Ostéodystrophies et atteintes osteo-articulaires

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L'ostéodystrophie rénale désigne l'ensemble des atteintes osseuses et des tissus mous chez l'insuffisant rénal, en rapport avec les désordres phosphocalciques de l'urémie chronique. L'ostéoarthropathie par amylose à β2-microglobuline en est habituellement excl

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Ostéodystrophieset atteintes osteo-articulaires de l’IRCDr Djoudad Kada et Dr Boudani. SService de néphrologie, hémodialyse et transplantationEHU Oranhttp://www.medespace.netShare what you know and learn what you don’t: 

Ostéodystrophies et atteintes osteo-articulaires de l’IRC Dr Djoudad Kada et Dr Boudani. S Service de néphrologie, hémodialyse et transplantation EHU Oran http://www.medespace.net Share what you know and learn what you don’t

Définition: 

Définition L'ostéodystrophie rénale désigne l'ensemble des atteintes osseuses et des tissus mous chez l'insuffisant rénal, en rapport avec les désordres phosphocalciques de l'urémie chronique. L'ostéoarthropathie par amylose à β2-microglobuline en est habituellement exclue.

Rappel: 

Rappel

PTH: 

PTH Les valeurs normales sont de 10 à 60 pg/ml pour les dosages de 1ère génération et de 5 à 30 pg/ml pour ceux de 2ème génération.

Dosages de 2eme génération: 

Dosages de 2eme génération Détectent uniquement la molécule de PTH complète (1-84) à l’exclusion des fragments où manque l’extrémité N-terminale, tels que les fragments 7-84, qui sont reconnus par les dosages de première génération. Avec ces nouveaux dosages, les valeurs mesurées de la PTH 1-84 sont d’environ moitié moindres qu’avec les dosages classiques.

Actions de la PTH: 

Actions de la PTH Mobilise le Ca des os  stimule l’activité des ostéoclastes ce qui ↑ la résorption osseuse (libération de Ca2+) ↑ la réabsorption du Ca dans les tubules rénaux  ↓ élimination rénale du calcium Stimule la formation de vitamine D inactive 25-(OH)D3 en 1-25-(OH)2D3  ce qui ↑ l’absorption intestinale de Ca2+ Régulée par la [Ca2+] plasmatique A un effet hypercalcémiant

Vitamine D: 

Vitamine D ↑ l’absorption intestinale du calcium et du phosphate. Les vitamines D sont appelées calciférol Le 1-25-di-hydroxyvitamine D (1-25-(OH)2D3) est la forme active . Sa formation est favorisée par:  parathormone ( favorise la production de 1 alpha- hydrolase)  hypophosphatémie (afin d’augmenter l’absorption intestinale du phosphate par la vitamine D) A un effet hypercalcémiant

3 formes principales: 

3 formes principales Hyperparathyroïdie secondaire Ostéomalacie Ostéopathie adynamique

1-Hyperparathyroïdie secondaire: 

1-Hyperparathyroïdie secondaire 2 mécanismes: - L’hypocalcémie qui résulte de la diminution de la production du calcitriol, forme active de la vitamine D - L’hyperphosphorémie

Hypocalcémie: 

Hypocalcémie La diminution de production du calcitriol est due à la réduction de l’activité de la 1α-hydroxylase rénale, qui convertit la 25 (OH)2 vitamine D3 en 1-25 (OH)2 vitamine D3 ou calcitriol.  une diminution de l’absorption intestinale du calcium  une diminution de la concentration du calcium ionisé du plasma  stimulation de la sécrétion de PTH

Les autres facteurs : 

Les autres facteurs Résistance relative de l’os à l’action de la PTH Diminution des récepteurs au calcitriol des cellules parathyroïdiennes Diminution de l’expression du récepteur sensible au calcium (CaSR) à la surface des cellules parathyroïdiennes

L’hyperphosphorémie : 

L’hyperphosphorémie L’extraction dialytique insuffisante des ions phosphates L’augmentation de la phosphorémie inhibe la synthèse du calcitriol et diminue la concentration plasmatique du calcium, stimulant ainsi indirectement la sécrétion de PTH. L’hyperphosphorémie stimule directement par elle-même la sécretion de PTH

