L’adénome de prostate...les nouveaux traitements….…les techniques émergentes….: Club des urologues de l'ouest L’adénome de prostate ...les nouveaux traitements…. …les techniques émergentes…. Benatta Mahmoud http://www.medespace.net Share what you know and learn what don’t


Objectif :: Club des urologues de l'ouest Objectif : la place des techniques émergentes dans la chirurgie de l’HBP par rapport à la résection trans-uréthrale de prostate.


Slide3: Club des urologues de l'ouest RTUP MONO RTUP BIPOL COELIO LASER KTP BOTOX A


Le Traitement de référence : Club des urologues de l'ouest Le Traitement de référence RTUP :intervention la plus pratiquée en urologie. Se Complique dans 20% des cas. Transfusions +++, Sténose de l’urètre,Troubles de continence et de vidange ,infections. Séjour .


Technique mono polaire: Club des urologues de l'ouest Technique mono polaire Le courant part du générateur, passe dans l’électrode absorbé par le corps du patient . ressort par la plaque du bistouri électrique qui est reliée à la terre. Nécessite le Glycocolle pour laisser passer le courant électrique TURP syndrome .


La Technique Bipolaire: Club des urologues de l'ouest La Technique Bipolaire Storz , Gyrus , Acmi –Vista, Olympus TURIS ,wolf le courant passe du générateur au résecteur récupéré par une électrode du résecteur retourne dans le générateur. Le système utilise du sérum physiologique.


Les avantages de la technique bipolaire: Club des urologues de l'ouest Les avantages de la technique bipolaire pas de TURP syndrome pas de durée limite de résection utile dans les prostates volumineuses Et dans l’enseignement de la résection transfusion rare vision endoscopique meilleure lavage et durée d’hospitalisation réduits.


modèles diffusés: Club des urologues de l'ouest modèles diffusés le système Olympus : TURIS Le système Storz avec une électrode adaptée. Pour chaque modèle, il faut un générateur particulier ou un module de générateur adapté au bistouri électrique. Pour le système Olympus, le résecteur est dédié et l’anse de résection est à usage unique ; Pour le système Storz, il faut une poignée ou en tout cas un adaptateur de poignée et un câble particuliers


Comparaison DES 2 TECHNIQUES DE RESECTION: Club des urologues de l'ouest Comparaison DES 2 TECHNIQUES DE RESECTION 21 RTUP BIPOLAIRE 32 RTUP MONOPOLAIRE comparables en ce qui concerne l'âge, le volume prostatique, le débit mictionnel, la taille et le poids ainsi que le score ASA. suivi: 3 mois. Résultats : - Le temps de résection allongé de 26,2 % dans le groupe RTUP BIPOLAIRE - aucune différence significative n'était observée dans le volume de tissus réséqués, le temps de sondage post-opératoire, le temps d'hospitalisation et l'augmentation du débit mictionnel après l'intervention. - Aucune différence en ce qui concerne la chute de l'hémoglobine et de la natrémie au 1er jour post-opératoire. RTUP BIPOLAIRE apparaît aussi efficace que la technique conventionnelle. Compte tenu de la taille plus petite et de la fragilité de l'électrode utilisée, la vitesse de résection est plus lente. Par contre le moindre risque de développer un syndrome de résorption permet de prolonger le temps opératoire et de réséquer des prostates de plus grande taille.


ADENOMECTOMIE PROSTATIQUE LAPAROSCOPIQUE: Club des urologues de l'ouest ADENOMECTOMIE PROSTATIQUE LAPAROSCOPIQUE En 2001, Millin par voie laparoscopique extrapéritonéale reproductibilité,


Protocole opératoire :: Club des urologues de l'ouest Protocole opératoire : AG, Trendelenburg modérée (10 °). Création de l’espace gazeux sous-péritonéal par insufflation à l’aiguille de Vérès en situation suspubienne ou création digitale par une mini-incision sous-ombilicale. 5 trocarts : - 1 trocart de 10 cm en situation ombilicale pour l’optique, - 2 trocarts en situation iliaque droite pour l’assistance opératoire, - 1 trocart en situation iliaque gauche pour l’opérateur, - 1 trocart 5 mm en situation médiane pour l’opérateur.


