INTERET DU BILAN INITIAL

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HYPERTENSION ARTERIELLE DE L’ADULTE: INTERET DU BILAN INITIAL Journée de formation médicale continue «  Les recommandations dans la prise En charge de l’hypertension artérielle  »EPH SIG 19 JUIN 2008 DR M- GOURINE - BENTADJ Médecine interne http://www.medespace.net Share what you know and learn what you don’t

INTERROGATOIRE DE L’HYPERTENDU : 

INTERROGATOIRE DE L’HYPERTENDU -Ancienneté ,évolutivité de l’HTA (récente,aggravation rapide?) - Traitements anti-HTA antérieurs(classe, posologie, tolérance) -Symptômes (signes neuro- sensoriels non spécifiques; Rechercher des signes d’HTA sévère avec PAD>130:asthénie,amaigrissement récent, pollakiurie, nycturie avec soif nocturne troubles de la vision, céphalées ,vomissements) -Grade de l’HTA et établissement du risque cardiovasculaire du patient

INTERROGATOIRE DE L’HYPERTENDU : 

INTERROGATOIRE DE L’HYPERTENDU Rechercher des signes de retentissement sur les organes cibles: -Dyspnée(insuffisance cardiaque) -Angor d’effort et/ou de repos(insuffisance coronaire) -Claudication intermittente des membres inférieurs -Vertiges, amaurose ,perte de conscience(accident vasculaire)

INTERROGATOIRE DE L’HYPERTENDU : 

INTERROGATOIRE DE L’HYPERTENDU Rechercher la prise de certains produits: -Réglisse -Oestrogènes, sympathomimétiques (vasoconstricteurs nasaux) -AINS, corticoïdes -Ciclosporine, érythropoietine -Cocaïne ,amphétamines

INTERROGATOIRE DE L’HYPERTENDU : 

INTERROGATOIRE DE L’HYPERTENDU Antécédents uro- néphrologiques: lithiase urinaire, traumatisme lombaire ,infections urinaires itératives reflux vesico-urétèral ,dysurie ,pollakiurie ,maladie prostatique, polykystose rénale Colique néphrétique sans lithiase rénale avec début de l’HTA au décours(infarctus rénal) Triade: palpitations, sueurs et céphalées Obésité, asthénie ,vergetures Crampes ,palpitations et asthénie

EXAMEN CLINIQUE DE L’HYPERTENDU : 

EXAMEN CLINIQUE DE L’HYPERTENDU Recherche des signes de retentissement de l’HTA Rechercher des signes en faveur d’une HTA secondaire

EXAMEN CLINIQUE : 

EXAMEN CLINIQUE Paramètres généraux et métaboliques de l’état général: Évaluation d’une surcharge pondérale: Indice de masse corporelle=poids(kg)/taille2(m) Surcharge pondérale : IMC entre 27 et 30kg/m2 Obésité : IMC >30kg/m2 Périmètre abdominal: 88 cm chez la femme et 102 cm chez l’homme

EXAMEN CLINIQUE : 

EXAMEN CLINIQUE Auscultation cardiaque(régularité du rythme, galop, souffle) Signes d’insuffisance cardiaque gauche(dyspnée d’effort ,orthopnée, crépitants pulmonaires) Signes d’insuffisance cardiaque droite(œdèmes des membres inférieurs ,hépatomégalie ,reflux hépato-jugulaire)

EXAMEN CLINIQUE : 

EXAMEN CLINIQUE Palpation et auscultation des axes vasculaires: -Palpation de l’abdomen à la recherche d’une aorte battante et expansive(anévrysme de l’aorte abdominale) -Palpation et auscultation des pouls fémoraux -Recherche d’un souffle carotidien -Recherche d’un souffle abdominal ou lombaire(sténose de l’artère rénale) -Recherche d’une diminution voire abolition de pouls périphériques ,dermite ocre (artériopathie)

EXAMEN CLINIQUE : 

EXAMEN CLINIQUE Ne jamais oublier de palper les pouls fémoraux(surtout chez l’hypertendu jeune): Abolition des pouls fémoraux=Coarctation de l’aorte

EXAMEN CLINIQUE : 

EXAMEN CLINIQUE Rechercher des signes en faveur d’une HTA secondaire: -En faveur d’un syndrome de CUSHING:obésité facio- tronculaire, vergetures, asthénie, amyotrophie ,troubles cutanés, diabète récent -En faveur d’un hyper aldostéronisme : crampes, palpitations, hypokaliemie

BILAN MINIMAL : 

BILAN MINIMAL Guidé par les recommandations des experts Devrait être effectué chez tous les hypertendus

BILAN INITIAL : 

BILAN INITIAL Créatinine et estimation du débit de filtration glomérulaire(DFG) Bandelette réactive urinaire(protéinurie,hématurie)et quantification si positivité Kaliémie Glycémie E-A-L: Cholestérol total ,HDL, triglycérides ECG de repos.

