MANUAL DE ECOGRAFÍA MSK_LUCIO VENTURA RIOS

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Manual de ecografía musculoesquelética BUENOS AIRES • BOGOTÁ • CARACAS • MADRID • MÉXICO • PORTO ALEGRE www.medicapanamericana.com Dr Lucio Ventura Ríos Médico Internista y Reumatólogo Hospital Central Sur de Alta especialidad PEMEX Hospital General de Zona 194 IMSS Indice ecografiaR6.indd 3 2/11/10 4:55:56 PM

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C Colaboradores Dr. Lucio Ventura Ríos Médico Internista y Reumatólogo Hospital central Sur de Alta Especialidad PEMEX Hospital General de Zona 194. IMSS Profesor de Propedéutica y Fisiopatología UNAM. Profesor Escuela de Ecografía del Colegio Mexicano de Reumatología Dra. Cristina Hernández Díaz Reumatóloga Jefa del Servicio de Ultrasonido Músculo-esquelético Instituto Nacional de Rehabilitación Profesor Escuela de Ecografía del Colegio Mexicano de Reumatología Dr. Carlos Pineda Villaseñor Médico Internista y Reumatólogo Subdirector de Investigación Biomédica Instituto Nacional de Rehabilitación. Profesor titular Diplomado en Ecografía musculoesquelética y articular avalado por UNAM. Investigador Titular “C” de los Institutos Nacionales de Salud desde 1992 Investigador Nivel II del Sistema Nacional de Investigadores desde 1994. Profesor Escuela de Ecografía del Colegio Mexicano de Reumatología Dr. Mario Alfredo Chávez López Médico Internista y Reumatólogo Centenario Hospital Miguel Hidalgo Aguascalientes Ags. Profesor Escuela de Ecografía del Colegio Mexicano de Reumatología Dr. Carlos Moya McClaugherty Reumatólogo Práctica Privada México D. F. Profesor Escuela de Ecografía del Colegio Mexicano de Reumatología Dra. Esperanza Naredo Sánchez. Reumatóloga Hospital Universitario Severo Ochoa Madrid España Escuela de Ecografía de la Sociedad Española de Reumatología Profesor Cursos EULAR Dra. Ingrid Möller Reumatóloga Instituto Poal. Barcelona España. Profesor Escuela de Ecografía de la Sociedad Española de Reumatología Profesor Cursos EULAR Indice ecografiaR6.indd 5 2/11/10 4:55:57 PM

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Dr. Juan Jorge Mendoza Ruiz Jefe del Servicio de Ultrasonido y Tomografía Computada. Unidad de Patología Clínica. Guadalajara Jalisco. Dr. Juan Pablo Ornelas Radiólogo Encargado del Departamento de Imagenología Diagnóstica Dres. Ornelas Centro de Rehabilitación Medicina Deportiva y Artroscopía “MEDYARTHROS”. Guadalajara Jalisco. Dra. Norma Marín Radióloga Instituto Nacional de Rehabilitación Dra. Carla Beatriz Solano Avila Reumatóloga Diplomado en Ecografía Musculoesquelética y Articular. UNAM Dr. Pedro José Alberto Rodríguez Enriquez Reumatólogo Diplomado en ecografía Musculoesquelética y Articular. UNAM Dr. Fritz Hofmann González. Médico en Servicio Social Subdirección de Investigación Biomédica. Instituto Nacional de Rehabilitación. Lic en Enf. Araceli Bernal González Enf. Especialista Quirúrgica y Entrenamiento en Ultrasonido Musculoesquelético Instituto Nacional de Rehabilitación. Dr. Juan Carlos Acebes Cachafeiro Reumatólogo Fundación Jiménez Díaz Madrid España Profesor Escuela de Ecografía de la Sociedad Española de Reumatología Dr. Eugenio de Miguel Mendieta Reumatólogo Hospital Universitario Madrid España Profesor Escuela de Ecografía de la Sociedad Española de Reumatología Dr. Emilio Filippucci Reumatólogo Catttedra Di Reumatologia Ospedale “A. Murri” Universitá Poltecnica delle Marche Ancona. Profesor cursos EULAR Dr. José Antonio Bouffard. Radiólogo. Senior Staff Department of diagnostic Radiology Section Musculo-Skeletal Ultrasound Henry ford Hospital Medical Centers Detroit Michigan USA. Dr. Victor H. Flores Physical Medicine Associates Fort Worth Tx. 76104 USA. Dr. Marwin Gutierrez Riveros Reumatólogo Cátedra Di Reumatologia Hospédale “A. Murri” Universitá Politecnica delle Marche Ancona Italia. Dr. Santiago Oscar Ruta Reumatólogo Servicio de Reumatología Hospital Gral. San Martín de La Plata Argentina. Indice ecografiaR6.indd 6 2/11/10 4:55:57 PM

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II Prólogo Desde hace poco más de una década el Reumató- logo cuenta con el ultrasonido musculoesquelético una técnica de imagen de fácil acceso rápida ino- cua y de bajo costo comparada con otras técnicas que además permite la exploración dinámica y en tiempo real de múltiples áreas anatómicas carece de efectos adversos y prácticamente no tiene con- traindicaciones. Es una herramienta idónea para aplicarla des- pués de la exploración física en el consultorio. No sustituye a la exploración física sino que la com- plementa. Aunque el ultrasonido es una técnica que na- turalmente realiza el Radiólogo es el Reumatólogo quien puede hacer una mejor correlación clínica y funcional con los hallazgos sonográficos. Al contar con un equipo de Ultrasonido en el consultorio se pueden establecer diagnósticos de certeza y tomar decisiones terapéuticas específicas. Esta técnica se basa en la emisión y recepción de ultrasonidos que son emitidos por cristales con- tenidos en el transductor o sonda. El desarrollo de sondas de alta frecuencia y alta resolución ofrece imágenes con alta definición de las estructuras su- perficiales y posibilita la evaluación de tendones músculos ligamentos bursas nervios periféricos y articulaciones. De tal forma que la ultrasonografía está indicada en la valoración de patología articular y de partes blandas. La ecografía ha demostrado ser más sensible y específica que la exploración física en la detección de derrame y sinovitis intraarticular. También permi- te diferenciar la afección inflamatoria periarticular como bursitis tenosinovitis celulitis etc. de la infla- mación articular. El Doppler de color como el de Poder se em- plean para detectar flujo sinovial e indirectamente así vascularización sinovial. El Doppler ayuda a distinguir sinovitis activa de engrosamiento intraarti- cular inactivo. Varias publicaciones han demostrado la utilidad del ultrasonido en valorar sinovitis y cam- bios estructurales favoreciendo su aplicación para investigar la actividad de la enfermedad y el monito- reo de una respuesta terapéutica en pacientes con artritis inflamatoria. Sin lugar a dudas el ultrasonido es una herra- mienta fundamental en los procedimientos de pun- ción-aspiración o infiltración ya sea con fines de diagnóstico y/o terapéuticos. Articulaciones como el hombro la cadera o el tobillo pueden ser difíciles de abordar clínicamente pero el ultrasonido facilita un abordaje seguro y certero del objetivo anatómi- co. En cualquier articulación esta técnica resulta de gran utilidad en los procedimientos al mostrar las es- tructuras con aumento de líquido para su aspiración y/o infiltración. Una de las desventajas del ultrasonido es que es operador-dependiente situación que puede ser Prólogo Indice ecografiaR6.indd 7 2/11/10 4:55:57 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética III modificada con un entrenamiento apropiado a tra- vés de un conocimiento profundo de la anatomía principios físicos y tecnológicos del ultrasonido dominio de la técnica estandarizada de explora- ción de las regiones anatómicas conocimiento del patrón normal y patológico de los tejidos muscu- loesqueléticos criterios diagnósticos artefactos conocimiento de la técnica del Doppler además de asistencia a cursos téoricos y prácticos de ultraso- nido así como revisión de libros de texto DVDs o sitios relacionados en internet que demuestre el uso seguro de la técnica por Reumatólogos. Esta situación motivó que Reumatólogos y Radiólogos con experiencia en ultrasonido musculoesquelé- tico profesores de cursos de EULAR European League Againts Rheumatism hayan emitido guías sobre el contenido y la forma de impartir cursos de ultrasonido en forma estandarizada que no sólo son válidos en Europa sino que se pueden aplicar en todo el mundo. Estamos convencidos que el ultrasonido es la técnica de imagen de más fácil acceso y menor cos- to para mejorar la calidad asistencial del Reumató- logo a través de una atención con “ecografía al pie de la camilla”. Este manual tiene el objetivo de servir como guía para los Reumatólogos que se entrenan en ultrasonido musculoesquelético y escrito en len- gua española cubre aspectos fundamentales como los principios físicos de la ecografía el conocimiento de los elementos de un ecógrafo para obtener imá- genes óptimas la revisión de las estructuras arti- culares y periarticulares la revisión sistemática de las regiones anatómicas la utilidad del Doppler de poder los hallazgos sonográficos en las diferentes patologías en las que el ultrasonido ha demostra- do su utilidad tanto para el diagnóstico como para seguimiento además del papel del ultrasonido en patologías menos frecuentes como vasculitis afec- ción de glándulas salivales lesiones traumáticas y por último pero no menos importante el uso del ultrasonido como guía para punciones-infiltraciones. Cuenta con la participación de renombrados Reu- matólogos con gran experiencia en la técnica que apoyan a ECOMER Escuela de Ecografía del Co- legio Mexicano de Reumatología. Dr. Lucio Ventura Ríos Dra. Esperanza Naredo Sánchez Indice ecografiaR6.indd 8 2/11/10 4:55:57 PM

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IX ÍNDICE Í Manual de ecografía musculoesquelética Capítulo 1. Principios físicos del ultrasonido | 1 Capítulo 2. Conocimiento y uso del equipo del ultrasonido botonologia | 9 Capítulo 3. Revisión de estructuras | 17 3.1 Tendones | 17 3.2 Sinovitis en artropatías infamatorias | 22 3.3 Sonoanatomía de los ligamentos | 29 3.4 Evaluación sonográfca de músculos | 29 3.5 Cartílago articular | 37 Capítulo 4. Revision sistemática de las diferentes regiones anatómicas | 41 4.1 Hombro: explicación sonográfca | 41 4.2 Codo | 47 4.3 Mano y muñeca | 56 4.4 Cadera | 66 4.5 Rodilla | 74 4.6 Tobillo y pie | 84 Capítulo 5. Principios del doppler de poder | 97 Indice ecografiaR6.indd 9 2/11/10 4:55:58 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética X Para ver imágenes complementarias fijas y en video ir a la página: www.ecomer.org.mx Capítulo 6. Utilidad del ultrasonido | 105 6.1 Artritis reumatoide | 105 6.2 Osteoartritis | 111 6.3 Artropatías microcristalinas | 118 6.4 Artritis psoriásica | 126 6.5 Espondiloartropatías | 135 6.6 asculitis | 144 6.7 Gangliones | 151 6.8 Glandulas salivales | 154 6.9 Lesiones traumáticas | 168 Capítulo 7. Documentación de imágenes y reporte ecográfco | 175 Capítulo 8. Punciones guiadas por ultrasonido | 181 Glosario sonográfco. | 195 Indice ecografiaR6.indd 10 2/11/10 4:55:59 PM

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CAPÍTULO 1 Principios físicos básicos del ultrasonido Carlos Pineda Características físicas del ultrasonido A fin de comprender e interpretar adecuadamente un estudio de ultrasonido US resulta necesario contar con un bagaje de conocimientos básicos acerca de los principios físicos involucrados en la generación de imágenes por este método diag- nóstico. Esta técnica de imagen está basada en la emisión y recepción de ondas de ultrasonido las imágenes se obtienen mediante el procesamiento electrónico de los haces ultrasónicos ecos refleja- dos por las diferentes interfases tisulares y estruc- turas corporales. Defniciones Sonido Es la sensación percibida en el órgano del oído por una onda mecánica originada por la vibración de un cuerpo elástico y propagado por un medio material. El US se define entonces como una serie de ondas mecánicas generalmente longitudinales originadas por la vibración de un cuerpo elástico cristal piezoeléctrico y propagadas por un medio ➤ ➤ material tejidos corporales cuya frecuencia supera a la del sonido audible por el humano: 20000 ciclos / segundo o 20 kilohercios 20 KHz 1 . Algunos de los parámetros que se utilizan a menudo en US son: frecuencia velocidad de propa- gación interacción del US con los tejidos ángulo de incidencia - atenuación 2 y frecuencia de repetición de pulsos. A continuación se describen brevemente cada una de estas variables. Frecuencia La frecuencia de una onda de US consiste en el número de ciclos o de cambios de presión que ocurren en un segundo. La frecuencia la cuantifica- mos en ciclos por segundo o hertz. La frecuencia está determinada por la fuente emisora del sonido y por el medio a través del cual está viajando. El US es un sonido cuya frecuencia se ubica por arriba de 20 kHz. Las frecuencias que se utilizan en medicina para fines de diagnóstico clínico están comprendidas más frecuentemente en el rango de 2-28 MHz y con fines experimentales se manejan frecuencias superiores a 50 MHz. Capitulo 1 ecografia.indd 1 2/11/10 10:17:50 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética El US es un sonido cuya frecuencia se ubica por arriba de 20 kHz. Las frecuencias que se utilizan en medicina para fines de diagnóstico clínico están comprendidas más frecuentemente en el rango de 2-28 MHz y con fines experimentales se manejan frecuencias superiores a 50 MHz. Velocidad de propagación Es la velocidad en la que el sonido viaja a través de un medio y se considera típicamente de 1540 m/seg para los tejidos blandos. La velocidad de propagación del sonido varía dependiendo del tipo y características del material por el que atraviese. Los factores que determinan la velocidad del sonido a través de una sustancia son la densidad y la compresibilidad de tal forma que los materiales con mayor densidad y menor compresibilidad transmitirán el sonido a una mayor velocidad. Esta velocidad varía en cada tejido por ejemplo en la grasa las ondas sonoras se mueven más lentamente mientras que en el aire la veloci- dad de propagación es tan lenta que las estructuras que lo contienen no pueden ser evaluadas por ultra- sonido 1 . Por otro lado la velocidad es inversamente proporcional a la compresibilidad las moléculas en los tejidos más compresibles están muy separadas por lo que transmiten el sonido más lentamente. Interacción con los tejidos Cuando la energía acústica interactúa con los tejidos corporales las moléculas tisulares son esti- muladas y la energía se transmite de una molécula a otra adyacente. La energía acústica se mueve a través de los tejidos mediante ondas longitudinales y las molécu- las del medio de transmisión oscilan en la misma dirección. Estas ondas sonoras corresponden bási- camente a la rarefacción y compresión periódica del medio en el cual se desplazan Figura 1.1. La dis- tancia de una compresión a la siguiente distancia entre picos de la onda sinusal constituye la longitud de onda l y se obtiene de dividir la velocidad de propagación entre la frecuencia. El número de veces que se comprime una molécula es la frecuencia f y se expresa en ciclos por segundo o hercios. Cuando una onda de US atraviesa un tejido se suceden una serie de hechos entre ellos la reflexión o rebote de los haces ultrasónicos hacia el transduc- tor que es llamada “eco”. Una reflexión ocurre en el límite o interfase entre dos materiales y provee la evidencia de que un material es diferente a otro esta propiedad es conocida como impedancia acús- tica y es el producto de la densidad y velocidad de propagación. El contacto de dos materiales con dife- rente impedancia acústica da lugar a una interfase entre ellos Figura 1.2. Así es como tenemos que la impedancia Z es igual al producto de la densidad D de un medio por la velocidad V del sonido en dicho medio: Z VD . Figura . Compresión y rarefacción. La energía acústica se mueve mediante ondas longitudinales a través de los tejidos las moléculas del medio de transmisión oscilan en la misma dirección que la onda. Estas ondas sonoras corresponden a la rarefacción y compresión periódica del medio en el cual se desplazan. En la fgura adicionalmen - te se esquematiza la longitud de onda. Capitulo 1 ecografia.indd 2 2/11/10 10:17:52 AM

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Capítulo 1 • Principios físicos básicos del ultrasonido Cuando dos materiales tienen la misma impedancia acústica este límite no produce un eco. Si la diferencia en la impedancia acústica es pequeña se producirá un eco débil por otro lado si la diferencia es amplia se producirá un eco fuerte y si es muy grande se reflejará todo el haz de ultrasonido. En los tejidos blandos la am- plitud de un eco producido en la interfase entre dos tejidos representa un pequeño porcentaje de las amplitudes incidentes. Cuando se emplea la escala de grises las reflexiones más intensas o ecos reflejados se observan en tono blanco hi- perecoicos y las más débiles en diversos tonos de gris hipoecoicos y cuando no hay reflexiones en negro anecoico. Ángulo de incidencia La intensidad con la que un haz de ultrasonidos se refleja dependerá también del ángulo de inciden- cia o insonación de manera similar a como lo hace la luz en un espejo. La reflexión es máxima cuando la onda sonora incide de forma perpendicular a la interfase entre dos tejidos. Si el haz ultrasónico se aleja solo unos cuantos grados de la perpendicular el sonido reflejado no regresará al centro de la fuen- te emisora y será tan solo detectado parcialmente o bien no será detectado por la fuente receptora transductor. Atenuación Mientras las ondas ultrasónicas se propagan a través de las diferentes interfases tisulares la energía ultrasónica pierde potencia y su intensidad disminuye progresivamente a medida que inciden estructuras más profundas circunstancia conocida como atenuación y puede ser secundaria a absor- ción o dispersión. La absorción involucra la transfor- mación de la energía de mecánica en calor mien- tras que la dispersión consiste en la desviación de la dirección de propagación de la energía. Los líquidos son considerados como no atenuadores el hueso es un importante atenuador mediante absorción y dispersión de la energía mientras que el aire absor- be de forma potente y dispersa la energía en todas las direcciones. Frecuencia de repetición de pulsos La energía eléctrica que llega al transductor estimula los cristales piezoeléctricos allí conte- nidos y éstos emiten pulsos de ultrasonidos de tal forma que el transductor no emite ultrasoni- dos de forma continua sino que genera grupos o ciclos de ultrasonidos a manera de pulsos. Lo que el transductor hace es alternar dos fases: emisión de ultrasonidos-recepción de ecos- emisión de ul- trasonidos-recepción de ecos y así sucesivamen- te. La frecuencia con la que el generador produce pulsos eléctricos en un segundo se llama frecuen- cia de repetición de pulsos y es mejor conocida por sus siglas en inglés “PRF” y es igual a la frecuencia de repetición de pulsos de ultrasonidos número de veces que los cristales del transductor son estimu- lados por segundo. La PRF por lo tanto determina el intervalo de tiempo entre las dos fases: emisión y recepción de los ultrasonidos. Este intervalo de tiempo debe ser el adecuado para que de mane- ra coordinada un pulso de ultrasonido alcance un punto determinado en profundidad y vuelva en for- ma de eco al transductor antes de que se emita el siguiente pulso. El PRF depende entonces de la profundidad de la imagen y suele variar entre 1000 y 10000 kHz. Figura . Interacción del US con los tejidos. Al entrar en contacto con 2 tejidos de diferente impedancia acústica una parte de la onda acústica emitida por el transductor se refeja como eco la otra parte de la onda se transmite por el tejido modifcado de Aldrich J. Basic Physics of Ul - trasound Imaging. Crit Care Med. 200735 suppl S131-7. Capitulo 1 ecografia.indd 3 2/11/10 10:17:55 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética Cada uno de los pulsos recibidos y digitaliza- dos pasa a la memoria gráfica se ordena procesa y es presentado en forma de puntos brillantes en el monitor. En éste se emiten secuencias de al menos 20 barridos tomográficos por segundo para ser vi- sualizados en tiempo real. Transductores Un transductor es un dispositivo que transfor- ma el efecto de una causa física como la presión la temperatura la dilatación la humedad etc. en otro tipo de señal normalmente eléctrica. En el caso de los transductores de ultrasonido la energía ultrasónica se genera en el transductor que contiene a los cristales piezoeléctricos éstos poseen la capacidad de transformar la energía eléctrica en sonido y viceversa de tal manera que el transductor o sonda actúa tanto como emisor y receptor de ultrasonidos 6 Figura 1.3. La circonita de plomo con titanio es una cerámi- ca usada frecuentemente como cristal piezoeléctrico y constituye el alma del transductor. Existen cuatro ➤ tipos básicos de transductores: sectoriales anulares de arreglo radial y los lineales difieren tan solo en la manera en que están dispuestos sus componentes. Los transductores lineales son los más frecuente- mente empleados en ecografía musculoesquelética se componen de un número variable de cristales piezoeléctricos usualmente de 64 a 256 que se disponen de forma rectangular y que se sitúan uno frente al otro. Funcionan en grupos de modo que al ser estimulados eléctricamente producen o emiten simultáneamente un haz ultrasónico1. Creación de la imagen Las imágenes ecográficas están formadas por una matriz de elementos fotográficos. Las imágenes en escala de grises están generadas por la visuali- zación de los ecos regresando al transductor como elementos fotográficos píxeles. Su brillo depende- rá de la intensidad del eco que es captado por el transductor en su viaje de retorno. El transductor se coloca sobre la superficie corporal del paciente a través de una capa de gel para eliminar el aire entre las superficies trans- ductor-piel. Un circuito transmisor aplica un pulso Figura . Transductor. Al transmitirse el impulso eléctrico a los cristales estos vibran de manera proporcional a la potencia de la electricidad dentro del transductor creando ondas similares a las del sonido dentro de una campana mo- difcado de Aldrich J. Basic Physics of Ultrasound Imaging. Crit Care Med. 200735 suppl S131-7. Cable aislante Bloque de soporte Electrodo activo Cristales piezoeléctricos Electrodo tierra Capitulo 1 ecografia.indd 4 2/11/10 10:17:56 AM

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Capítulo 1 • Principios físicos básicos del ultrasonido eléctrico de pequeño voltaje a los electrodos del cristal piezoeléctrico. Éste empieza a vibrar y trans- mite un haz ultrasónico de corta duración el cual se propaga dentro del paciente donde es parcialmente reflejado y transmitido por los tejidos o interfases tisulares que encuentra a su paso. La energía refle- jada regresa al transductor y produce vibraciones en el cristal las cuales son transformadas en corriente eléctrica por el cristal y después son amplificadas y procesadas para transformarse en imágenes. El circuito receptor puede determinar la am- plitud de la onda sonora de retorno y el tiempo de transmisión total ya que rastrea tanto cuan- do se transmite como cuando retorna. Cono- ciendo el tiempo del recorrido se puede calcular la profundidad del tejido refractante usando la constante de 1540 metros/segundo como velo- cidad del sonido. La amplitud de la onda sonora de retorno determina la gama o tonalidad de gris que deberá asignarse. Los ecos muy débiles dan una sombra cercana al negro dentro de la escala de grises mientras que ecos potentes dan una sombra cercana al blanco. Modalidades de ecografía Existen tres modos básicos de presentar las imágenes ecográficas. El modo A o de amplitud es el que se empleó inicialmente para distinguir entre estructuras quísticas y las sólidas. Hoy en día es excepcionalmente empleado salvo para compro- bar los parámetros técnicos viendo la amplitud a las distintas profundidades. El Modo M se emplea con las estructuras en movimiento como el corazón y muestra la amplitud en el eje vertical el tiempo y la profundidad en el eje horizontal. El modo B es la representación pictórica de los ecos y es la modali- dad empleada en todos los equipos de ecografía en tiempo real. Ecografía Doppler Los sistemas de imagen con Doppler de co- lor muestran las estructuras en movimiento en una gama de color. Ofrecen información acerca del flujo del campo o área de interés detectan y procesan la amplitud fase y frecuencia de los ecos recibidos. El Doppler en color indica mediante un código de color tanto la velocidad como la dirección del flujo. La ecografía Doppler es una técnica adecuada en la evaluación ultrasonográfica de las enferme- dades del sistema musculoesquelético. El principio básico de la ecografía Doppler radica en la obser- vación de cómo la frecuencia de un haz ultrasónico se altera cuando en su paso se encuentra con un objeto en movimiento. Así la inflamación asociada a procesos reumáticos origina un aumento en el flujo vascular o hiperemia tisular que es demostrable por ecografía Doppler. La información obtenida mediante técnica de Doppler puede presentarse de dos formas diferen- tes: en el Doppler color se representan tanto la ve- locidad como la dirección de la circulación sanguí- nea o el movimiento. Tradicionalmente el flujo que se aleja de la sonda se colorea en rojo arterial y el que se acerca en azul venoso. La intensidad del color traduce el grado de cambio de frecuencia y la magnitud de la velocidad del flujo. El Doppler en color también depende del ángulo de insonación éste debe ser adecuado para detectar el flujo. Esta técnica no puede detectar el flujo cuando es perpen- dicular al haz de ultrasonidos. Por otro lado el Doppler de poder también deno- minado de potencia o de energía muestra tan sólo la magnitud del flujo y es mucho más sensible a los flujos lentos. A diferencia de la ultrasonografía vascular en la aplicación musculoesquelética la información sobre la velocidad y dirección del flujo es de menos utilidad por lo tanto el Doppler de poder generalmente resulta ser una técnica más utilizada en el aparato locomotor que la del Doppler de color. La principal ventaja del Doppler de poder es que es más sensible para detectar los ecos en zonas de baja perfusión. Sin embargo hoy en día los equipos de alta gama tienen un Doppler de color muy sensible y la diferencia entre ambas técnicas es cada vez menos marcada. Capitulo 1 ecografia.indd 5 2/11/10 10:17:56 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética Filtro de pared Este valor establece el mínimo cambio de fre- cuencia Doppler que se puede presentar y permite eliminar el ruido debido al movimiento de las pare- des vasculares y los tejidos. Los filtros bajos redu- cen el ruido y eliminan las señales que quedan fuera del rango de las frecuencias de interés. Los filtros altos se emplean para eliminar las señales Doppler que tienen su origen en el movimiento pulsátil de las paredes vasculares. Los filtros de pared más bajos se utilizan para el flujo venoso y los flujos lentos mientras que los filtros altos se emplean en las ar- terias. Resolución Acorde con su definición resolución se refiere a la distinción o separación mayor o menor que pue- de apreciarse entre dos sucesos u objetos próximos en espacio o tiempo. La resolución se refiere a la nitidez y el de- talle de la imagen. En ecografía la resolución depende de dos características inherentes a la agudeza visual: el detalle y el contraste. La reso- lución lineal determina qué tan lejanos se ven dos cuerpos reflejados y debe ser tal que se puedan discriminar como puntos separados. La resolución de contraste determina la diferencia de amplitud que deben tener dos ecos antes de ser asignados a diferentes niveles de gris. Escala de grises Las estructuras corporales están formadas por distintos tejidos lo que da lugar a múltiples inter- fases que originan en imagen digital la escala de grises. El elemento orgánico que mejor transmite los ultrasonidos es el agua por lo que ésta produce una imagen ultrasonográfica anecoi- ca negra. En general los tejidos muy celu- lares son hipoecoicos dado su alto contenido de agua mientras que los tejidos fibrosos son hiperecoicos debido al mayor número de in- terfases presentes en ellos. Equipo Un equipo de alta resolución y buena calidad es indispensable para la exploración del sistema musculoesquelético y articular. La elección del transductor dependerá del tipo de estudio por rea- lizar. Los transductores lineales de alta frecuencia 7 a 18 MHz son adecuados para demostrar las estructuras anatómicas localizadas superficialmen- te como algunos tendones ligamentos y pequeñas articulaciones. A diferencia los transductores de baja frecuen- cia 3-5 MHz son los preferidos para articulaciones grandes y profundas como la coxofemoral. En US existe una interrelación constante entre la resolución de la imagen y la profundidad a la que penetran las ondas de ultrasonido. Los transducto- res de alta frecuencia proveen de una mejor reso- lución espacial aunque poseen poca penetración a diferencia de los transductores de baja frecuencia. El tamaño de la “huella” del transductor superficie del transductor en contacto con la piel es también un factor importante en el examen ultrasonográfico por ejemplo los transductores con una “huella” grande son inadecuados para visualizar de manera comple- ta articulaciones pequeñas como las interfalángicas ya que el transductor no puede ser manipulado sa- tisfactoriamente y la superficie de contacto entre el transductor y la región anatómica examinada están desproporcionados condicionando grandes áreas de transductor sin contacto tisular. En la ecografía mus- culoesquelética se requiere de equipos de alta reso- lución capaces de definir estructuras muy pequeñas como la inserción distal de un tendón extensor de los dedos la mínima cantidad de líquido normalmente presente en una bursa o el cartílago de las pequeñas articulaciones metacarpofalángicas. Recomendaciones técnicas Un tejido puede observarse con mejor definición ecográfica si el haz ultrasónico incide de forma perpendicular a las interfases del tejido por lo que es necesario el empleo de transductores ➤ 1. Capitulo 1 ecografia.indd 6 2/11/10 10:17:57 AM