TEMPS OPERATOIRES: Club des urologues de l'ouest TEMPS OPERATOIRES Dissection dans le plan sous-péritonéal. Atteinte de l’espace du retzius. Libération complète de la face antérieure du col vésical, et de la face antérieure de la glande prostatique. Incision transversale, 1 cm sous la limite cervicale. Individualisation du plan d’énucléation. Enucléation purement laparoscopique, sous contrôle de la vue. Extraction du bloc adénomateux. Trigonisation de la lèvre postérieure du col : 1 point de monocryl 4.0 prend la lèvre postérieure du col vésical à 4 heures et 8 heures et fixe celle-ci sur le plan postérieure de la prostate périphérique. Mise en place d’une sonde avec 4 voies : drainage de la loge d’adénomectomie. ballonnet gonflé en situation sus-cervicale., irrigation vésicale , drainage vésical . Fermeture de la capsulotomie par surjet de vicryl 2.0 Drainage de l’espace du Retzius. Mise en place du matériel adénomateux dans un sac. Extraction de celui-ci par élargissement de l’incision sous-ombilicale. Fermeture pariétale en deux plans.


Diaporama AFU 2005 :0692005 peltier: Club des urologues de l'ouest Diaporama AFU 2005 :0692005 peltier


Diaporama AFU 2005 :0692005 peltier: Club des urologues de l'ouest Diaporama AFU 2005 :0692005 peltier


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Diaporama AFU 2005 :0692005 peltierSÉANCE N° 08 - COMMUNICATIONS ORALES : HBP : traitements chirurgicauxomparaison adénomectomie prostatique par voie ouverte et par voie laparoscopiquePeltier A.*, Van Velthoven R. (Bruxelles, Belgique) : Club des urologues de l'ouest Diaporama AFU 2005 :0692005 peltier SÉANCE N° 08 - COMMUNICATIONS ORALES : HBP : traitements chirurgicaux omparaison adénomectomie prostatique par voie ouverte et par voie laparoscopique Peltier A.*, Van Velthoven R. (Bruxelles, Belgique)


SUITES OPERATOIRES: Club des urologues de l'ouest SUITES OPERATOIRES Retrait du redon retzius J1-J2. Arrêt irrigation J1-J2 Retrait de sonde vésicale J4-J5


Slide20: Club des urologues de l'ouest reproductible par voie laparoscopique trans-vésicale ou trans-capsulaire. efficace . augmentation de la durée Réduit: - le saignement - durée de l’hospitalisation


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Slide22: Club des urologues de l'ouest A l'exception du temps opératoire majoré (courbe d'apprentissage ?) les résultats favorables : - réduction de perte sanguine per -op - durée de sondage et d'hospitalisation - pour un résultat clinique et fonctionnel au moins équivalent. Perspective d’écolage de la voie d’abord laparoscopique sans risque fonctionnel ni carcinologique.


Laser et HBP …Toute une histoire : Club des urologues de l'ouest Laser et HBP …Toute une histoire 1 ere application :1992 Costello 1ers lasers : Neodymium puis holmium Critiques du Laser holmium: -courbe d’apprentissage longue. -nécessité d’un morcellateur. KTP POTASSIUM TITANYL PHOSPHATE ET THULIUM .


