Antibiothérapie en ORL :Antibiothérapie en ORL Prescription d’une antibiothérapie Sinusites Otites Angines Antibiothérapie locale Dr S. Alfandari Infectiologue CH Tourcoing – CHRU Lille http://www.medespace.net Share what you know, learn what you don’t


Particularité des antibiotiques :Particularité des antibiotiques Efficacité pharmacologique inconstante pour une cible identique (la bactérie) Variable selon Epoque/site/lieu Hors angine, pas de tests de diagnostic rapide. Pour le grand public un syndrome fébrile accompagné de signes ORL nécessite une antibiothérapie . Traitements symptomatiques pas validés et peu valorisés.


Quel antibiotique choisir ? :Quel antibiotique choisir ? Choix dépendant de 3 critères Foyer infectieux Diagnostic précis Pharmacocinétique ATB utilisé Germe Connaissance épidémiologie et résistances [Connaissance microbiologique = lecture ATB] Terrain N-né, vieillard, femme enceinte, immunodépression Tares viscérales Allergies Interférences médicamenteuses


Quelle posologie prescrire ? :Quelle posologie prescrire ? Pas de sous-dosage pour petite infection Préférer l’expression en mg/kg de poids ne pas sous-doser les sur-poids ! Savoir lire la bonne posologie dans le vidal Plusieurs facteurs d’ajustement Sensibilité du germe : Pneumocoque et fortes doses d’amoxicilline Pharmacocinétique de l ’ATB : à adapter à réduction néphronique


Concentration minimale inhibitrice (CMI) :M.Roussel-Delvallez CHRU-Lille Concentration minimale inhibitrice (CMI) C'est la plus faible concentration d'antibiotiques capable d'inhiber toute culture visible de la souche étudiée Elle s'exprime en mg/L ou µg/ml


Paramètres pharmacodynamiques :Paramètres pharmacodynamiques ASC C max Cmin CMI T > CMI (h) temps concentrations Cmax/CMI ASC 24h/CMI temps de contact à C>CMI [T (%24h) >CMI]


Pharmacocinétique/pharmacodynamie :Pharmacocinétique/pharmacodynamie Deux grandes familles d’antibiotiques Concentration- dépendants Pic élevé >>> CMI Fluoroquinolones Temps-dépendants Concentration le plus possible > CMI /24h Soit: 3-4 administrations / j Bêtalactamines sauf rocéphine, pyostacine Soit: demi vie longue: 1 à 2 / j Macrolides, kétek, rocéphine


Recommandations et antibiothérapie ORL :Recommandations et antibiothérapie ORL AFFSAPS Antibiothérapie locale en ORL 2004 Angine 2002 OMA 2001/2002 Sinusite aigue 2001/2002 Rhinopharyngite aigue 1999/2002 SPILF Conférence de consensus 1996


Sinusite aigue :Sinusite aigue


Sinusites: aspects microbiologiques :Sinusites: aspects microbiologiques Epidémiologie « française » des sinusites « non traitées » Fasquelle, Gehanno , Klossek Résultats assez proches: Pneumocoque 20 à 30% Haemophilus influenzae 20 à 30% Streptocoques 10 % Moraxella catarrhalis 0 à 15% Entérobactéries 0 à 10% Anaérobies 0 à 15%


Sinusite aigue :Sinusite aigue En faveur d’une origine bactérienne (affsaps) Au moins 2 des 3 critères suivants Persistance/augmentation de douleurs sinusiennes infra orbitaires ne regressant pas sous 48 de traitement symptomatique Type de la douleur Unilatéral et/ou pulsatile et/ou augmentée tête penchée en avant et /ou acmé en fin d’après midi ou la nuit Augmentation de la rhinorrhée et de la purulence de la rhinorrée Imagerie pas indiquée sauf doute/échec/sphénoidale/complication


Indications de l’antibiothérapie :Indications de l’antibiothérapie


Antibiothérapie: Sinusite maxillaire :Antibiothérapie: Sinusite maxillaire Première intention * Notamment si allergie b-lactamines


Ni macrolides, ni C1G :Ni macrolides, ni C1G Le choix de l ’antibiothérapie : Flore bactérienne probabiliste Evolution des résistances : Résistance du pneumocoque en augmentation ( 30 à 50 % ) Augmentation du nombre d’Haemophilus bétalactamase + (30%).


Sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale :Sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale Antibiothérapie indiquée  Idem sinusite maxillaire mais augmentin 1g x 3 Ou fluoroquinolone active sur le pneumocoque : Lévofloxacine (tavanic) 500 mg 1 x j Moxifloxacine (izilox) 400 mg 1 x j


Sinusite d’origine dentaire :Sinusite d’origine dentaire Soins dentaires +++ Antibiothérapie : amoxicilline-acide clavulanique 1g x 3 ou association [pristinamycine ou céfuroxime axétil ou cefpodoxime proxétil ou céfotiam-hexétil ] et [métronidazole].