Clinique : ostéite fibreuse : 

Clinique : ostéite fibreuse Manif clinique et RX a partir de taux de PTH 10 fois la normale Résulte de l’exposition prolongée de l’os à un taux élevé de PTH Douleurs osseuses (l’atteinte des genoux et des épaules) Faiblesse musculaire

Slide15: 

Prurit, du à des dépôts de cristaux de phosphate de calcium dans la peau lorsqu’il existe une hyperphosphorémie prolongée Rupture du tendon rotulien dans les cas les plus sévères.

Radiologie: 

Radiologie Résorption sous-périostée de la corticale des phalanges des doigts L’érosion des extrémités externes des clavicules et l’aspect ouaté du crâne. Des calcifications péri-articulaires douloureuses peuvent apparaître chez des patients ayant un produit phosphocalcique particulièrement élevé.

Stries de LOOSER MILKMAN: 

Stries de LOOSER MILKMAN

Histologie: 

Histologie Prolifération des ostéoblastes et des ostéoclastes Fibrose médullaire extensive

Osteite fibreuse pure sur biopsie osseuse: 

Osteite fibreuse pure sur biopsie osseuse

Biologie: 

Biologie Augmentation PTH intacte (jusqu’à 10 fois ou plus la limite supérieure de la normale) Augmentation phosphatase alcaline osseuse (traduisant l’hyperactivité ostéoblastique) Augmentation de l’ostéocalcine et des pyridinolines (marqueurs de l’activité ostéoclastique )

Slide21: 

L’association d’un taux élevé de phosphatase alcaline osseuse (> 20 ng/ml) et de PTH (> 3 fois la limite supérieure de la normale) est caractéristique d’une ostéite fibreuse hyperparathyroïdienne, si bien que la biopsie osseuse n’est que rarement nécessaire à l’établissement du diagnostic.

Traitement préventif: 

Traitement préventif Le maintien de la calcémie à un niveau suffisamment élevé pour supprimer l’hyperproduction de PTH, c’est-à-dire dans la zone comprise entre 2,3 et 2,5 mmol/L 

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D’autre part, le contrôle de la phosphorémie, qui doit être maintenue au-dessous de 1,8 mmol/L, de sorte que le produit phosphocalcique n’excède pas 4,5 mmol2/L2, et que le taux de PTH intacte soit maintenu entre 1,5 et 3 fois la limite supérieure de la normale pour la méthode considérée

Prévention de l’hypocalcémie : 

Prévention de l’hypocalcémie Supplémentation calcique par voie orale, qui a pour effet d’augmenter la quantité de calcium absorbée par l’intestin et de diminuer l’absorption des ions phosphates dans la lumière intestinale en formant du phosphate de calcium non absorbable.

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Carbonate de calcium (CaCO3) qui apporte 0,4 g de calcium-élément pour 1 gramme de CaCO3. Des doses aussi élevées que 6 à 12 g par jour ont été utilisées dans le passé, mais elles se sont révélées être associées à un risque accru de calcifications cardiovasculaires.

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La recommandation actuelle est de se limiter à une supplémentation plus modérée, l’apport de calcium-élément ne devant pas excéder 1,5 g/jour, soit un apport de CaCO3 de 3 à 4 grammes par jour. Les suppléments calciques doivent être pris au cours des repas apportant des protéines d’origine animale, principale source d’apport en phosphore. De plus, l’adjonction de calcidiol (Dedrogyl®) peut être utile pour maintenir le taux de la calcémie dans la zône optimale, en veillant à ce qu’elle n’excéde pas 2,5 mmol/L

prévention de l’hyperphosphorémie : 

prévention de l’hyperphosphorémie Modération de l’apport alimentaire en phosphore (dans la limite d’un apport en protéines de 1,1 à 1,2 g/kg/jour). Une réduction ou une suppression des produits laitiers, riches à la fois en calcium et en phosphore, peut être indiquée, la carence calcique ainsi provoquée pouvant être palliée par l’apport de carbonate de calcium.

