EN EL CUADRO AGUDO FIEBRE E HIPERGLICEMIA Tratamiento Rev Hosp Clin Univ Chile 2008; 19: 119 - 26

Controversias :

Controversias Nimodipino : vasoconstricción, aumenta la agregación plaquetaria y aumenta la susceptibilidad cerebral a la isquemia. La dosis recomendada es de 30 mg c/6 hrs. Los anticoagulantes, heparina o heparinas de bajo peso molecular : en embolia cardiogénica y en el infarto en

Controversias :

Los agentes trombolíticos su uso se reserva a casos bien seleccionados y en forma precoz (en las primeras 4 ó 6 hrs. de ocurrido el evento). El edema cerebral en un infarto se inicia en las primeras horas, alcanzando su máxima intensidad entre las 24 y 96 hrs. en un comienzo es de tipo citotóxico y luego se hace vasogénico . Aparición de edema cerebral : compromiso de conciencia, una asimetría pupilar y cambios respiratorios. Lo más usado es el Manitol al 15%, en dosis de 1gr/kg/dosis/, en 20-30 minutos, cada 4 horas, controlando los electrolitos plasmáticos y la cratininemia . Controversias

Isquemia Cerebral Transitoria:

Isquemia Cerebral Transitoria

Isquemia Cerebral Transitoria:

Isquemia Cerebral Transitoria Principal causa de incapacidad y muerte Recurrencia a corto plazo 10 % Resolucion completa y suficiente para no producir daño cerebral Arch Neurocien (Mex) Vol. 10, No. 4: 250-254, 2005

Isquemia Cerebral Transitoria:

Episodio breve de disfuncion neurologica causada por daño cerebral con signos que tipicamente duran hasta 1 hora y sin evidencia de infarto cerebral agudo Isquemia Cerebral Transitoria Ascofame Colombia 2001 Guia de Manejo de la Enfermedad Cerebro vascular

Isquemia Cerebral Transitoria:

Isquemia Cerebral Transitoria Mecanismos Aterotrombotico Cardioembolico Arteriopatia Vasculopatias Riesgo para ICT Mayor de 60 años Diabetes Mellitus Duracion del episodio mayor a 10 minutos Afeccion del Lenguaje o Motor Ascofame Colombia 2001 Guia de Manejo de la Enfermedad Cerebro vascular

Isquemia Cerebral Transitoria:

Isquemia Cerebral Transitoria Vertebrobasilar Carotideo Disartria Amaurosis fugax Diplopia Hemianopsias Vertigo Hemiparesia Ataxia Afasia Deficit visual bilateral Sindromes amnesicos Ascofame Colombia 2001 Guia de Manejo de la Enfermedad Cerebro vascular

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Migraña. Crisis epilépticas parciales. Hipoglicemia . Crisis psicógenas. Esclerosis múltiple. Síncope. Hipotensión ortostática . Lesiones estructurales (HSD, tumor). Parálisis periódicas. Síndromes amnésicos Isquemia Cerebral Transitoria Arch Neurocien (Mex) Vol. 10, No. 4: 250-254, 2005

Isquemia cerebral transitoria:

Isquemia cerebral transitoria

Isquemia cerebral transitoria:

Isquemia cerebral transitoria Ayudas Diagnosticas Electrolitos Glicemia VSG Electrocardiograma Ecocardiograma TAC – Resonancia Magnetica Doppler carotídeo o angioIRM La angiografía cerebral República de Chile. Ministerio de Salud. Guía Clínica Ataque Cerebrovascular Isquémico del Adulto. Septiembre 2007. www.minsal.cl

Isquemia cerebral transitoria:

Tratamiento Endarterectomia Anticoagulacion Trombolisis en manejo agudo Isquemia cerebral transitoria República de Chile. Ministerio de Salud. Guía Clínica Ataque Cerebrovascular Isquémico del Adulto. Septiembre 2007. www.minsal.cl

Tratamiento:

Tratamiento El tratamiento con antiagregantes plaquetarios indicado en los casos de ICT de origen no cardioembólico Los antiplaquetarios : aspirina, clopidogrel , y la combinación de aspirina- dipiridamol de liberación prolongada. Reccius A, Illanes S, Jaramillo A, Manterola JL, Díaz V. Trombolisis cerebral en el adultomayor. Caso clínico. Rev Méd Chile 2008;136:502-6.

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Anticoagulantes orales : Fibrilacion auricular Mayores de 75 años previo antecedente Mantener INR en 2.5 Si es contraindicado usar aspirina Tratamiento Reccius A, Illanes S, Jaramillo A, Manterola JL, Díaz V. Trombolisis cerebral en el adultomayor. Caso clínico. Rev Méd Chile 2008;136:502-6.

Tratamiento :

Tratamiento Reducir riesgo Manejo factores de riesgo. Tratamiento médico 1. Aspirina 325 mg/día, o 2. Ticlopidina 250 mg c/12 hrs. Tratamiento quirúrgico Endarterectomía carotídea 1. Sintomáticos con estenosis > 70%. 2. Sintomáticos (CIT a repetición a pesar de tratamiento ASA) con estenosis entre 30-69%. 3. Asintomáticos con estenosis > 70%. Reccius A, Illanes S, Jaramillo A, Manterola JL, Díaz V. Trombolisis cerebral en el adultomayor. Caso clínico. Rev Méd Chile 2008;136:502-6.

Conclusiones:

La Enfermedad cerebrovascular , puede ser incluso prevenible , trabajando sobre los factores de riesgo Actuacion rapida y en conjunto Importante preservar la dinamica vascular y neurologica Rehabilitación neurologica Conclusiones