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Capítulo 1 • Principios físicos básicos del ultrasonido lineales para estudiar las estructuras rectilí- neas que conforman el sistema musculoesque- lético y articular tendones ligamentos etc.. Ocasionalmente se sugiere el empleo de trans- ductores convexos que se adaptan mejor a ciertas áreas anatómicas como la axila o el hueco poplíteo. Sin embargo implica adquirir un transductor adicional con costo elevado y al que se dará poco uso. Algunos ecógrafos tienen el equipamiento para incrementar el campo de visión y simular que se emplea una sonda convexa se les denomi- na “convexo virtual” ya que electrónicamente amplían el campo de visión de rectangular a trapezoidal. Otra manera de ampliar la visión de la zona anatómica que cubre la sonda es mediante el empleo de la pantalla dividida se coloca la par- te proximal o inicial de la imagen en la mitad derecha o izquierda de la pantalla y se hace coincidir el segmento distal o la otra parte de la región anatómica estudiada en la pantalla restante. Cada estructura anatómica debe estudiarse de manera rutinaria por lo menos en los planos longitudinal y transversal planos ortogonales con respecto al eje mayor de la estructura estu- diada y cubriendo toda el área anatómica. Es recomendable realizar un estudio compara- tivo con el lado contralateral o supuestamente sano o al menos con la porción asintomática de la estructura evaluada con el fin de resaltar y comparar las estructuras normales de las pre- suntamente patológicas y hacer más claras sus diferencias o similitudes. Las ventanas acústicas son áreas anatómicas en donde la ausencia de estructuras óseas per- mite que el haz ultrasónico penetre al interior de la articulación logrando de esta manera evaluar la anatomía intraarticular. El área o zona anatómica de interés debe colo- carse al centro de la pantalla. La zona anatómica de mayor interés debe estar contenida entre los puntos focales que son las áreas de mayor resolución del equipo y que el 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. operador elige tanto su número como su posi- ción dentro de la imagen. Explorar de manera sistematizada las diferen- tes regiones anatómicas. Orientación y señalamiento de las imágenes Es recomendable que las estructuras anató- micas exploradas sean documentadas de manera estandarizada para poder asegurar su reproduci- bilidad y mejor entendimiento por aquellos que no participaron en el proceso de adquisición de las imágenes. El transductor es utilizado para la adquisición de imágenes en dos dimensiones que se muestran en el monitor o pantalla: las estructuras ubicadas superficialmente en proximidad al transductor se muestran en la parte superior de la pantalla y las estructuras más profundas se presentarán en el fon- do. La orientación de las imágenes dependerá de la posición del transductor y de manera convencio- nal cuando se examina una estructura en sentido longitudinal el segmento corporal proximal o cefálico se presenta a la izquierda de la pantalla y el seg- mento distal o caudal a la derecha de la pantalla. En la exploración ecográfica en sentido transversal la localización izquierda y derecha de la pantalla debe corresponder a la situación anatómica. Para poder asegurar su presencia los hallaz- gos patológicos deben ser documentados en planos ortogonales longitudinal y transversal. Es habitual marcar en la imagen el nombre y el lado de la estruc- tura explorada por ejemplo rodilla derecha o bien de manera más específica tendón rotuliano dere- cho. Es común señalar la o las estructuras anorma- les por medio de flechas u otros símbolos lo que facilita su identificación por el médico no especialis- ta. Mediante el empleo de calibradores se miden las estructuras o zonas de interés en dos ejes longitu- dinal y transversal estas mediciones aparecerán a un costado o al pie de la imagen con las unidades de medida utilizadas. 9. Capitulo 1 ecografia.indd 7 2/11/10 10:17:57 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética Los pictogramas son símbolos que representan diferentes zonas anatómicas y la orientación longi- tudinal o transversal del transductor. Su empleo es recomendable. Las zonas focales son áreas de mayor defini- ción dentro de la imagen general. Estos focos son movibles y variables en número el operador decide cuántos focos requiere y dónde ubicarlos general- mente se colocan en las zonas de máximo interés. Técnica dependiente del operador y del equipo La US es una técnica dependiente del opera- dor y tiene una prolongada curva de aprendizaje. Un buen estudio requiere de una adecuada técni- ca de adquisición basada en un profundo cono- cimiento de la anatomía normal y de la patología en cuestión. Es “fácil” detectar las anormalidades cuando conocemos las estructuras anatómicas estudiadas y el tipo de patología que estamos buscando. También es “fácil perderse” si desco- nocemos la sonoanatomía o no sabemos distin- guir los hallazgos patológicos presentes en una estructura. El principal riesgo del ultrasonido radica en emitir un diagnóstico equivocado debido a limitacio- nes técnicas o del operador. En resumen: los principios físicos y las téc- nicas de manejo son esenciales para comprender la naturaleza de los ultrasonidos y sus aplicacio- nes clínicas y para adquirir imágenes diagnósti- cas de alta calidad: los médicos que practican la ecografía deben mejorar y actualizar continua- mente sus conocimientos. Una comprensión de las bases físicas que gobiernan el ultrasonido es muy conveniente para que el médico pueda ob- tener excelentes resultados de esta técnica no invasiva de imagen. En las siguientes dos partes de esta serie se analizarán la sonoanatomia de las estructuras del aparato locomotor y los artefactos más comúnmente encontrados en la práctica de la ecografía muscu- loesquelética y articular. Bibliografía Kossoff G: Basic physics and imaging characteristics of ultrasound. World J Surg 2000 24:134-142. Aldrich J. Basic physics of ultrasound imaging. Crit Care Med 2007 35: S131-137. Hashimoto BE Kramer DJ Witala L: Applications of musculoskeletal so- nography. J Clin Ultrasound 1999 276:293-318. Van Holsbeeck MT Introcaso JH: Physical principles of ultrasound ima- ging. Musculoskeletal ultrasound. Segunda edición St Louis Mis- souri Mosby 2001:1-7. Valls O Hernández JL Anillo R: Breve revisión de la física aplicada al estudio del aparato locomotor. Ecografía del aparato locomotor La Habana Cuba Editorial Ciencias Médicas 2003: 11-12. Schmidt WA Backhaus M. What the practicing rheumatologist needs to know about the technical fundamentals of ultrasonography. Best Pract Res Clin Rheumatol. 200822:981-999. 7Rubin JM Adler RS. Power Doppler expands standard color capability. Diagnostic Imaging 1993Dec:66-69. Gibbon WW: Musculoskeletal ultrasound London The essentials Oxford University Press Greenwich Med 1996: 66-67. Pineda C Martínez Zapata JL: Avances del ultrasonido musculoesquelé- tico y articular. El sonido del futuro para el reumatólogo: el ultrasoni- do. Rev Mex Reumatol 2002 174:271-276. Grassi W Filippucci E. Ultrasonography and the rheumatologist. Curr Opin Rheumatol. 200719:55-60. Lew HL Chen CP Wang TG Chew KT: Introduction to musculoskeletal diagnostic ultrasound: examination of the upper limb. Am J Phys Med Rehabil 2007 864:310-321. McNally EG: Ultrasound of the small joints of the hands and feet: current status. Skeletal Radiol 2007 Aug 22 Epub ahead of print. Bouffard A Cho KJ Cardinal E Chhem RK: Elbow. Chhem RK Cardinal E editores Guidelines and gamuts in musculoskeletal ultrasound New Jersey John Wiley Sons 1999: 73-104. ➤ Capitulo 1 ecografia.indd 8 2/11/10 10:17:57 AM

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CAPÍTULO 2 Conocimiento y uso del equipo de ultrasonido botonología Ana Laura Hernández Este capítulo muestra las variables que en general tienen los ecógrafos para ser manejados y obtener una mejor imagen. Se tomó como ejemplo una mar- ca de ecógrafo sólo para ejemplificar y llevar de la mano a quien no ha adquirido experiencia en esta técnica de imagen. El conocimiento de su ecógrafo ultrasonido lo ayudará en la obtención de una mejor imagen para su diagnóstico mediante el manejo y uso adecua- do de los controles botones para interactuar con el equipo. La estructura del panel de control teclado del ecógrafo se constituye por: Teclas de software: permiten optimizar la cali- dad de la imagen Teclado alfanumérico: se utiliza para introducir los datos del paciente y agregar anotaciones a las imágenes. Panel de control: le permite activar los modos de exploración B B-M Doppler color CFM Doppler de potencia entre otros y modificar 1. 2. 3. Figura 2.1 Estructura del panel de control de un ecó- grafo foto de un equipo modelo Mylab25 marca Esaote 1. Teclas de software 2. Teclado alfanumérico 3. Panel de control. 1 2 3 Capitulo 2 ecografia.indd 9 2/11/10 9:48:13 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 10 parámetros de transmisión: frecuencia posi- ción de focos profundidad zoom etc. En el manejo de cualquier ultrasonido se su- gieren los siguientes pasos para su uso: 1.- Encendido/apagado on/off La mayoría de los equipos son sistemas dota- dos de PC interno el apagado del sistema durante el procesamiento de datos puede conllevar la pér- dida de datos o daño figura 2.2. Procedimiento: Verifique que el cable de alimentación se en- cuentre bien conectado en el panel posterior de conexiones debajo del interruptor general On/off presione el interruptor en la posición ON. Active la tecla de encendido en el panel frontal en algunos modelos On para iniciar el equipo. 2.- Ganancia Lo primero que hay que hacer es ajustar el bri- llo y el contraste de la imagen en pantalla. Existen dos controles diferentes para la ganancia: un control ➤ 1. 2. ➤ general el cual define el nivel sobre toda la imagen control absoluto y algunos cursores TGC Compen- sación de la ganancia en el tiempo que controlan el nivel de amplificación de la señal a cierta profundi- dad control relativo figuras 2.3 2.4 y 2.5. 3.- Frecuencia y profundidad La tecla de profundidad DEPTH aumenta o reduce la profundidad en el barrido en todas las mo- dalidades de imagen seleccionando la adecuada a la estructura a estudiar. figura 2.6. La tecla de frecuencia permite cambiar rápida- mente las imágenes por segundo mayor frecuencia para optimizar la resolución menor frecuencia para aumentar la penetración. Cada frecuencia lleva el compromiso entre la resolución espacial y la penetración del haz de ul- trasonido. La resolución espacial de la imagen obtenida está compuesta de: resolución axial + resolución la- teral + resolución de contraste las dos primeras se ven afectadas por la frecuencia. ➤ Figura 2.2 Botón de encendido y apagado. Figura 2.3 Controles de ganancia: 1. TGC Compensa- ción de ganancia en el tiempo 2. Ganancia general. 1 2 Interruptor general On/Off Capitulo 2 ecografia.indd 10 2/11/10 9:48:14 AM

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11 Capítulo 2 • Conocimiento y uso del equipo de ultrasonido Figura 2.4 Controles de ganancia TGC: a la izquierda se observa imagen con el control del TGC con regulación no ade- cuada para el estudio a la derecha imagen con la regulación lineal y adecuada para la estructura • Nivel de ganancia Nivel de amplifcación de los ecos •Mucha ganancia saturada imagen muy brillante • Ganancia insufciente apenas visibles las interfases tisulares imagen muy oscura a b c Figura 2.5 a Muy poca ganancia b Mucha ganancia c Ganancia adecuada. En caso de ser necesario cambie el mapa de grises para tener mejor visualización de la estructura. Capitulo 2 ecografia.indd 11 2/11/10 9:48:15 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 12 Resolución axial: Es la capacidad del equipo de reconocer dos estructuras una encima de la otra a lo largo del haz de ultrasonido. Es inversamente proporcional a la frecuencia. Frec Res Axial. Resolución lateral: Es la capacidad del equipo de reconocer dos estructuras una al lado de la otra perpendicular al haz de ultrasonido. Se ve afectada directamente por la frecuencia. Frec Res Lat. Resolución de contraste: Es la capacidad del equipo de reconocer dos estructuras con una pequeña diferencia de grises entre ellas. Es la distribución correcta de la escala de grises figura 2.7. 4.-Focos La máxima concentración de energía es alcan- zada en un lugar llamado punto focal el número de puntos focales aumenta la resolución de la imagen pero disminuye la velocidad de barrido frame rate. En las aplicaciones donde no interesa el movimiento ➤ Figura 2.6 Misma estructura a selección a diferentes profundidades. a Profundidad de 2cm b Profundidad en 3cm c Profundidad en 4cm y d Profundidad en 5cm. a b c d Capitulo 2 ecografia.indd 12 2/11/10 9:48:15 AM

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13 Capítulo 2 • Conocimiento y uso del equipo de ultrasonido Figura 2.7 Misma estructura selección a diferentes frecuencias. a Frecuencia a 10 Khz. se observa no muy defnida la imagen b Frecuencia a 15 Khz. se observa mejor defnición en la imagen c Frecuencia en 18KHz para el nivel de la estructura estudiada ya se encuentra muy superfcial. Frame rate: Número de imágenes por segundo que un equipo puede mostrar. de las estructuras generalmente con dos focos es suficiente figura 2.8. 5.- Doppler El doppler color CFM expresa los cambios de frecuencia en un espectro en color que codifica la información relacionada con la velocidad y dirección del flujo. ➤ Ajustes en CFM: Una adecuada muestra requiere siempre del menor ángulo posible para mejorar la señal disminuir el ruido y una señal ambigua. Los pa- rámetros que deben optimizarse son: nivel de ganancia filtros mapa de colores y PRF fre- cuencia de pulsos de repetición porque ellos influyen en la información del espectro presen- tada. a b c Capitulo 2 ecografia.indd 13 2/11/10 9:48:16 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 14 Figura 2.12 Densidad: optimiza la calidad de la imagen a través de doble línea de transmisión. En investigaciones superfciales se recomienda usar densidad alta y viceversa. Figura 2.10 Espectro de doppler poder. Las variables para obtener una buena señal son: La Frecuencia de do- ppler de potencia la ganancia en modo doppler la per- sistencia el PRF un PRF bajo presenta la mayor sensibili- dad fltros y densidad. Figura 2.8 A la izquierda se observan los puntos focales más superfciales a la derecha la zona de interés es más profunda. Figura 2. El ángulo óptimo para el Doppler es man- datario. Si no la codifcación del color en el lumen puede ser incompleta comúnmente a lo largo de las paredes de los vasos en donde las velocidades son bajas. El relleno del lumen puede estar incompleto si el PRF es muy alto y la ganancia muy baja. Lo opuesto un color fuera de los bordes de las paredes de los vasos y ruido aparecerá du- rante la sístole. Figura 2.11 Tecla Congelar Freeze. Densidad alta Densidad baja Capitulo 2 ecografia.indd 14 2/11/10 9:48:17 AM

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15 Capítulo 2 • Conocimiento y uso del equipo de ultrasonido Doppler de poder Power doppler Power angio doppler de energía doppler de amplitud expone en color información sobre la amplitud de la señal do- ppler. Es más sensible al flujo lento no se ve afecta- do por la ganancia doppler. 6.- Congelar Con esta tecla congelar freeze el sistema muestra una barra de desplazamiento de memoria donde se almacenan temporalmente las imágenes ➤ Figura 2.13 a Persist O b Persist 3 y cPersist 12. a b c Figura 2.14 a Dynamic2 demasiado brillo b Dynamic9. a b Capitulo 2 ecografia.indd 15 2/11/10 9:48:18 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 16 Figura 2.15 Nitidez: enfatiza los bordes de la imagen. a Nitidez 0 para estudiar la estructura fbrilar de los tendones b Nitidez 1-2 se usa para enfatizar el perfl de huesos tejidos y cartílagos. adquiridas para seleccionar la mejor mediante el tra- cball y permite el post procesamiento de las imágenes adquiridas medidas anotaciones etc. figura 2.11. Una vez congelada la imagen el equipo le per- mite guardar las imágenes con la tecla image. Para regresar al modo de adquisición presione nueva- mente la tecla freeze. 7.-Imprimir salvar Si se encuentra conectada y configurada una impresora compatible con el equipo esta tecla le permitirá enviar la información a impresión según el formato seleccionado. ➤ Existen algunos parámetros que tras su mo- dificación le ayudarán a obtener una mejor calidad en la imagen. Éstos se encuentran dentro de las funciones o teclas de software. La persistencia: es un método de premedia- ción temporal a medida que incrementamos la per- sistencia obtenemos una imagen más suave debido a una premediación de varias imágenes. Se debe colocar en un nivel intermedio Rango dinámico: caracteriza la estructura del tejido. Nos da más o menos brillo. Este pará- metro optimiza la nitidez y la resolución de con- traste. a b Capitulo 2 ecografia.indd 16 2/11/10 9:48:19 AM

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17 CAPÍTULO 3 Revisión de estructuras 3.1 Tendones Dr. Mario Alfredo Chávez López Tendones anatomía normal y patología básica Los tendones son estructuras que conectan el mús- culo esquelético al hueso lo que permite el movi- miento de las articulaciones y el mantenimiento de la postura del cuerpo. Se ha estimado que el área comprendida en un corte transversal de tejido ten- dinoso de 1 cm 2 es capaz de soportar la carga de hasta una tonelada de peso. Anatomía macroscópica El tendón normal es de color blanco brillante con textura fibroelástica firme. Los tendones pueden dividirse en dos tipos: tendones que siguen un curso o dirección recta tipo 1 y aquellos que redirigen su curso antes de su inserción tipo 2. Cada tipo de tendón posee una envoltura diferente que está dise- ñada para reducir la fricción durante el movimiento. Los tendones de tipo 1 poseen paratenon envoltura de tejido adiposo y areolar laxo que permite el acceso de vasos. Los tendones de tipo 2 poseen una vaina si- novial compuesta por dos capas interconectadas una ➤ ➤ interna o visceral y otra externa o parietal el meso- tenon conecta ambas capas y provee el acceso a los vasos sanguíneos. La cavidad virtual entre ambas capas contiene una pequeña cantidad de líquido sinovial que facilita el deslizamiento del tendón dentro de la envoltura o vaina. La apariencia macroscópica del tendón de- penderá de las fuerzas que intervengan sobre él. El tendón puede estar formado por fibras homogéneas simples o múltiples láminas que sirven para disminuir la fricción sobre protuberancias óseas o retináculos. Anatomía microscópica Histológicamente están conformados por colá- gena fibrilar organizada longitudinalmente sostenida sobre una matriz de proteoglicanos fibroblastos va- sos linfáticos y sanguíneos. Los tendones están compuestos por 20 de componente celular tenocitos y 80 matriz extra- celular. El componente celular está integrado por colágena tipo I 60-70 del peso seco del tendón ➤ Capitulo 3 ecografia.indd 17 2/11/10 10:16:01 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 18 tipo III tipo IV tipo V fibroblastos y proteoglicanos. Los proteoglicanos tienen gran capacidad para inte- ractuar con el agua formando una estructura tipo gel que se comporta como un material de cementación entre microfibrillas y colágena. Histopatología Los cambios histopatológicos en la tendinopa- tía incluyen: desorganización en la arquitectura de los haces de colágena aumento de la matriz extra- celular núcleos redondeados e incremento en el número. Terminología Existen numerosos términos que son utiliza- dos para describir la patología tendinosa los más comunes son tendinitis que implica inflamación tendinosis condición degenerativa que no se acom- paña de inflamación y tendinopatía. En el cuadro ➤ ➤ 3.1.1 se describen las principales diferencias entre un tendón normal y uno patológico. Estos términos son comúnmente utilizados de manera intercambia- ble. Sin embargo en el contexto clínico sería más apropiado referirse a una alteración tendinosa pri- maria sintomática como Tendinopatía ya que de esta forma no se asume el mecanismo patológico subyacente. En el caso de las rupturas tendinosas algunas fácilmente identificables especialmente en tendones con vaina sinovial éstas pueden resultar de un proceso inflamatorio crónico de una lesión mecánica o de la combinación de ambas. En su es- tudio debe resaltarse si la ruptura es parcial o total y realizar las mediciones pertinentes. En el cuadro 3.1.2 se describen los tendones más afectados de acuerdo con la región estudiada. Sonoanatomía y técnica de examen El examen exitoso de los tendones se puede realizar con un equipo que posea una sonda lineal ➤ Cuadro 3.1.2 alteraciones tendinosas más frecuentes clasifcadas por región y tendón afectado. región anatómica Tendones frecuentemente afectados Tipo de afectación Hombro Supraespinoso Bíceps Desgarro Tenosinovitis Antebrazo Extensor común Flexor común Epicondilitis medial Epicondilitis lateral Rodilla Infrarrotuliano Entesopatía Pierna Inferior Aquileo Entesopatía desgarro Pie y tobillo Tibial posterior Tenosinovitis Cuadro 3.1.1 Comparación del tendón normal y el tendinopático por anatomía macroscópica y ultrasonido. Hallazgos fundamentales Hallazgos Macroscópicos ultrasonido Tendón normal Color blanco brillante Textura fbroelástica frme Líneas hiperecoicas paralelas Estructura regular uniforme Tendinopatía Color gris o café Tejido delgado frágil y desorganizado Pérdida de textura Ensanchamiento localizado del tendón Áreas hipoecoicas localizadas Estructura irregular de las fbras Neovascularización asociada a cambios tendinosos Capitulo 3 ecografia.indd 18 2/11/10 10:16:06 AM

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19 Capítulo 3 • Revisión de estructuras que opere entre 5 y 18 MHz la frecuencia ideal de- penderá del habitus corporal del paciente y de la ubicación anatómica profundidad del tendón exa- minado. El cuadro 3.1.3 muestra las principales indi- caciones para el estudio de los tendones mediante ultrasonido musculoesquelético. Las imágenes normales del tendón en el ul- trasonido se establecen en las dos proyecciones convencionales. En los cortes longitudinales el ten- dón se visualiza como una fina y compacta red de delgadas líneas ecogénicas paralelas cuya contra- parte histológica corresponde a la interfase entre el endotenon y el peritenon. En el plano transversal los tendones se despliegan con forma ovoide o redondeada y muestran un conjunto de puntos eco- génicos agrupados homogéneamente. Los tendones tienen una estructura interna altamente ordenada compuesta por la superpo- sición secuencial de planos de fibras de colágena y septos lo que confiere la propiedad de ser es- tructuras altamente anisotrópicas en el examen ecográfico. Hallazgos patológicos principales Entre los hallazgos muy frecuentes se encuen- tran: a Calcificaciones que se muestran como una banda hiperecoica linear con sombra acústica ➤ Figura 3.1.1 Tendón supraespinoso: a calcifcación sombra acústica inferior en supraespinoso derecho en eje trans - versal. b Entre cruces medición de la calcifcación: 3.5 mm. c Misma calcifcación observada en eje longitudinal. a b c Capitulo 3 ecografia.indd 19 2/11/10 10:16:07 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 20 Figura 3.1.2 Tendón tibial anterior. Tenosinovitis: a imagen longitudinal. b imagen transversal. cImagen clínica. a b c posterior generalmente ubicadas en el espesor del tendón Figura 3.1.1. b Tenosinovitis en la que se observa un aumento de la ecogenicidad con halo anecoico que generalmente traduce líquido inflama- torio. Cabe hacer notar que aunque se encuentre positividad para la señal de Doppler este hallazgo no es capaz de diferenciar entre inflamación e infección Figuras 3.1.2 y 3.1.3. c Los desgarros pueden afectar el espesor y el ancho del tendón lo que da como resultado que éstos puedan presentarse de diversas formas. El hallazgo más dramático es el ancho y espesor total que en el caso del hombro se refleja como la ausencia del tendón del supraes- pinoso Figura 3.1.4. En las entesis como en codo Figura 3.1.3 Hombro: tenosinovitis del bíceps imagen comparativa: a Eje longitudinal. b Eje transversal. a b Capitulo 3 ecografia.indd 20 2/11/10 10:16:11 AM

