Les hémorragies digestives de Mr. M :Les hémorragies digestives de Mr. M http://www.medespace.net Share what you know, learn what don’t


Situation :Situation Vous êtes le médecin de garde aux urgence du CHU quand tout-à-coup le téléphone retentit Le médecin traitant de Mr M. est très inquiet, il veut vous l’envoyer pour des examens approfondis dans le cadre D’hémorragies digestives


Vos préoccupations: :Vos préoccupations: 1.) Urgence vitale ou non???? Pour pouvoir en déterminer il importe de déterminer 2 facteurs dont va totalement dépendre la prise en charge.


Slide 4:a.) déterminer l’importance du flux sanguin Depuis quand durent les saignements En quelles quantités b.) déterminer l’état hémodynamique du patient Est-il stable ? Est-il déjà sévèrement choqué? Notion de débit


En résumé:- combien de sang perdu?- stabilité du patient :En résumé:- combien de sang perdu?- stabilité du patient


Slide 6:Une fois ces 2 questions élucidées, vous allez pouvoir vous orienter vers les 2 grandes directions possibles. l’investigation en urgences, avec comme but de sauver la vie. l’investigation à but thérapeutique visant à résoudre un problème non-vital.


Slide 7:2.) site du saignement Il existe 2 grandes catégories d’hémorragies digestives a.)H.D.haute b.)H.D.basse La limite entre les 2 étant définie par l’angle duodéno-jéjunal (ou de Treitz)


a.) Hémorragies digestives hautes :a.) Hémorragies digestives hautes


Slide 9:Cavité orale - Aphtes - Néoplasie - Muguet Œsophage - Varices œsophagiennes - Erosion de Mallory-Weiss - Métaplasie de la jonction gastro- œsophagienne - Néoplasies - Muguet.


Slide 10:Estomac - ulcères simples - ulcération de Dieulafoy - gastrites - néoplasies Duodénum - cancer duodénal - duodénite érosive


Slide 11:n’oublions pas non plus les problèmes dits iatrogènes p.Ex - fistule aorto-entérique


Slide 12:Diagnostic différentiel Un épistaxis sévère ainsi qu’une hémobilie pourront causer des symptômes analogues à l’hémorragie digestive


b.) hémorragies digestives basses :b.) hémorragies digestives basses


Slide 14:Grêlique (très rares) Diverticules de Meckel Diverticules autres Tumeurs Infections Ischémie AINS (Crohn)


Slide 15:Coliques Polypes Cancer Diverticules Colites RCUH Ischémie Anal Fissures Hémorroïdes Cancer anal


Les 5 signes de l’hémorragie digestive :Les 5 signes de l’hémorragie digestive Ces signes sont à chercher dans tous les cas d’hémorragie digestive et vont notamment permettre de déterminer grossièrement le niveau de la lésion ainsi que sa gravité


Slide 17:1.) hématémèse 2.) méléna 3.) rectorragies 4.) hémorragies digestives occultes (test guaiac ou hemocult) 5.)manifestations indirectes des pertes sanguines - anémie - syncope - angine de poitrine - dyspnée


Slide 18:Hématémèse - Signe de saignement haut (au dessus de l’angle de Treitz) Méléna - Signe que du sang a séjourné min. 14 heures dans le tube digestif Rectorrhagie - Se déroule sur HDH seulement si les saignements sont très abondants  forte instabilité hémodynamique associée


Remarque sur hémorragies digestives occultes :Remarque sur hémorragies digestives occultes Les tests ont des pouvoirs de détection très forts. De faibles Q de sang les faisant réagir, un simple saignement de nez pourra donner un test positif


Bref récapitulatif et synthèse :Jusqu’à maintenant nous avons que: Il existe 2 grandes classes d’HD Elles peuvent avoir un caractère urgent ou non Elles peuvent avoir des origines Traumatiques Érosives Néoplasiques Infectieuses Ou iatrogènes Bref récapitulatif et synthèse


Slide 21:Pour l’anamnèse il importe de se concentrer sur: comment se présentent les pertes de sang (volume durée etc) évaluation de l’état de conscience du patient (choc??)


Slide 22:Maintenant 2 solutions sont possibles… Soit urgence vitale et le patient devra être conduit en chirurgie le plus vite possible Soit le patient es plus ou moins stable et il peut être investigué plus longuement et de façon plus complète


Dès lors passons au status :Dès lors passons au status Le status sera essentiellement ciblé sur le cardiovasculaire d’abord! pouls?? Pression Teint Sudations?? Status gastro-intestinal - Signes de défense etc afin de mieux cerner le problème


Slide 24:Cela dit le système GI étant peu voire pas accessible pour le status, très vite il faudra se rabattre sur des examens complémentaires plus invasifs. LESQUELS????


Les examens complémentaires de choix :Les examens complémentaires de choix Formule sanguine - plaquettes - leukocytes - Hémoglobine permet de s’orienter vers hémorragie chronique ou non (Hb normale en aigu et baissée en chronique) infectieux ou non, selon leukos si dû à thrombopénie


Slide 26:Test de la crase sanguine - Va permettre de déterminer si la coagulation est normale ou non. En effet, hémorragie digestive survient bcp chez personnes anticoagulées. - Peut-être aussi déficience des facteurs de coagulation Test rhésus + groupe sanguin - Permet d’obtenir du sang de transfusion dans les meilleurs délais.


Slide 27:Endoscopie de l'œsophage, l'estomac, le duodénum, les voies biliaires, le côlon ou le rectum, permet à la fois le diagnostic et le traîtement. Entéroscopie utilisée pour explorer le grêle et le traîter. (rare) autre méthode que pour le reste due à l’accès difficile du grêle aux méthodes endoscopiques normales


Slide 28:Radiologie endovasculaire visualisation et possible embolisation des vaisseaux lésés Scintigraphie injection de GR marqués puis on regarde ou se jettent. méthode très sensible surtout utilisée dans les hémorragies à très bas bruit (dans les cas de diverticules de Meckel p.ex) et souvent en dernier recours


Slide 29:Cet examen est toujours fait en seconde intention, après une endoscopie normale infructueuse. Vidéo-gélules


Thérapie :Thérapie Les grands axes: Ablation de la lésion (polype, tumeur) Sclérothérapieinjection produit sclérosant dans vaisseau lésé Éléctrocoagulation Médicaments (antiulcéreux, antibiotiques, antimycotiques, etc…)


Quelques mots théoriques :Ulcère de Dieulafoy Présence d’artérioles anormalement grosses et tortueuses dans la muqueuse de l’estomac, et qui s’érodent. Très dur à diagnostiquer en dehors des crises Peut saigner très abondamment!!! Quelques mots théoriques


Slide 32:Illustration


Slide 33:Diverticules de Meckel - Cavité en forme de doigt de gant de l'intestin grêle due à la persistance après la naissance du canal omphalomésentérique (=conduit vitellin, canal embryonnaire reliant la région ombilicale au mésentère pendant les premières semaines de vie embryonnaire).


Slide 34:Illustrations


Slide 36:Est un diverticule dit « vrai » par rapport à ceux qui se forment notamment dans le colon Dans 50% de ces diverticules environ on trouve une muqueuse hétérotopique de type gastrique en général. cause ulcère et hémorragie à cause des sécrétions acides Se situe environ de 60-100 cm de la valve illéo-cæcale


Shéma de prise en charge du patient avec H.D. :Shéma de prise en charge du patient avec H.D.


Slide 39:Algorithme de prise en charge de l’hémorragie digestive tiré du site du CHUV