Slide28: 

En cas d’hyperphosphorémie persistante en dépit de ces mesures, une chélation intestinale supplémentaire du phosphore peut être nécessaire. Les préparations orales d’hydroxyde d’aluminium (AlOH3) ont été autrefois largement utilisées dans ce but.

Slide29: 

Toutefois, l’utilisation des sels d’aluminium doit être proscrite, ou du moins limitée a de très courtes périodes, car leur usage prolongé expose au risque d’intoxication aluminique avec ses conséquences neurologiques redoutables (démence aluminique).

Slide30: 

Chélateurs intestinaux du phosphore dépourvus de calcium et d’aluminium, tels que le sevelamer (Renagel®). Ce dernier diminue la phosphorémie, et également le taux sanguin du LDL-cholestérol. Ce traitement permet de corriger en quelques semaines une hyperphosphorémie rebelle. Sa place dans le traitement d’entretien reste à définir, en raison de sa tolérance digestive médiocre et surtout de son coût encore très élevé.

Prévention de l’hypersecrétion de PTH : 

Prévention de l’hypersecrétion de PTH Calcitriol (Rocaltrol®) ou alfacalcidiol (Unalfa®) soit par voie orale, soit par voie intraveineuse à la fin des séances d’hémodialyse, contribue à freiner la secrétion de PTH L’utilisation de ces dérivés est limitée par le fait qu’ils stimulent à la fois l’absorption du calcium et celle du phosphore, exposant au risque d’hypercalcémie et d’hyperphosphorémie

Autres: 

Autres Analogues non hypercalcémiants de la vitamine D tels que le paracalcitol et le 22-oxacalcitriol calcimimétiques tels que l’AMG 073 ou Cinacalcet®. Ce dernier agit comme activateur allostérique du CaSR, dont il change la conformation structurale, augmentant ainsi sa sensibilité à la concentration en calcium ionisé du sang.

Traitement de l’hyperparathyroïdie secondaire sévère : 

Traitement de l’hyperparathyroïdie secondaire sévère Si hypercalcémie ou hyperphosphorémie excessive et inacceptable La réduction chirurgicale de la masse parathyroïdienne devient nécessaire, notamment chez les patients ayant des calcifications extra squelettiques (notamment vasculaires), des douleurs osseuses ou musculaires sévères ou encore un prurit rebelle

Slide34: 

La technique la plus généralement employée est la parathyroïdectomie subtotale, c’est-à-dire l’ablation des trois glandes les plus volumineuses et de la moitié de la dernière. L’injection in situ de dérivés actifs de la vitamine D dans les glandes parathyroïdiennes, actuellement en cours d’évaluation, paraît plus prometteuse car efficace et dénuée d’effets indésirables.

Slide35: 

La parathyroïdectomie totale avec réimplantation à l’avant-bras de fragments de glande parathyroïdienne expose au risque de dissémination des cellules parathyroïdiennes et de récidive de l’hyperparathyroïdie ou, à l’inverse, au risque d’hypothyroïdie définitive avec le risque d’adynamie osseuse.

2- Ostéomalacie: 

2- Ostéomalacie Il s'agit d'un os "mou" Déficit sélectif de la minéralisation osseuse. Elle se traduit, histologiquement, par une augmentation importante du volume ostéoïde résultant de l’augmentation de surface et d’épaisseur des bordures ostéoïdes.

