Ruptures du tendon d’Achille

Ruptures du tendon d’Achille : 

Ruptures du tendon d’Achille http://www.medespace.net Share what you know, learn what you don’t

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Traumatismes du sport, dans la majorité des cas Le siège est le plus souvent à distance de l’insertion sur le calcaneum (4 à 6 cm) Ruptures souvent effilochées

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Souvent, le diagnostic n’est pas fait !! (20% à 30%) L’échographie est très utile mais elle fait parfois de faux diagnostics de ruptures partielles !

Quels sont les signes cliniques d'une rupture du tendon d’Achille ? : 

Quels sont les signes cliniques d'une rupture du tendon d’Achille ? - Dépression visible sur le trajet du tendon - Si œdème, dépression perçue à la palpation - Perte de l’équin physiologique (signe de Brunet-Guedj)

Quels sont les signes cliniques d'une rupture du tendon d’Achille ? : 

- Flexion plantaire contre-résistance impossible mais la flexion active est possible couché ! (fléchisseurs) - Appui impossible sur la pointe du pied - Signe de THOMPSON (la pression du mollet ne provoque pas de flexion plantaire du côté rompu) Quels sont les signes cliniques d'une rupture du tendon d’Achille ?

Quelle est la C.A.T orthopédique habituelle face à une rupture du tendon d'Achille ? : 

Quelle est la C.A.T orthopédique habituelle face à une rupture du tendon d'Achille ?

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Plâtre cruro pédieux le pied en équin (4 – 6 semaines) puis un plâtre à 90° (auquel on peut ajouter une talonnette 1 / Traitement orthopédique

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Plâtre cruro pédieux le pied en flexion plantaire, Rapprochement des berges

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Plâtre cruro pédieux le pied en flexion plantaire, Changement après 4 à 6 semaines contre un plâtre de marche sans flexion plantaire Reprise progressive de l'appui (avec talon surélevé et dégressif durant 4 semaines) Rééducation du triceps

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* AVANTAGES du traitement orthopédique - pas d’anesthésie - pas d’ Hospitalisation * INCONVENIENTS - longueur du traitement (coopération +++) - troubles trophiques - Ruptures itératives ( 10% à 15%)

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La cicatice est souvent épaisse, fibreuse ou nodulaire

Suture chirurgicaleSuture + renfort : 

Suture chirurgicaleSuture + renfort 2 / Traitement chirurgical Suture  Renfort Plâtre 6 semaines dont 3 en équin Aponévrose ou tendon voisin

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* AVANTAGES : - vision directe de la qualité de la suture - tension adéquate - peu de ruptures itératives (  2% ) * INCONVÉNIENTS - Risques cutanés (15%) dont 2 à 3% graves 2 / Traitement chirurgical

Reconstruction chirurgicalerenforcée par une languette tendineuse (Bosworth) : 

Reconstruction chirurgicalerenforcée par une languette tendineuse (Bosworth)

Reconstruction chirurgicalerenforcée par une languette tendineuse (Bosworth) : 

Reconstruction chirurgicalerenforcée par une languette tendineuse (Bosworth)

Reconstruction chirurgicalerenforcée par une languette tendineuse (Bosworth) : 

Reconstruction chirurgicalerenforcée par une languette tendineuse (Bosworth)

Reconstruction chirurgicalerenforcée par une languette tendineuse (Bosworth) : 

Reconstruction chirurgicalerenforcée par une languette tendineuse (Bosworth)

Évolution : 

Évolution Cicatrisation 6 à 8 semaines Rééducation Reprise progressive Complications Nécrose cutanée Ruptures itératives

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3 / Sutures percutanées Introduction d ’un gros fil de suture à travers la peau rapprochant les deux extrémités du tendon rompu Ma et Griffith (1968) TENOLIG ( Delponte ) Appui partiel Mobilisation précoce Orthèse de protection Lésions possibles du nerf Sural Ruptures itératives taux à préciser ? ( 4 à 10 % )

Assal 1998 : 

4 / Sutures réalisées par un mini abord Contrôle visuel de l’affrontement de la suture introduction d ’un système guidant des fils profonds à travers chacun des fragments « ACHILLON » Assal 1998

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5 / Traitement FONCTIONNEL Orthèse pied en équin appui partiel mobilisation précoce Prudence et coopération des patients Taux de ruptures itératives :  10% meilleure cicatrisation collagénique

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INDICATIONS Traitement Orthopédique - Ruptures hautes (jonction musculo-tendineuse) Traitement Orthopédique ou Fonctionnel - Contre-indications à la chirurgie - Volonté du patient (refus chirurgie – pas d’ interruption du travail) Sutures par mini- incision avec système spécial (en plein développement) Chirurgie conventionnelle - Ruptures vues tardivement (> 8 jours) - Désinsertions calcanéennes - Sportifs de haut niveau

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Complication redoutée de la chirurgie : nécrose cutanée puis surinfection et nécrose du tendon

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Histoire d’une rupture itérative survenue quelques mois après une 1ère opération. Nouvelle intervention Malheureusement, le plâtre a été fait en équin complet (avec une talonnette qui ne sert pas à grand-chose !) A l’ablation du plâtre, on découvre une nécrose cutanée

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Le plâtre, qui a été fait en équin complet, est remplacé par des plâtres successifs corrigeant l’équin. avec une fenêtre pour soigner la nécrose

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Noter les progrès réalisés en quelques semaines avec des plâtres successifs avec une fenêtre postérieure pour les soins cutanés et une fenêtre antérieure pour libérer la flexion dorsale progressivement avec des feutres d’épaisseur croissante sous l’avant-pied

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Le dernier plâtre sera fait à 90° et il permettra la marche avec une protection prolongée en raison des 2 ruptures consécutives

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RUPTURES NÉGLIGÉES ou SECONDAIRES

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Ruptures non diagnostiquées initialement Ruptures itératives  négligées Gène fonctionnelle variable (absence de déroulement du pas) Flexion dorsale passive accrue

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I.R.M. Confirmation du diagnostic Siège et étendue des lésions

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Traitement conservateur ? Traitement chirurgical

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Aponévrose du triceps : Bosworth (1956) Plasties de renforcement diverses Photos JL Besse

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Plantaire Grêle : Chigot (1952) Court Fibulaire : Perez Teufer (1972) CHIGOT PEREZ TEUFER Plasties de renforcement diverses Dessins JL Besse

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Plastie en V-Y : Abraham (1975) (En cas de perte de substance tendineuse) Séparation muscle-aponévrose qui permet de gagner de la longueur et de rapprocher la zone de nécrose du tendon Dessins JL Besse

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Matériaux prothétiques Polyester (Dacron) Levy (1984), Lieberman (1988) Polypropylène (Marlex) Ozaki (1989) Dessins JL Besse

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Dans les rares cas de nécrose distale près de l’insertion, on peut faire une greffe avec le tendon rotulien et un fragment osseux de la rotule inclus dans le calcaneum Dessins JL Besse