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21 Capítulo 3 • Revisión de estructuras puede observarse una combinación de alteraciones sonográficas como disminución de la ecogenicidad señal de Power Doppler positiva y calcificaciones Figuras 3.1.5 y 3.1.6. Bibliografía 1.Kane D Grassi W Sturrock R y Balin PV. Musculoskeletal ultrasound – a state of the art the review in rheumatology. Part 2: clinical indicatio- ns for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Rheumatology 2004 43:829-838. 2.Bianchi S Martinoli C. Ultrasound of tendon tears. Part 1: general conside- rations and upper extremity. Skeletal Radiol 2005 34:500-512. 3.Junqueira L. C. Carneiro J. Histologia básica. Rio de Janeiro: Guana- bara Koogan 1990. 4.Yinghua X Murrell G. The basic science of tendinopathy. Clin Orthop Relat Res 2008466:1528-1538. 5.J. D. Rees A. M. Wilson and R. L. Wolman. Current concepts in the ma- nagement of tendon disorders Rheumatology 200645:508–521. 6.Bertolotto M Perrone R Martinoli C et al. High resolution ultrasound anatomy of normal Achilles tendon. Br J Radiol 1995 68:986. 7.G. Riley. The pathogenesis of tendinopathy. A molecular perspective. Rheumatology 200443:131–142. ➤ Figura 3.1.5 Epicondilitis: codo epicóndilo medial ima- gen longitudinal. Aumento del grosor disminución de la ecogenicidad y señal de Doppler de poder. Figura 3.1.6 Epicondilitis: codo epicóndilo lateral ima- gen longitudinal. Disminución localizada de la ecogenici- dad e irregularidad cortical cambios crónicos. Cuadro 3.1.3 Indicaciones para la realización de ultrasonido en tendones. • Evaluación dinámica de tendinopatía incluído Doppler • Ruptura • Tenosinovitis • Monitorización de la respuesta a la terapia y cirugía • Intervencionismo guiado • Subluxaciones tendinosas • Calcifcaciones de tendones Figura 3.1.4 Hombro: desgarro del tendón supraespinoso de espesor total imagen longitudinal. a ausencia del ten- dón dicho espacio es ocupado por líquido cortical irregular b tendón opuesto normal. a b Capitulo 3 ecografia.indd 21 2/11/10 10:16:13 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 22 3.2 Sinovitis en artropatías infamatorias Detección de sinovitis mediante ultrasonografía US La ultrasonografía US musculoesquelética pro- porciona una visualización y por tanto valoración directa de la sinovitis el fenómeno patológico prima- rio de la artritis reumatoide AR y otras artropatías inflamatorias. La US permite evaluar distintos aspectos de la sinovitis: aspectos morfológicos en escala de grises como derrame e hipertrofia o proliferación sinovial y vascularización sinovial mediante Doppler color DC y power Doppler PD. El grupo OMERACT Outcome Measures in Rheumatology de US musculoesquelética consen- suó la definición de sinovitis y sus componentes derrame e hipertrofia sinovial 1 . Sinovitis se definió como la presencia de con- tenido hipoecoico anormal intraarticular. El derra- me generalmente anecoico aunque también pue- de ser hipoecoico dependiendo de su contenido es desplazable mediante la presión con la sonda y no muestra señal de Doppler. La hipertrofia si- novial es generalmente hipoecoica pero algo más ecogénica que el líquido se comprime y despla- za muy poco mediante la presión con la sonda y puede mostrar señal de Doppler en función de su actividad inflamatoria profundidad y sensibilidad del equipo de US. Los sistemas Doppler pierden sensibilidad en zonas profundas respecto a las ➤ superficiales en equivalencia de vascularización sinovial. El derrame puede mostrar focos ecogé- nicos flotando en su interior que corresponden a diferentes componentes intrarticulares sueltos o cristales. La hipertrofia sinovial ecogénica suele corresponder a pannus fibroso no activo o a de- pósito de microcristales. La sinovitis debe buscarse en aquellos recesos sinoviales articulares accesibles a los ultrasonidos. La exploración articular debe ser estandarizada 2 para obtener mayor rentabilidad diagnóstica. Los recesos sinoviales deben explorarse desplazan- do la sonda sobre ellos en posición longitudinal y transversal multiplanar. La presencia de sinovitis se confirma en cortes longitudinales y transver- sales. La exploración dinámica articular aumenta la sensibilidad de la US para detectar sinovitis. El cuadro 3.2.1 muestra los principales recesos sino- viales articulares evaluados por US. Ejemplos re- presentativos de sinovitis en escala de grises y con señal de Doppler se ilustran en las figuras 3.2.1 a 3.2.10. Validez de la US en modo B escala de grises en la evaluación de sinovitis Validez de criterio Numerosos estudios han demostrado que la US es una técnica válida en la identificación de derrame e hipertrofia sinovial comparada con la resonancia magnética RM con contraste 3-6 y la ar- troscocopia 78 . ➤ Esperanza Naredo Sánchez Capitulo 3 ecografia.indd 22 2/11/10 10:16:16 AM

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23 Capítulo 3 • Revisión de estructuras Validez de constructo La valoración US en escala de grises de sinovitis ha mostrado una buena concordancia con los marca- dores clínicos de actividad inflamatoria en artropatías crónicas 9 así como en estudios longitudinales los cambios US sinoviales tras tratamiento se han corre- lacionado con cambios clínicos y analíticos 1011 . La US ha demostrado sin embargo ser más sensible que la detección clínica de sinovitis en Figura 3.2.1 Sinovitis en el receso glenohumeral poste- rior del hombro escala de grises sonda posición trans- versal al brazo. Figura 3.2.2 Sinovitis en el receso anterior de la articu- lación humeroradial del codo escala de grises sonda en posición longitudinal. Cuadro 3.2.1 Principales recesos sinoviales articulares explorados por ultrasonografía. Articulación Receso sinovial Hombro glenohumeral Receso posterior Hombro glenohumeral Receso axilar Codo humeroradial y humerocubital Receso anterior Codo humerocubital Receso posterior Muñeca radiocarpiana intercarpiana radiocubital distal CM Receso dorsal Muñeca radiocarpiana intercarpiana CM Receso volar MCF MTF IF Receso dorsal MCF MTF IF Receso palmar/plantar Cadera Receso anterior Rodilla Receso suprapatelar Rodilla Recesos laterales Tobillo tibioastragalina Receso anterior Tobillo tibioastragalina Receso posterior Tobillo astragalocalcánea Receso lateral Tarso astragaloescafoidea Receso dorsal CM carpometacarpianas MCF metacarpofalángicas MTF metatarsofalángicas IF interfalángicas Capitulo 3 ecografia.indd 23 2/11/10 10:16:21 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 24 Figura 3.2.3 Sinovitis con señal de Doppler en el receso posterior del codo escala de grises y power Doppler son- da en posición longitudinal. Figura 3.2.4 Sinovitis en los recesos radiocarpiano e in- tercarpiano dorsales de la muñeca escala de grises son- da en posición longitudinal. Figura 3.2.5 Sinovitis con señal de Doppler en los rece- sos radiocarpiano e intercarpiano dorsales de la muñeca escala de grises y power Doppler sonda en posición lon- gitudinal. Figura 3.2.6 Sinovitis con señal de Doppler en el receso dorsal de una articulación metacarpofalángica escala de grises y power Doppler sonda en posición longitu- dinal. articulaciones grandes y pequeñas 3481112-17 . La US muestra la presencia de sinovitis subclínica en un alto porcentaje de pacientes con AR tratada consi- derados en remisión desde el punto de vista clínico- analítico 18 . Este hecho confiere a la US un valor aña- dido sobre la evaluación clínica que justifica y apoya su empleo de rutina en la valoración de actividad inflamatoria sinovial de las artropatías inflamatorias. Reproducibilidad Una de las desventajas percibidas de la US musculoesquelética es la operador-dependencia debido a su diferencia intrínseca con las otras técnicas de imagen consistente en que además de la interpretación de las imágenes también su adquisición está sujeta a la variabilidad de los ex- ploradores. Capitulo 3 ecografia.indd 24 2/11/10 10:16:23 AM

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25 Capítulo 3 • Revisión de estructuras El método de exploración las definiciones de patología y los sistemas de cuantificación de hallaz- gos patológicos deben ser estandarizados y consen- suados para paliar este inconveniente de la técnica y lograr una buena reproducibilidad que permita apli- carla en los ensayos clínicos. Se ha descrito una buena fiabilidad entre dos investigadores en la valoración de sinovitis en las pequeñas articulaciones de manos y pies muñecas 4 6 11 14 y rodillas 8 así como buena reproducibilidad in- traobservador 8 11 16 . La mayoría de estos estudios han utilizado una graduación semicuantitativa para evaluar la sinovitis en escala de grises 461116 . La variabilidad interobservador en la detección de sinovitis también ha resultado adecuada en estu- dios con múltiples investigadores expertos en US 19 20 21 22 . Validez del doppler color y el power doppler en la valoracion de la actividad infamatoria sinovial El inicio de la inflamación sinovial se caracteri- za por vasodilatación periarticular seguida de prolife- ración y angiogénesis de la sinovial intraarticular. La hipervascularización y la angiogénesis de la mem- brana sinovial se consideran mecanismos patogéni- cos primarios reponsables del comportamiento inva- sivo y destructivo articular del pannus reumatoide. La técnica de Doppler añade a la escala de gri- ses la detección de la vascularización de tejidos. El DC y el PD detectan flujo sinovial patológico. El PD es una modalidad más reciente que el DC conven- cional que generalmente aumenta la sensibilidad para identificar flujo sanguíneo microvascular. Validez de criterio Se ha demostrado alta concordancia entre la evaluación de la actividad inflamatoria de la sinovial reumatoide por DC o PD y por RM con contraste 23 y RM dinámica 24 lo cual apoya que ambas técnicas de imagen detectan aunque de forma diferente el ➤ mismo fenómeno sinovial. Varios estudios han comunicado alta correlación entre el flujo sinovial detectado por DC o PD y la vascu- larización histológica del pannus reumatoide 2526 . Validez de constructo La valoración articular global mediante DC y PD se correlacionan con la actividad inflamatoria clínica y analítica en la AR 16 . Además diversos estu- dios han descrito una reducción significativa de la in- flamación articular evaluada por DC o PD asociada con la respuesta clínica y de laboratorio en grupos articulares de pacientes con AR tratados con esteroi- des 27 fármacos modificadores de la enfermedad 20 y terapia biológica 212228-31 . Figura 3.2.7 Sinovitis con señal de Doppler en el receso dorsal de una articulación interfalángica proximal de la mano escala de grises y power Doppler sonda en posi- ción longitudinal. Figura 3.2.8 Sinovitis en el receso suprapatelar de la ro- dilla escala de grises sonda en posición longitudinal. Capitulo 3 ecografia.indd 25 2/11/10 10:16:24 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 26 Reproducibilidad El DC y el PD han demostrado reproducibilidad en la detección de la vascularización sinovial 15182027 EN1EN2 EN3 . Se han empleado diferentes métodos para cuantificar los hallazgos US con Doppler. La valora- ción semicuantitativa de la señal de DC o PD 11141620- 2224-2629-31 es la más factible en la práctica clínica y a pesar de su naturaleza subjetiva ha mostrado alta fiabilidad inter-intraobservador 11141620-222729 . El análisis digital de la fracción de color de la imagen US contaje digital de píxeles 232628.31 es cuantitativo y reproducible 31 pero también operador-dependien- te. Por último la medición del índice de resistencia de los vasos intrasinoviales mediante el análisis de las curvas Doppler 2331 es cuantitativa y objetiva pero también compleja prolonga la evaluación US y no están claramente establecidos los límites entre normalidad y patología. Sensibilidad al cambio En los últimos años se han publicado numero- sos estudios que muestran la sensibilidad al cambio de hallazgos de la US con Doppler en la monitoriza- ción de la respuesta terapéutica en pacientes con AR que recibían esteroides intraarticulares 27 fár- macos modificadores de la enfermedad 20 y terapia biológica 212228-31 . Valor predictivo El valor añadido de la US con Doppler en la mo- nitorización de la respuesta terapéutica en pacientes con AR parece ser el mayor valor predictivo de la sinovitis US con actividad Doppler clínica o subclíni- ca sobre el desenlace estructural radiológico tanto a nivel articular 32 como a nivel del paciente 20212832 así como sobre los ulteriores brotes en pacientes en remisión clínica 33 . Factibilidad Para ser aplicable en la práctica clínica la va- loración global de sinovitis con US Doppler debe ser factible. Dos estudios han demostrado validez re- producibilidad y sensibilidad al cambio de recuentos reducidos consistentes en 12 articulaciones 22 y siete articulaciones 34 diana en AR que pueden sustituir a la evaluación comprensiva de gran número de arti- culaciones periféricas por US Doppler en la monito- rización de la respuesta terapéutica. Bibliografía 1. Wakefield R Balint PV Szkudlarek M Filippucci E Backhaus M D´Agostino MA Naredo E et al. Musculoskeletal Ultrasound Inclu- ding Definitions for Ultrasonographic Pathology. J Rheumatol 2005 32:2485-2487. 2. Backhaus M Burmester GR Gerber T Grassi W Machold KP Swen WA et al. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatolo- ➤ Figura 3.2.9 Sinovitis en el receso tibioastragalino an- terior del tobillo y en el receso dorsal de la articulación astragaloescafoidea del tarso escala de grises sonda en posición longitudinal. Figura 3.2.10 Sinovitis con señal de Doppler en el rece- so dorsal de una articulación metatarsofalángica escala de grises y power Doppler sonda en posición longitu- dinal. Capitulo 3 ecografia.indd 26 2/11/10 10:16:26 AM

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27 Capítulo 3 • Revisión de estructuras gy. Ann Rhem Dis 2001 60:641-649. 3. Backhaus M Kamradt T Sandrock D Loreck D Fritz J Wolf KJ et al. Arthritis of the finger joints. A comprehensive approach comparing conventional radiography Scintigraphy Ultrasound and Contrast- Enhanced Magnetic Resonance Imaging. Arthritis Rheum 1999 42:1232-1245. 4. Szkudlarek M Narvestad E Klarlund M Court-Payen M Thomsen HS Østergaard M. Ultrasonography of the Metatarsophalangeal Joints in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 2004 50:2103-2112. 5. Hoving JL Buchbinder R Hall S Lawler G Coombs P McNealy S Bird P Connell D. A Comparison of Magnetic Resonance Imaging Sonography and Radiography of the Hand in Patients with Early Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol 2004 31:663-675. 6. Scheel AK Hermann KGA Kahler E Pasewaldt D Fritz J Hamm B et al. A novel ultrasonographic synovitis scoring system suitable for analyzing finger joint inflammation in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2005 52: 733-743. 7. Rubaltelli L Fiocco U Cozzi L. Prospective sonographic and arthro- scopic evaluation of proliferative knee synovitis. J Ultrasound Med 1994 13:855-862. 8. Karim Z Wakefield RJ Quinn M Conaghan PG Brown AK Veale DJ O´Connor P Reece R Emery P. Validation and Reproductibility of Ultrasonography in the Detection of Synovitis in the knee. Arthritis Rheum 2004 50:387-394. 9. Lund PJ Heikal A Maricic MJ Krupinski EA Williams CS. Ultrasono- graphic imaging of the hand and wrist in rheumatoid arthritis. Skele- tal Radiol 1995 24:591-596. 10. Fiocco U Cozzi L Rubaltelli L Rigon C De Candia A Tregnaghi A et al. Long-Term Sonographic Follow-up of Rheumatoid and Psoriatic Proliferative Knee Joint Synovitis. Br J Rheumatol 1996 35:155- 163. 11. Ribbens C André B Marcelis S Kaye O Mathy L Bonnet V et al. Rheumatoid Hand Joint Synovitis: Gray-Scale and Power Doppler US Quantifications Following Anti-Tumor Necrosis Factor-α Treat- ment: Pilot Study. Radiology 2003 229:562-569. 12. Backhaus M Burmester GR Sandrock D Loreck D Hess D Scholz A et al. Prospective two year follow up study comparing novel and con- ventional imaging procedures in patients with arthritic finger joints. Ann Rheum Dis 2002 61:895-904. 13. Kane D Balint PV Sturrock RD. Ultrasonography is Superior to Clinical Examination in the Detection and Localization of Knee Joint Effusion in Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol 2003 30:966-971. 14. Szkudlarek M Court-Payen M Jacobsen S Klarlund M Thomsen HS Oster- gaard M. Interobserver Agreement in Ultrasonography of the Finger and T oe Joints in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 2003 48:955-962. 15. Wakefield RJ Green MJ Marzo-Ortega H Conaghan PG Gibbon WW McGonagle D Proudman S Emery P. Should oligoarthritis be reclassified Ultrasound reveals a high prevalence of subclinical disease. Ann Rheum Dis 200463:382-385. 16. Naredo E Bonilla G Gamero F Uson J Carmona L Laffon A. Assess- ment of Inflammatory Activity in Rheumatoid Arthritis: A Comparative Study of Clinical Evaluation with Gray-Scale and Power Doppler Ul- trasonography.Ann Rheum Dis 2005 64:375-381. 17. Scheel AK Harmann KGA Ohrndorf S Werner C Schirmer C Detert J et al. Prospective long term follow-up imaging study comparing radiography ultrasonography and magnetic resonance imaging in rheumatoid arthritis finger joints. Ann Rheum Dis doi:10.1136/ ard.2005.041814. 18. Brown AK Quinn MA Karim Z Conaghan PG Peterfy CG Hensor E et al. Presence of significant synovitis in rheumatoid arthritis patients with disease-modifying antirheumatic drug-induced clinical remission. Arthritis Rheum 2006 54:3761-3773. 19. Naredo E Möller I Moragues C de Agustín JJ Scheel AK Grassi W et al. Inter-observer reliability in musculoskeletal ultrasonography: results from a “Teach-the-Teachers” rheumatologist course. Ann Rheum Dis 2006 65:14-19. 20. Naredo E Collado P Cruz A Palop MJ Cabero F Richi P et al: Longitudinal power Doppler ultrasonographic assessment of joint inflammatory activity in early rheumatoid arthritis: predictive value in disease activity and radio- logic progression. Arthritis Rheum.2007 57: 116–124. 21. Naredo E Möller I Cruz A Carmona L Garrido J: Power Doppler Ultrasound Monitoring of Response to Anti-Tumor Necrosis Factor Therapy in Pa- tients with Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum. 2008 58: 2248-2256. 22. Naredo M.Rodríguez C. Campos JM.Rodríguez-Heredia JA Medina E. Giner et al: Validity Reproducibility and Responsiveness of a 12-joint Simplified Power Doppler Ultrasonographic Assessment of Joint Inflam- mation in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 2008 59: 512-522. 23. Terslev L Torp-Pedersen S Savnik A von der Recke P Qvistgaard E Danneskiold-Samsoe B Bliddal H. Doppler Ultrasound and Magnetic Resonance Imaging of Synovial Inflammation of the Hand in Rheu- matoid Arthritis. A comparative study. Arthritis Rheum 2003 48:2434- 2441. 24. Szkudlarek M Court-Payen M Stranberg C Klarlund M Klausen T Ostergaard M. Power Doppler ultrasonography for assessment of synovitis in the metacarpophalangeal joints of patients with rheu- matoid arthritis. A comparison with dynamic magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum 2001 44:2018-23. 25. Schmidt WA Völker L Zacher J Schläfke M Ruhnke M Grommica-Ihle E. Colour Doppler ultrasonography to detect pannus in knee joint sy- Capitulo 3 ecografia.indd 27 2/11/10 10:16:28 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 28 novitis. Clin Exp Rheumatol 2000 18:439-444. 26. Walther M Harms H Krenn V Radke S Faehndrich TP Gohlke F. Corre- lation of Power Doppler Sonography with vascularity of the synovial tissue of the knee joint in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001 44:331-338. 27. Filippucci E Farina A Carotti M Salaffi F Grassi W. Grey scale and power Doppler sonographic changes induced by intra-articular ste- roid injection treatment. Ann Rheum Dis 2004 63:740-743. 28. Taylor PC Steuer A Gruber J Cosgrove DO Blomley MJK Marsters PA et al. Comparison of Ultrasonographic Assessment of Synovitis and Joint Vascularity with Radiographic Evaluation in a Randomi- zed Placebo-Controlled Study of Infliximab Therapy in Early Rheu- matoid Arthritis. Arthritis Rheum 2004 50:1107-1116. 29. Filippucci E Iagnocco A Salaffi F Ceriani A Valesini G Grassi W. Power Doppler sonography monitoring of synovial perfusion at the wrist joints in patients with rheumatoid arthritis treated with adalimu- mab. Ann Rheum Dis 200665:1433–1437. 30. Iagnocco A Filippucci E Perella C Ceccarelli F Cassara E Alessan- dri C et al. Clinical and ultrasonographic monitoring of response to adalimumab treatment in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 200835:35–40. 31. Albrecht K Grob K Lange U Müller-Ladner U Strunk J. Reliability of different Doppler ultrasound quantification methods and devices in the assessment of therapeutic response in arthritis. Rheumatology 200847:1521–1526. 32. Brown AK Conaghan PG Karim Z. Quinn MA Ikeda K Peterfy CG et al. An Explanation for the Apparent Dissociation Between Clinical Remission and Continued Structural Deterioration in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 2008 58: 2958–2967. 33. Scire CA Montecucco C Codullo V Epis O Todoerti M Caporali R. Ultrasonographic evaluation of joint involvement in early rheumatoid arthritis in clinical remission: power Doppler signal predicts short- term relapse. Rheumatology 200948:1092–1097. 34. Backhaus M Ohrndorf s Kellner H Strunk J Backhaus TM Hartung W et al. Evaluation of a Novel 7-Joint Ultrasound Score in Daily Rheumato- logic Practice: A Pilot Project. Arthritis Rheum 2009 61: 1194–1201. Capitulo 3 ecografia.indd 28 2/11/10 10:16:28 AM

