Slide1: Belarbi KHEMLICHE Service de réanimation pédiatrique CHU Oran; 2007 http://www.medespace.net Share what you know and learn what you don’t


Définition de la douleur: Définition de la douleur « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d'une telle lésion » IASP: caractère multidimensionnel de cette perception complexe IASP:International Association for the study of pain (def douleur 1979)


Physiologie de la douleur: Physiologie de la douleur Facteurs de perception de la douleur Culturels Seuils de la douleur Expériences antérieures Comportement et situation Composantes de la douleur Sensori-discriminative (lieu,durée, qualité,intensité) Affectivo-émotionnelle (désagréable,supportable) Cognitive(signification,interprétation)


Slide4: Particularités de la douleur chez l’enfant


Slide5: Spécificités de l'expérience douloureuse chez l'enfant Immaturité du système nerveux central Difficultés à la reconnaître cliniquement Souffrance de l’enfant Ignorée / Déniée


Slide6: K.J.S. Anand. New England Journal of Medicine,1987 DOULEUR Les voies de la douleur sont en place dès le stade fœtal Considérée Évaluée Traitée


Slide7: Impossibilité de communiquer sur les aspects sensori-discriminatifs de sa douleur  Comportement non verbale (NN, Ptt Enft). Absence des mécanismes de défense psychique (envahi par la douleur et que, pour lui, l'instant présent soit le seul temps réel) Spécificités de l'expérience douloureuse chez l'enfant


Slide8: Evaluation de la douleur chez l’enfant


Slide9:  . 1 2


AUTOÉVALUATION adaptée à l'enfant : AUTOÉVALUATION adaptée à l'enfant Echelle visuelle analogique (EVA) Echelle numérique Echelle verbale simple (EVS) Planches de visages Echelle des jetons ou « poker chip »


Slide11: E V A (Echelle visuelle analogique) Age: 4 - 6 ans Seuil de traitement: 3/10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Face au médecin  ☺ pas de douleur douleur maximale imaginable Face au patient


Slide12: Echelle numérique Age: ≥7 ans (âge scolaire) Consigne: « donne une note à ta douleur entre 0 et 10 » Seuil de traitement: 3/10


EVS (Echelle verbale simple) Qualificatifs utilisés : « un peu » « moyen » « beaucoup » « très fort »: EVS (Echelle verbale simple) Qualificatifs utilisés : « un peu » « moyen » « beaucoup » « très fort »


P F S: P F S


HETEROÉVALUATION Evaluation comportementale: HETEROÉVALUATION Evaluation comportementale Echelle CHEOPS Echelle OPS Echelle Amiel-Tison NFCS


HETEROÉVALUATION : HETEROÉVALUATION Interrogatoire de la famille Examen clinique Dans les bras de sa mère Lors du déshabillage par sa mère Sur la table d’examen


Interrogatoire de la famille: Interrogatoire de la famille


Sémiologie de la douleur: Sémiologie de la douleur Pleurs et cris Sociabilité Expression du visage Position antalgique Mobilisation Tonus postural Mobilité spontanée Réaction à l’examen clinique Localisation de la douleur


Slide20: Echelle CHEOPS (Children's Hospital of Eastern Ontario Postoperative Scale) Age: 1 à 7 ans Score: 4 à 13 Seuil de traitement: 9/13


Echelle Cheops (Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale): Echelle Cheops  (Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale)   Pleurs      1 : absents             2 : gémissements ou pleurs             3 : cris perçants ou hurlements Visage           0 : sourire             1 : visage calme, neutre             2 : grimace Plaintes verbales    0 : parle de choses et d'autres sans se plaindre            1 : ne parle pas ou se plaint, mais pas de douleur            2 : se plaint de douleur Corps (torse)         1 : corps (torse) calme, au repos           2 : change de position ou s'agite ou corps arqué ou rigide ou tremblant ou corps redressé verticalement, corps attaché Mains    1 : n'avance pas la main vers la plaie           2 : avance la main ou touche ou agrippe la plaie, ou mains attachées Jambes          1 : relâchées ou mouvements doux            2 : se tordent, se tortillent, ou donnent des coups, ou jambes redressées ou relevées sur le corps, ou se lève ou s'accroupit ou s'agenouille, ou jambes attachées


