SEVRAGE TABAGIQUE DE A à Z :SEVRAGE TABAGIQUE DE A à Z Abdelghani BENTALEB Centre hospitalier Jeanne d’Arc Congrès AFAP Grenade mai 2008 www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't


Comment aborder un patient fumeur? :Comment aborder un patient fumeur? Fumez-vous ? Fumiez-vous quand vous êtiez plus jeune ? Avez-vous déjà essayé d’arrêter de fumer ? Où en êtes-vous avec le tabac ? Combien fumez-vous ? Est-ce que l’on fume dans votre entourage ? ….


Comment détailler l’histoire de son tabagisme :Comment détailler l’histoire de son tabagisme Nombre de cigarettes fumées par jour (jours de travail et jours de repos) Ancienneté du tabagisme (âge début, début régulier, nombre années) Histoire des maladies et des facteurs de risque de maladie Histoire familiale Type d'utilisation du tabac : fréquence, facteurs poussant à allumer une cigarette Niveau de dépendance Précédentes tentatives d'arrêt Utilisation de médicaments ou pas…. (cette histoire se construit au cours des consultations successives)


Slide 5:Source : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102 40-60 % 25-50 % Envisage de s’arrêter Décide de s’arrêter Essaie d’arrêter Recommence Préparation Ne recommence pas 10-30 % Maintien Fumeur satisfait Arrête Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102


Slide 6:Hésitant Interview motivation Prêt Aide au sevrage Non prêt Conseil minimal


Le conseil minimal :Le conseil minimal Est-ce que vous fumez ? Est-ce que vous voulez arrêter ? oui non Donnez un document oui non


Slide 8:POUR LES HESITANTS : PESER POUR LE POUR ET LE CONTRE


POUR LES PRETS : PASSER VITE A L’ACTION (AST) :POUR LES PRETS : PASSER VITE A L’ACTION (AST) Pas de “technique” mais “prise en charge globale” La substitution nicotinique Les thérapies comportementales Les psychotropes, le Bupropion, le Champix Les autres prises en charge (poids, alcool, traitements divers) Les autres traitements d’arrêt Eviter les reprises +++ Suivi (addictologue, médecin généraliste ou autre)


P. e. charge un tabagique :P. e. charge un tabagique Les dépendances : - Traitement de la dépendance comportementale et psychologique avec prise en charge psychologique (20 à 25 % de succès), - Traitement de la dépendance physique à la nicotine (50% de succès en fin de traitement, 25% à un an). Les facteurs anxio-dépressifs en pratique quotidienne par les médecins généralistes. Les désirs et besoins du fumeur (prise de poids, choix de la date, confort,..) .


Conduites à tenir :Conduites à tenir Recours aux tabacologues est généralement réservé aux formes les plus sévères (anxiodépression importante, forte dépendance nicotinique, conduites addictives associées…)


Substituts nicotiniques :Substituts nicotiniques Source : G LAGRUE


Conditions d’efficacité des SNAvant l’arrêt :Conditions d’efficacité des SNAvant l’arrêt Fumeur motivé (maturation progressive), Décision personnelle, Fumeur physiquement dépendant (Fagerstr?m supérieur à 4). Evaluation et prise en charge simultanées des dépendances comportementales et psychologiques.


Conditions d’efficacité des SNLors de l’arrêt :Conditions d’efficacité des SNLors de l’arrêt Arrêt total du tabagisme. Posologie initiale suffisante. Eduquer à la prise éventuelle des gommes / comprimés et des timbres. Adaptation de la posologie. Suivi prolongé (le MG est idéalement placé). Prévention des récidives.