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29 Capítulo 3 • Revisión de estructuras 3.3 Sonoanatomía de los ligamentos Dr. Pedro J. Rodríguez-Henríquez Dra. Carla Beatriz Solano Ávila Dra. Cristina Hernández Díaz Los ligamentos son bandas fibrosas de tejido conec- tivo de elasticidad limitada que unen dos superficies óseas independientes. Su principal función biomé- canica es proveer estabilidad a una articulación de- bido a que limitan los movimientos gracias a esta característica los ligamentos son susceptibles de sufrir lesiones derivadas de traumas o movimientos inadecuados de las articulaciones. Anatómicamente se dividen en extraarticulares ej. ligamentos colaterales de la rodilla e intraarticu- lares ej. ligamentos cruzados. El ultrasonido US y la resonancia magnética nuclear son los métodos de imagen que permiten una visualización adecuada de los ligamentos. Am- bos proveen imágenes con contraste y reconstruc- ciones multiplanares que se adaptan a la estructura anatómica y localización de los ligamentos. El US tiene la ventaja de permitir una adquisición de ima- gen más rápida es menos costoso y facilita realizar evaluaciones dinámicas de estas estructuras. Sonoanatomía normal de los ligamentos El US permite visualizar ligamentos en varias regiones articulares. La longitud de los mismos varía con respecto a la estructura evaluada. Los li- gamentos se componen histológicamente de tejido conectivo distribuido de manera regular y densa. Sin embargo las fibrillas de los ligamentos se cruzan ➤ entre sí frecuentemente y por lo tanto no tienen una apariencia totalmente paralela e independiente entre ellas. Sonográficamente esto se traduce en una es- tructura de bordes hiperecoicos patrón interior fibrilar hipoecoico y muchas veces irregular por el fenómeno de anisotropía. Se ven mejor cerca de sus insercio- nes óseas y su grosor es rara vez mayor a 3 mm. La forma tubular diámetro reducido y sus característi- cas histológicas hacen que su imagen sonográfica se obtenga de mejor manera en un plano longitudinal con respecto a su trayectoria y no en planos ortogo- nales como el resto de estructuras anatómicas. En cada región susceptible de ser explorada por US encontramos ligamentos que deben de ser evaluados ante la sospecha clínica de lesión o ines- tabilidad articular. Algunas de estas estructuras no están dentro de la evaluación sistemática de zonas articulares y por eso debe realizarse una evaluación clínica a fondo para dirigir el examen sonográfico. Los ligamentos intraarticulares como los cruzados de la rodilla no pueden ser evaluados mas que en su inserción. El US solo permite detectar signos indi- rectos de patología en dichos ligamentos por lo que la resonancia magnética es el método de imagen de elección en esos casos. Los ligamentos extraarticu- lares generalmente tienen un trayecto superficial por lo que se sugiere usar transductores con frecuencias altas mayores de 10 MHz. Frecuencias más bajas no pueden captar la delgada e irregular sonoanato- mía ligamentosa. Capitulo 3 ecografia.indd 29 2/11/10 10:16:29 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 30 A continuación se describen algunos de los li- gamentos que se exploran con más frecuencia de- bido a su localización. Ligamento escafo-semilunar El ligamento escafo-semilunar se localiza entre los huesos escafoides y semilunar de la primera línea ósea del carpo. Su función es proveer estabilidad a la articulación de la muñeca y limitar los movimientos entre los huesos del carpo. Se puede lesionar por trauma a la muñeca por ejemplo en fracturas dista- les del radio y en procesos articulares inflamatorios. La técnica para valorarlo consiste en colocar al pa- ciente enfrente del examinador con la mano apoya- da en posición neutral. Se toma como referencia el tubérculo de Lister se coloca el transductor en po- sición transversa luego se mueve el transductor en dirección distal hasta ver la silueta del hueso escafoi- des el ligamento se localiza en la articulación esca- fo-semilunar que se identifica por tener una forma de V. El ligamento se encuentra en esta cavidad tiene una forma triangular ligeramente hiperecoica con un patrón fibrilar muy compacto Figura 3.3.1. En el caso de haber pérdida de la continuidad o fracturas en los huesos del carpo se debe de evaluar también el ligamento Semilunar-piramidal situado lateral en el espacio articular homónimo. Ligamento Coraco-acromial Es una banda de forma triangular que une la extremidad anterior del acromion y el borde lateral de la apófisis coracoides siendo esta inserción la más ancha. Parte esencial del arco coracoacromial es proveer estabilidad a la articulación del hombro y protección a la cabeza humeral su evaluación por US debe de ser realizada sobre todo en pa- cientes con datos clínicos sugestivos de síndrome de pellizcamiento del hombro. Se ha propuesto que las irregularidades en su trayecto pueden contribuir a la fisiopatología de este síndrome. Para su evaluación sonográfica se debe colocar al paciente en posición de Crass e identificar el ➤ ➤ tendón del supraespinoso en proyección longitu- dinal se desplaza el transductor de forma medial hasta identificar el acromion en este punto se busca hacer un puente con el transductor entre el borde anterior del acromion desplazándolo de manera in- ferior hasta la apófisis coracoides el ligamento se debe de ver en su eje longitudinal Figura 3.3.2. Es posible que se tenga que recurrir a imágenes de pantalla compuesta o campo extendido para verlo en todo su trayecto. Ligamento Coraco-Humeral Tiene su origen en la base y borde lateral de la apófisis coracoides para insertarse en el húmero en los tubérculos mayor y menor alguna de sus fibras se unen a la inserción del tendón del supraespinoso y forman un reforzamiento de la cápsula articular. Otras fibras se unen a los ligamentos glenohume- rales para formar la polea de reflexión del tendón del bíceps el cual mantiene la porción proximal del tendón en su sitio anatómico. Es un ligamento muy resistente que sirve como coadyuvante en alguno de los movimientos y posturas propias del tendón del supraespinoso por lo que en casos de rupturas totales es probable que se observe lesión ligamen- taria. Al colocar al paciente en las posiciones de Crass y Crass modificada se debe colocar el transductor en posición transversal y buscar como referente el manguito de los rotadores esto se logra al inclinar ➤ Figura 3.3.1 Ligamento escafo-semilunar fecha esca - foides E semilunar SL. Capitulo 3 ecografia.indd 30 2/11/10 10:16:30 AM

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31 Capítulo 3 • Revisión de estructuras ligeramente el transductor de la misma forma que se obtiene la imagen del tendón del bíceps y el in- tervalo del manguito con una porción del tendón del supraespinoso. El ligamento se ve como una banda hiperecoica que pasa sobre el tendón del bíceps y se sigue hasta el tendón del supraespinoso Figura 3.3.3. Ligamento colateral medial de la rodilla Este ligamento merece una evaluación detalla- da por su compleja anatomía. Es una banda plana y ancha de aproximadamente 9 cm de longitud que se extiende desde el cóndilo medial del fémur hasta la cara medial de la tibia proximal. Se compone de tres ➤ bandas unidas entre sí la superficial y dos inferiores que también son llamados los ligamentos menisco- femoral y menisco-tibial. Los equipos de US de alta resolución pueden diferenciar las tres capas como dos bandas hiperecoicas superior e inferior y una banda medial hipoecoica. Se posiciona al paciente en decúbito lateral y se flexiona la rodilla de manera de visualizar la re- gión medial. Se coloca el transductor en la línea me- dia articular que está delimitada sonográficamente por el cóndilo femoral y la tibia proximal. Al hacer movimientos finos de abanico podemos localizar la porción superior del ligamento y seguirla hasta su inserción en la metáfisis tibial proximal. La imagen del ligamento colateral medial forma parte de la ex- ploración sonográfica habitual de la rodilla. Ligamentos Peroneo-astragalino y Peroneo-calcáneo Estos ligamentos situados en la región lateral del tobillo son los que de manera más frecuente sufren lesiones debido a esguinces. El ligamento Peroneo- astragalino se compone de dos fascículos anterior y posterior siendo el anterior el que comúnmente se lesiona en los casos de supinación y rotación interna del pie. El segmento anterior es de forma aplanada cuadrada y delgada. Une el borde ante- rior del maléolo lateral a la cara lateral del astrágalo. ➤ Figura 3.3.2 Imagen del ligamento coracoacromial en vista longitudinal. Figura 3.3.3 Posición del transductor para la visualiza- ción del ligamento coracohumeral e imagen de éste en el intervalo del manguito de los rotadores. Capitulo 3 ecografia.indd 31 2/11/10 10:16:31 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 32 El segmento posterior se origina de cara medial del maléolo lateral sigue un trayecto horizontal que lo lleva a su inserción en la cara posterior del astrágalo Figuras 3.3.4 y 3.3.5. El ligamento Peroneo-calcáneo se origina de la par- te anterior del vértice del maléolo lateral sigue un trayecto oblicuo y posterior hasta su inserción en la superficie lateral del hueso calcáneo Figura 3.3.6. Para evaluar el ligamento Peroneo-astragalino anterior se posiciona al paciente en decúbito dorsal el pie en reposo o ligera flexión. Se palpa el extremo distal y lateral del peroné colocando el transductor a este nivel y se hace un puente entre el peroné y el astrágalo moviendo la sonda ligeramente en di- rección anterosuperior. En este punto el ligamento debe visualizarse como una estructura homogénea e hipoecoica. Al mover el transductor hasta colocarlo de manera perpendicular al trayecto del ligamento se puede apreciar la estructura fibrilar y compacta de éste. La porción posterior es difícil de evaluar ya que cursa por detrás del maléolo lateral. El ligamento Peroneo-calcáneo debe de ser visualizado localizando el transductor de manera longitudinal oblicua haciendo un puente entre el extremo distal del peroné y el hueso calcáneo. El ligamento se visualiza como una banda fibrilar lige- ramente hiperecoica sobre la cual pasan los tendo- nes peroneos. Lecturas Recomendadas 1-Sonography of ligaments en: van Holsbeeck MT Introcaso J. H. Musculoskeletal ultrasound. Second edition. Mos- by. 2001. P.171-192. 2- Ankle foot and lower leg ultrasound en: Jacobson JA. Fundamentals of Musculoskeletal ultrasound. First edi- tion. Saunders Elsevier. 2007. P 264-330 3- Wrist en Bianchi S. Martinoli C. Ultrasound of the musculo- skeletal system. Springer. 2007. P. 425-494. ➤ Figura3.3.4. Ligamento colateral medial fecha rodilla derecha. Figura 3.3.5. Ligamento Peroneo-astragalino fe- cha. Figura 3.3.6. Ligamento Peroneo-calcáneo fecha. Capitulo 3 ecografia.indd 32 2/11/10 10:16:34 AM

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33 Capítulo 3 • Revisión de estructuras 4- Finlay K Lee R Friedman L. Ultrasound of intrinsic wrist ligament and triangular fbrocartilage injuries. Skeletal Radiol. 200433:85-90 5- Taljanovic M Sheppard J Jones M Switlick D Hunter T Rogers L. Sonography and sonoarthrography of the scapholunate and lunotriquetral ligaments and triangu- lar fbrocartilage disk. J Ultrasound Med. 200827:179- 191. 6- Shoulder en: Bianchi S. Martinoli C. Ultrasound of the musculoskeletal system. Springer. 2007. Pp. 189-332. 7- Petroons P Creteur V Bacq C. Sonography of ankle liga- ments. J Clin Ultrasound. 2004 32:491-499. Capitulo 3 ecografia.indd 33 2/11/10 10:16:34 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 34 Los músculos son estructuras anatómicas que po- seen la capacidad de contraerse y generar fuerza. Esta fuerza es la que permite el movimiento y postu- ras del esqueleto humano. Representan hasta 35 del peso corporal de las mujeres y hasta 50 del de los hombros. Histólogicamente se componen de las fibras musculares y de tejido conectivo. Las fibras poseen una forma tubular y están revestidas de una capa de tejido conectivo llamada endomisio. Las fibras se organizan en haces que a su vez se revisten de otra capa de tejido conectivo que las contiene llamada perimisio macroscópicamente se le da el nombre de septum intramuscular y tiene la particularidad de contener vasos sanguíneos y ner- vios. Un músculo no es más que un conjunto de ha- ces que tienen la misma orientación misma función y que se encuentran recubiertos de una banda grue- sa de tejido conectivo llamada epimisio. Al seguir un músculo se observa que los septums intramus- culares convergen en una banda gruesa de tejido conectivo que se inserta en una superficie ósea que es el tendón. El tamaño de las fibras depende de la función del músculo éstas son más gruesas en los músculos potentes y grandes mientras que son delgadas en los que realizan movimientos finos. Los músculos. Se pueden clasificar por la forma de ali- neación de sus fascículos. Los músculos fusiformes son aquellos en los que las fibras se encuentran paralelas entre sí y convergen al final en un tendón único. Estos tendones tienen gran capacidad de contracción y velocidad pero poca fuerza ejemplos de este subgrupo son el músculo sartorio y el tiro- hioideo. Los músculos en los cuales las fibras tienen una trayectoria oblicua constituyen otro gran grupo la distribución de las fibras al ser vistas de manera macroscópica recuerdan la apariencia de una pluma de ave. Así pues podemos dividir estos músculos como unipenados bipenados multipenados y cir- cunpenados. Los músculos unipenados tienen dis- tribuidas sus fibras en la dirección del movimiento de su tendón y se insertan solo en un aspecto de la aponeurosis proveen una fuerza considerable pero una capacidad de contracción reducida. El flexor largo del pulgar es un ejemplo de este tipo de músculos. Los músculos bipenados poseen una aponeurosis central donde se insertan las fibras de manera bilateral. Esta conformación le da la mayor fuerza y la menor capacidad de contracción este es el caso del músculo recto femoral. Completan la clasificación los músculos multipenados tenien- do como muestra el deltoides y los circunpenados como el tibial anterior. Técnica de evaluación El US permite evaluar de manera detallada la estructura del músculo siendo el método ideal para diagnosticar diferentes tipos de patologías entre las que destacan las lesiones traumáticas que serán ➤ 3.4 Evaluación sonográfca de músculos Dr. Pedro J. Rodríguez-Henríquez Capitulo 3 ecografia.indd 34 2/11/10 10:16:34 AM

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35 Capítulo 3 • Revisión de estructuras tratadas en otro capítulo. Es importante que el exa- minador conozca la anatomía de la región a evaluar y en particular el trayecto del músculo de interés. Se debe usar un transductor de alta frecuencia que vaya de 7 a 15 MHz la selección de la frecuencia a utilizar será determinada en función de algunos fac- tores como la profundidad a la que se encuentra el músculo y la complexión física del paciente pudien- do en algunos casos llegar a utilizar frecuencias de 5 MHz o menos. El paciente debe ser colocado en una posi- ción cómoda en la cual el músculo en cuestión se encuentre en relajación y que luego pueda ser examinado en contracción. Si la historia clínica lo sugiere debe visualizarse el sitio de trauma o dolor y enfocar el estudio en esa área ya que muchas de las rupturas musculares son muy pequeñas y pueden pasar desapercibidas. Debido a la longi- tud de los músculos es ideal contar con un equipo que pueda adquirir imágenes de campo extendido o pantalla dividida porque estas técnicas permiten una visualización completa de músculos largos. El examen se debe realizar en planos ortogonales. En el plano longitudinal la ecoestructura muscular es la del patrón de pluma de ave y podemos distinguir en- tre músculos uni bi o multipenados Figura 3.4.1. Al colocar el transductor en forma transversal los ecos enviados por el tejido conectivo que divide a los fas- cículos permite obtener una imagen conocida como patrón de cielo estrelladoFigura 3.4.2. Cuando se sospecha una patología como ruptura o hematoma intramuscular el examen debe incluir una evalua- ción dinámica del músculo en contracción. Se debe tener en cuenta que luego de realizar contracciones los músculos aumentan de tamaño por el incremento del flujo sanguíneo lo que puede hacer que se obtenga una señal Doppler después de realizar ejercicio o contracciones la cual en este caso es normal. Las rupturas musculares se aprecian como pérdida de la continuidad de las fibras muscu- lares evidenciadas por zonas focales hipoecoicas que no se modifican con la contracción. Estas de- ben visualizarse en planos ortogonales y medirse. No deben confundirse los vasos sanguíneos intra- musculares con rupturas ya que éstos pueden apa- recer como zonas hipoecoicas bien delimitadas la Figura 3.4.1 Vista longitudinal de campo extendido del músculo gastrocnemio. Se aprecia el patrón bipenado característico. Figura 3.4.2 Vista transversal en campo extendido del músculo gastrocnemio. El tejido conectivo intramuscular da un patrón en cielo estrellado. Capitulo 3 ecografia.indd 35 2/11/10 10:16:35 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 36 presencia de una señal Doppler continua e intensa nos ayuda a diferenciarlos. El examen dinámico también permite diferenciar los músculos lo cual es de mucha ayuda en regiones donde la masa muscu- lar es densa. La realización de ejercicios específicos a un solo músculo permite ver su movimiento y el deslizamiento de los epimisios. Lecturas recomendadas 1-Muscle and tendon en: Bianchi S. Martinoli C. Ultrasound of the musculoskeletal system. Springer. 2007. P . 45-96. 2-Sonography of muscle en: van Holsbeeck MT Introcaso J. H. Musculoskeletal ultrasound. Second edition. Mosby. 2001. P.23-76. ➤ Capitulo 3 ecografia.indd 36 2/11/10 10:16:36 AM

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37 Capítulo 3 • Revisión de estructuras 3.5 Cartílago articular Emilio Filippucci Cartílago hialino El cartílago hialino de sujetos sanos aparece al exa- men ecográfico como una sutil banda de ecogeni- cidad homogénea delimitada por nítidos regulares y continuos márgenes hiperecoicos 1-8 . El margen superficial denominado condro-sinovial es más su- til del margen profundo denominado osteo-condral Figura 3.5.1. La correcta visualización de los már- genes del cartílago requiere que el haz de ultraso- nido sea perpendicular a la superficie cartilaginosa Figura 3.5.2. La estructura del cartílago hialino es homo- génea anecoica a bajos niveles de ganancia e hipoecoica o ecoica a elevados niveles de ganan- cia. Variar el nivel de ganancia representa un útil ex- pediente técnico para comprobar que se mantenga ➤ la normal homogeneidad de la estructura cartila- ginosa en distintos valores de ganancia Figura 3.5.3. El intervalo de normalidad del grosor del cartí- lago hialino varía según el distrito anatómico que se considera. El cartílago hialino de los cóndiles femo- rales y el de las cabezas metacarpianas son los más frecuentemente estudiados por su fácil accesibilidad y por ser una diana característica de procesos sea de- generativos sea inflamatorios. El espesor normal del cartílago hialino puede variar desde un décimo de mi- límetro a nivel de las cabezas de las falanges hasta un máximo de tres milímetros a nivel de los cóndiles femorales de la rodilla 9-12 . Figura 3.5.4. La elevada resolución espacial de las sondas de alta frecuencia de última generación y el estudio multiplanar del cartílago hialino permiten detectar Figura 3.5.1 a Mano. Articulación metacarpofalángica. El corte longitudinal dorsal con articulación en máxima fexión muestra el cartílago hialino de la cabeza metacarpiana. b Amplifcación de la misma imagen. La interfase condro-sino - vial identifca el margen superfcial que en sujetos sanos es más sutil de la interfase osteo-condral margen profundo indicado por la fecha. m cabeza metacarpiana t tendón extensor del dedo. a b m m t Capitulo 3 ecografia.indd 37 2/11/10 10:16:37 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 38 Figura 3.5.2 Mano. Corte longitudinal dorsal de la articulación metacarpofalángica. a El haz de ultrasonido perpendi- cular a la superfcie cartilaginosa permite la correcta visualización de los márgenes del cartílago hialino b Una dirección del haz de ultrasonido que no sea perpendicular no consigue la visualización de los márgenes del cartílago hialino. m cabeza metacarpiana f falange proximal margen superfcial del cartílago hialino t tendón extensor del dedo. Figura 3.5.3 Rodilla. Corte longitudinal del cóndilo femoral lateral con rodilla en máxima fexión. Imágenes adquiridas con distintos niveles de ganancia: bajos ay elevados b. La estructura cartilaginosa permanece homogénea en dis- tintos valores de ganancia. fe cóndilo femoral lateral. Figura 3.5.4 a Rodilla. Corte longitudinal suprarotúlea del cóndilo femoral lateral con rodilla en máxima fexión. El espesor del cartílago hialino medido sin incluir los márgenes resultaba igual a 2.8 milímetros b Mano. Articulación in- terfalángica proximal. Corte transversal dorsal a nivel de la cabeza de la falange proximal. El espesor del cartílago hialino medido a nivel de sulco central resultaba igual a 0.12 milímetros. fe cóndilo femoral lateral fa cabeza de la falange proximal margen superfcial del cartílago hialino. a b m m t f fe fe fe fa a b a b Capitulo 3 ecografia.indd 38 2/11/10 10:16:38 AM

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39 Capítulo 3 • Revisión de estructuras anormalidades también mínimas de los márgenes y de la estructura del cartílago hialino. Alteraciones aisladas o combinadas de las nor- males caraterísticas morfológicas y/o estructurales del cartílago hialino concurren para componer los patrones característicos de las distintas lesiones cartilaginosas detectables en diferentes enfermeda- des reumáticas 13-15 . Fibrocartílago El fibrocartílago normal aparece como un área triangular homogeneamente ecoica o hiperecoica que se ubica entre las superficies articulares 16-17 . Su visualización mejora gracias al examen dinámi- co durante el movimiento de las articulaciones. Al igual del cartílago hialino la ventana acústica limita la evaluación del fibrocartílago a las partes de super- ficie articular explorables por el haz de ultrasonido. El fibrocartílago puede ser explorado por US en muchas áreas anatómicas incluida la rodilla sea el menisco medial que el lateral la muñeca el ligamento triangular y el hombro el labrum gle- noideo Figura 3.5.5. ➤ Bibliografía 1.Grassi W Cervini C. Ultrasonography in rheumatology: an evolving tech- nique. Ann Rheum Dis 199857:268-271. 2.Grassi W Lamanna G Farina A Cervini C. Sonographic imaging of normal and osteoarthritic cartilage. Semin Arthritis Rheum 199928:398-403. 3.Grassi W Filippucci E Farina A. Ultrasonography in osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum 200534:19-23. 4.Meenagh G Filippucci E Iagnocco A Delle Sedie A Riente L Bombar- dieri S et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist VIII. Ultra- sound imaging in osteoarthritis. Clin Exp Rheumatol 200725:172- 175. 5.McCune WJ Dedrick DK Aisen AM MacGuire A. Sonographic evalua- tion of osteoarthritic femoral condylar cartilage. Correlation with operative findings. Clin Orthop 1990254:230-235. 6.Disler DG Raymond E May DA Wayne JS McCauley TR. Articular car- tilage defects: in vitro evaluation of accuracy and interobserver re- liability for detection and grading with US. Radiology 2000215:846- 851. 7.Castriota-Scanderbeg A De Micheli V Scarale MG Bonetti MG Cammi- sa M. Precision of sonographic measurement of articular cartilage: inter- and intraobserver analysis. Skeletal Radiol 199625:545-549. 8.Backhaus M Burmester GR Gerber T Grassi W Machold KP Swen WA et al. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Ann Rheum Dis 200160:641-649. 9.Grassi W Tittarelli E Pirani O Avaltroni D Cervini C. Ultrasound exami- nation of metacarpophalangeal joints in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 199322:243-247. 10.Sheperd DET Seedhom BB. Thickness of human articular cartilage in joints of the lower limb. Ann Rheum Dis 199958:27-34. 11.Aisen AM McCune WJ MacGuire A Carson PL Silver TM Jafri SZ et al. Sonographic evaluation of the cartilage of the knee. Radiology 1984153:781-784. 12.Naredo E Acebes C Möller I Canillas F de Agustín JJ de Miguel E Filippucci E Iagnocco A Moragues C Tuneu R Uson J Garrido J Delgado-Baeza E Sáenz-Navarro I. Ultrasound validity in the mea- surement of knee cartilage thickness. Ann Rheum Dis in press. 13.Filippucci E Gutierrez M Georgescu D Salaffi F Grassi W Hyaline car- tilage involvement in patients with gout and calcium pyrophosphate deposition disease. An ultrasound study. Osteoarthritis Cartilage 200917:178-181. 14.Möller B Bonel H Rotzetter M Villiger PM Ziswiler HR. Measuring finger joint cartilage by ultrasound as a promising alternative to con- ventional radiograph imaging. Arthritis Rheum 200961:435–441. ➤ Figura 3.5.5 Hombro. Corte longitudinal posterior que permite la visualización del fbrocartílago fecha de la articulación gleno-humeral y del cartílago hialino de la cabeza humeral. ch cabeza humeral ie infraespinoso de deltoide gl glenoide. gl ch ie de Capitulo 3 ecografia.indd 39 2/11/10 10:16:39 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 40 15.Möller I Bong D Naredo E Filippucci E Carrasco I Moragues C Iag- nocco A. Ultrasound in the study and monitoring of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 200816 Suppl 3:S4-7. 16.Keogh CF Wong AD Wells NJ Barbarie JE Cooperberg PL. High-Res- olution Sonography of the triangular fibrocartilage: correlation initial experience and with MRI and arthroscopic findings. AJR 2004182: 333-336. 17.Chiou HJ Chang CY Chou YH et al. Triangular fibrocartilage of wrist: presentation on high resolution ultrasonography. J Ultrasound Med 199817:41–48. Capitulo 3 ecografia.indd 40 2/11/10 10:16:39 AM

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41 CAPÍTULO 4 Revisión sistemática 4.1 Hombro: exploración sonográfca Dr. Mario Alfredo Chávez López El movimiento del hombro se debe a la acción de estructuras estabilizadoras estáticas y dinámicas. Las estáticas incluyen las articulaciones glenohume- ral acromioclavicular esternoclavicular y a la unidad escapulotorácica así como a los ligamentos gleno- humeral coracohumeral coracoclavicular acromio- clavicular y el labrum glenoideo. Las dinámicas están representadas por los músculos y tendones del manguito rotador supra- espinoso infraespinoso subescapular y redondo menor el bíceps coracobraquial y la unidad esca- pulotorácica serrato anterior trapecio latísimo dor- sal romboideo pectoral mayor y menor y elevador de la escápula. El ultrasonido musculoesquelético es particular- mente útil y efectivo en la valoración de estructuras estabilizadoras dinámicas. El músculo supraespino- so se adosa a la cara superior del ala posterior de la escápula por arriba de la espina. Su tendón alcanza a la tuberosidad mayor. Este músculo y su tendón son los principales responsables de la abducción en los primeros 15º posteriormente entra en acción el Dibujo anatómico que muestra algunas de las estructuras evaluadas por US en la región anterior del hombro. Modi- fcado de Netter. Capitulo 4 ecografia.indd 41 2/11/10 11:54:50 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 42 músculo deltoides. El músculo infraespinoso se ancla en la parte inferior de la espina del omópla- to. Su inserción es amplia y su tendón alcanza la cara medial de la tuberosidad mayor. Sus fibras se interdigitan con las del supraespinoso a aproxima- damente 1.5 a 2 cm de su inserción en la tubero- sidad mayor. El tendón redondo menor se inserta en la cara inferior de la tuberosidad mayor. Tanto el infraespinoso como el redondo menor participan en la rotación externa con la ayuda de las fibras posteriores del músculo deltoides. El músculo sub- escapular se inserta en la superficie anterior de la escápula y su tendón se inserta en la tubero- sidad menor. Para una adecuada exploración del hombro debe colocarse al paciente en un asiento giratorio pero sin ruedas. El examinador deberá estar en un asiento con ruedas para facilitar las maniobras de evaluación generalmente con mayor altura que la del paciente con el fin de evitar agotamiento del miembro explorador. La forma correcta de tomar la sonda o transductor se muestra en la figura 4.1.1 a y b. La frecuencia mínima para la exploración general del hombro es de 10MHz sin embargo en estructu- ras profundas como el labrum posterior y en pacien- tes con mayor presencia de panículo adiposo se permite una frecuencia menor. La evaluación debe ser ordenada comparativa y dinámica. Figura 4.1.1.a Posición adecuada para sujetar el trans- ductor y colocarlo sobre el hombro vista superior bíceps transversal. Fig 4.1.1.b Dibujo anatómico que muestra el surco inter- tubercular por donde corre el tendón bicipital. Modifca - do de Netter. Dibujo anatómico de las estructuras evaluadas por US en la región posterior. Modifcado de Netter. a b Capitulo 4 ecografia.indd 42 2/11/10 11:54:52 AM