Clinique: 

Clinique Douleurs osseuses et articulaires sévères Des fissures costales sont fréquentes (stries de Looser-Milkman ) Les taux de PTH et de phosphatase alcaline osseuse sont normaux ou peu élevés. En cas d’intoxication aluminique, il peut exister une anémie microcytaire

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Ostéomalacie de castration. Tassements biconcaves étagés

Slide40: 

Les deux principales causes d’ostéomalacie chez l’hémodialysé sont la carence en vitamine D et l’intoxication aluminique, l’acidose constituant un facteur majorant

Carence en vitamine D: 

Carence en vitamine D Rare chez l’hémodialysé en raison de l’utilisation de plus en plus répandue des dérivés actifs de la vitamine D et de la correction de l’acidose. Toutefois, une carence en vitamine D native peut s’observer en cas de manque prolongé d’exposition solaire, d’apports alimentaires en vitamine D réduits du fait de la restriction en laitages et en viande, d’atteinte hépatique et chez les sujets âgés

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Mise en évidence par le dosage de la 25-OH vitamine D3 plasmatique Un taux <10 ng/ml (25 nmol/L) traduit une carence absolue Un taux compris entre 10 et 18 ng/ml traduisant une carence relative, suffisante pour entraîner une ostéomalacie chez l’urémique

Osteomalacie sur biopsie osseuse: 

Osteomalacie sur biopsie osseuse

Traitement: 

Traitement Le traitement préventif et curatif repose sur l’administration de 25-OH Vit D3 (calcidiol, Dédrogyl®) à la dose nécessaire pour amener le taux du 25 OH plasmatique entre 30 et 60 ng/ml.

Ostéomalacie aluminique : 

Ostéomalacie aluminique S’est nettement raréfiée au cours des dernières années, du fait de l’abandon des sels d’aluminium comme capteurs de phosphore et de normes plus strictes pour le taux d’aluminium toléré dans l’eau du bain de dialyse

Slide46: 

La biopsie osseuse avec double marquage (deux doses de tétracycline prises à 15 jours d’intervalle avant la biopsie) montre un excès marqué de tissu ostéoïde non minéralisé L’aluminium, localisé sous forme d’une bande à la limite entre le tissu ostéoïde et le tissu calcifié, inhibe la minéralisation

Slide47: 

Comme l’indique la faible concentration de la PTH et des phosphatases alcalines, l’ostéomalacie aluminique, résistant à la vitamine D, est une atteinte osseuse de type hypocinétique. L’intoxication aluminique atténue l’intensité de l’hyperparathyroïdie en diminuant la sécrétion de PTH. Réciproquement, l’hyperparathyroïdie atténue la toxicité osseuse de l’aluminium, ce qui explique que la parathyroïdectomie soit fréquemment suivie d’une aggravation de l’ostéopathie aluminique.

Diagnostic: 

Diagnostic Le diagnostic de la surcharge aluminique est fondé sur le dosage de l’aluminium sérique Une concentration supérieure à 60 µg/L (pour une normale inférieure à 10 µg/L) est le signe d’alarme

Slide49: 

Le diagnostic de certitude est donné par le test à la déferoxamine (DFO) Ce test consiste en la perfusion intraveineuse de 5 mg/kg de poids corporel de DFO dans 500 ml de soluté glucosé isotonique, en 60 minutes Une augmentation de l’aluminémie, mesurée au début de la séance de dialyse suivante, au-delà de 60 µg/L témoigne d’un excès significatif des réserves tissulaires en aluminium

Dépôts linéaires d’aluminium au niveau de l’interface tissu osteoide et tissu calcifié et des lignes cémentantes: 

Dépôts linéaires d’aluminium au niveau de l’interface tissu osteoide et tissu calcifié et des lignes cémentantes

Traitement préventif: 

Traitement préventif Eviter l’utilisation de capteurs intestinaux du phosphore ou des préparations antiacides à base d’aluminium Utiliser une eau désionisée contenant moins de 5 µg/L (0,2 µmol/L) d’aluminium pour la préparation du bain de dialyse

Traitement curatif: 

Traitement curatif Chélation de l’aluminium par la DFO, à la dose de 5 à 10 mg/kg de poids corporel en perfusion intraveineuse lente dans un soluté glucosé isotonique au cours de la dernière heure d’hémodialyse, une fois par semaine Veiller à ce que la concentration plasmatique de l’aluminium ne dépasse pas 400 µg/L (15 µmol/L) de manière à éviter le risque d’exacerbation ou de déclenchement d’une encéphalopathie aluminique

Slide53: 

Au long cours, ce traitement comporte également le risque d’augmentation de la susceptibilité aux infections à Yersinia et à Rhizopus, la DFO interférant aussi avec le métabolisme du fer Surveiller l’apparition possible d’une toxicité rétinienne ou auditive

3- Ostéopathie adynamique : 

3- Ostéopathie adynamique L’absence virtuelle d’activité cellulaire ostéoblastique et ostéoclastique, entrainant une diminution du taux de formation osseuse et une absence d’accroissement du tissu ostéoïde. Cette atteinte a été découverte par les biopsies osseuses, car elle est totalement asymptomatique au plan clinique.