Pharmacocinétique de la nicotine :Pharmacocinétique de la nicotine Gros Fumeur : 30 – 40 mg de nicotine /j (1 mg par cigarette fumée) Phénomène d’autotitration : maintien d’un taux sanguin stable de nicotine Ce qui oblige à apporter la nicotine en quantité appropriée (bloquer le syndrome de sevrage et le besoin)


EFFETS SECONDAIRES DES SN :EFFETS SECONDAIRES DES SN Brûlures pharyngées, hoquets, brûlures d’estomac (mauvaise utilisation +++). Risques de décollement de prothèse dentaire (gommes +++) Hypersensibilté cutanées ( arrêt du traitement) Cauchemars, insomnies (patchs)


LE BUPROPION :LE BUPROPION Seul ou en association avec la SN Antidépresseur (recapture de la dopamine et de la noradrénaline) Mode d’action imparfaitement connu dans le sevrage tabagique. Dose: 150 mg/j pendant 6 jours puis 300 mg/j pendant 7- 9 semaines Arrêt du tabac du 7 – 15 jours du traitement.


ZYBAN : CONTRE INDICATIONS :ZYBAN : CONTRE INDICATIONS Antécédents convulsives : diminution du seuil épileptogène Anorexie ou boulimie Traumatisme crânien Sevrage alcoolique Sevrage aux benzodiazépines Tumeurs connues du système nerveux central Insuffisance hépatique sévère (biologie recommandée) Psychose maniaco-dépressive IMAO


EFFETS SECONDAIRES : ZYBAN :EFFETS SECONDAIRES : ZYBAN LES PRINCIPAUX : Crises épileptiques (épilepsie = contre indication) 0,01%. Sécheresses buccales Insomnies


LE CHAMPIX : Nouveau traitement depuis quelques mois en France :LE CHAMPIX : Nouveau traitement depuis quelques mois en France Double mécanisme d’action: Récepteurs nicotiniques neuronaux à l’Acétylcholine alpha 4 béta 2. Effet agoniste partiel : réduire le besoin impérieux de fumer et soulager les symptômes de manque; Effet antagoniste : empêcher la liaison de la nicotine et donc réduire les effets de récompense et de renforcement du tabagisme.


LE CHAMPIX en pratique :LE CHAMPIX en pratique Jours 1 – 3 :0,5 mg une fois par jour Jours 4 – 7 :0,5 mg deux fois par jour Jour 8 – fin du traitement : 1 mg deux fois par jour Arrêt de tabac : 1 à 2 semaines de Champix. Durée totale du traitement = 12 semaines (3 mois environ).


Contre indications : CHAMPIX :Contre indications : CHAMPIX Insuffisance rénale : Légère à modérée ( clairance entre 30 et 80 ) pas d’ajustement de la posologie sauf si effet secondaire ( 1 mg/jour) Sévère: (clairance < 30) 1 mg / jour avec 0,5 mg /j pdt 3 jours puis 1 mg/j. Terminale : pas de champix Insuffisance hépatique : pas d’ajustement de la posologie Age < 18 ans : pas de données disponibles Hypersensibilité : arrêt du traitement Epilepsie : pas de données Bupropion, alcool : pas d’interaction observée Nicotine : pas d’études disponibles (association déconseillée) Grossesse, allaitement : pas de données (CI)