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43 Capítulo 4 • Revisión sistemática Bíceps Con la palma hacia arriba y la mano sobre el muslo se obtiene una rotación anterior del surco in- tertubercular. La sonda o transductor se coloca en- tonces en posición transversal eje corto o menor y longitudinal eje largo o mayor con respecto a la dirección del bíceps. La exploración debe incluir un barrido del tendón en los sentidos medial a lateral y superior a inferior las veces que sean necesa- rias particularmente ante un hallazgo anormal. En eje corto o transversal se observa la hendidura que corresponde al surco intertubercular conteniendo al bíceps con el ligamento transverso que se muestra semejante a un “puente” entre los bordes corticales ➤ Figura 4.1.2. El bíceps en su trayecto hacia el codo se vuelve más profundo por lo que puede aparecer como una banda oblicua hipoecoica anisotropía lo que debe corregirse con un movimiento de an- gulación que lleve a mostrarse al tendón paralelo al plano del transductor Figuras 4.1.3 a y b y 4.1.4. Debe observarse la forma de “pirámide” de la tube- rosidad menor medial al surco intertubercular en el eje longitudinal. Subescapular Al colocar el transductor en la posición inicial eje transversal de revisión del bíceps se observa en su parte medial la tuberosidad menor y adyacen- ➤ Figura 4.1.2 Tendón del bíceps ima- gen transversal. Figura 4.1.3.a Posición bíceps lon- gitudinal. Fig 4.1.3.b Dibujo anatómico del ten- dón del bíceps en longitudinal. Modi- fcado del Netter John T Hansen. Figura 4.1.4 Tendón del bíceps. Ima- gen longitudinal. Figura 4.1.5.a Rotación externa en la exploración del subescapular. Fig 4.1.5.b Dibujo anatómico del T. subescapular. Modifcado de Netter John T Hansen. a b a b Capitulo 4 ecografia.indd 43 2/11/10 11:54:54 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 44 te a ella una estructura anecoica por anisotropía que se vuelve visible al solicitar al paciente que rea- lice rotación externa Figura 4.1.5 a y b. En este caso se puede valorar el tendón en eje transversal y longitudinal recordando que aunque la sonda que- da colocada como si se evaluara el bíceps en forma transversal por la dirección del tendón subescapu- lar se estaría evaluando el eje longitudinal Figura 4.1.6. Al igual que en el bíceps y en el resto de las estructuras se debe realizar un barrido de medial a lateral y de superior a inferior lo que resulta espe- cialmente importante ya que en esta zona se puede detectar la luxación o dislocación del bíceps. Articulación acromioclavicular La localización de esta articulación es sencilla ya que además de palparse superficialmente gene- ralmente pueden observarse sus eminencias articu- lares Figura 4.1.7 a y b. Es un espacio hipoecoico entre dos bordes corticales referencias óseas que corresponden a la clavícula en su porción distal y el acromion en su faceta articular Figura 4.1.8. Gene- ➤ Figura 4.1.6 Tendón del subescapu- lar. Imagen Longitudinal. Fig 4.1.7.a Articulación acromiocla- vicular. Colocación del transductor. Fig 4.1.7.b Dibujo anatómico que muestra la articulación acromioclavi- cular modifcado de Netter. Figura 4.1.8 Articulación acromioclavicular. Imagen transversal. Figura 4.1.9. a Supraespinoso transversal: posición de Crass Fig 4.1.9.b Dibujo anatómico que muestra la localiza- ción del Tendón supraespinoso por debajo del acromion y encima de la cabeza humeral. Modifcado de Netter John T Hansen. a b a b Capitulo 4 ecografia.indd 44 2/11/10 11:54:56 AM

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45 Capítulo 4 • Revisión sistemática ralmente se evalúa de forma completa al colocar la sonda en eje transversal y realizando un barrido en sentido antero-posterior. Supraepinoso Se solicita al paciente para revisar este tendón que coloque su mano por detrás de su espalda y cuando esto provoque dolor llevar la mano hacia la bolsa trasera del pantalón posiciones de Crass -figu- ras 4.1.9 a y b y 4.1.10- y de Crass modificada -figura 4.1.12. De esta manera queda expuesto el tendón del supraespinoso para su revisión. Se valoran el eje transversal Figura 4.1.11 y el longitudinal Figura 4.1.13 con los barridos de medial a lateral y de supe- rior a inferior generalmente se observa hiperecogeni- cidad y patrón fibrilar. Se debe tener cuidado especial en la anisotropía de este tendón con una situación espacial de convexidad superior particularmente en la inserción zona crítica donde se observan la mayor parte de las lesiones desgarros. Desde la parte superior a la inferior se pueden observar: piel panículo músculo deltoides bursa ➤ subacromial tendón supraespinoso cartílago y cortical del húmero. Este orden resulta importante ya que en desgarros masivos del tendón simple- mente una de las capas la del supraespinoso está ausente y se superponen la superficie inferior del músculo deltoides y la cortical humeral. La bursa subacromial es un espacio virtual que comúnmente aparece como una línea o banda hiperecoica entre el músculo deltoides y el tendón supraespinoso. Se considera patológica cuando se observa una dis- tancia mayor a 2 mm entre sus hojas superior e inferior. Además se evalúa dinámicamente median- te la maniobra de pinzamiento en la que se solicita al paciente abducir su brazo mientras se observa el paso del tendón supraespinoso por debajo del acromion. Infraespinoso redondo menor y labrum posterior Para la observación de estas estructuras el pa- ciente debe colocarse de nuevo en posición neutra de inicio o preferiblemente con la palma de su mano reposada sobre la cara anterior del hombro contra- lateral Figura 4.1.14 a y b. Se coloca la sonda en posición transversal sobre la parte posterior de la cabeza humeral con lo que será posible observar al tendón infraespinoso sobre la cortical humeral y como un triángulo hiperecoico al labrum posterior o rodete glenoideo Figura 4.1.15. En el espacio com- prendido entre esta estructura y la cabeza humeral en donde es posible detectar derrames de pequeño volumen al igual que en el receso axilar. ➤ Figura 4.1.10 Supraespinoso trans- versal: posición de Crass. Figura 4.1.11 Tendón del supraespi- noso . Imagen transversal. Figura 4.1.12 Supraespinoso longi- tudinal: Posición de Crass Modifcada. Figura 4.1.13 Supraespinoso. Imagen longitudinal. Capitulo 4 ecografia.indd 45 2/11/10 11:54:57 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 46 Lecturas recomendadas Allen GM. Shoulder ultrasound imaging-integrating anatomy biomechanics and disease processes. Eur J Radiol 200868:137-146. Bianchi S Martinoli C. Wrist. En: Baert AL Knauth M Sartor K editores. Ultrasound of the musculoskeletal system. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007. Allen GM Drakonaki EE Tan MLH Dhillon M Rajaratnam V. High-reso- lution ultrasound in the diagnosis of upper limb disorders: a tertiary referral centre experience. Ann Plast Surg 200861:259-264. Jacobson JA. Wrist and hand ultrasound. En: Jacobson JA editor. Funda- ➤ mentals of musculoskeletal ultrasound. Saunders Elsevier Philadel- phia 2007 p. 39-52. Iagnocco A Filippucci E Meenagh G Delle Sedie A Riente L Bombardieri S Grassi W Valesini G. Ultrasound imaging for the rheumatologist. I. Ultrasonography of the shoulder. Clin Exp Rheumatol. 2006 24:6- 11. Netter FH. Sistema musculoesquelético Anatomía fisiología y enfermeda- des metabólicas. Masson 2001. John T Hansen. Netter Anatomía. Fichas de autoevaluación. Masson 2005. Netter FH. Atlas Of Human Anatomy 4th edition 2006 Elsevier/Saunders. Figura 4.1.15 Labrum posterior. Imagen transversal. Figura 4.1.14 a Posición para la exploración del labrum posterior en donde además se pueden revisar el tendón infraespinoso y redondo menor. Fig 4.1.14 b Dibujo anatómico de la región posterior del hombro. a b Capitulo 4 ecografia.indd 46 2/11/10 11:54:58 AM

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47 Capítulo 4 • Revisión sistemática 4.2 Codo Araceli Bernal González Pedro José Rodríguez Henríquez Carla Beatriz Solano Ávila Debido a que el codo es capaz de realizar un amplio rango de movimientos se encuentra predispuesto a sufrir lesiones agudas así como cambios degene- rativos tanto de las estructuras óseas que lo com- ponen como de los tejidos blandos que las rodean. Tradicionalmente la exploración del codo se ha hecho de manera clínica y con radiografías sin em- bargo la introducción del ultrasonido en la práctica clínica diaria ha permitido realizar diagnósticos más precisos y oportunos. Anatomía clínica El codo está compuesto por tres articulaciones: radio-humeral radio-cubital proximal y humero-cubi- tal las cuales comparten una única cavidad articular y se encuentran estabilizadas por numerosas es- tructuras de tejidos blandos incluyendo los ligamen- tos colaterales lateral y medial y la porción anterior de la cápsula articular. Las estructuras óseas que comprenden la arti- culación del codo incluyen las porciones proximales del radio y el cúbito y la porción distal del húmero. La cabeza del radio se articula con el capitellum hu- meral a manera de pivote y el cúbito con la tróclea humeral a manera de bisagra. La articulación radio-cubital proximal está com- puesta por la cabeza radial la cual tiene la capacidad de girar dentro de la escotadura radial del cúbito lo ➤ que le permite los movimientos de pronación y su- pinación. La tróclea humeral las escotaduras trocleares del cúbito y la cabeza radial con excepción hecha de su porción anterolateral están cubiertas por cartíla- go articular de 2mm de grosor aproximadamente. La cápsula articular cubre completamente los segmentos óseos articulados. Su aspecto anterior se encuentra adherido a la diáfisis humeral justo por encima de las fosas coronoidea y radial y se extiende hasta la superficie anterior del proceso co- ronoideo y al ligamento anular. El aspecto posterior de la cápsula se inserta en la superficie posterior del húmero por encima de la fosa olecraneana y a los márgenes superiores del olécranon. La membrana sinovial de la articulación del codo recubre la superficie interna de la cápsula y el ligamento anular. Se pliega entre el radio y el cúbito y produce tres recesos sinoviales principales. El re- ceso más grande es el receso olecraneano humeral posterior el cual incluye tres bursas: superior me- dial y lateral. En la región anterior del codo el receso coronoideo humeral anterior se extiende sobre las fosas coronoidea y radial del humero mientras que el receso anular rodea el cuello radial. Algunos cojinetes grasos se encuentran en- tre la cápsula fibrosa y la membrana sinovial en Capitulo 4 ecografia.indd 47 2/11/10 11:54:59 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 48 una localización extra-sinovial pero intraarticular. Los más grandes llenan las fosas coronoidea y radial del humero por debajo del músculo braquial y la fosa ole- craneana de manera profunda al músculo tríceps. Ligamento colateral medial El complejo ligamentoso colateral medial tam- bién conocido como ligamento colateral cubital se compone de tres bandas en continuidad: ante- rior posterior y oblicua. La banda anterior es más conspicua y se extiende desde el epicóndilo medial al aspecto medial del proceso coronoideo y provee la mayor restricción al estrés en valgo. La banda posterior surge del aspecto posterior del epicóndilo medial y se inserta en el borde medial del olécra- non. La banda oblicua comúnmente referida como el “ligamento de Cooper” es la más débil y forma un puente entre las inserciones de las bandas anterior y posterior en el cúbito. Ligamento colateral lateral El complejo ligamentoso colateral lateral es más variable que el medial. Se compone del ligamento colateral radial el ligamento anular el ligamento cola- teral cubital y el ligamento lateral colateral accesorio. El ligamento colateral radial es una gruesa banda de tejido fibroso el cual surge del epicóndilo lateral y se inserta en la escotadura radial del cúbito mezclándo- se con las fibras del ligamento anular. El ligamento anular es un ligamento fuerte que rodea la cabeza del radio y la mantiene en contacto con el cúbito median- te la inserción en los márgenes anterior y posterior de la escotadura radial del cúbito. En su eje corto el ligamento anular presenta una forma de semiluna con una apariencia interna suave y está cubierto por una membrana sinovial. De manera proximal las fibras del ligamento anular se mezclan con la cápsula articular y con el ligamento radial colateral adyacente. El ligamento colateral lateral surge del epicón- dilo lateral y se mezcla con las fibras del ligamento anular de manera profunda al origen del tendón ex- tensor. Permanece estirado a lo largo de todo el ran- ➤ ➤ go de los movimientos de flexión-extensión del codo y juega un papel esencial como un estabilizador de la articulación humero-cubital. Músculos y tendones Los músculos y tendones del codo se pueden subdividir de acuerdo con su posición en anterior medial lateral y posterior. Codo anterior El grupo de músculos de la región anterior incluye el bíceps braquialis y el braquialis. El bíceps braquialis está localizado superficial con respecto al braquialis y tiene un tendón distal largo que no está rodeado por músculo lo que lo hace más susceptible a lesiones que el braquialis. El tendón distal del bíceps es un tendón apla- nado que se deriva de la unión de los dos vientres musculares del bíceps braquialis éstos se unen en la porción inferior del brazo. Mide aproximadamente 7cm de longitud y realiza un trayecto curvo lateral- mente y profundo antes de insertarse en el aspecto medial de la tuberosidad del radio. También posee una expansión aponeurótica aplanada comúnmente referida como lacertus fibrosus que se extiende de la unión miotendinosa a la fascia medial profunda del antebrazo. Esta aponeurosis cubre al nervio mediano y la arteria braquial y contribuye a mantener el ten- dón del bíceps localizado en la posición apropiada. La porción distal del tendón del bíceps está cubierta por un paratenon y está separada de la tuberosidad radial por la bursa bicipital la cual normalmente no es visible mediante ultrasonido a menos que se encuen- tre distendida con líquido en su interior. De manera profunda al bíceps el braquialis sur- ge de la superficie anterior de la mitad distal del húme- ro medial adyacente y lateral al septum intermuscular y se extiende a lo largo de la cápsula articular anterior para insertarse en la superficie anterior del proceso coronoideo y la tuberosidad cubital. Su tendón es más delgado que el tendón del bíceps y está rodeado por vientres musculares hasta su inserción. ➤ Capitulo 4 ecografia.indd 48 2/11/10 11:54:59 AM

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49 Capítulo 4 • Revisión sistemática Codo medial El compartimento medial incluye el pronator teres y los músculos flexores superficiales del carpo y la mano que surgen del epicóndilo medial como el tendón flexor común. El pronator teres es el músculo más superficial y anterior de los músculos del compar- timento medial. Tiene dos inserciones proximales: una en la cabeza humeral inmediatamente proximal al epicóndilo medial y el tendón flexor común y la otra en la cabeza cubital en el aspecto medial del proceso coronoideo. Su inserción se encuentra a lo largo de la superficie lateral de la diáfisis del radio a través de un tendón plano. El nervio mediano pasa entre los dos vientres del pronator teres y se en- cuentra separado de la arteria cubital por la cabeza cubital de este músculo. Hay cuatro músculos flexores superficiales de la mano y el carpo que surgen del tendón flexor co- mún siendo de medial a lateral el flexor carpi ra- dialis palmaris longus flexor digitorum superficialis y flexor carpi ulnaris. El flexor digitorum profundus tiene un origen separado más distal en el aspecto anteromedial del cúbito el proceso coronoideo y la superficie anterior de la membrana interósea. Los flexores superficiales y profundos son primariamen- te flexores del carpo y de los dedos. Codo lateral El compartimento lateral del codo incluye los músculos extensores del carpo y de la mano que surgen del epicóndilo lateral como el tendón ex- tensor común el braquioradialis el extensor carpi radialis longus y los músculos supinadores. El ten- dón extensor común es un tendón plano el cual se origina de la superficie anterolateral del epicóndilo lateral. Recibe contribuciones de fibras de cuatro músculos extensores superficiales: extensor carpi radialis brevis extensor digitorum comunis extensor digiti minimi y extensor carpi ulnaris. El extensor carpi radialis brevis conforma la mayor parte de las fibras articulares profundas mientras que el extensor digitorum contribuye con la porción superficial del tendón extensor común. El extensor digiti minimi y el carpi ulnaris proveen únicamente componentes menores al tendón ex- tensor común. El origen del tendón extensor común se encuentra separado de la cápsula articular por el ligamento colateral lateral. El supinator es el más profundo de los mús- culos laterales. Posee dos cabezas entre las cuales cursa el nervio interóseo posterior rama motora del nervio radial. La cabeza superficial surge del epicón- dilo lateral el ligamento lateral colateral y el anular y por detrás de la cresta del supinador y la fosa cubi- tal la cabeza profunda surge de la fosa del supina- dor del cúbito. Este músculo en conjunto envuelve el cuello radial para insertarse en el aspecto proximal de la diáfisis radial. Hasta en 35 de los individuos el origen de la cabeza superficial se une para formar un arco fibroso el cual es comúnmente conocido como “arcada de Frohse”. Codo posterior El compartimento posterior incluye a los mús- culos tríceps brachii y anconeus. El tríceps es un músculo largo compuesto de tres cabezas- medial lateral y larga- de las que se deriva su nombre. Los vientres musculares convergen en la región distal en un solo tendón grueso el cual se inserta en el aspecto posterior del proceso olecraneano. Para aumentar la fuerza de la extensión de la articulación del codo el tendón del tríceps no se inserta en la punta del olécranon si no más bien aproximada- mente a 1cm distal a ésta. En el lado lateral del olécranon opuesto al tú- nel cubital se encuentra el anconeus el cual es un músculo triangular pequeño que surge del aspecto posterior del epicóndilo lateral para insertarse de manera más distal en el aspecto superior posterola- teral de la diáfisis del cúbito. El anconeus epitroclearis es un pequeño múscu- lo accesorio que forma el techo del túnel cubital re- emplazando el retináculo de Osborne y une el aspecto posterior del epicóndilo medial con el aspecto medial del olécranon. Este músculo usualmente es bilateral y puede causar neuropatía cubital al ocupar espacio Capitulo 4 ecografia.indd 49 2/11/10 11:55:00 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 50 dentro del túnel cubital y disminuyendo su volumen libre durante la extensión completa del codo. De la misma manera una unión miotendinosa anómala del tríceps puede también ser prominente sobre el lado posteromedial del túnel cubital. Estructuras neurovasculares El codo es atravesado por los nervios cubital mediano y radial que pasan a través del los aspectos posteromedial anterior y lateral respectivamente. En el área del codo el nervio mediano se acompaña de la arteria braquial el nervio radial da una rama motora principal el nervio interóseo posterior y el nervio cubital viaja a través de un túnel osteofibroso el túnel cubital. Bursas Varias bursas sinoviales alrededor de la arti- culación del codo disminuyen la fricción y el estrés ➤ ➤ biomecánico entre los huesos la piel y tejidos blan- dos subyacentes. Las más importantes son la bursa olecraneana la bursa bicipitoradial y la bursa inte- rósea medial. La bursa olecraneana es una bursa subcutá- nea grande que se ubica entre la piel y el proceso olecraneano sobre el aspecto posterior del codo. La bursa bicipitoradial bursa radial se en- cuentra profunda en el compartimento anterior del codo entre el tendón distal del bíceps y la tubero- sidad del radio para reducir la fricción entre estas estructuras especialmente durante la pronación del antebrazo. Cuando se encuentra distendida por líquido la bursa bicipitoradial puede rodear el tendón del bíceps completamente y puede causar un efecto de masa y comprimir las ramas adyacentes del nervio radial. Figura 4.2.1a Dibujo que muestra el receso anterior del codo las articulaciones radio-humeral radiocubital y hú- merocubital. Modifcado de Netter. Figura 4.2.1.b Receso anterior del codo en vista trans- versal. En el plano transversal la epífsis distal del húmero se observa como una línea hiperecoica ondulada cubier- ta por una delgada línea hipoecoica que corresponde al cartílago articular. El tercio lateral corresponde al capite- llum humeral redondo y los dos tercios mediales corres- ponden a la tróclea humeral forma de V. a b Capitulo 4 ecografia.indd 50 2/11/10 11:55:01 AM

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51 Capítulo 4 • Revisión sistemática Examen ecográfco El ultrasonido puede ser utilizado para demos- trar de manera exitosa la presencia de derrame ar- ticular analizar las características de la sinovitis en enfermedades inflamatorias evaluar tendones bur- sas ligamentos nervios y compromiso de entesis en pacientes con dolor y/o inflamación del codo. Equipo Se recomienda utilizar sondas lineales de alta resolución 7.5-15MHz. Como parámetros predetermi- nados el campo de visión de la imagen y los puntos focales deben ajustarse para examinar estructuras su- perficiales. A excepción de la inserción del tendón distal del bíceps y la bursa bicipitoradial la mayoría de las estructuras de tejidos blandos del codo son muy super- ficiales y requieren una escala de magnificación alta. Durante el examen del túnel cubital un acoplador o gel en abundancia pueden ayudar a mejorar la superficie de contacto del transductor con la piel. El examen en escala de grises se complementa con técnicas de Doppler de color y Doppler de poder para evaluar la presencia de hiperemia local. Técnica ecográfca Región anterior El examen sistemático de codo se inicia con una evaluación del receso sinovial anterior. El paciente se posiciona sentado con el codo ex- tendido sobre una mesa de exploración. La arti- culación se mantiene en extensión completa con el antebrazo en supinación. En ocasiones es útil colocar una almohada debajo de la articulación del codo para obtener una extensión completa de la articulación lo cual puede resultar más cómodo para el paciente. Una pequeña cantidad de líqui- do sinovial anecoico dentro del espacio articular puede estar presente normalmente en individuos sanos. En el rastreo anterior la sonda se coloca en posición transversal y se realiza un barrido de aproximadamente 5cm por arriba y 5cm por ➤ ➤ ➤ Figura 4.2.2.a Dibujo que muestra la inserción radial del tendón del bíceps humeral. Modifcado de Netter Hansen JT. Humero Lig. Colateral Radial Tendón Biceps Vista lateral del codo fexionado a 90 o Capsula Articular Figura 4.2.2.b Tendón del bíceps en longitudinal en in- serción radial con antebrazo en supinación máxima. b a Capitulo 4 ecografia.indd 51 2/11/10 11:55:02 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 52 debajo de la articulación perpendicular a la diáfisis humeral. El cartílago articular se visualiza como una línea anecoica delgada no mayor de 1mm que ro- dea la superficie ósea. Figuras 4.2.1 a y 4.2.1 b Posteriormente se evalúa el tendón distal del bíceps en un plano longitudinal mientras se mantiene el antebrazo del paciente en supinación máxima para exponer la inserción del tendón en la tuberosidad ra- dial. Debido a que el tendón presenta un curso oblicuo algunas porciones pueden aparecer hipoecoicas por efecto de anisotropía si la sonda no se mantiene para- lela a él Figuras 4.2.2 a y 4.2.2 b. El plano transversal no es frecuentemente utilizado para evaluar la porción distal de este tendón ya que la más mínima variación en la orientación de la sonda puede producir una varia- ción muy dramática en la ecogenicidad del tendón. Para evaluar el receso anterior se mantiene la posición del paciente y se realizan rastreos en pla- no longitudinal y transversal en la región media. La fosa coronoidea aparece como una concavidad de la superficie anterior del húmero ocupada por un cojinete graso. En el plano transversal la epífisis distal del húmero se observa como una línea hi- perecoica ondulada cubierta por una delgada línea hipoecoica que corresponde al cartílago articular. El tercio lateral corresponde al capitellum humeral redondo y los dos tercios mediales corresponden a la tróclea humeral forma de V. En la región anterolateral se puede seguir el tronco principal del nervio radial en plano transver- sal entre los músculos braquioradialis y braquialis hasta su bifurcación en la rama sensitiva y el ner- vio interóseo posterior. El nervio interóseo posterior debe ser demostrado utilizando planos transversa- les en su paso a través del músculo supinador y a la entrada de la arcada de Frohse. Región lateral Para la exploración de la región lateral del codo el paciente coloca las superficies palmares de las manos juntas con los brazos extendidos en la mesa de exploración y los pulgares dirigidos hacia arriba o bien con el codo en flexión sobre la mesa de explora- ción. El tendón extensor común se visualiza en plano longitudinal con la parte proximal de la sonda sobre el epicóndilo lateral. Se deben obtener imágenes en plano transversal sobre la inserción del tendón. En condiciones normales el ligamento colateral cubital no puede ser separado del tendón extensor co- mún adyacente debido a una ecotextura fibrilar similar. Figura 4.2.3.a Dibujo que mues- tra la inserción de los tendones extensor común de los dedos. Modifcado de Netter. Figura 4.2.3.b Región lateral en vista longitudinal. Se observa el cóndilo humeral lateral y la cabeza radial. Por encima de estos el ligamento colateral lateral fecha roja y el músculo braquioradial por encima de éste. a b Capitulo 4 ecografia.indd 52 2/11/10 11:55:03 AM

