Cœur – PoumonUn mariage parfois orageux!!! :Cœur – PoumonUn mariage parfois orageux!!! Abdelghani BENTALEB SERVICE DE PNEUMOLOGIE CH JEANNE D’ARC Congrès AFAP Tunisie 22 – 25 novembre 2007 http://www.medespace.net Share what you know and learn what you don’t


CAS CLINIQUE :CAS CLINIQUE PATIENT DE 86 ANS ANTECEDENTS : HTA IDM SEPTO-APICAL EN 1996 DYSTHYROIDIE DYSLIPIDEMIE BPCO AVC ISCHEMIQUE SYLVIEN GAUCHE 1996


MOTIF D’HOSPITALISATION :MOTIF D’HOSPITALISATION DYSPNEE DE REPOS : BRUTALE DOULEUR THORACIQUE ATYPIQUE CYANOSE DES EXTREMITES (SPO2 A 71%) PAS DE FIEVRE PAS DE FRISSONS PAS DE TOUX / PAS DE MAJORATION ET/OU DE MODIFICATION DE L’EXPECTORATION.


EXAMEN PHYSIQUE :EXAMEN PHYSIQUE TA : 16 / 09, ♥ : 120 /mn FR : 20 / mn PAS DE SOUFFLE ♥ CREPITANTS STRICTEMENT LOCALISES AU POUMON DROIT


BILAN D’URGENCE :BILAN D’URGENCE GDS: pH à 7,18, une PaCO2 à 62, une PaO2 à 92, SpO2 à 95% sous oxygène. Radiographie pulmonaire Scanner thoracique avec injection Electrocardiogramme NFS, PCR…: RAS / Créatinine : 122 TROPONINES – I : 0,16 puis 13,11 ng/ml (H6)


Slide 6:Avant traitement


Slide 7:TDM thoracique avec injection


Slide 8:Souffrance myocardique (sous décalage ST en DL : V4 V5 et V6), BBG, séquelles de nécrose en antérieur (ancien IDM?)


BILAN D’URGENCE :BILAN D’URGENCE GDS: pH à 7,18, une PaCO2 à 62, une PaO2 à 92, SpO2 à 95% sous oxygène. Radiographie pulmonaire Scanner thoracique avec injection Electrocardiogramme NFS, PCR…: RAS / Créatinine : 122 TROPONINES – I : 0,16 puis 13,11 ng/ml (H6)


Propositions diagnostiques :Propositions diagnostiques Pneumopathie infectieuse droite Cancer bronchique (bronchioloalvéolaire…) Poumon éosinophile type vascularite… Embolie pulmonaire massive Œdème aigu du poumon Autres diagnostics???


Quel est votre diagnostic?Quel examen complémentaire à demander en urgence? :Quel est votre diagnostic?Quel examen complémentaire à demander en urgence?


ECHOGRAPHIE CARDIAQUE TRANSTHORACIQUE :ECHOGRAPHIE CARDIAQUE TRANSTHORACIQUE FEVG : 40% IM grade 2 Hypokinésie septo-apicale PAP systolique : 36 mmHg


OAP UNILATERAL LIE A UN PROCESSUS ISCHEMIQUE MYOCARDIQUE :OAP UNILATERAL LIE A UN PROCESSUS ISCHEMIQUE MYOCARDIQUE Mécanisme : Insuffisance Mitrale Ischémique Fonctionnelle


Slide 14:BMQ. 1953 Sep;4(3):80-5. Links Pulmonary edema, predominantly unilateral associated with acute myocardial infarction. HOLLANDER W, ENTWISLE G. PMID: 13093566 [PubMed - OLDMEDLINE]


OAP - IMI :OAP - IMI L’IMI : régurgitation en relation directe avec le processus ischémique myocardique La valve est structurellement normale Touche 20% des patients en post-infarctus Prédominance coté droit Facteur de mauvais pronostic


Epidémiologie - pronostic :Epidémiologie - pronostic En phase aigue d’infarctus : la découverte d’une fuite mitrale à l’auscultation ou au doppler double la mortalité à un an. Étude de la Duke University (1480 patients) 52% de mortalité à un an si l’IM > grade 2 Mortalité cardiovasculaire x 2 par rapport aux IM < grade 2


Epidémiologie - pronostic :Epidémiologie - pronostic L’étude SAVE (Lamas et al.) en subaigu de l’infarctus 727 patients FE 90% l’IM n’est pas détectée à l’auscultation Terrain plus grave : âge avancé, sexe féminin, infarctus récidivants, nécroses postérieurs et pluritronculaires. Mortalité cardiovasculaire significative à 4 ans


Slide 18:ARCHIVES DES MALADIES DU COEUR ET DES VAISSEAUX, tome 97, n° 6, juin 2004


Slide 20:le jet de régurgitation mitrale est objectivé en mode 2D couplé au doppler couleur avec visualisation du flux régurgitant tapissant le versant auriculaire du feuillet antérieur, et se poursuivant le long de la paroi médiale de l’oreillette gauche au contact de l’aorte ascendante* L’échocardiographie


Slide 21:ARCHIVES DES MALADIES DU COEUR ET DES VAISSEAUX, tome 97, n° 6, juin 2004 ECHODOPPLER COULEUR


OAPUEntité radioclinique rare Diagnostics étiologiques multiplesDiagnostics différentiels minimes :OAPUEntité radioclinique rare Diagnostics étiologiques multiplesDiagnostics différentiels minimes