EFFETS SECONDAIRES Champix :EFFETS SECONDAIRES Champix Infections et infestations Peu fréquent (Bronchite, rhinopharyngite, sinusite, infection fongique, infection virale) Troubles du métabolisme et de la nutrition Fréquent (Augmentation de l'appétit) Peu fréquent (Anorexie, diminution de l'appétit, polydipsie) Affections psychiatriques Très fréquent (Rêves anormaux, insomnie) Peu fréquent ( Panique, bradypsychie, pensées anormales, sautes d'humeur) Affections du système nerveux Très fréquent (Céphalées) Fréquent (Somnolence, sensations vertigineuses, dysgueusie) Peu fréquent (Tremblements, anomalie de la coordination, dysarthrie, hypertonie, agitation, dysphorie, hypoesthésie, hypogueusie, léthargie, augmentation de la libido, diminution de la libido) Infections et infestations Peu fréquent (Bronchite, rhinopharyngite, sinusite, infection fongique, infection virale) Troubles du métabolisme et de la nutrition Fréquent (Augmentation de l'appétit) Peu fréquent (Anorexie, diminution de l'appétit, polydipsie) Affections psychiatriques Très fréquent (Rêves anormaux, insomnie) Peu fréquent ( Panique, bradypsychie, pensées anormales, sautes d'humeur) Affections du système nerveux Très fréquent (Céphalées) Fréquent (Somnolence, sensations vertigineuses, dysgueusie) Peu fréquent (Tremblements, anomalie de la coordination, dysarthrie, hypertonie, agitation, dysphorie, hypoesthésie, hypogueusie, léthargie, augmentation de la libido, diminution de la libido) Affections cardiaques Peu fréquent (Fibrillation auriculaire, palpitations) Affections oculaires Peu fréquent (Scotome, décoloration sclérale, douleur oculaire, mydriase, photophobie,myopie, augmentation des larmes) Affections de l'oreille et du labyrinthe Peu fréquent (Acouphènes) Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales Peu fréquent (Dyspnée, toux, enrouement, douleurs pharyngo-laryngiennes, irritation de la gorge, congestion des voies respiratoires, congestion des sinus,écoulement dans l'arrière-nez, rhinorrhée, ronflement............... LES PLUS FREQUENTS : NAUSEES INSOMNIE REVES ANORMAUX CEPHALEES


AUTRES MEDICAMENTS !!! :AUTRES MEDICAMENTS !!! INHIBITEURS DE RECAPTURE DE LA SEROTONINE : IRS (DEROXAT…..) Souvent en association avec la substitution nicotinique En monothérapie : pas d’études disponibles ( sauf Zyban et Champix)


AUTRES MOYENS THERAPEUTIQUES :AUTRES MOYENS THERAPEUTIQUES Plutôt les autres « méthodes » Thérapies cognitives et comportementales (Psychothérapie) Acupuncture (médecine chinoise) : dépendance légère pourquoi pas! Homéopathie : (doses infimes de tabac= Tabacum 5 CH) ou (autres produits = Ignatia 5 CH, Argentum nitricum 5 CH, Nux vomica 5 CH….) Hypnose : efficacité scientifique non démontrée Autres : auriculothérapie, mésothérapie, laser Plan de 5 jours : 100 à 300 personnes (groupe) validé par la ligue Vie et Santé ……


LES POSSIBILITES :LES POSSIBILITES SN ( PATCHS + GOMMES OU COMPRIMES ) : CONSEILLEE +/- IRS +/- TCC ZYBAN : RECIDIVES , ASSOCIATION POSSIBLE AVEC SN ( CONSEILLER PLUTOT LES GOMMES ET LES COMPRIMES) +/- TCC CHAMPIX : SEUL, PAS D’ETUDE CONCERNANT LES ASSOCIATIONS +/- TCC POSSIBLE PLAN 5 JOURS PUIS TRAITEMENT MEDICAMENTEUX +/- TCC ( MOTIVATION PRESENTE +++)


LES PROBLEMATIQUES DU SEVRAGE :LES PROBLEMATIQUES DU SEVRAGE


Un sevrage tabagique répond à une chronologie et à un rythme de consultation précis mais prend en compte besoins et spécificités des patients :Il ne faut pas Sous évaluer le rôle du thérapeute (et sa responsabilité) Un sevrage tabagique répond à une chronologie et à un rythme de consultation précis mais prend en compte besoins et spécificités des patients


le seul motif qui vaille est celui avancé par le patient. :Maladie et/ou injonction du médecin ne sont pas des motifs suffisants à la réussite du sevrage le seul motif qui vaille est celui avancé par le patient.