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53 Capítulo 4 • Revisión sistemática Se debe revisar el receso sinovial lateral que llena la porción superficial del aspecto lateral de la articulación radio-humeral. Se recomienda realizar un rastreo dinámico durante la pronación y supinación pasiva del antebrazo ya que puede ayudar evaluar el estado de la cabeza radial y a descartar posibles fracturas ocultas. Con esta maniobra se puede revisar el ligamento anular. En el cuello radial el ligamento anular es visible únicamente si se encuentra distendi- do por líquido. Figuras 4.2.3.a y 4.2.3.b. Es importante realizar una evaluación compa- rativa de las dimensiones y la ecogenicidad de los tendones de ambos lados. Un rastreo derecho-iz- quierdo es absolutamente necesario para detectar leves diferencias en la dimensión de éstos. Región medial Las estructuras principales evaluadas en la re- gión medial son el tendón flexor común y el ligamen- to colateral medial. Para ello se le solicita al pacien- te que se incline hacia el lado ipsilateral a ser eva- luado con el antebrazo en rotación externa forzada mientras se mantiene el codo extendido o levemente flexionado descansando en la mesa de exploración. ESSR Una alternativa que en ocasiones resulta más cómoda para los pacientes es colocarlos en de- cúbito dorsal con el hombro en abducción y rotación externa y el codo en flexión a 90°. En el plano longitudinal con la sonda colocada sobre el epicóndilo medial epitróclea se observa el tendón flexor común éste es más corto y más grue- so que el tendón extensor común. Profundo a este tendón se encuentra el haz anterior del ligamento colateral medial. Figuras 4.2.4.a y 4.2.4.b. Región posterior La región posterior se explora con el codo flexio- nado a 90° con la palma de la mano descansando sobre la mesa de exploración. En ocasiones esto puede representar dificultad o dolor para el pacien- te por lo que alternativamente se le puede solicitar que coloque su mano sobre la cintura el hombro en rotación interna y aducción con el codo flexionado aproximadamente a 90°. En dirección proximal al olécranon se evalúan el músculo tríceps y su tendón con rastreos en planos longitudinal y transversal. Se debe examinar cuida- dosamente la porción distal del tendón del tríceps para descartar entesitis. Profundo al tríceps se pue- den evaluar la fosa olecraneana y el receso olecra- neano posterior en planos longitudinal y transversal Figura 4.2.4.a Dibujo de los tendones fexores co - munes de los dedos. Modi- fcado de Netter. Figura 4.2.4.b Región medial en vista longitudinal. Con la sonda colocada sobre el epicóndilo medial epitróclea se observa el tendón fexor común éste es más corto y más grueso que el tendón extensor común. Profundo a este tendón se encuentra el haz anterior del ligamento colateral medial. a b Capitulo 4 ecografia.indd 53 2/11/10 11:55:04 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 54 Figuras 4.2.5.a y 4.2.5.b 4.2.6.a y 4.2.6.b. Si se examina la articulación con flexión a 45° el líquido intraarticular tiende a moverse desde el espacio si- novial anterior al receso olecraneano haciendo más fácil la identificación de derrames pequeños. Los movimientos graduales hacia adelante y atrás del codo del paciente durante la exploración pueden ayudar a mover el líquido sinovial al receso olecraneano. Debe evitarse aplicar presión excesiva cuando se evalúa la bursa olecraneana superficial ya que pequeños derrames pueden ser desplazados y pasados por alto. Para evaluar el túnel cubital el codo del pa- ciente debe de colocarse en rotación interna forzada con el olécranon de frente al examinador. El nervio cubital es examinado en plano trans- versal desde la parte distal del brazo a la parte distal del antebrazo y se observa como una es- tructura folicular ovoide e hipoecoica adyacente al epicóndilo medial. La imagen longitudinal muestra su estructura fascicular característica. Una cuali- dad interesante de esta estructura es que el nervio aparece hipoecoico con respecto a los tejidos cir- cundantes del codo e hiperecoico con respecto a la musculatura del antebrazo. Se debe identificar la forma del nervio y para detectar cambios que éste puede sufrir al pasar por el surco epicondilar y el túnel cubital. La evaluación dinámica del túnel cubital se realiza con movimientos de flexión que permiten vi- sualizar la posición del nervio cubital y de la porción Figura 4.2.5.a Dibujo de la región posterior del codo mostrando la inserción del tendón del tríceps sobre el olecranon. Modifcado de Netter. Figura 4.2.6.a Dibujo anatómico mostrando la fosa ole- craniana. Modifcado de Netter. Figura 4.2.5.b Región posterior en vista longitudinal. Se observa la fosa olecraneana por debajo del músculo tríceps. Figura 4.2.6.b Región posterior en vista transversal. Capitulo 4 ecografia.indd 54 2/11/10 11:55:06 AM

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55 Capítulo 4 • Revisión sistemática medial del tríceps en relación al epicóndilo medial. Se debe de colocar la sonda en posición transversal sobre el epicóndilo pidiendo al paciente que flexione el codo lentamente el nervio cubital debe de per- manecer dentro del canal durante el movimiento. Figuras 4.2.7.a y 4.2.7.b. Conclusión El codo es un complejo articular formado por las articulaciones radio-humeral humero-cubital y radio-cubital. La ecografía es una técnica accesible que permite realizar una evaluación más completa de esta articulación. La evaluación sistemática del codo comprende la visualización de los recesos arti- culares complejos ligamentosos tendones de mús- culos flexores y extensores y nervios periféricos. Un adecuado posicionamiento del paciente y conocimiento de la técnica permiten detectar los cambios derivados de enfermedades inflamatorias traumas y neuropatías compresivas. Lecturas recomendadas Elbow en Bianchi S. Martinoli C. Ultrasound of the musculoskeletal system. Springer. 2007. Pp. 349-407. Delle Sedie A Riente L Iagnocco A Filippucci E Meenagh G Valesini G et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist VI. Ultrasonography of the elbow sacroiliac parasternal and temporomandibular joints. Clin Exp Rheumatol 2006:24 617-621. Sonography of the elbow wrist and hand en: van Holsbeeck MT Introcaso J. H. Musculoskeletal ultrasound. Second edition. Mosby. 2001. Pp. 517-531. Backhaus M Burmester G-R Gerber T Grassi W Machold KP Swen WA et al. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Ann Rheum Dis 2001 60:641-649. Beggs I Bianchi S Bueno A Cohen M Court-Payen M Grainger A et al. Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines II. Elbow. Eu- ropean Society of Musculoskeletal Radiology. ➤ ➤ Netter FH. Sistema musculoesquelético. Anatomía fisiología y enferme- dades metabólicas. Masson 2001. Hansen J Netter Anatomía. Fichas de autoevaluación. Masson 2005. Netter FH. Atlas Of Human Anatomy 4th edition 2006. Elsevier/Saunders. Figura 4.2.7.a Dibujo que muestra la localización anató- mica del nervio cubital. Modifcado de Netter. Figura 4.2.7.b Vista transversal del nervio cubital en ca- nal cubital. Capitulo 4 ecografia.indd 55 2/11/10 11:55:07 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 56 La muñeca y la mano forman un complejo impor- tante de estructuras anatómicas que en conjunto realizan funciones particulares como la prensión movimientos finos y fuerza de carga entre otros todas estas estructuras -tales como músculos li- gamentos tendones y articulaciones- interesan al reumatólogo en su práctica clínica cotidiana tanto en el proceso de diagnóstico como en el terapéu- tico ya que son asiento de cambios derivados de una amplia gama de padecimientos inflamatorios y no inflamatorios que le competen como especia- lista. El ultrasonido musculoesquelético es una he- rramienta útil accesible económica su uso se ha extendido ampliamente para la evaluación de estas regiones por lo que debe conocerse su anatomía sonoanatomía y técnica estandarizada de explora- ción lo que dará información de la normalidad y/o patología de estas áreas anatómicas. Para llevar a cabo el examen en forma sistemá- tica y que aporte información valiosa deben tomar- se en cuenta los siguientes puntos. Posición del paciente. Elección de una sonda o transductor adecuado y realización de ajustes de los parámetros del equipo de ultrasonido necesarios para su ópti- ma evaluación. Conocimiento de la anatomía y sonoanatomía de la región así como de las variantes anató- micas más frecuentes. a. b. c. El estudio ecográfico debe realizarse en forma ordenada y sistemática. El paciente se sitúa sen- tado frente al explorador con la mano en posición neutra descansando sobre una mesa a la altura de la cintura y el codo descansando en flexión sobre ésta además de elegir el transductor ade- cuadamente 10 – 18 MHz se utiliza abundante cantidad de gel o acopladores y se recomienda realizar ajustes en la profundidad ganancias y fo- cos. El examen se inicia llevando el siguiente or- den secuencial: Muñeca a Región dorsal Se enuentra una región compleja que incluye más de 20 articulaciones dos grupos tendinosos y estructuras neurovasculares. Su límite proximal in- cluye los últimos diez centímetros del antebrazo y hasta el inicio de las cabezas metacarpianas. Las articulaciones que pueden evaluarse son: articulación radio – carpiana radio – cubital distal cubito – carpiana y las articulaciones intercarpianas Cuadro 4.3.1. El carpo está formado por ocho huesos forma- dos en dos filas denominados de radial a cubital: escafoides semilunar piramidal y -anterior a éste- pisiforme –en la primera fila- trapecio trapezoide grande y ganchoso en la segunda fila todos -ex- cepto el pisiforme- tienen seis superficies articulares ➤ 4.3 Mano y muñeca Cristina Hernández Díaz Capitulo 4 ecografia.indd 56 2/11/10 11:55:07 AM

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57 Capítulo 4 • Revisión sistemática de éstos destacan el escafoides semilunar grande y el ganchoso por su participación como referen- cia anatómica en la evaluación clínica y durante el estudio ecográfico. En conjunto la cara palmar del carpo es una concavidad donde atraviesan múlti- ples estructuras la dorsal es convexa permitiendo el paso de los tendones y músculos extensores hacia los dedos. De los huesos del carpo destaca que: el escafoides ó navicular es voluminoso se articula con el radio el semilunar y el hueso grande aunque forma cinco articulaciones en realidad tiene una prominencia que destaca tubérculo del escafoides donde se inserta el ligamento colateral radial y el retináculo flexor forma el piso de la tabaquera anatómica el semilunar es un hueso alargado se articula con el radio el hueso grande y el ganchoso forma el suelo del canal carpiano tanto palmar como dorsal el piramidal posee una estructura que forma una articulación compuesta por el complejo fibrocartilaginoso triangular el cúbito y un pe- queño tubérculo donde se inserta el ligamento colateral cubital. Posee una carilla ovalada en 1. 2. 3. su superficie que contiene al pisiforme hueso sesamoideo que sirve de punto de referencia anatómico superficial durante la exploración clínica y ecográfica el hueso grande es el más voluminoso de todos los que integran al carpo se articula con el es- cafoides y el semilunar los tres metacarpianos centrales el trapezoide y el ganchoso forman- do en total siete articulaciones el hueso ganchoso tiene como característica más importante una apófisis unciforme “gancho del ganchoso” que sirve como referencia ana- tómica tanto clínica como ecográfica y sirve de inserción al retináculo flexor Esquema 4.3.1. Los huesos metacarpianos completan la región anterior dorsal de la mano constituyendo el verda- dero esqueleto dorsal el primer metacarpiano es ra- dial mientras que el quinto es cubital continúan con la concavidad que forman los huesos del carpo. Son cóncavos con tres superficies de contacto medial lateral y dorsal que sirven de punto de con- tacto para los músculos interóseos mientras que la superficie dorsal sirve de plataforma para el paso de los tendones extensores ya que poseen dos tubér- culos que guían su paso y sirven de inserción para 4. 5. CUADRO 4.3.1 Características relevantes de las principales articulaciones de la muñeca Articulación Características Anatomía relevante Radio – cubital distal Articulación tipo pivote - Ligamento anular que la estabiliza. - Complejo fbrocartílago triangular. - Ligamentos radiocubitales dorsal y palmar. Radio - carpiana Articulación condílea - El radio se articula en superfcies cóncavas del escafoides semilunar y piramidal. - Destaca en la anatomía del radio una prominencia ósea sobresaliente palpable a la exploración llamado tubérculo de Lister referencia ecográfca valiosa - Se estabiliza con los ligamentos radiocarpianos dorsal o palmar radial colateral o cubital colateral. Cubito - carpiana Articulación inestable - Formada por el complejo fbrocartílago triangular y los ligamentos colaterales del carpo extrínsecos e intrínsecos. - La inestabilidad está provocada por el espacio cubital existente y es compensada por la acción de la articulación radio-cubital distal. Capitulo 4 ecografia.indd 57 2/11/10 11:55:08 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 58 los ligamentos colaterales metacarpofalángicos. Las articulaciones que forman estos huesos son: el primero con el trapecio el segundo con el trapecio trapezoide hueso grande y tercer metacarpiano el tercer metacarpiano con el hueso grande segun- do y cuarto metacarpianos el cuarto con el hueso grande ganchoso y los metacarpianos adyacentes finalmente el quinto se articula con el ganchoso y el cuarto metacarpiano. La evaluación completa de esta región debe incluir a los tendones extensores ya que los múscu- los se encuentran en la región palmar. Se comienza identificando las estructuras delimitadas por el reti- náculo extensor de proximal a distal y de radial a cubital. Entre el ligamento dorsal del carpo y los hue- sos de esta región radio cubito y la primera fila de huesos del carpo se forman seis compartimentos que constituyen el paso de los tendones extenso- res. Estos compartimentos pasan entre el retináculo extensor que es una banda de 2 cm de ancho que se une con el estiloide radial lateralmente y con el pisiforme y piramidal medialmente. A este nivel to- dos los tendones extensores poseen vaina sinovial y cabe mencionar que en cada compartimento esta vaina es individual para cada tendón o grupo de ten- dones según se presente. La presencia del retináculo confiere estabilidad a la región y le permite la realización de movimientos finos no debemos olvidar la presencia de grasa en cantidades variables entre la vaina del tendón y la superficie ósea. Las estructuras que pasan por estos comparti- mentos Esquema 4.3.2 son: Compartimento 1: los tendones abductor polli- cis longus abductor corto del pulgar y extensor po- llicis brevis extensor corto del pulgar en el fondo de esta corredera se encuentra el tendón del músculo braquioradialis. Compartimento 2: se encuentra medial al primero alberga al extensor carpi radialis brevis y extensor carpi radialis longus extensor radial del carpo corto y largo con vaina sinovial común –pre- sentándose una variante anatómica con un tendón intermedius o intermedio- que se inserta junto con uno de los dos extensores en la apófisis del segundo o tercer metacarpiano. Esquema 4.3.1 Modifcado de Carrera et al. Sección coronal de la muñeca visión de las articulaciones radio y mediocarpiana. Destaca la posición anatómica del cubito un poco mas inferior al radio línea amarilla y las disposi- ciones de los huesos escafoides semilunar y grande como puntos de referencia anatómicos y ecográfcos estrella. Se muestra la disposición anatómica de los huesos del carpo. R radio Ccubito Eescafoides Ssemilunar Ppiramidal Ttrapecio ttrapezoide HGgrande Gganchoso. Esquema 4.3.2 Corte transversal de la muñeca dorsal muestra los seis compartimentos del carpo I-VI a nivel de la articulación radiocubital distal se han quitado los músculos fexores en la cara palmar. Capitulo 4 ecografia.indd 58 2/11/10 11:55:09 AM

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59 Capítulo 4 • Revisión sistemática Compartimento 3: separado del segundo por el tubérculo de Lister aloja al extensor pollicis lon- gus extensor largo del pulgar mismo que forma un ángulo de 45º cuando cambia de dirección para insertarse en la base de la primera falange. Una variante anatómica representa la existencia de un segundo tendón en la misma corredera. Compartimento 4: contiene a los tendones del extensor digitorum extensor común de los dedos del segundo al cuarto y en un plano profundo al ex- tensor indicis proprius extensor propio del índice que puede no existir en 40 de los sujetos. Este compartimento es el más ancho y aplanado de to- dos se localiza central y por ultrasonido es fácil evi- denciarlo. Debemos recordar que como las varian- tes anatómicas más frecuentes encontramos dupli- caciones tendinosas o la presencia de un pequeño músculo extensor indicis et pollicis communis. Compartimento 5: localizado en el dorso de la articulación radio – cubital contiene al tendón del extensor digiti minimi extensor del quinto dedo que hace una angulación muy pronunciada hacia el cú- bito para completar su camino a la inserción en el quinto metacarpiano. Compartimento 6: se considera una región compleja contiene al extensor carpi ulnaris exten- sor cubital del carpo que constituye la referencia anatómica para ubicar en el plano profundo y obli- cuamente entre el proceso estiloideo cubital distal y el hueso piramidal al complejo fibrocartilaginoso triangular. Durante la evaluación de estos compartimen- tos no debe olvidarse la presencia de estructuras vasculares y nerviosas que sirven también de marco de referencia para ubicar las estructuras tendinosas destacan la arteria radial y cubital así como los ner- vios radial y cubital con sus ramas superficiales y profundas. Ecográficamente la mejor forma de visualizar las estructuras tendinosas contenidas en los seis compartimentos inicia en el plano transversal es localizando al tubérculo de Lister como una promi- nencia cortical que se distingue en la región medial del carpo desde donde dirigimos la sonda hacia la región del estiloides radial para localizar a los tendo- nes del primer compartimento para posteriormente dirigir la sonda hacia el cúbito y visualizar los otros cinco compartimentos. Es importante recordar que los tendones se alter- nan de longus a brevis iniciando con el abductor pollicis longus que es más dorsal. Los tendones extensores se visualizan en eje corto como estructuras hiperecoicas ovaladas de diferentes tamaños pero bien delimita- das posterior a su ubicación se deberán visualizar los tendones en plano longitudinal para seguirlos hasta su inserción recordando que el cuarto compartimento Figura 4.3.1 Imagen ecográfca en eje corto muestra los 6 compartimentos la posición de la sonda y las fechas los tendones correspondientes a cada compartimento:a compartimento 1 b compartimento 2 c compartimento 3 d compartimentos 4 e compartimento 5 f compar- timento 6. a b c d e f Capitulo 4 ecografia.indd 59 2/11/10 11:55:10 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 60 al contener varios tendones requiere de maniobras dinámicas para su correcta ubicación en planos or- togonales. Se puede además visualizar al retinacu- lo extensor como una banda de dos centímetros de ancho muy fina e hiperecoica que rodea a los seis compartimentos. Figura 4.3.1 a-f. b Región palmar En esta región se visualizarán las estructuras tendinosas y musculares cuya función predominante es la flexión de la muñeca y estructuras vasculares y nerviosas como los nervios mediano y cubital. El límite proximal de la región palmar incluye los últimos diez centímetros del antebrazo y hasta el inicio de las cabezas metacarpianas. Nuevamente se tendrá como limite óseo las caras palmares del radio cúbito y huesos del carpo. De interés son las estructuras que delimitan al túnel carpiano. De inicio se mencionarán las estruc- turas anatómicas del radio hacia el cubito de interés para la exploración anatómica y ecográfica. En la región radial palmar se encuentra la arteria radial rama palmar superficial entre el tendón flexor carpi radialis y el tendón del músculo braquioradialis que sigue su camino hacia la musculatura tenar la ar- teria se encuentra apoyada sobre el vientre muscular y el tendon flexor pollicis longus y profundamente se localiza el músculo pronador cuadrado. Al desplazarse medialmente se encuentra una banda fibrosa muy fuerte que cubre a los tendones flexores y se inserta medialmente en el pisiforme y el gancho del ganchoso lateralmente en el escafoi- des y semilunar. Esta banda se denomina retináculo flexor o ligamento transverso del carpo. Continuando con el desplazamiento se puede notar la presencia de la vaina del tendón flexor carpi radialis y cuando existe el musculo del palmar lon- gus en el pliegue de flexión desaparece el tendón de este músculo en ese punto se puede visualizar la emergencia del nervio mediano entrando al túnel carpiano proximal. El tendon del palmar longus pue- de no existir ésta es la variante anatómica más co- mún cuando existe es aplanado y está por encima del retináculo flexor. Hacia la región cubital se encuentra por fuera del retináculo flexor la arteria cubital y el tendon del flexor carpi ulnaris que a su vez cubre al nervio cubital. El paquete vasculo-nervioso del cubito se in- troduce distalmente al canal del Guyon a través del cual estas estructuras se abren paso del antebra- zo a la mano. Finalmente por dentro del retinaculo flexor se observa al nervio mediano generalmente central y más superficial por debajo se ubican los tendones flexores superficiales y profundos en total se pueden observar nueve tendones los primeros cuatro del segundo al quinto dedo superficiales otros cuatro profundos para los mismos dedos y fi- nalmente un tendon que representa al tendon flexor pollicis longus Esquema 4.3.3. El rastreo ecográfico inicia en plano trasver- sal que permite una mejor visualización de los ten- dones flexores y del nervio mediano proximales al túnel carpiano. El nervio se visualiza con un patrón folicular de forma elíptica hipoecoico y rodeado de un halo hiperecoico que representa al epineuro. Se pueden distinguir los tendones flexores su- perficiales y profundos e incluso visualizarles en for- ma individual con las maniobras dinámicas. El trans- ductor debe desplazarse distalmente para realizar la medición del nervio mediano tomando como punto de referencia los huesos semilunar escafoides y pi- siforme. Para la medición puede usarse la función de trazo circunferencial. Una vez terminada la evaluación y medición del nervio mediano se visualiza la arteria y nervio radial y el canal de Guyon que se encuentra junto al pisi- forme –que sirve de referencia ósea para mejorar la localización del canal- siguiendo la trayectoria hasta el gancho del ganchoso –sitio frecuente de lesiones- recordando la posición de las estructuras neuro-vas- culares con respecto a los tendones adyacentes. Capitulo 4 ecografia.indd 60 2/11/10 11:55:10 AM

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61 Capítulo 4 • Revisión sistemática Para la revisión de las estructuras en plano lon- gitudinal se localiza nuevamente al nervio mediano y se realiza un giro de 90 o con el transductor donde se visualiza al nervio mediano hipoecoico con res- pecto a los tendones que en este plano lo rodean nuevamente deberemos realizar maniobras dinámi- cas para su correcta visualización e identificación de su ecoestructura Figura 4.3.2. En la región metacarpiana encontramos al compartimento tenar donde se puede visualizar al músculo abductor pollicis brevis y el fascículo super- ficial del musculo flexor pollicis brevis que corren desde el escafoides y trapecio a los sesamoideos adyacentes al primer metacarpiano un poco más profundo y lateral se encuentra el flexor pollicis lon- gus que sirve de referencia quirúrgica para el trata- miento del pulgar en resorte. El compartimento hipotenar inicia al termino del canal de Guyon justo al finalizar el retináculo y en el origen de la musculatura. Podemos visualizar la división en sus dos ramas del nervio cubital por debajo de éstos se encuentra el tendon del múscu- lo flexor digiti minimi aun superficial se visualiza el abductor digiti minimi y lateralmente el musculo flexor digiti minimi ambos se visualizan en forma clara al examen ecográfico e incluso con manio- bras dinámicas de los dedos. Mano c Exploración de los dedos Las articulaciones interfalángicas son articula- ciones tipo bisagra cada una tiene un aspecto pal- mar y dos ligamentos colaterales en la cara dorsal los ligamentos están sustituidos por los tendones extensores. Los movimientos permitidos a estas ar- ticulaciones son flexión y extensión siendo el movi- miento más amplio el de flexión. Los músculos que participan son los músculos flexores de los dedos interóseos y lumbricales la extensión está dada por los extensores comunes de los dedos extensor propio del índice y del quinto ➤ Esquema 4.3.3 Muestra las estructuras más importantes de la región palmar de la muñeca. 1. Canal de Guyon fe - cha vertical blanca. 2. Palmar corto. 3. Tendones fexores del carpo. 4. Arteria y nervio cubitales fecha roja. 5. Ten - dones fexores superfciales. 6. Tendón del palmar largo fecha blanca horizontal. 7. Nervio mediano fecha ama - rilla. 8. Flexor del carpo. 9. Arteria radial. Las estructuras señaladas son referencias ecográfcas muy útiles. Figura 4.3.2 Imagen en eje corto que ilustra la posición del transductor a nivel de la entrada del tunel carpiano e imágenes en eje corto y eje largo que muestran fechas al nervio mediano. Capitulo 4 ecografia.indd 61 2/11/10 11:55:11 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 62 dedo. El pulgar tiene estos mismos movimientos y el de abducción dado por sus propios músculos. Ahora la anatomía es compleja por la gran cantidad de estructuras que se pueden encontrar en cada uno de los dedos así que se describe cada una de ellas especialmente las de interés en eco- grafía. Región dorsal Los límites de la región dorsal de los dedos están determinados por las articulaciones metacar- pofalángicas. El aparato extensor está compuesto por estructuras tendino-aponeuróticas entrecruza- das en las que participan los tendones extensores propios de la mano y extrínsecos provenientes del antebrazo. A la cara dorsal de cada articulación me- tacarpofalángica llega un tendon extensor común en el 2º y 5º además un extensor propio a su paso y lateralmente se encuentran las bandeletas sagi- tales que abrazan a la articulación y se insertan en el lado palmar y en el ligamento metacarpiano pro- fundo y tienen como función principal estabilizar a la articulación durante la flexión. A estas estructuras se unen aquellas correspondientes a los músculos interóseos que emiten tres tipos de fibras para in- corporarse al aparato extensor. En el pulgar la constitución del aparato exten- sor varia con respecto a los otros dedos existen tendones extensores propios tendones extensor pollicis brevis y extensor pollicis longus extrínseca- mente y el tendón del abductor pollicis brevis que contribuye al aparato extensor en forma intrínseca que se unen en la base del primer metacarpiano que permiten la estabilidad de la articulación Esquema 4.3.4. Ecográficamente en su eje corto los tendones tienen un aspecto ovalado homogéneo se ubican muy superficiales por lo que se requiere ajuste de los puntos focales y la profundidad recordando que los tendones tienen diferentes tamaños y el del quinto dedo será el más pequeño. La evaluación en posición longitudinal es importante realizarla procurando incluir las zonas profundas ya que es posible observar lí- neas hipoecoicas bien distribuidas en la base de los metacarpianos que representan a las uniones de los músculos interóseos en esa zona aunado a que esta posición permite realizar maniobras dinámicas para cada tendón. La evaluación tendinosa en la posición trans- versal puede incluir hasta tres dedos por lo que en la medida de lo posible debe incluir el menor Esquema 4.3.4 Disección del aparato extensor del pul- gar a nivel de la metacarpofalángica se muestra: 1 ten- dón extensor pollicis brevis 2 tendón extensor pollicis longus 3 tendón abductor pollicis brevis y 4 músculo abductor pollicis brevis. Capitulo 4 ecografia.indd 62 2/11/10 11:55:12 AM