Diagnostics étiologiques 1 :Diagnostics étiologiques 1 Post drainage thoracique ou post ponction pleurale « a vacuo » : Défaillance cardiaque gauche : PRESSIONS Pathologies vasculaires pulmonaires (compressions vasculaires pulmonaires, shunts vasculaires systémiques artériels pulmonaires, maladie veino-occlusive unilatérale, compression de la veine pulmonaire, agénésie unilatérale de l’AP….) Obstructions bronchiques unilatérales (fibrose médiastinale, adénopathies…)


Diagnostics étiologiques 2 :Transplantation pulmonaire : mécanisme complexe Origines dites neurogéniques !!! (AVC ….) Préeclampsie : exceptionnel Post opératoire d’une chirurgie thoracique Épreuves d’efforts cardio-vasculaires Bronchofibroscopies chez des enfants (genèse d’une pression négative), infection à streptocoque (glomérulonéphrite chez des enfants): rares Dialyse rénale (surcharge en fluides rapide): rares Diagnostics étiologiques 2


Diagnostics étiologiques 3 :Patients inconscient et / ou ventilés en position prolongée de décubitus latéral (overdose d’héroïne 15%) Iatrogène : infusion unilatérale du sérum hypotonique par un cathéter mal placé dans l’AP. Embolie pulmonaire fibrinocruorique unilatérale proximale : augmentation du débit sanguin controlatéral Diagnostics étiologiques 3


Conclusion 1 :Conclusion 1 L’IMI avec rupture des piliers : grave, prise en charge en milieu spécialisé de réanimation (parfois chirurgie d’urgence) L’IMIF sur nécrose myocardique doit être évoquée devant la présence d’un infiltrat radiologique unilatéral, souvent à droite, associés à un souffle mitral (parfois absent dans les fuites modérées), sur le tracé ECG et secondairement sur le bilan enzymatique cardiaque (principalement les troponines – I) suivis de la réalisation d’une échographie cardiaque couplé à un doppler tissulaire.


Conclusion 2 :Conclusion 2 Le traitement est celui d’un OAP avec essentiellement les diurétiques et la bonne oxygénation du patient…. La présence d’une nécrose myocardique nécessite le recours à une anticoagulation efficace habituellement associé à un antiagrégant plaquettaire avec parfois le recours à des vasodilatateurs et des β-bloquants. Sur le plan chirurgical, la plastie avec le remplacement valvulaire semblent plus efficaces et pourraient être utiles pour prévenir la récidive.


Slide 28:Epilogue : 24 heures après traitement


Bibliographie :Bibliographie Gluecker T, Capasso P, Schyder P, Gudinchet F, Schaller MD, Revelly JP, Chiolero R, Vock P, Wicky S. Clinical and Radiologic Features of Pulmonary Edema. Radiographics 1999;19:1507-1531. Frater RWM, Cornelissen P and Sisto D. Mechanisms of Ischemic Mitral Insufficiency and their Surgical Correction. In: Vetter HO, Hetzer R, Schmutzler H (eds). Ischemic Mitral Incompetence. New York: Springer-Verlag. 1991;117-30. Lesieur O, Lorillard R, Thi HH, Dudeffant P, Ledain L.. Unilateral pulmonary oedema complicating mitral regurgitation: diagnosis and demonstration by transoesophageal echocardiography. Intens Care Med. 2000;26:466-470. Roach JM, Stajduhar KC, Torrington KG. Right upper lobe pulmonary edema caused by acute mitral regurgitation. Diagnosis by transesophageal echocardiography. Chest. 1993;103(4):1286-1288 Messas E. Insuffisance mitrale ischémique. Archives des maladies du cœur et des vaisseaux. 2004 ; 97:647-654. Nana-Sinkam P, Bost T W, Sippel J. Unilateral Pulmonary Edema in a 29-Year-Old Man Visiting High Altitude. Chest 2002;122:2230–2233 Lang SA, Duncan PG, Shephard D, Hung C. Pulmonary oedema associated with airway obstruction. CAN J ANAESTH 1990;37:210-218 Hideshi T, Kohji K, Yasuo O, Osamu Y, Toshikatsu Y, Shigeyuki E. Life-Threatening Pulmonary Edema Following Unilateral Stent Implantation for Bilateral Branch Pulmonary Stenosis. Jpn Circ J 2001; 65: 688-690 Perrin C, Jullien V, Venissac N, Lonjon M, Blaive B. Unilateral neurogenic pulmonary edema. A case report. Rev Pneumol Clin. 2004;60(1):43-45. Hyun-Suk C, Hyunah C, Seungsuk H, Hae-sung K, Changuk L, Youn Yee K,Ji Ju H, Jeong BP, Hyun Ho S. Pulmonary Edema During Pregnancy : Unilateral Presentation Is Not Rare. Circ J 2002; 66: 623-626. Hakan G, Zkan K, Bekta BL, Sezai Y I, Feridan K R .A Case of Re-Expansion Pulmonary Oedema — is Thoracotomy a Risk Factor? Turkish Respiratory Journal 2001;.2(1):41-43 Völler H, Dovifat C, Schröder K. Unilateral pulmonary oedema complicating supine bicycle exercise echocardiography. Heart 1999;81:351 Hannania S, Barak M, Katz Y. Unilateral Negative-Pressure Pulmonary Edema in an Infant During Bronchoscopy. Pediatrics 2004;113 :501-503. Sporer KA, Dorn E. Heroin-Related Noncardiogenic Pulmonary Edema. Chest. 2001;120:1628-1632


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