La prévention primaire auprès des jeunes

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Jean-François E T T E R Dr sci. polit., privat docent, maître d'enseignement et de recherche Institut de médecine sociale et préventive Faculté de Médecine - Université de Genève AT - 22 novembre 2005 La prévention primaire auprès des jeunes: un mauvais investissement? http://www.medespace.net Share what you know and learn what you don't

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Deaths from modifiable behavioral risk factors, USA 2000

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300 400 500 2025 2050 2000 1950 100 200 Year 70 190 220 340 500 520 Tobacco deaths (millions) Estimated cumulative deaths 1950–2050 with different intervention strategies1 1. World Bank. Curbing the epidemic: Governments and the economics of tobacco control. World Bank Publications, 1999. p80.

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Minutes of labor / Marlboro pack Guindon et al, Tobacco Control 2002;11:35-43.http://tc.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/11/1/35 Switzerland: 3rd cheapest cigarettes in 48 countries

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Consommation cigarettes / habitant Guindon E, Boisclair D. Past, current and future trends in tobacco use. Geneva: WHO-TFI, February 2003. Suisse: 4ème plus forteconsommation de cig.sur 73 pays (2000)

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Monitoring tabac, 2001-2002

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Prévalence du tabagisme 15-24 ans, ESS

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Consommation journalière de tabac, Suisse (ISPA)

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Geneva, women: N cancer deaths breast = lung -- Breast cancer -- Lung cancer

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Prévalence: peu de changement 1986-2002: Que faire ?

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à quelques exceptions près, PAS d’effet sur le tabagisme des jeunes de: Community interventions Interventions dans les écoles Interdictions de ventes aux mineurs Interventions dans les mass médias Peu d’effets des traitements de la dépendance Jeunes: ce qui ne marche pas (ou mal)

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= programmes largement diffusés, à composantes multiples Essais contrôlés, randomisés ou non, âge <= 25 ans 17 études = critères inclusions, dont 6 RCT 13 études = groupe témoin ne reçoit pas d’intervention - 2 / 13 montrent un effet 3 études = groupe témoin reçoit intervention dans écoles - 1 / 3 montre un effet 1 étude = interv. à composantes multiples > mass médias 1 étude = médias + écoles + domicile > médias seulement Conclusions: modestes (« limited ») preuves de l’efficacité des interventions dans la communauté, pour la prévention prim. Community interventions Community interventions for preventing smoking in young people. Sowden et al. Cochrane Systematic Review. 2003

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Tous les essais randomisés (76, dont 16 de qualité n°1) Enfants (5-12 ans) et adolescents (13-18 ans) 15 RCT de qualité n° 1 sur influences sociales: - 8 montrent un effet - 7 pas d’effet Hutchinson study, RCT: pas d’effet - 15’000’000 $, 8’000 écoliers, sur 8 ans: 3ème à 12ème années - influences sociales, programme intensif Pas d’études de bonne qualité sur: - combinaison influences sociales + compétences sociales - programmes à composantes multiples + community interv. Pas de test rigoureux de l’effet d’informer sur tabagisme (!!!) Interventions dans les écoles School-based programmes for preventing smoking. Thomas. Cochrane 2002

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26’000 classes en Europe 600’000 élèves 15 pays CH: 2004-2005: 938’500 du Fonds tabac Beaucoup d’argent, gros intérêts en jeu Beaucoup d’organismes de prévention impliqués Un des plus gros programmes en Suisse Etudes d’efficacité non-randomisées . Allemagne, Finlande: groupes pas comparables 2 essais randomisés: . Crone: Pays-Bas, 2003 . Schulze: Allemagne 2005 Le concours dans les écoles

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Concours: essai randomisé 2003Crone. J Epidemiol Comm Health 2003. 12 mois, n=2562, Hollande Effet immédiatement à la fin du concours (9.6% vs 14.2% des non-fumeurs commencent à fumer) Pas maintenu après un an

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Concours: essai randomisé 2005Schulze Preventive Medicine 2005. 18 mois, n=1704, Heidelberg Auteurs indépendants du concours, ce qui n’est pas le cas pour auteurs des autres études allemandes, finlandaise et hollandaise

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Concours: 2 essais randomisés Base scientifique suffisante pour affirmer que ce concours n’a pas d’effet Base théorique insuffisante pour justifier ce concours - dépendance - facteurs sociaux, familiaux - causes génétiques, biologiques, psychologiques Problèmes d’ordre éthique

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Question: le concours a-t-il obtenu le feu vert d’une commission d’éthique ? A Genève, une commission d’éthique de l'Office de la jeunesse a refusé ce concours 3 problèmes importants:1) Principe de base du concours = pression des camarades 2) Dépistage non volontaire (jusqu’à l’an dernier)3) Pas de démonstration convaincante de l’efficacité Ethique

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Etudes avec ou sans groupe témoin, de type avant-après Observent changements du comportement des vendeurs, prévalence tabagisme jeunes et opinions si accès est facile 34 études, dont 24 avec groupe témoin Interventions réduisent le nombre de points de vente Aucune stratégie n’a permis d’obtenir une application prolongée et complète de la réglementation Peu d’effet sur l’opinion que l’accès aux cig reste facile Peu d’effet sur proportion de jeunes fumeurs Conclusions: Modestes preuves de l’efficacité sur ventes de tabac et perception que l’accès est facile Interdire la vente de tabac aux mineursInterventions for preventing tobacco sales to minors. Stead. Cochrane 2005