INTERET DU BILAN MINIMAL : 

INTERET DU BILAN MINIMAL E C G -Recherche d’une HVG(déviation axiale gauche, indice de SOKOLOW, indice de CORNELL) -Recherche d’une ischémie myocardique(troubles de la repolarisation ou signes de nécrose ancienne passée inaperçue) -Recherche de troubles conductifs(pré-thérapeutique)

SIGNES ECG DE L’HVG : 

SIGNES ECG DE L’HVG Dérivations précordiales: Indice de Sokolow-Lyon : S V1 + R V5V6 >35mm Indice de CORNELL: SV3 + RVL> 28mm chez l’homme SV3 + RVL> 20mm chez la femme

SIGNES ECG DE L’HVG : 

SIGNES ECG DE L’HVG Troubles de la repolarisation secondaires: V5 V6 Sous décalage ST convexe vers le haut, ondes T négatives asymétriques Surcharge systolique: ondesT négatives asymétriques avec sous décalage de ST convexe vers le haut,réduction des ondes Q voire disparition

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LIMITES DE L’ECG: BBD contrarie l’expression ECG de l’HVG (RV6>20mm suggestive) BBG ne permet à l’HVG d’apparaître que par l’élévation élevée(>15mm) des voltages RV6 V7 avec disparition du plateau et indice de Sokolow - Lyon nettement anormal

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Sensibilité de L’ECG : - Médiocre: Cert HVG réelles n’apparaissent pas - L’augmentation des voltages n’est observée que dans 50% cas en précordiales et dans plus du ¼ des cas en dérivations frontales - Les troubles de la repolarisation sont fréquentes mais peu spécifiques - N’apparaissent pas sur l’ECG: HVG débutantes HVG avec VG plus dilaté qu’hypertrophié Formes associées à une HVD, IDM, BBG HVG chez l’obèse ou l’emphysémateux

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Spécificité des signes ECG: - Variable - Tenir compte de l’age,du sexe et de la maigreur(qui tend a exagérer les voltages)

INTERET DU BILAN MINIMAL : 

INTERET DU BILAN MINIMAL Glycémie à jeun Exploration d’une anomalie lipidique(condition) Kaliémie(dépister une hypokaliémie traduisant un hyperaldostéronisme, bilan pré-thérapeutique) Créatinine, calcul de la clairance de la créatinine(rechercher une néphropathie responsable d’HTA secondaire ,apprécier le retentissement rénal de l’HTA, bilan pré-thérapeutique) Bandelette urinaire(hématurie, protéinurie, glycosurie)

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Estimer le risque cardiovasculaire : facteurs de risque associés, atteinte des organes cibles et comorbidités Facteurs de risque (FdR) Âge (> 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme)* Tabagisme (actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans) Antécédents familiaux d’accident CV précoce (Avant 45ans): - Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin ; - Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin - AVC précoce Diabète traité ou non traité. Dyslipidémie : LDL-cholestérol >1,60 g/l (4,1 mmol/l)** HDL-cholestérol < 0,40 g/l (1 mmol/l)** * anciennes valeurs : 45 ans et 55 ans ** anciennes valeurs : LDL-c >1,90g/l et HDL-c <0,35g/l Évaluation initiale du patient

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Autres paramètres à prendre en compte : lors de la prise en charge du patient hypertendu Obésité abdominale * Sédentarité ** Consommation excessive d’alcool *** Atteinte des organes cibles (AOC) : hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) microalbuminurie : 30 à 300 mg/j ou 20 à 200 mg/l Maladies cardiovasculaires et rénales : insuffisance rénale (DFG < 60 ml/min) ou protéinurie > 0,5 g/j; accident ischémique transitoire (AIT), accident vasculaire cérébral (AVC), insuffisance coronarienne ; artériopathie des membres inférieurs. *périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC >30 kg/m 2 ) ** absence d’activité physique régulière, soit environ 30 min, 3 fois/semaine). *** plus de 3 verres de vin/j chez l’homme et 2 verres/j chez la femme). Protéine C-réactive sup à 1mg/dl (Fg élevé) Évaluation initiale du patient

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Stratification du risque CV Cette évaluation permet de déterminer le niveau de risque du patient et de stratifier le risque cardiovasculaire FdR HTA

FAUT-IL REALISER DES EXPLORATIONS EN COMPLEMENT DU BILAN MINIMAL ? : 

FAUT-IL REALISER DES EXPLORATIONS EN COMPLEMENT DU BILAN MINIMAL ? ÉCHOCARDIOGRAPHIE :examen performant ,sa réalisation lors du bilan initial est à discuter au cas par cas -Examen de référence pour le diagnostic d’une HVG(meilleure sensibilité et spécificité que l’ECG):type d’HVG et calcul de la masse myocardique -Appréciation de la fonction systolique et diastolique du VG -Rechercher une cardiopathie associée(valvulopathie, cinétique segmentaire VG)