Photovaporisation PVP par KTP: Club des urologues de l'ouest Photovaporisation PVP par KTP Malek 1990:KTP 28 watts puis 60 watts,Développé par Dr. Mahmoud A.Hai, 1 heure,sous rachi-anesthésie,sous irrigation de sérum physiologique Le faisceau est transmis par une fibre optique à usage unique de 600 microns et a tir latéral de 7O degrés.à 80watts pendant 20mn. Le KTP utilise un cristal de potassium titanyl phosphate Il produit une lumiere laser dans le spectre des verts en raison de sa longueur d’onde de 532nm Cette longueur est absorbée par l’héme de l’hémoglobine Ce faisceau est absorbé au maximmum par les tissus très vascularisées(le vert est le complément du rouge)


Slide25: Club des urologues de l'ouest L’absorption de l’énergie par le tissu prostatique entraîne une augmentation de la température locale qui entraîne la vaporisation Puis on diminue a 30 watts et on a un effet de coagulation sur 1 a 2 mm de profondeur La sonde est enlevée le jour même, ou le lendemain Après une semaine les troubles urinaires disparaissent . Le Tissue est vaporisé et cautérisé,il n’y a pas de saignement. Patients tenté,sous anticoagulants.


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LOGE PROSTATIQUE 1 ANNEE APRES LASER: Club des urologues de l'ouest LOGE PROSTATIQUE 1 ANNEE APRES LASER


Complications: Club des urologues de l'ouest Complications Dysurie 7% Hématurie 4 à 10 % Infection urinaires impériosités


Slide33: Club des urologues de l'ouest Sur les grosses prostates, le PVP KTP nécessite des durées opératoires importantes. La technique HPS permet de traiter des prostates beaucoup plus grosses et pourrait à terme, si les résultats se confirment, se substituer à l’adénomectomie. Chez les patients présentant des sondes à demeure, les résultats sont aussi très satisfaisants à court terme puisque 100 % des malades des deux séries communiquées sortaient de leur hospitalisation sans sonde vésicale. Les facteurs prédictifs de succès sont l’expérience de l’opérateur, le jeune âge du malade et l’absence d’hyperactivité détrusorienne. Néanmoins, il existe quelques complications minimes : le turp syndrome a disparu, il existe une dysurie dans moins d’1/3 des cas qui disparaît à court terme avec quelques urgenturies et hématuries macroscopiques disparaissant aussi après le 1er mois. Le taux d’éjaculation rétrograde initialement le fer de lance du développement de cette technique est légèrement inférieur au taux après résection trans urétrale de prostate mais des études plus approfondies sont attendues pour montrer une différence significative. En conclusion : la technique PVP-HPS est en plein essor, elle s’est considérablement développée aux Etats-Unis et en Australie et dans les pays Européens. Les résultats des études à long terme sont attendus pour substituer cette technique à la résection trans urétrale de prostate et à l’adénomectomie. En France, la validation par les tutelles est attendue pour un agrément plus économique que scientifique.


Résection Prostatique au Laser Thulium: Club des urologues de l'ouest Résection Prostatique au Laser Thulium Laser Thulium (REVOLIX-LISA, longueur d’onde 2 Mm, puissance 70 Watts) dans le but de réduire la morbidité de la RTUP.


Slide35: Club des urologues de l'ouest On utilise un résecteur Laser double courant 26 CH, muni d’un canal opérateur permettant d’introduire la fibre Laser. A l’aide de cette fibre réutilisable, on découpe des copeaux qui sont retirés à la poire d’Ellix. On peut traiter par cette technique des prostates atteignant jusqu’à 100 g. L’analyse anatomopathologique des copeaux est parfaitement réalisable. Ce Laser Thulium peut également être utilisé dans d’autres indications urologiques : calculs vésicaux ou urétéraux, sténoses urétrales, tumeurs de la voie excrétrice…. Après un recul d’un an, nous avons constaté une amélioration significative [pré- v/s postopératoire] des Scores IPSS [19,7 v/s 6,8], qualité de vie [4,4-0,6] et du débit urinaire maximal [4,5 v/s 19,1 ml/s]. L'étude de la littérature ² et notre série de résection au Laser mettent en évidence plusieurs avantages liés à cette technique: absence de syndrome de réabsorption du liquide d'irrigation (sérum physiologique), pas de lavage post opératoire, courbe d'apprentissage rapide, morbidité peret postopératoire faible, durée de sondage généralement inférieure à 12 h, saignements postopératoires négligeables, absence de symptômes irritatifs majeurs en postopératoire, durée de séjour brève et possibilité de traiter des patients sous antiagrégants/anticoagulants. . La résection prostatique au laser Thulium est une technique sure, efficace, et réalisable avec des fibres réutilisables. Par ailleurs, c’est actuellement la seule technique au Laser qui peut officiellement être codifiée (en tant que résection prostatique).