Environ 4% d’arrêt spontané * Fumez vous? * Voulez vous arrêter de fumer? * Il faut arrêter de fumer! Conseil minimal :La décision de l’arrêt ne peut procéder que de son libre choix, pour autant il devra avoir été prévenu en temps utile des risques du tabagisme ainsi que des avantages de l’abstinence Environ 4% d’arrêt spontané * Fumez vous? * Voulez vous arrêter de fumer? * Il faut arrêter de fumer! Conseil minimal


Disponibilité du thérapeute (et de son équipe)En cas de difficulté (phases d’action et de maintenance). :Disponibilité du thérapeute (et de son équipe)En cas de difficulté (phases d’action et de maintenance).


Le fumeur doit avoir été averti du caractère illusoire de la simple diminution de la consommation qui ne permet pas de réussir l’arrêt.* du caractère trompeur des notions de cigarettes « faiblement dosées » et « moins toxiques », * de cigarillos « moins dangereux » … :Autotitration Le fumeur doit avoir été averti du caractère illusoire de la simple diminution de la consommation qui ne permet pas de réussir l’arrêt.* du caractère trompeur des notions de cigarettes « faiblement dosées » et « moins toxiques », * de cigarillos « moins dangereux » …


Slide 36:Inefficacité des autres moyens de sevrage sans aucune validation scientifiqueyoga / plantes ….


QUAND COMMENCER UN SEVRAGE? :QUAND COMMENCER UN SEVRAGE? Il est souhaitable de choisir une date symbolique Evènement important Date d’anniversaire / mariage /…. Vacances …. SI LE FUMEUR DIT DEMAIN : ACCEPTER LE DEFIT


EN PRESENCE D’AUTRES ADDICTIONS :EN PRESENCE D’AUTRES ADDICTIONS Toujours essayer le sevrage éthylique avant toute tentative de sevrage tabagique Consultation d’addictologie et retarder la date du sevrage tabagique


EN PRESENCE D’UNE DEPRESSION OU AUTRES PROBLEMES PSYCHIATRIQUES :EN PRESENCE D’UNE DEPRESSION OU AUTRES PROBLEMES PSYCHIATRIQUES Traitement approprié Consultation psychiatrique Suivi psychologique Beaucoup d’échec si dépression non traitée


Slide 40:Les périodes marquées d’événements douloureux au plan professionnel ou personnel contre indiquent tout sevrage tabagique Les périodes de préparation d’examens…


EFFETS SECONDAIRES :EFFETS SECONDAIRES Allergie cutanée : arrêter le traitement, traiter l’allergie, rassurer le patient.. Choisir une autre forme de traitement Insomnie – cauchemars ( pas de patchs la nuit / passer aux patchs de 16 heures). Traitement de la constipation: hydratation suffisante / médicament.


EFFETS SECONDAIRES DU SEVRAGE PPD :EFFETS SECONDAIRES DU SEVRAGE PPD Anxio-dépression: conseiller une activité physique régulière, proposer des séances de relaxation, suivi psychologique, sinon traitement (IRS : DEROXAT….) Prise de poids rapide (autorisée 3 – 4 kilos): conseils alimentaires, activité sportive, si non prise en charge spécialisée par un diététicien.


LES RECHUTES :LES RECHUTES Persistance ou reprise de la dépendance physique (8 %) Perte de motivation, souvenir du plaisir pris à fumer (10 %) Prise de poids (15 %) Stress, événement douloureux (16%) Stress chronique, tension psychologique (13%) Dépression (16 %) Convivialité, pressions environnementales (16 %)


LA PROLONGATION DU TRATEMENT SN > 3 MOIS :LA PROLONGATION DU TRATEMENT SN > 3 MOIS Sujets fortement dépendants : Fageström  7 ; gros consommateurs; cotininurie initiale très élevée ; terrain anxio-dépressif…


LA QUALITE DU SUIVI DES PATIENTS :LA QUALITE DU SUIVI DES PATIENTS Le résultat global de l’arrêt à 12 mois: Globalement : 26 % Suivi de 1 mois : 10 % Suivi de 1 à 3 mois : 28 % Suivi de 3 à 9 mois : 38 %


Slide 46:VOS QUESTIONS DOSSIER SEVRAGE TABAGIQUE DOSSIER DE SUIVI