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Autorités locales réticentes à appliquer ces interdictions Quand elles sont appliquées, les ventes diminuent Mais approvisionnement à d’autres sources: amis, famille Manque de base théorique - dépendance = incapacité à arrêter malgré inconvénients - causes sociales, psychol, familiales, biol. et génétiques Effets négatifs: - coût des contrôles - détourne fonds et l’attention - image de la prévention = interdiction - fumer = pour les adultes - limitation justifiée de la liberté économique ? PUP laws: effets pervers Interdictions de vendre du tabac

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USA: 12.5 milliards $ / an Cochrane: la publicité est efficace . 9 études longitudinales . 12 000 non-fumeurs au départ . Toutes les 9 études montrent lien entre connaissance des publicités au départ et tabagisme lors du suivi L’interdire? Quelle évidence scientifique ? Remplacée par d’autres formes de promotion Lovato et al. Impact of tobacco advertising and promotion on increasing adolescent smoking behaviours. Cochrane Syst review 2003 Publicité

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Essais contrôlés, randomisés ou non et time series Âge <= 25 ans Seulement 6 études = critères d’inclusion ! 2 / 6 concluent que mass médias = efficaces Toutes les 2: - avaient une solide base théorique - utilisent recherche pour créer les messages - intensité des messages - longue durée Conclusions: il y a quelques preuves de l’efficacité, mais globalement ces preuves ne sont pas fortes Campagnes dans les mass mediaMass media interventions for preventing smoking in young people. Cochrane 1998

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Campagne efficace mass media: HafstadHafstad. Health Education Research. 1997;12(2):227-36 Norvège, n=10’337 3 x 3 semaines, sur 3 ans 167 x TV, cinémas, journaux, affiches 143’000 US$ par campagne (3x) Campagne provocatrice, destinées aux filles Provoque des réactions émotionnelles Dissonance cognitive Stimule la discussion 1: « Les filles sont stupides car plus l’on en sait sur les risques du tabac, plus elles sont nombreuses à fumer » 2: Fumer = manque de self-contrôle 3: Les fumeurs ont moins de succès à l’école et au travail

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Campagne efficace mass media: FlynnFlynn. Am J Public Health 1994;84:1148 Durée = 4 ans 190 TV + 350 radio + écoles Dernière évaluation après 6 ans (4+2) Social Learning Theory US$ 759’436 Les 2 études: - durée et intensité - efforts considérables dans le développement des messages - messages pré-testés empiriquement - recherche, pas seulement agences de communication

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Campagne « TRUTH » American Legacy Foundation (1999 Master Settlement) Campagne conçue avec et par les jeunes Tabagisme pas prioritaire pour eux, mais… N’aiment pas être manipulés ni qu’on leur mente TRUTH informe sur l’industrie du tabac Manipulations + mensonges de cette industrie Anti-marketing Approche non-conventionnelle Des faits, pas de morale Branding: « Our brand is truth, their brand is lies » Campagne basée sur recherche

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TRUTH Evaluations: (Sly 2001, Farrelly 2002) . la campagne est connue des jeunes . Impact sur attitudes envers le tabac Impact sur consommation de tabac (Bauer, JAMA 2000) « Truth » contribue au déclin de prévalence chez 14-20 ans (Farrelly 2005)

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Campagne « De l’air », 4’000’000 Frs

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Augmentation du prix (élasticité -0.7 à -1.5) Certaines campagnes médiatiques (pas toutes) - sophistiquées - techniques de social marketing - basées sur la théorie - intensité et durée - messages par groupe cible, - testées empiriquement Il faut du soutien politique et financement Ce qui marche

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Décisions au niveau cantonal, pas de synthèse Difficile d’avoir une vision d’ensemble Une grande partie des acteurs = interventions dans les écoles Trop peu de collaborations Universités – prévention Approches scientifiques, sophistiquées Fonds de prévention Ce qu’on finance en Suisse

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Fonds de prévention tabac (OFSP) Selon site Fonds (18 nov. 2005): 20‘306‘649 Frs accordés, 11’193’168 Frs = jeunes+sport 9’339’250 Frs = sport (46%) Ordonnance: max 20-30% dont 9’300’000 pour y.c. Swiss Olympics Association Sans doute 36’000’000 reçus (55% distribués)

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Fonds de prévention tabac (OFSP) Selon site Fonds (18 nov. 2005): - 161’052 pour Suisse Romande = 0.8% directement, mais campagnes nationales aussi 0 pour Tessin directement 11’345’000 (56%) à organismes novices, inexpérimentés

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12 / 25 projets terminés: quel est leur impact ? Pas d’évaluations publiées sur impact sur % fumeurs Un seul essai randomisé Peu de projets en collaboration avec Universités Peu de publications internationales: = peu de partage de l’expérience Fonds de prévention tabac (OFSP)

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La prévention primaire auprès des jeunes: un mauvais investissement ? Oui, on se donne bonne conscience, peu d’effet. Sauf - prix - campagnes dans les médias sophistiquées Changer de cible: - quitter les écoles et intensifier l’action politique - éduquer politiciens et sponsors (jeunes = peu d’effet) Réglementer tabac = aliments ou médicaments (additifs) Faire ce qui marche: PRIX, sevrage chez adultes, interdictions de fumer, actions en justice Réfléchir ensemble au Fonds de façon constructive On a négligé la recherche: faire plus de recherche aussi en Suisse

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