TOXINE BOTULINIQUE: Club des urologues de l'ouest TOXINE BOTULINIQUE agit au niveau de la jonction neuro-musculaire en bloquant la sécrétion d’acétylcholine, induisant ainsi une faiblesse musculaire sélective et réversible.


BOTOX A……..Techniques -doses: Club des urologues de l'ouest BOTOX A……..Techniques -doses Injection intra prostatique: -Transperineale echoguidée: 1 injection dans chaque lobe -Transrectale (LARSON) -Transurethrale(KUO): cystoscopie ss ag ou alr Doses :100 à 300 unités dilué dans 4 à 20 ml de SS


Slide38: Club des urologues de l'ouest Kuo et al 103 patients , 45 en rétention urinaire chronique et 58 en dysurie sévère . 50 U pour 48 patients 100 U pour 55 patients. Aucun effet secondaire grâve 39% excellent résultat 46% amélioration significative des symptômes Le taux de succès global 84,5%. pas de différence significative quant à la dose utilisée (100 U vs. 50 U).


Slide39: Club des urologues de l'ouest Maria et coll étude randomisée contre placebo 30 patients TUBA sur HBP . 15 PATIENTS: 4 ml (2ml dans chaque lobe) de ss 15 autres 200 U de toxine botulique (Botox®). Le volume prostatique moyen était de 52 gr. voie périnéale, échoguidée, sans sédation ou anesthésie. Aucune complication locale ou systémique. Dans le groupe TB, à 1 mois: diminution du score AUA de 54%, du taux de PSA de 42%, du volume prostatique de 54% et du RPM de 60%. Le débit urinaire augmentait de 8 à 15 ml/sec. Aucune différence significative dans le groupe témoin un suivi moyen de 20 mois, ces résultats étaient maintenus.


Slide40: Club des urologues de l'ouest Kuo et al étude prospective 2005 10 patients : TB pour HBP symptomatique avec rétention urinaire et résidus post-mictionnels importants, ne pouvant pas bénéficier de chirurgie pour une co-morbidité majeure . âge moyen 75 ans. Le volume prostatique supérieur à 30 gr. 200 U de (Botox®), sur 10 sites, sous anesthésie générale légère, par voie trans-urétrale Une sonde vésicale 24 heures et le traitement médical maintenu. A 6 mois, 80% amélioration . Le débit max augmentait de 7,6 à 11,6 ml/sec. Le RPM et le volume prostatique diminuaient, respectivement, de 243 ml à 37ml et de 65cc à 49cc. A 9 mois, aucun effet II et résultats cliniques stables.


Slide41: Club des urologues de l'ouest AUA 2005, Larson et coll. une étude multicentrique sur 40 patients 10 patients: 100 U de TB 30 patients: 200 U . Sans anesthésie et en ambulatoire, voie transrectale avec guidage échographique. à 3 mois, diminution IPSS de 21 à 11 et augmentation du Qmax de 10 à 14 ml/sec. un épisode de rétention urinaire.


Slide42: Club des urologues de l'ouest Guercini et coll. 16 patients présentant des prostates obstructives avec des volumes supérieures à 80 gr et des Qmax inférieurs ou égaux à 10 ml/sec 150 U de TB par lobe. age moyen 69 ans. A 6 mois, le score IPSS, le RPM et le volume prostatique étaient diminué, respectivement, de 24 à 9, de 295 à 85 ml et de 106 à 53 gr. Le Qmax était, quant à lui, augmenté de 8,2 à 18,1 ml/sec