Slide22: Echelle OPS (Objective Pain Scale) Age: 8 mois à 13 ans Score: 0 à 10  Seuil de traitement: 3/10


Echelle OPS  Objective Pain Scale: Echelle OPS  Objective Pain Scale Pleurs           0 : absents            1 : présents mais enfant consolable           2 : présents et enfant inconsolable Mouvements     0 : enfant éveillé et calme ou endormi           1 : agitation modérée, ne tient pas en place, change de position sans cesse            2 : agitation désordonnée et intense, risque de se faire mal Comportement     0 : enfant éveillé et calme ou endormi             1 : contracté, voix tremblante, mais accessible aux questions et aux tentatives de réconfort             2 : non accessible aux tentatives de réconfort, yeux écarquillés, accroché aux bras de ses parents ou d'un soignant Expression verbale ou corporelle     0 : enfant éveillé et calme ou endormi, sans position antalgique             1 : se plaint d'une douleur faible, inconfort global, ou position jambes fléchies sur le tronc, bras croisés sur le corps             2 : douleur moyenne, localisée verbalement ou désignée de la main, ou position jambes fléchies sur le tronc,  poings serrés, et porte la main vers une zone douloureuse, ou cherche à la protéger Variation de la pression artérielle systolique par rapport à la valeur préopératoire            0 : augmentation de moins de 10 %            1 : augmentation de 10 à 20 %           2 : augmentation de plus de 20 % Publiée Congrès SETD 2002. Cours supérieur : évaluations complexes


Slide24: Echelle Barrier-Amiel-Tison Age: 1 mois à 3 ans Score: 0 à 20 Seuil de traitement: 5/20 


Echelle Alder Hey: Echelle Alder Hey   La première échelle d’évaluation de la douleur pour les urgences pédiatriques comporte 5 items (cotés de 0 à 2) et un score total à 10: 1. Pleurs ou plaintes (plus ou moins consolable) 2. Expression du visage 3. Posture (geste de protection, contracture) 4. Mouvements (agitation ou immobilité) 5. Pâleur Pas encore validée … Arch Dis Childhood 2004. 89:625-629


Echelle DEGRDouleur Enfant Gustave Roussy: Echelle DEGR Douleur Enfant Gustave Roussy Age: > 5 ans Douleur chronique Cancérologie Explore le Sd d’atonie psychomotrice


N F C S: N F C S  


Slide28: Traitement de la douleur chez l’enfant


Spécificités pharmacologiques: Spécificités pharmacologiques immaturité du métabolisme hépatique dans les 6 - 9 premiers mois faibles capacités de liaison protéique Risque d ’accumulation si réinjections Fraction libre plus élevée


Niveaux d’antalgiques de l’OMS: Niveaux d’antalgiques de l’OMS Morphine Buprénorphine Codéine Dextropropoxyphéne Tramadol Nefopam Nalbuphine Paracétamol AINS AAS Antalgiques morphiniques puissants Antalgiques morphiniques faibles Antalgiques non morphiniques 3 2 1 DOULEUR AUX URGENCES


Palier 1: Palier 1 PARACÉTAMOL Voie orale: 60 mg/kg/24h 15 mg/kg/6h Voie rectale: 40 mg/kg dose de charge Voie veineuse: 15 mg/kg/6h


Palier 1: Palier 1 ACIDE ACETYL SALICYLIQUE Voie orale: 10 mg/kg/4h (dose charge: 20-25 mg/kg) Voie rectale: 40 mg/kg dose de charge Voie veineuse:20 – 50 mg/kg/6h


Palier 1: Palier 1 AINS Ibuprofène sirop Nurofen*, Advil* PO 30 mg/kg/24h 6 mois acide niflumique Nifluril* Rectale 40 mg/kg/24h 3 mois diclofenac Voltarene*, Voldal* PO, rectale 2-3 mg/kg/24h 1 an ac tiaprofénique Surgam* PO 10 mg/kg/24h 3 ans /15kg naproxène Apranax*, Naprosyne* PO, rectale 10 mg/kg/24h 5 ans


Palier 2: Palier 2 CODEINE + /- paracétamol 0,5 à 1 mg / kg 4 à 6 heures maximum 6 mg / kg / jour Effets secondaires : nausées, sédation Déficit enzymatique : inefficacité?