PLACE DE L’ECHOGRAPHIE CARDIAQUE : 

PLACE DE L’ECHOGRAPHIE CARDIAQUE Sa réalisation ne fait l’objet d’aucune recommandation lors de la prise en charge de l’hypertendu en phase initiale(non systématique dans l’HTA légère, non compliquée ,sans HVG électrique et sans cardiopathie associée) Il paraît licite de réaliser une echo-coeur chez tout patient hypertendu comme référence pour le suivi(il n’y a pas de raison de la répéter en l’absence de signes d’appel particuliers)

FAUT-IL REALISER DES EXPLORATIONS EN COMPLEMENT DU BILAN MINIMAL ? : 

FAUT-IL REALISER DES EXPLORATIONS EN COMPLEMENT DU BILAN MINIMAL ? TESTS D’ISCHEMIE : Épreuve d’effort , Écho -stress: -Recherche d’une insuffisance coronaire (évoquée si le patient décrit de l’angor, des troubles de la repolarisation sur l’ECG de base et cumule plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaires) -Appréciation du profil TA à l’effort(hypertendu désirant faire du sport) -Systématique au delà de 40 ANS avant la pratique d’un sport

FAUT-IL REALISER DES EXPLORATIONS EN COMPLEMENT DU BILAN MINIMAL ? : 

FAUT-IL REALISER DES EXPLORATIONS EN COMPLEMENT DU BILAN MINIMAL ? QUAND FAUT-IL REALISER UN FON D’ŒIL CHEZ L’HYPERTENDU?: -HTA sévère récemment diagnostiquée -Baisse de l’acuité visuelle chez l’hypertendu -HTA et DIABETE Il n’ y a pas d’indication à réaliser un fond d’œil dans l’HTA légère non compliquée

FAUT-IL REALISER DES EXPLORATIONS EN COMPLEMENT DU BILAN MINIMAL ? : 

FAUT-IL REALISER DES EXPLORATIONS EN COMPLEMENT DU BILAN MINIMAL ? ECHO-DOPPLER VASCULAIRE: Principaux examens echo-doppler vasculaires -Echo-doppler des troncs supra-aortiques -Echographie abdominale -Echo-doppler des artères des membres inférieurs

ECHO - DOPPLER VASCULAIRE : 

ECHO - DOPPLER VASCULAIRE L’indication des examens échographiques vasculaires ne doit pas être systématique mais à poser au cas par cas et en fonction de la clinique But: -Rechercher des localisations d’athérosclérose asymptomatiques (facteurs de risque+++) -Préciser le retentissement sur les gros troncs vasculaires(compliance artérielle ,épaisseur intima media) -Confirmer des anomalies artérielles suspectées par la clinique (plaque, sténose vasculaire….)

ECHO-DOPPLER VASCULAIRE : 

ECHO-DOPPLER VASCULAIRE Echo-doppler des troncs supra-aortiques: Indications: -Accident ischémique transitoire ou constitué -Souffle carotidien -Bilan systématique chez l’hypertendu poly artériel

ECHO-DOPPLER VASCULAIRE : 

ECHO-DOPPLER VASCULAIRE Échographie de l’aorte abdominale: Indications: -Découverte d’une tumeur battante et expansive abdominale(anévrysme de l’aorte abdominale) -Systématique chez l’hypertendu de plus de 60ans poly artériel

ECHO-DOPPLER VASCULAIRE : 

ECHO-DOPPLER VASCULAIRE Echo-doppler des artères des membres inférieurs: Indications: -Claudication intermittente des membres inférieurs -Diminution voire abolition d’un ou de plusieurs pouls des membres inférieurs -Souffle sur les trajets artériels -Systématique chez l’hypertendu poly artériel avec nombreux facteurs de risque

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Devant quelles situations pensez –vous à une HTA secondaire?

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Penser à une HTA secondaire si: -L’interrogatoire,l’examen clinique ou les examens systématiques recommandés ont fourni une orientation étiologique -HTA chez le sujet jeune(<30ans) -HTA sévère d’emblée(>=180/110) ou s’aggravant rapidement -HTA résistante

HTA RESISTANTE : 

HTA RESISTANTE Persistance d’une PA au dessus de l’objectif tensionnel malgré un traitement pharmacologique associant au moins 3 classes thérapeutiques à doses adéquates dont un diurétique thiazidique , et des mesures hygiéno-diététiques

CONCLUSION : 

CONCLUSION Plusieurs impératifs à retenir: -Un interrogatoire précis et exhaustif -Un examen clinique minutieux -Un bilan initial ciblé (un ECG simple ne suffit pas pour affirmer une HVG , place incontournable de l’écho - cœur) -Une exploration écho –doppler vasculaire orientée chez l’hypertendu poly-artériel et/ou cumulant plusieurs facteurs de risque