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Sa pathogénie précise n’est pas encore totalement élucidée, mais il semble bien qu’une diminution importante du taux de la PTH circulante soit une condition préalable nécessaire à l’apparition d’un os aplasique Initialement, une intoxication aluminique en était la cause la plus fréquente, du fait de l’effet suppresseur de l’aluminium sur la fonction parathyroïdienne.

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Elle reflète une correction excessive de l’hyperparathyroïdie par les suppléments de calcium ou de vitamine D. Cette complication souligne l’importance de ne pas abaisser excessivement le taux de la PTH circulante.

Ostéopathie adynamique sur biopsie osseuse: 

Ostéopathie adynamique sur biopsie osseuse

4. Dépôts calciques extra-osseux : calciphylaxie: 

4. Dépôts calciques extra-osseux : calciphylaxie Des dépôts phosphocalciques peuvent se former dans la paroi des artérioles, notamment dans les territoires sous-cutanés Ces calcifications artériolaires entrainent des lésions de nécrose ischémique de la peau et des tissus sous-cutanés, sous forme d’ulcérations étendues et douloureuses des jambes et des avant-bras, d’évolution souvent fatale.

Slide59: 

Cette formation inhabituelle de dépôts calciques dans les tissus mous et les vaisseaux, avec les conséquences qui en résultent, a été initialement décrite sous le nom de calciphylaxie. (artériolopathie urémique)

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Se voit surtout chez la femme Ses facteurs favorisants sont un apport oral élevé et prolongé de carbonate de calcium et/ou de vitamine D et, un produit phospho-calcique élevé. L’oxygène hyperbare a été proposé pour le traitement des lésions ischémiques sévères.

Slide61: 

Autres atteintes ostéo-articulaires et phosphocalciques

Goutte secondaire et pseudo-goutte : 

Goutte secondaire et pseudo-goutte L’accumulation d’acide urique peut entraîner la formation de dépôts d’acide urique au niveau des articulations L’allopurinol peut être utilisé chez l’hémodialysé pour diminuer l’accumulation de l’acide urique, du fait que son métabolite principal, l’oxypurinol, est dialysable, si bien que le risque de complications cutanées est beaucoup plus faible que chez les urémiques non dialysés.

Ostéoporose et fluorose osseuse : 

Ostéoporose et fluorose osseuse secondaire à un traitement prolongé antérieur par les corticostéroïdes Ou en relation avec l’âge chez les femmes ménopausées un traitement substitutif hormonal, lorsqu’il est possible, est souhaitable pour limiter la déminéralisation osseuse

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La fluorose est une complication rare, résultant de la consommation excessive d’une eau riche en fluor (telle que l’eau de Vichy

Dépôts tissulaires d’oxalate de calcium : 

Dépôts tissulaires d’oxalate de calcium Au cours des hyperoxalémies primaires compliquées d’insuffisance rénale terminale Depot d’oxalates de calcium au niveau des os, articulations, la paroi des vaisseaux, la cornée et le cœur L’épuration de l’oxalate par hémodialyse étant insuffisante pour compenser sa production excessive Elle peut être majorée par l’administration de vitamine C à doses élevées (supérieure à 200 mg/jour) ou de certains vasodilatateurs tels que le naftidrofuryl (Naftilux®, Praxilène®) qui apporte 38 mg d’oxalate par comprimé de 200 mg.