Palier 2: Palier 2 CODENFAN sirop codéine seule 1 ml = 1mg de codéine AMM à 1 an 1 ml / kg / 4 - 6 heures


Palier 2: Palier 2 CO-DOLIPRANE cp sécables 400 mg / 20 mg AMM à 6 ans 1/2 comprimé pour 10 kg


Palier 2: Palier 2 EFFERALGAN-CODEINE cp 500 mg / 30 mg de codéine 1/2 comprimé pour 15 kg 1 comprimé pour 30 kg AMM 4 ans


Palier 2: Palier 2 Nalbuphine (nubain*) Produit tout terrain, grande marge de sécurité Effet plafond Au delà d'un certain seuil l'augmentation de la posologie ne provoque ni augmentation des effets antalgiques ni augmentation des effets indésirables. sédation initiale souvent observée. effet «flash» Très peu d'effets indésirables effets digestifs mineurs effets respiratoires sans expression clinique.


Palier 2: Palier 2


Palier 2: Palier 2 Dextropropoxyphène ( Antalvic*) A.M.M: > 15 ans peut être utilisé à partir 20 à 25 kg (comprimés sécables en deux et en quatre )


Palier 2: Palier 2 Buprénorphine ( Temgésic*) Peu utilisée en pédiatrie ( longue durée d’action) Effet dépresseur respiratoire mal antagonisé par la naloxone Posologie: 4 à 6 ug/kg/8 H. A.M.M : 7 ans pour la forme sub-linguale à 15 ans pour la forme injectable


Palier 2: Palier 2 Tramadol ( Topalgic*) Néfopam ( Acupan*) Pas utilisés chez l’enfant de moins de 15 ans Pas d’études cliniques de ces produits en pédiatrie ni d’utilisation courante en pratique clinique pédiatrique. Les formes L.P. du tramadol ont l’A.M.M à 12ans.


Palier 3: Palier 3 Morphine Morphinophobie francaise Toxicomanie Dépression respiratoire Fin de vie Sous utilisation de la morphine chez l’enfant.


Palier 3: Palier 3 Morphine Aucune contre indication liée à l'âge Métabolisme connu dans toutes les tranches d'âge Dès l'âge de 3 mois données pharmacologiques superposables à celles du grand enfant et de l'adulte.


Morphine orale: Morphine orale libération immédiate Sevredol* Actiskenan* formes retard Skenan* Moscontin* 12 heures Kapanol* 24 heures


Morphine systémique: Morphine systémique Base du traitement de la Douleur Post-Opératoire chez l ’enfant comme chez l’adulte


Slide47: Autres approches de l’analgésie chez l’enfant


EMLA® crème: EMLA® crème Lidocaïne/prilocaïne Dès la naissance. Temps de pose : 60 mn minimum, mieux 120 mn Indications +++ : Ponctions veineuse, artérielle, pleurale Ponction Lombaire Retrait drain thoracique Circoncision…


MEOPA : MEOPA 50% O2 + 50% N2O Analgésique de surface, anxiolytique et euphorisant. Ne déprime pas les réflexes laryngés. Jeûne non obligatoire. Monitorage clinique. < 3 ans : effets moins marqués. Réversible en quelques minutes après l'arrêt. Effets indésirables rares (< 10%). 80% des cabinets dentaires aux USA


MEOPA : MEOPA Indications  traumatologie ponction lombaire, ponction veineuse difficile myélogramme petite chirurgie superficielle brûlés


Méthodes non pharmacologiques: L’approche psychologique: rôle +++ La distraction: Le jeu, les clowns les interventions créatives, artistiques (musique…) rupture avec la vie hospitalière Méthodes non pharmacologiques


Conclusion: Conclusion La prise en charge de la douleur aux urgences chez l’enfant Commence par la sensibilisation et par la formation du personnel soignant Intégration de l’EVALUATION de la douleur dans l’examen clinique habituel Garantie d’un traitement optimal…


Slide53: L’enfant n’a plus le droit d’avoir mal !!!!