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63 Capítulo 4 • Revisión sistemática número de estructuras lo que permitirá visualizar más estructuras profundas e inserciones muscula- res y tendinosas. Región palmar El límite de la región está determinado por el pliegue digitopalmar y las comisuras interdigitales incluyendo a las articulaciones metacarpofalángicas adyacentes al pliegue palmar distal. Los tendones flexores tienen en los dedos trifalángicos dos tendo- nes flexores extrínsecos uno proveniente del tendón flexor superficial y otro del profundo durante su re- corrido los tendones poseen una vaina osteofibrosa formada por dos capas –una que lo rodea y otra que tapiza a la vaina- formando al final una capa cerrada con liquido sinovial en su interior los dedos pulgar y meñique tiene una vaina adicional que llega hasta el túnel carpiano. Las vainas osteofibrosas tienen como misión mantener a los tendones en su lugar por lo que forman un sistema complejo de poleas que forman ocho segmentos cinco de estas poleas son anulares y gruesas y tres poleas cruciformes más finas que permiten al ser cruzadas que se aproximen las poleas anulares durante la flexión. Las poleas se denominan anular A o crucifor- mes C según su característica Esquemas 4.3.5 y 4.3.6. Sus características y disposición las observa- mos en el cuadro 4.3.2. ➤ Ecográficamente puede observarse la trayec- toria de los tendones desde la muñeca tomando en consideración que el tendón flexor del pulgar pasa entre los vientres musculares de los múscu- los del pulgar este tendón se puede observar en la posición longitudinal y transversal como haces fibrilares hiperecoicos con respecto al aspecto hi- poecoico de los músculos siendo dos los tendo- nes deben seguirse en la medida de los posible recordando que una ayuda extra de gel es perti- nente dado lo pequeño de las estructuras y las zo- nas curvilíneas que se forman de manera normal en cada articulación. Los ligamentos del pulgar quinto dedo segun- da y cuarta falanges no pueden examinarse com- pletamente debido a problemas relacionados con el tamaño de la sonda y las estructuras cuando se observan pueden verso hipo o hiperecoicos con respecto a las estructuras subyacentes y también se ve la arteria venas y nervios interdigitales. Las poleas pueden demostrarse como bandas anisotró- picas que cubren la superficie de los tendones me- nores de 1 mm y que con las maniobras dinámicas permanecen estáticas la mejor posición de la sonda es la transversal para visualizarlas. Figura 4.3.3. La importancia que juega la uña en la patolo- gía reumatológica ha ido en incremento por lo que brevemente se describe su anatomía y la sonoana- tomía útiles para su estudio. La uña es una estructura anexa a la piel similar al estrato corneo de ésta. Está formada por células muertas que contienen queratina Esquema 4.3.5. Están compuestas y por: Matriz o raíz que es la parte donde inicia su crecimiento. Eponiquio: franja estrecha de la piel también llamada cutícula donde termina la base del cuerpo de la uña. Paroniquio: es una franja de piel que se ubica a los lados de la uña. Hiponiquio: tejido por debajo de la uña que pro- tege al lecho ungueal.. • • • • Esquema 4.3.5 Muestra en forma senc illa las partes que conforman a una uña. Capitulo 4 ecografia.indd 63 2/11/10 11:55:12 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 64 Cuerpo ungueal: estructura córnea que es transparente y dura propiamente lo conoce- mos como uña. Lecho ungueal: es el tejido que se encuentra por debajo de la uña y la conecta con la falange. Lúnula: es el final de la matriz y la zona que aún conserva células vivas. Tiene forma de media luna de ahí su nombre. La visualización por ultrasonido requiere el uso de transductores de alta frecuencia y ayuda de acopladores o abundante gel. Para realizar un mejor examen el paciente no debe tener esmalte sobre la superficie de la uña ni usar uñas postizas o de otros materiales como gel o acrílico porque se dificulta la visión. La imagen ecográfica permi- te medir la distancia de la falange con respecto al lecho ungueal el cuerpo ungueal y la matriz así como observar la capa de queratina que forma al cuerpo ungueal Figura 4.3.4. Deberemos recor- dar que existen capilares cercanos a la raíz de la uña por lo que el uso de Doppler deberá ajustarse a parámetros ideales para detectar vasos capilares sin generar artefactos. Este es el proceso para realizar un estudio eco- gráfico de la mano se tienen ahora elementos nece- sarios sobre la anatomía que permiten saber ¿qué • • • CUADRO 4.3.2 Características y disposición de las poleas. Polea Características Disposición A1 10 mm longitud Se extiende 5 mm proximal a la articulación metacarpofalángica hasta la base de la falange A2 20 mm longitud y más gruesa que la precedente Está separada 2 mm de la polea A1. Se origina en la zona proximal de la falange proximal C1 4 mm de longitud Distal a la polea A2. Se localiza en la zona distal de la falange proximal A3 3 mm longitud Se localiza sobre la articulación interfelángica proximal C2 3 mm longitud Se localiza en la base de la falange media A4 12 mm de longitud y gruesa Se localiza en la zona media de la falange media C3 Banda oblicua muy fna Es muy corta y se encuentra distal de la polea A4 A5 ----- Se localiza sobre la articulación interfalángica distal. Figura 4.3.3 Imagen de una interfalángica proximal mostrando la polea A3 círculo que se visualiza hipoecoi- ca con respecto a la vaina del tendón que se muestra hi- perecoica línea se ha utilizado acoplador y formato de zoom para destacar la polea. Figura 4.3.4 Imagen en eje largo de la uña. Nótese la cantidad abundante de gel para lograr una mejor docu- mentación de la imagen de la estructura. Capitulo 4 ecografia.indd 64 2/11/10 11:55:13 AM

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65 Capítulo 4 • Revisión sistemática y ¿cómo buscar estructuras a través del ultrasoni- do. En el esquema 4.3.6 se resaltan los puntos más importantes de esta revisión sistemática: Lecturas recomendadas: Carrera A Forcada P García-Elias M Llusa Pérez M. Atlas de disección anatomoquirúrgica de la muñeca y mano. Ed. Elsevier Doyma S. L. Barcelona 2007. Articulaciones de la mano Capítulo 9 Músculos de la mano Aparato ex- tensor Capítulo 10 Parte II en: Llusá M Merí Á Ruano D. Manual y atlas fotográfico de anatomía del aparato locomotor. Ed. Editorial Panamericana. México 2004. ➤ Wrist Hand in upper Limb Individual Anatomic Sites in: Bianchi S Mar- tinolli C. Ultrasound of the musculoskeletal system. Ed. Springer. Berlin 2007. Ultrasound of the hand and wrist in: McNally E. Practical musculoskeletal ultrasound. Ed. Elsevier. China 2006. Jacobson JA. Wrist and hand ultrasound. En: Jacobson JA editor. Funda- mentals of musculoskeletal ultrasound. Saunders Elsevier Philadel- phia 2007 p. 168-174. Chhem RK Cardinal editors. Guidelines and Gamuts in musculoske- letal ultrasound New Jersey John Wiley Sons 1999107- 123. Backhaus M Burmester GR Gerber T Grassi W Machold KP Swen WA et al. Guidelines in musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Ann Rheum Dis 2001 60: 641-649. ESQUEMA 4.3.6 Estructuras óseas importantes para referencia durante el examen ecográfco: Tubérculo de Lister Escafoides y Semilunar Hueso grande Referencia para distinguir compartimento 2 y 3 del carpo en eje corto. Sitio de referencia para la medición del nervio mediano en eje corto. Referencia para localizar al nervio mediano en eje largo. Examen sistemático Inicia en región dorsal continua palmar en el carpo. Para las falanges es el mismo orden opcional revisión de la uña Recordar las variantes anatómicas particularmente en el túnel del carpo. Capitulo 4 ecografia.indd 65 2/11/10 11:55:14 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 66 Introducción Los recientes avances tecnológicos en materia de transductores hardware y software aunados a una mayor experiencia del operador han faci- litado que una articulación de estructura anató- mica compleja y situada profundamente como la articulación coxofemoral sea hoy en día evalua- da de manera rutinaria y sistemática por medio del ultrasonido. Adicionalmente al diagnóstico de derrame si- novial y proliferación sinovial actualmente podemos evaluar en el adulto el estado que guardan diversas y complejas estructuras anatómicas que rodean a la articulación coxofemoral por ejemplo el labrum el ligamento iliofemoral entre otras. Indicaciones La principal indicación del examen sonográfi- co de la articulación de la cadera en el adulto es el dolor que puede tener muy diferentes orígenes desde lesiones tendinosas musculares hernias lin- fadenopatías aneurismas hematomas gangliones colecciones líquidas periarticulares bursitis y desde luego patología intraarticular ya sea de origen in- flamatorio o degenerativo por otro lado una de las principales ventajas de la ultrasonido de la cadera es su probada utilidad como guía para procedimien- ➤ ➤ tos intervencionistas como lo son la artrocentesis infiltración de diversos agentes terapéuticos o bien toma de biopsias. Adicionalmente permite la comparación con la cadera contralateral en caso de dudas o de varian- tes anatómicas. El ultrasonido está ganando gran aceptación para la evaluación de diversas condiciones reuma- tológicas de la articulación coxofemoral como la presencia y magnitud de la sinovitis que acompaña a padecimientos inflamatorios y degenerativos eva- lúa el contorno de la cabeza femoral por lo que per- mite detectar fracturas no sospechadas osteofitos y erosiones evalúa las alteraciones cartilaginosas en las artropatías degenerativas y microcristalinas como en la enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio CPPD y la gota permite la evaluación del rodete acetabular o labrum anterior y superior y la detección de fragmentos osteocartila- ginosos intraarticulares que habitualmente se ubican en las porciones declive de la articulación por otro lado la articulación posee un número de bursas que en condiciones patológicas pueden ser identificadas por medio del ultrasonido adicionalmente define la patología subyacente en el síndrome de la coxa sal- tans en sus variedades interna y externa gracias a su capacidad de evaluar las estructuras de manera dinámica. 4.4 Cadera Dr. Fritz Hofmann Dr. Carlos Pineda Villaseñor Capitulo 4 ecografia.indd 66 2/11/10 11:55:14 AM

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67 Capítulo 4 • Revisión sistemática Las técnicas de Doppler deben ser utilizadas para la evaluación de patologías que conlleven un incremento en la perfusión local sin embargo dado lo profundo de la articulación la sensibilidad del Do- ppler es menor en comparación con las articulacio- nes situadas superficialmente. Todas estas condiciones extra e intra-articula- res son evaluadas adecuadamente por esta técnica de imagen sin embargo se requiere de una evalua- ción clínica muy precisa un conocimiento fino y sóli- do de anatomía así como experiencia del operador para evaluar la patología causante de dolor en la articulación coxofemoral. Equipamiento El tipo de sonda idónea para el examen de la cadera dependerá de la composición corporal del paciente y de la estructura anatómica a evaluar. En personas de complexión delgada se pueden em- plear transductores de arreglo lineal de 7-13 MHz sin embargo si el paciente cuenta con una abun- dante capa de tejido celular subcutáneo se pueden emplear transductores de menor frecuencia por ejemplo sondas de 5 MHz si no se cuenta con un transductor de baja frecuencia se puede ejercer una presión máxima y comprimir el tejido celular subcu- táneo y acercar las estructuras profundas al punto focal del transductor. Los transductores de arreglo convexo de 3-5 MHz tradicionalmente empleados en la valoración de estructuras viscerales del abdomen se pueden emplear en la evaluación de la articulación coxofe- moral. Sin embargo la combinación de los transduc- tores antes mencionados es ideal en la evaluación ecográfica de las diversas estructuras anatómicas de la cadera. Técnica Una de las principales ventajas del US es que permite el contacto directo con el paciente una his- toria clínica y examen físico son esenciales para ➤ ➤ orientar el examen sonográfico adicionalmente el paciente nos puede señalar el sitio o la posición do- lorosa así como realizar activamente el movimiento que genera la queja a evaluar. Es muy necesario previamente a la realización del examen ecográfico informar al paciente en que consiste el estudio las posiciones en las que se ha de realizar el estudio y las maniobras o movimientos que se requieren para su valoración. La correcta posición del transductor acorde con la estructura anatómica por estudiar y la evaluación de las estructuras anatómicas en planos ortogonales elegir la profundidad adecuada y la ubicación de los puntos focales constituyen aspectos fundamentales para obtener imágenes de calidad diagnóstica. Con el paciente en decúbito supino con los pies en una ligera rotación externa o bien con los talones juntos y las puntas separadas se consigue una ven- tana acústica más amplia una mayor área articular es expuesta al haz ultrasónico y un mayor confort del paciente. Para el examen del aspecto lateral de la cadera se requiere que el paciente adopte el decú- bito lateral con la cadera por examinar hacia arriba y la rodilla flexionada. El examen ecográfico sistema- tizado de la cadera comprende la evaluación de la región anterior la medial la lateral y la posterior. Examen articular Región anterior examen longitudinal La exploración sistematizada de la región an- terior incluye la evaluación del receso articular ante- rior la cápsula articular los relieves óseos como son el acetábulo la cabeza femoral y el cuello femoral y la región intertrocantérica la bursa del iliopsoas la musculatura anterior y el paquete vasculo-nervioso. Para la evaluación de la parte anterior de la cadera se requiere que el paciente se encuentre relajado en decúbito con la rodilla extendida y el pie descansando cómodamente en discreta rota- ción externa. El transductor se coloca en posición sagital oblicua paralelo al cuello femoral. Una ➤ Capitulo 4 ecografia.indd 67 2/11/10 11:55:14 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 68 línea continua hiperecoica que representa la cortical del fémur así como una delgada banda ecogénica del ligamento iliofemoral y la cápsula articular serán entonces aparentes. Desde este punto movemos el transductor hacia la región proximal y encontrare- mos el margen cortical del acetábulo. La línea hipe- recoica redondeada que corresponde a la cabeza femoral es también aparente y en su superficie se distingue una delgada banda anecoica yuxtapuesta al contorno de la cabeza femoral que corresponde al cartílago articular Figura 4.4.1 a. El rodete o labrum acetabular se distingue por su forma triangular de base interna y vértice externo así como su ecogenicidad homogénea que se extiende desde el borde externo de la ceja Figura 4.4.1 a Dibujo que muestra la región anterior de cadera. Modifcado de Netter Hansen JT. Figura 4.4.1 b Los talones se juntan para explorar la cadera. 2 Exploración longitudinal de la cadera. La sonda se coloca sobre el pliegue inguinal ligeramente oblicua para estar paralela a la cabeza femoral. 3 Vista longitudinal de la articula- ción coxofemoral la línea hiperecoica continua con extremo redondo representa la cortical del fémur F hacia la región proximal encontraremos el margen cortical del acetábulo cabeza de fecha se distingue una delgada banda anecoica yuxtapuesta al contorno de la cabeza femoral que corresponde al cartílago articular fecha. El labrum se distingue como una estructura ecogenica de forma triangular en el borde del acetábulo . 3 1 2 Capitulo 4 ecografia.indd 68 2/11/10 11:55:17 AM

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69 Capítulo 4 • Revisión sistemática acetabular hasta cubrir una pequeña parte de la cabeza femoral. Solo el segmento anterior y supe- rior del labrum es visualizado adecuadamente en el examen ecográfico afortunadamente la mayor parte de la patología incluyendo los desgarros se localizan en esta zona anatómica por lo que esta estructura puede ser evaluada mediante US Figu- ra 4.4.1 b. La cápsula articular que se encuentra recubierta en su cara interna por tejido sinovial recubre la cavi- dad articular y parte del cuello femoral. La cápsula se encuentra reforzada y rodeada por potentes estructuras ligamentarias como los ligamentos iliofemoral pubo- femoral e isquiofemoral. La cápsula articular se define ecográficamente como una delgada banda hiperecoica inmediatamente por arriba de la cortical ósea y sigue su trayecto de manera paralela. En aquellos pacientes con sobrepeso en ocasiones es difícil de evaluar ya que se encuentra pobremente definida. La posición del transductor discretamente obli- cua y alineada con el cuello femoral es ideal para la detección de pequeñas cantidades de líquido sino- vial que preferentemente se acumula alrededor del cuello femoral en la zona orbicularis. Justo por encima del labrum se encuentra el ligamento iliofemoral que se ubica entre el labrum y la cápsula articular sigue a la cápsula articular hasta su inserción en la región intertrocantérica y aquí se repliega para ascender sobre el borde cortical del cuello femoral. El receso articular anterior que se ubica de la superficie del cuello femoral al borde externo de la cápsula articular en las personas adultas en condi- ciones normales no debe sobrepasar los 7 mm con evidencia de simetría entre ambos lados con una di- ferencia menor de 1 mm entre el lado derecho y el izquierdo. El receso articular anterior se ubica entre el borde cortical del cuello femoral y la cápsula articular Figura 4.4.2.a 1 Dibujo que muestra posición de la sonda sobre la cabeza femoral. Modifcado de Netter. 2 Exploración transversal de la cadera. Figura 4.4.2.b Vista transversal de la articulación coxofemoral se identi- fca la cortical de la cabeza femoral F por su forma esfé- rica con una delgada capa anecoica que corresponde al cartílago articular los músculos sartorio S iliopsoas IP y recto femoral RF se encuentran en plano superfcial y profundo. Observe el borde óseo del acetábulo A. RF S IP F A 2 1 Capitulo 4 ecografia.indd 69 2/11/10 11:55:18 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 70 delgada línea ecogénica cóncava que se ubica pa- ralela a la línea cortical en condiciones patológicas se distiende debido al acumulo de líquido sinovial o a la presencia de hipertrofia sinovial o a la combinación de ambas patologías. El tendón del músculo iliopsoas rodea a la ar- ticulación. Está adosado al aspecto anterior del de la cápsula articular la bursa del iliopsoas se ubica entre el tendón y la cápsula articular en situaciones normales ésta se encuentra colapsada y no pue- de ser detectada con US. La bursa comunica con la cavidad articular en 10 a 15 de los casos y es identificada sólo en situaciones patológicas. Región anterior examen transversal Después de explorar la cadera con la sonda en sentido longitudinal y con el paciente en la misma posición la sonda se desplaza para colocarse en eje corto o transversal al eje mayor del fémur se realiza un barrido en sentido proximal a distal y otro de medial a lateral lo que permitirá orientarse ade- cuadamente y evaluar las estructuras detalladamen- te. En su eje corto o transversal podremos identificar la cortical de la cabeza femoral por su forma esféri- ca inmediatamente suprayacente a la línea curva cortical se encuentra yuxtapuesta una delgada capa anecoica que corresponde al cartílago articular los músculos sartorio psoas y recto anterior se encuen- tran del plano superficial al profundo y rodeando al paquete vasculo-nervioso se ubican los músculos aductores Figura 4.4.2 a. El nervio femoral se lo- caliza medial al músculo y tendón del ilipsoas. Los vasos femorales la arteria situada en posición más externa y la vena de mayor tamaño se ubican en po- sición más interna y superficial y es compresible con la sonda. Los vasos se identifican con mayor facilidad por medio de la función Doppler. En esta ubicación se pueden encontrar ganglios linfáticos Figura 4.4.3 a. En la región más medial y sobre el contorno del pubis se ubica el músculo pectíneo. Examen periarticular El examen periarticular de la cadera se realiza en cuatro regiones: región anterior ingle medial aductor lateral trocantérica y posterior nalga. Tejidos blandos alrededor de la cadera: Aspecto anterior El triángulo femoral que de medial a lateral está formado por la vena arteria y nervio femorales ➤ ➤ ➤ Figura 4.4.3.a Dibujo que muestra la localización de ar- teria y venas femorales. Tomado de Netter. Figura 4.4.3.b Triangulo femoral vista transversal con Doppler de color representando la arteria femoral con el color rojo y la vena femoral con el color azul. F Capitulo 4 ecografia.indd 70 2/11/10 11:55:19 AM

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71 Capítulo 4 • Revisión sistemática se ubica en la región anteromedial y superficial de la raíz del muslo. Los ganglios linfáticos profundos se ubican medialmente a la vena femoral la cadena linfática superficial se ubica en los tejidos subcutá- neos anterior al ligamento inguinal y siguiendo las venas femoral y safena Figura 4.4.3 b la cadena linfática superficial es de importancia ya que son el asiento de metástasis del periné y de la extremidad inferior. En condiciones normales los ganglios linfá- ticos son de un tamaño menor a 1 cm poseen un centro hiperecoico médula rodeada por una zona hipoecoica corteza. La bursa del iliopsoas se encuentra presente en 98 de los adultos y se comunica con la articula- ción coxofemoral en 15 de individuos normales. Representa un espacio potencial que se extien- de a lo largo del músculo y tendón del iliopsoas des- de el ligamento inguinal y hasta el trocánter menor. En condiciones normales la bursa no se distingue mediante ultrasonido. Aspecto medial Para examinar el aspecto medial de la articu- lación coxofemoral el paciente mantiene el decú- bito supino deberá colocarse con el muslo abdu- cido y en rotación externa la rodilla flexionada. El transductor se coloca en posición longitudinal al eje femoral mayor sobre la masa muscular de los abductores. Se reconocen tres músculos: el más superficial es el abductor largo el intermedio es el abductor corto y el más profundo es el abductor mayor. Se corrobora en eje corto. Manteniendo la cadera en rotación externa y discreta flexión los músculos aductores y la porción tendinosa del músculo iliopsoas se evalúan en su inserción distal en el trocánter menor Figuras 4.4.4 a y b. Esta área es de interés en medicina del de- porte ya que es frecuente asiento de desgarros y esguinces tendinosos y musculares. Aspecto lateral Para evaluar el aspecto lateral de la cadera se coloca el paciente en decúbito lateral con la cade- ra a explorar hacia arriba y la rodilla discretamen- te flexionada. Sin embargo el paciente puede ser explorado en diferentes posiciones decúbito lateral con la rodilla en extensión decúbito supino o bien de pie. Figuras 4.4.4 a y b. Aspecto medial articulación coxofemoral. a vista transversal b vista longitudinal Figura 4.4.5 a Dibujo de la inserción de los tendones glúteos. a b Capitulo 4 ecografia.indd 71 2/11/10 11:55:20 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 72 El trocánter mayor es el sitio de anclaje de fuertes tendones facilitadores del movimiento de la postura y marcha. Un complejo mecanismo ab- ductor se inserta en esta estructura ósea. El tro- cánter mayor posee cuatro facetas. Una anterior donde el tendón corto del glúteo menor se inserta una faceta lateral con forma de triangulo invertido donde el tendón lateral del glúteo medio se inserta una faceta posterosuperior donde el tendón poste- rior del glúteo medio se inserta y una faceta poste- rior la cuál carece de inserción muscular. La forma característica de la corteza ósea de las facetas anterior y lateral son usadas como mar- cas óseas acústicas para diferenciar los tendones del glúteo menor y medio. El músculo glúteo menor se ubica más profundo y discretamente anterior al músculo glúteo medio su tendón que es redondo nace de la facia muscular superficial y se inserta en la faceta anterior. El músculo glúteo medio cubre al menor y se inserta en el trocánter mayor con un ten- dón que posee dos componentes: un tendón plano y largo que se inserta en la faceta lateral y otro re- dondo y más fuerte tendón posterior que se inserta directamente en la faceta superoposterior Figuras 4.4.5 a y b. Un número de bursas se han descrito en la región peritrocantérica sin embargo las tres más importantes son la glútea menor la glútea media y la subglútea mayor o trocantérica localizada a nivel de la faceta posterior. Dada la similitud de la zona con el manguito rotador se le ha equiparado con esta región denominándole como “el manguito rotador de la cadera”. Los músculos de la región peritrocantérica se dividen en dos capas: la superficial y la profunda. La superficial comprende al músculo tensor de la fascia lata fascia lata y glúteo mayor. La capa profunda al glúteo medio menor y el músculo iliopsoas. Se efectúa un rastreo con el transductor orientado en transversal y se barre de distal a Figura 4.4.5.b Aspecto lateral. Región peritrocanterica. Los tejidos blandos del la región peritrocanterica son asiento de patología frecuente tendinopatias del glúteo menor y glúteo medio bursitis trocantérica entre otras.. Trocánter mayor Tm. Vista transversal Vista longitudinal Capitulo 4 ecografia.indd 72 2/11/10 11:55:22 AM