Spondylarthropathie destructrice : 

Spondylarthropathie destructrice En particulier au niveau du rachis cervical Il s’agit d’une atteinte mixte qui associe des éléments d’ostéite fibreuse, d’amylose et d’ostéoporose en proportions variables. Traitement neurochirurgical de consolidation du rachis à l’aide d’une greffe autologue d’os iliaque

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Amylose à ß2- microglobuline

Clinique: 

Clinique Le syndrome du canal carpien : paresthésies, des douleurs et un gonflement des mains ; l’exacerbation des signes pendant la nuit ou au cours des séances de dialyse est très suggestive. Le diagnostic repose sur la mise en évidence de la diminution de la vitesse de conduction du nerf médian par électromyographie.

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La libération chirurgicale du nerf médian est constamment efficace. Il peut exister également une ténosynovite des fléchisseurs des doigts, entraînant un syndrome dit des « doigts à ressort ».

L’arthropathie amyloïde: 

L’arthropathie amyloïde Touche les grosses articulations telles que les épaules, les genoux, les coudes, les hanches, mais aussi les poignets. Elle est souvent associée au syndrome du canal carpien. Des géodes érosives sont fréquemment visibles au niveau des têtes humérales, des cotyles et des os du carpe elles peuvent entraîner des fractures pathologiques.

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L’échographie est également utile pour détecter l’épaississement des synoviales par l’infiltration amyloïde, notamment au niveau des épaules et des têtes fémorales.

Mecanismes: 

Mecanismes La protéine fibrillaire qui constitue ce type particulier de substance amyloïde a été identifiée comme la ß2-microglobuline Elle est réabsorbée et catabolisée par les cellules des tubes contournés proximaux, ce qui explique son accumulation au cours de IRC les concentrations plasmatiques de ß2-m peuvent atteindre un niveau très élevé, jusqu’à plus de 30 fois la limite supérieure de la normale qui est de 1 à 2 mg/L.

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les facteurs qui induisent le dépôt électif de la substance amyloïde dans les articulations et dans les structures osseuses adjacentes ne sont pas encore élucidés L’âge du patient au début des hémodialyses et l’ancienneté du traitement dialytique sont les facteurs majeurs déterminant l’apparition d’une amylose ß2-m, qui devient pratiquement constante au-delà de quinze ans d’hémodialyse et ce, d’autant plus que le patient est plus âgé

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L’incidence d’amylose ß2-m apparaît plus faible, à durée de dialyse comparable, chez les patients traités exclusivement à l’aide de membranes de haute perméabilité.

Prévention et traitement : 

Prévention et traitement Les membranes cellulosiques non substituées de faible perméabilité ne permettent aucune extraction de ß2-m, dont le poids moléculaire est de 11.800 daltons Du fait de l’activation du complément et de la libération par les phagocytes de protéases et de radicaux oxygénés libres, ces membranes stimulent la production de ß2-m et la formation de fibrilles amyloïdes

Slide77: 

Au contraire, les membranes biocompatibles de haute perméabilité et ayant la propriété d’adsorber les protéines, telles que la polyacrylonitrile, le polysulfone ou le PMMA permettent une extraction partielle de la ß2-m et stimuleraient nettement moins sa génération.

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Il a été observé que les patients traités exclusivement avec des membranes de haute perméabilité présentaient, à âge égal, une incidence moindre de dépôts amyloïdes que les patients traités par des membranes de Cuprophan

Slide79: 

La transplantation rénale restaure un catabolisme tubulaire normal de la ß2-m et est suivie d’une amélioration rapide des douleurs articulaires

Slide80: 

Malgré la normalisation de la concentration sérique de la ß2-m, des dépôts amyloïdes abondants peuvent persister dans les structures synoviales jusqu’à plus de dix ans après la transplantation. Dans quelques cas, une amylose à ß2m a été observée chez des urémiques chroniques avant même le début de l’hémodialyse.

Slide81: 

Chez les patients souffrant de douleurs intenses en relation avec l’arthropathie amyloïde, notamment de scapulalgie, le traitement symptomatique par les corticoïdes à faible dose (prednisone 0,1 mg/kg/jour) amène souvent un soulagement.

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