Echec antibiothérapie à 72 heures :Echec antibiothérapie à 72 heures Observance, adhérence au traitement (conditions socio-économiques, troubles digestifs…) Si absence de réponse à l’antibiothérapie, adaptation du traitement  Quinolone antipneumococcique : Lévofloxacine - Tavanic Moxifloxacine - Izilox C3G Ceftriaxone - Rocéphine


Sinusites de l’enfant :Sinusites de l’enfant Antibiothérapie si: Forme aigue sévère Forme prolongée si fdr ou echec traitement symptomatique Antibiotiques Amoxicilline-clavulanique 80 mg/Kg en 3 prises Cefpodoxime proxetil (orelox) 4 mg/Kg x 2 Pristinamycine ( > 6ans ) 25 mg/Kg x 2 7-10 j


Otite moyenne aigue :Otite moyenne aigue


Etat des résistances des OMA France 2001 :Etat des résistances des OMA France 2001 Pneumocoque 48 à 76% de sensibilité diminuée à la pénicilline Observatoire pneumocoque 2001 Haemophilus 48% b-lactamases Dabernat 2002


Antibiothérapie et OMA :Antibiothérapie et OMA Guérison spontanée : 80 % Guérison avec antibiotique : 95 % Bénéfice d’autant plus important : Enfant très symptomatique , otorrhée purulente, Otite à pneumocoque Indications de l’antibiothérapie OMA purulente Enfant 2 ans si symptomatologie « bruyante » Si abstention: reévaluer à 48-72h


Antibiothérapie :Antibiothérapie Absence d’orientation : Amox – ac. clavulanique (augmentin) 80mg/Kg/J en 3 prises Cefpodoxime-proxetil (orélox) 4mg/Kg x2 Céfuroxime-axétil (zinnat) 15mg/Kg x 2 (Erythro-sulfafurazole: pédiazole) 50mg/Kg/J allergie b-lactamines. Si orientation pneumocoque (fièvre et douleur) Id Si orientation H.influenzae (conjonctivite associée) : Id ou Cefixime (oroken) 4mg/Kg x 2 8-10 j si 2 ans


Cas particuliers :Cas particuliers Ceftriaxone : 50 mg/Kg Absence de traitement oral possible Suivi du traitement impossible Région à forte prévalence PSDP Otite à pneumocoque résistant : Amoxicilline : 150 mg/J sans dépasser 6 g/j. Ceftriaxone : 50 mg/Kg /J pendant 3 jours


Angines :Angines


Angines :Angines A. Erythémateuses et érythématopultacées Enfants : SBHA : 25 à 40 % Adultes : SBHA : 10 à 25 % ~120 glomerulonéphrites/an ~10 RAA/an en métropole AMM: Angines documentées à SBHA => Implique la pratique du TDR (ou de la culture) Pathogènes « tendance » Diphtérie Chancre syphilitique


Slide 26:ATTITUDE PRATIQUE LORS DE L'UTILISATION DES TDR Angine aiguë TDR + Antibiotique - * Facteurs de risque de RAA : - antécédent personnel de RAA - 5 - 25 ans et : facteurs environnementaux ou multiplication des épisodes d'angine à streptocoque ou séjours en région d'endémie (Afrique, Antilles…) Traitement symptomatique Facteur de risque de RAA* Pas de facteur de risque de RAA* culture Anti- biotique Traitement sympto- matique + -


Comment traiter ? :Comment traiter ? Privilégier les traitements courts Péni G 10j: traitement historique b-lactamine: Amoxicilline 1g (25 mg/kg) x 2 - 6j Cefuroxime 250 mg (10 mg/kg) x 2 - 4j Cefpodoxime 100 mg (4mg/kg) x 2 - 5j Cefotiam 20 mg x 2 - 5j Macrolides: En 2ème intention (allergie BL) Azithromycine 500 mg (20mg/kg) x 1 - 3j Josamycine 1g (25 mg/kg) x 2 - 5j Clarithromycine 250 mg (7,5 m/kg) x 2 - 5j


Antibiothérapie locale :Antibiothérapie locale Otite externe ATB local recommandé 2 à 4 x / j - 7 j Aminosides possibles vu la rareté des perforations hors ATCD Fluoroquinolones OMA et OSM ATB locale non recommandée: intérêt non démontré Otorrhrée sur otite chronique à tympan ouvert ATB local en première intention Fluoroquinolones ou autres ATB hors aminosides Echec: prélèvement +/- ATB systémique Otorrhée sur aérateur Idem (seul l’oflocet à l’AMM) Perforation traumatique, rhinite, rhinosinusite, angines: Non recommandé