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73 Capítulo 4 • Revisión sistemática proximal sobre la línea ecogénica redondeada de la diáfisis femoral hasta llegar a la zona en donde la redondez se torna en una cúspide aguda y que corresponde a la zona que divide la faceta ante- rior de la lateral. La faceta anterior se reconoce por presentar una muesca característica y es el sitio de inserción del tendón del glúteo menor. La faceta lateral que se encuentra a un lado sirve de sitio de unión a uno de los tendones del músculo glúteo medio. La bursa trocantérica se ubica por arriba del tendón y debajo de la banda iliotibial. El examen se realiza en planos ortogonales ba- rriendo todo el grosor del trocánter. Aspecto posterior Se solicita al paciente adopte el decúbito prono para examinar el aspecto posterior de la cadera. Las estructuras a examinarse en esta región incluyen: músculos glúteos los isquiotibiales la tuberosidad isquiática y el nervio ciático. El punto de partida del examen ecográfico es la tuberosidad isquiática que puede ser palpa- da en la parte baja de la nalga topográficamente cerca del pliegue glúteo. Cuando el transductor se coloca en sentido longitudinal cruzando el pliegue glúteo la tuberosidad isquiática se hace aparente como una estructura ecogénica curvilínea que deja sombra acústica posterior. En la profundidad de la musculatura glútea el tendón conjunto de los isquio- tibiales tiene su origen en la tuberosidad isquiática. La bursa isquioglútea está presente de manera inconstante en los individuos normales y se ubica entre la tuberosidad isquiática y el músculo glúteo mayor. Normalmente la bursa no es aparente en el examen ecográfico. El nervio ciático emerge de la pelvis y corre longitudinalmente por el aspecto pos- terior del muslo. Se ubica de 2 a 3 cm lateral a la tuberosidad isquiática y existe una distancia de 2 a 5 cm de la piel al nervio y se distingue en el examen transversal por su aspecto folicular mientras que en el examen en sentido longitudinal presenta su típico aspecto fascicular envuelto por el perineurum que es ecogénico. Conclusión La articulación coxofemoral representa una de las articulaciones más importantes de la economía dirige los movimientos del cuerpo y soporta el peso. Su anatomía es compleja sin embargo con el adve- nimiento del ultrasonido musculoesquelético se ha podido comprender mejor tanto su estructura como la patología que frecuentemente se asienta en esta articulación. Su adecuada evaluación sonográfica depende de un conocimiento anatómico profundo y de un examen sistematizado. Bibliografía 1.- Pfirrmann C Chung C Theumann N Trudell D Resnick D. Greater trochanter of the hip: attachment of the abductor mechanism and a complex of three bursae—MR Imaging and MR Bursography in cadavers and MR Imaging in asymptomatic volunteers. Radiology Nov 2001 221:2 pp469-477. 2.- Gardner M Robertson W Boraiah S Barker J Lorich D. Anatomy of the Greater Trochanteric ‘Bald Spot’. Clin Orthop Relat Res 2008 466:2196–2200. 3.- Kil-Ho Cho Bok-Hwan Park Kyung Mo Yeon. Ultrasound of the adult hip. Seminars in ultrasound CT and MRI 21:3 June 200 pp214-230. 4.- Iagnocco A Filippucci E Meenagh G Delle A Riente L Bombardieri S Grassi W Valesini G. Ultrasound imaging for the rheumatolo- gist III. Ultrasonography of the hip. Clin Exp Rheumatol 2006 24: 229-232. 5.- Woodley SJ Mercer SR Nicholson HD. Morphology of the bursae associated with the greater trochanter of the femur. J Bone Joint Surg Am. 2008 Feb902:284-294. 6.- Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th edition 2006. Elsevier/Saun- ders. 7.- Hansen JT. Setter Anatomía Fichas de autoevaluación. Masson 2005. ➤ ➤ Capitulo 4 ecografia.indd 73 2/11/10 11:55:22 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 74 Anatomía de la rodilla La rodilla es una articulación en bisagra que favore- ce principalmente la flexión y extensión. La flexión se lleva a cabo en 130° y está limitada por el contacto de la pierna con el muslo. Existen tres articulaciones en la rodilla: la femororrotuliana y dos femorotibia- les las cuales están separadas por los ligamentos cruzados intraarticulares y el pliegue sinovial infra- rrotuliano. Las tres cavidades se comunican por aberturas restringidas. Un gran hueso sesamoideo destaca en la ro- dilla: la rótula sobre la cual se inserta el tendón del cuádriceps femoral y el tendón rotuliano Figura 4.5.1. La rótula mantiene un contacto móvil con el fémur en todas las posiciones de la rodilla. A medida que la rodilla cambia de completamente flexionada a completamente extendida primero la superior luego la media y al final la parte inferior de la superficie articular de la rótula entra en contacto con las super- ficies rotulianas del fémur. Las superficies articulares del fémur son los cóndilos medial y lateral y la superficie rotuliana. La tibia se articula con el fémur en su superficie superior mediante dos áreas separadas cubiertas de cartílago conocidos como cóndilos. Esta articulación está rodeada de una cápsula articular la cual se fija a los cóndilos tibiales y en forma incompleta a los meniscos. La cavidad articu- ➤ lar de la rodilla es el espacio articular más grande del cuerpo porque incluye el espacio entre y alrededor de los cóndilos se extiende hacia arriba por detrás de la rótula para incluir la articulación femororrotulia- na y luego se comunica libremente con el receso su- 4.5 Rodilla Dr. Lucio Ventura Ríos Figura 4.5.1 Imagen anatómica que muestra la inserción de los tendones del cuádriceps en la región superior a la rótula y tendón rotuliano en la inferior. VM: Vasto Medial VL: Vasto Lateral RF: Recto Femoral TR: Tendón rotuliano R: Rótula FL: Fascia Lata o Tracto Iliotibial. Capitulo 4 ecografia.indd 74 2/11/10 11:55:23 AM

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75 Capítulo 4 • Revisión sistemática prarotuliano entre el tendón del cuádriceps femoral y el fémur. La membrana sinovial recubre la cápsula articular y el receso suprapatelar. Existen otros rece- sos por detrás de la parte posterior de cada cóndilo femoral en el extremo superior del receso medial la bursa por debajo de la cabeza medial del músculo gastrocnemio puede abrirse a la cavidad. Los tendones de los músculos rectos o vas- tos se insertan a los lados de la rótula y luego se expanden a los lados y parte anterior de la cáp- sula formando los retináculos lateral y medial. Por debajo de la rótula se insertan en la parte frontal de los cóndilos de la tibia y en sus líneas oblicuas hasta los lados de los ligamentos colaterales. En su superficie la fascia lata recubre y se mezcla con los retináculos a medida que desciende para insertarse en los cóndilos tibiales y sus líneas obli- cuas. Lateralmente el tracto iliotibial se incurva hacia adelante sobre el retináculo rotuliano lateral y se mezcla con la cápsula por delante. Su borde posterior es libre y generalmente hay grasa entre él y la cápsula. El tendón rotuliano es la continuación del ten- dón del cuádriceps femoral hasta su inserción en la tuberosidad de la tibia. Pueden observarse bolsas o bursas sinoviales por encima y por debajo del ten- dón rotuliano y también sobre la rótula y debajo del tejido celular subcutáneo. Los ligamentos colaterales tienen la función de evitar la hiperextensión y cualquier angulación en abducción o aducción de los huesos Figuras 4.5.2 y 4.5.3. El ligamento colateral medial es una ban- da fuerte y plana que se extiende entre los cóndilos mediales del fémur y de la tibia. El colateral lateral a diferencia del medial es un cordón redondeado en forma de lápiz que está completamente separado de la cápsula de la articulación de la rodilla. Estas dife- rencias son importantes al momento de observar la imagen sonográfica generalmente el ligamento co- lateral medial se visualiza mejor e hiperecoico como la mayoría de los tendones y el lateral es hipoecoico y mal definido. El tendón de la pata de ganso formada por los tendones de los músculos sartorio grácil y se- mitendinoso recubre el ligamento colateral medial que se ubica por debajo en ocasiones se puede observar una bursa anserina o de la pata de ganso Figura 4.5.4. Los ligamentos cruzados previenen el movi- miento hacia adelante o hacia atrás de la tibia por debajo de los cóndilos femorales. Se localizan com- pletamente dentro de la cápsula articular en el plano vertical entre los cóndilos pero excluidos de la cavi- dad sinovial por coberturas de la membrana sinovial. Debido a su localización solo es posible visualizar una parte del ligamento cruzado posterior. Figura 4.5.2 Ligamento Colateral Medial. Figura 4.5.3 Región lateral de la rodilla en la que se muestra el Ligamento Colateral Lateral. Capitulo 4 ecografia.indd 75 2/11/10 11:55:24 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 76 Los meniscos son placas en forma de media luna de fibrocartílago que se superponen a las partes peri- féricas de las superficies articulares de la tibia. Se fijan a los bordes externos de los cóndilos de la tibia y en sus dos extremos anterior y posterior a su eminencia intercondílea. Sonográficamente se pueden observar el cuerno anterior del menisco medial y lateral en forma de triangulo con base hacia el exterior. En la región posterior de la rodilla Figura 4.5.5 se toma como referencia el cóndilo medial para lo- calizar la unión músculotendinosa del semimembra- noso y gemelo interno o cabeza medial del gastroc- nemio donde se busca el quiste de Baker así como la arteria y vena poplíteas y nervio tibial se evalúan los cuernos posteriores del menisco y ligamento cruzado. Indicaciones El US ha demostrado ser más sensible que la evaluación clínica en la detección de sinovitis y com- parable con la resonancia magnética para detectar derrame sinovial bursitis calcificaciones en inser- ciones tendinosas lesiones del cartílago de carga y quiste de Baker entre otras muchas alteraciones. Además es muy útil para valorar tejidos periarticula- res como tendones ligamentos y aspectos de la pe- ➤ riferia del menisco así como del cartílago de carga. Está indicado para el diagnóstico monitorización te- rapéutica y pronóstico en osteoartritis. Por otra parte permite diferenciar entre pannus inflamatorio del no inflamatorio en artritis reumatoide. Es útil para guiar procedimientos aspiración de derrame o quiste de Baker así como para infiltraciones. Técnica de exploración de la rodilla Se recomienda una exploración sistematizada de la rodilla y en forma comparativa. Para su exploración la rodilla se divide en región anterior medial lateral y posterior. La posición del paciente debe ser en supina- ción para las regiones anterior medial y lateral para la región posterior el paciente cambia a decúbitoventral. Se requiere una sonda lineal de 5 a 10 MHz. El tiem- po de exploración varía de acuerdo con la experiencia del explorador pero en general se puede realizar en 20 minutos. La mayoría de las estructuras de la rodilla se exploran en longitudinal y transversal excepto los ligamentos colaterales los cuernos de meniscos y el tendón poplíteo los cuales se exploran en un solo pla- no ortogonal. Región anterior La rodilla debe estar en flexión a 30° colocan- do la sonda con su borde distal sobre la rótula en ➤ Figura 4.5.4 Región anteromedial de la rodilla en la que se observa la inserción de la pata de ganso de superfcial a profundo: sartorio grácil y semitendinoso. Figura 4.5.5 Estructuras vasculares y nerviosas en la re- gión posterior de la rodilla. Capitulo 4 ecografia.indd 76 2/11/10 11:55:25 AM

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77 Capítulo 4 • Revisión sistemática posición longitudinal para explorar las siguientes estructuras: inserción del tendón del recto femoral sobre la rótula receso suprapatelar la grasa prefe- moral y la cortical femoral. Se pide al paciente que contraiga el muslo para observar el tendón extendi- do y evaluar si tiene o no alguna patología además con la contracción isométrica del músculo cuádri- ceps se acumula el líquido en el receso suprapate- lar. Normalmente existe líquido el cual es despla- zable si se comprime con la sonda en el receso se considera que es anormal si la medida del mismo es mayor de 4 mm. La definición Omeract de derrame articular es un material intraarticular anormal hipo o anecoico que es móvil y compresible pero no tiene señal doppler y de hipertrofia sinovial: tejido intraar- ticular anormal hipoecoico que no es móvil pobre- mente compresible que puede tener señal doppler. Se realiza una exploración longitudinal en dirección al muslo y de medial a lateral porque generalmente el líquido sinovial tiende a acumularse en la región lateral y medial del muslo. Es relativamente común observar una delgada línea hiperecoica dentro del receso suprapatelar que corresponde a una plica que es un remanente embriónico. Se gira la sonda en sentido transversal sobre la rótula y se explora dinámicamente de la rótula hacia el muslo Figuras 4.5.6 a y b y 4.5.7. Se flexiona la rodilla a 40° para evaluar la región infrapatelar Figuras 4.5.8 a-b y 4.5.9. Se coloca la sonda en posición longitudinal con su borde proximal sobre la rótula para evaluar el ten- dón rotuliano desde su inserción proximal sobre la rótula hasta la tuberosidad tibial observando su tí- pica imagen fibrilar brillante el diámetro sagital del tendón rotuliano mide 2.9 mm1.6-4.3 en la mujer y 3.5 mm 1.2-5.5 en el hombre por encima y por debajo se puede observar una imagen anecoica que corresponde a la bursa rotuliana superficial o profunda. Es más frecuente la profunda y su tama- ño es variable. Profundo al tendón se encuentra la grasa de Hoffa que normalmente se observa hete- rogénea por su contenido graso cuando es patoló- gica se incrementa la ecogenicidad. Puede haber calcificaciones dentro de la grasa en pacientes con gota. El tendón rotuliano puede tener alteracio- nes en su inserción proximal o distal sobre todo en espondiloartropatías también puede tener cal- cificaciones. Se gira la sonda en transversal para corroborar estas alteraciones observadas en longi- tudinal. En general desde que colocamos la sonda sobre la rótula podremos observar la presencia de Figura 4.5.6 a Dibujo de la rodilla en longitudinal en la que se observan las principales estructuras en la región anterior. Modifcado de Netter. Figura 4.5.6 b Exploración del receso suprapatelar en longitudinal extremo distal de la sonda sobre la rótula para observar la inserción del tendón del cuadríceps so- bre la rótula el receso suprapatelar se muestra la forma en que se puede medir el receso y la cortical del fémur. Figura 4.5.7 Exploración de receso suprarotuliano en transversal con “barrido” de distal a proximal y de medial a lateral para evaluar el receso. Capitulo 4 ecografia.indd 77 2/11/10 11:55:27 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 78 una colección líquida por debajo del tejido subcu- táneo y sobre la rótula lo que corresponde a una bursa rotuliana. Se flexiona la rodilla a 90° si el paciente puede realizarlo es importante recordar que por razones patológicas en ocasiones no será posible lograr la máxima flexión. Con la flexión máxima las superfi- cies de carga de los cóndilos dejan de estar en apo- sición con la meseta tibial y permiten ver el cartílago hialino como una banda hipoecogénica bien defini- da con un borde anterior y posterior nítidos Figuras 4.5.10 a-b y 4.5.11. El borde anterior corresponde al margen interno es más delgado y el posterior es el externo y es más grueso. De acuerdo con Smith el cartílago mide 3.1 mm 1.7- 4.5 en la mujer de 2.7 mm 1.4-4.0 y en el hombre 3.5 mm 2.1-4.9. Se coloca la sonda en transversal sobre el vértice de la rodilla. El grosor del cartílago de carga es variable en- tre individuos y también en la región medial o lateral del cóndilo por lo que se debe comparar con la ro- dilla contralateral. En el caso de artrosis el grosor del cartílago y sus bordes se observan reducidos e irregulares. Se gira la sonda en longitudinal al eje mayor del fémur para seguir observando el cartílago de carga. Región medial Con la rodilla semiextendida con un ángulo de 10 a 20° y ligera rotación externa de la pierna se explorarán las estructuras de la región medial: liga- mento colateral interno Figuras 4.5.12 a y b cuerno del menisco interno y la inserción de los tendones de la pata de ganso. La sonda se coloca longitudinal al eje mayor de la rodilla moviendo el transductor de arriba abajo desde la porción proximal del cóndilo femoral medial hasta la metáfisis proximal de la tibia para observar una imagen plana que corresponde al ligamento. En la articulación se observa el menisco medial como un triángulo hiperecoico aunque no tan- to como un tendón o el hueso de base externa y el vértice señalando hacia el centro de la articulación. En condiciones patológicas el menisco se calcifica o se protruye desplazando el ligamento colateral. También es posible ver quistes menisca- les que son de forma redondeada. En esta mis- ma posición se desplaza la sonda hacia la tibia y ligeramente oblicua para buscar la inserción de la pata de ganso o pez anserino formado por los tendones: sartorio recto interno y semitendinoso. Es poco frecuente observar una bursa en esta re- gión el pez anserino se observa trilaminar Figuras 4.5.13 a y b y puede estar engrosado en casos de tendinopatía. Figura 4.5.8a. Dibujo de las estructuras en región infra- patelar. Modifcado de Netter. Figura 4.5.8 b. Exploración del tendón rotuliano en lon- gitudinal con la rodilla fexionada y el borde proximal de la sonda sobre la rótula para evaluar la inserción proximal del tendón y todo su trayecto de proximal a distal y de medial a lateral. Figura 4.5.9 Exploración del tendón rotuliano en trans- versal de proximal a distal para evaluar la estructura plana e hiperecoica del tendón. Es normal encontrar una peque- ña cantidad de líquido por debajo del tendón se considera fsiológico por tanto no se debe considerar como bursitis. Capitulo 4 ecografia.indd 78 2/11/10 11:55:29 AM

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79 Capítulo 4 • Revisión sistemática Región lateral La rodilla se coloca en rotación interna con una flexión de 10 a 20° para observar las siguientes es- tructuras de delante hacia atrás: banda iliotibial liga- mento colateral lateral tendón del bíceps femoral y el origen del tendón poplíteo. Por debajo de estas estructuras se encuentra el menisco lateral y en el plano longitudinal se puede ver el espacio articular lateral paralelo al eje de la pierna. El origen del ten- dón poplíteo tiene como referencia el surco poplíteo del cóndilo femoral externo. La sonda se colocará primero sobre el peroné y después sobre la tibia en dirección a la región posterior del muslo o de la rótula para buscar las estructuras anatómicas. La primera estructura es el tendón del bíceps que se localiza so- bre la cabeza del peroné y hacia la región posterior del muslo se sigue hasta la unión músculo tendinosa Figuras 4.5.14 a y b. El ligamento colateral exter- no Figura 4.5.15 a y b o lateral y la parte distal del tendón del bíceps tienen su inserción conjun- ta en forma de V en la cabeza del peroné el cual sirve como referencia ósea. Se gira el transductor longitudinal desde la cabeza del peroné hacia el cóndilo femoral para ver el ligamento colateral externo como una banda hipoecoica por tener un trayecto oblicuo lo que condiciona anisotropía. Después se mueve la sonda a la interlínea femo- rotibial externa para valorar el cuerno anterior del menisco externo. En forma dinámica se valorará la cintilla o tracto iliotibial la cual se inserta sobre el tubérculo de Gerdy. Región posterior Se pide al paciente que se coloque en posición decúbito ventral para colocar la sonda en posición transversal en la región medial del pliegue poplíteo para localizar el cóndilo femoral medial e identifi- car la arteria vena y nervio poplíteos la porción proximal de los vientres medial y lateral del gemelo tendón del músculo semimembranoso y la búsque- da del quiste de Baker. Como reumatólogo interesa investigar si hay o no quiste de Baker calcificacio- nes sobre el cartílago del cóndilo femoral o en los cuernos posteriores de los meniscos pero también si hay alteraciones vasculares como una trombosis Figura 4.5.10.a Exploración del cartílago de carga con la rodilla fexionada a 90° y la sonda en transversal. Se debe valorar tanto el grosor como los bordes del cartílago el borde externo del cartílago es más grueso. Figura 4.5.10.b Muestra los sitios en que se puede medir el cartílago. Figura 4.5.11 Exploración del cartílago de carga en lon- gitudinal con la rodilla fexionada a 90°. Figura 4.5.12.a Dibujo que muestra la inserción del liga- mento colateral medial y por debajo la porción visible del menisco medial representada por el triángulo. Capitulo 4 ecografia.indd 79 2/11/10 11:55:30 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 80 venosa que clínicamente puede simular un quiste de Baker roto en cuyo caso se observará el quiste con su borde distal afilado en vez del borde redondeado de cuando no está roto. El quiste se localiza justo en- tre la unión del tendón del semimembranoso locali- zado por encima de cóndilo medial tibial y el músculo gemelo interno y se comunica a la articulación Figura 4.5.16 a y b. Se gira la sonda en longitudinal para evaluar el tamaño del quiste Figuras 4.5.17 a y b. No debe olvidarse que en esta región puede reque- rirse de bajar la frecuencia de la sonda para explorar estructuras profundas. Figura 4.5.13.a Dibujo que muestra la inserción de la pata de ganso. Modifcado de Netter. Figura 4.5.13.b Exploración de la inserción del pez an- serino o pata de ganso con la sonda ligeramente oblicua sobre la tibia. Figura 4.5.14.a Dibujo de las estructuras exploradas en la región lateral de la rodilla. Modifcado de Netter. Figura 4.5.14.b Exploración de región lateral con la rodi- lla en eversión y fexión a 10° la porción distal de la sonda sobre la rótula y la proximal hacia la región posterior del muslo para evaluar el tendón del bíceps femoral. Figura 4.5.12.b Exploración de la región medial de rodilla en longitudinal con la porción proximal de la sonda sobre la rótula y la distal sobre la tibia se realiza de proximal a distal para evaluar el ligamento colateral medial señalado por fechas obscuras y menisco medial fechas blancas. Capitulo 4 ecografia.indd 80 2/11/10 11:55:32 AM

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81 Capítulo 4 • Revisión sistemática Figura 4.5.15.a Se gira la parte proximal de la sonda ha- cia la rótula para buscar el ligamento colateral lateral que es una estructura que normalmente se visualiza hipoecoi- ca fechas blancas y el tendón poplíteo en transversal. Figura 4.5.15.b En la región anteroateral de la rodilla se explora el tracto iliotibial. Figura 4.5.16.a Dibujo de la región posterior de la rodilla en la que mues- tra el gemelo medial y el paquete neu- rovascular. Tomado de Netter. Figura 4.5.16.b Exploración transversal de la región posterior de la rodilla se coloca la sonda sobre el pliegue poplíteo para observar el cóndilo femoral como referencia ósea sobre el cóndilo se localiza una estructura brillante que es el tendón del semimembranoso y su unión con el músculo gastrocnemio o gemelo medial. En esta unión se desarrolla el quiste de Baker. Figura 4.5.17.a Exploración longitudinal. Se gira la son- da en longitudinal sobre el cóndilo femoral para evaluar el tendón del semimembranoso justo por encima del cóndilo y por arriba del tendón el músculo gemelo in- terno. En caso de existir quiste de Baker se observará por encima del tendón. Figura 4.5.17.b Es importante recordar que en la región posterior de la rodilla hay huesos sesamoideos no deben confundirse con calcifcaciones. La favela es un sesamoi - deo que se observa con frecuencia. Capitulo 4 ecografia.indd 81 2/11/10 11:55:34 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 82 Para buscar el ligamento cruzado posterior la sonda se coloca en posición longitudinal se inclina su extremo proximal hacia la línea media del pa- ciente. El ligamento va de la parte intercondílea del cóndilo femoral interno hasta la parte posterior del cóndilo tibial externo. Se observa como una estruc- tura hipoecoica bien definida. El cuerno posterior del menisco interno está firmemente unido a la línea hiperecoica de la cápsula articular. Finalmente se exploran los cuernos posteriores del menisco medial y lateral Figuras 4.5.18 a -b y 4.5.19. Anormalidades en la exploración de rodilla Es importante recordar que hay variantes anatómicas y las mediciones de ciertas estructu- ras pueden variar de acuerdo con el género o edad del paciente por lo que es importante hacer ➤ Figura 4.5.18.a Dibujo que muestra la localización de los cuernos posterior del menisco medial y lateral. Modifca - do de Netter. Figura 4.5.18.b Exploración del cuerno posterior del menisco medial. Se coloca la sonda en longitudinal para buscar la articulación femorotibial en la región medial para valorar el fbrocartílago de forma triangular de base superior y vértice al interior de la articulación. Figura 4.5.19 Exploración del cuerno posterior del menisco lateral. Se coloca la sonda en longitudinal sobre la articula- ción femorotibial en su región lateral para valorar el frbocartílago similar al medial. Capitulo 4 ecografia.indd 82 2/11/10 11:55:35 AM

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83 Capítulo 4 • Revisión sistemática una exploración sistemática y comparativa. En la región suprapatelar se puede encontrar derrame sinovial proliferación sinovial ruptura parcial o completa del tendón del cuádriceps irregularida- des de la cortical femoral o rótula calcificaciones tendinosas bursitis y tendinopatía. En la región in- frapatelar: tendinopatía calcificaciones bursitis in- frarotuliana superficial o profunda calcificaciones de la grasa de Hoffa irregularidades de la cortical tibial como la enfermedad de Osgood Schlatter. En la región medial es frecuente observar calcificacio- nes del menisco medial o protrusión con despla- zamiento del ligamento colateral medial osteofitos en femoral y tibial en la región lateral también alte- raciones del menisco lateral proliferación sinovial con señal doppler osteofitos y más raramente del ligamento colateral lateral. En la región posterior el quiste de Baker es un hallazgo frecuente en os- teoartritis y calcificaciones por depósitos de piro- fosfato de calcio o urato monosódico. En resumen de acuerdo con las guías EULAR las regiones a explorar en la rodilla son: Suprapatelar longitudinal Suprapatelar transversal en posición neutral Suprapatelar transversal en máxima flexión Infrapatelar longitudinal Infrapatelar transversal Medial longitudinal Lateral longitudinal Región posterior medial longitudinal Región posterior lateral longitudinal Región posterior transversal 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Lecturas recomendadas Netter F. H. Sistema musculoesquelético. Anatomía fisiología y enferme- dades metabólicas tomo 8.1 Masson 2001. pp 94-104. Ruth Y. Celeumans y Marnix T. van Holsbeeck. Ecografía de la rodilla. Ecografía Musculoesquelética. Van Holsbeeck Introcaso. Marbán 2002. pp 587-604. Martinoli C y Bianchi S. Rodilla. Ultrasound of the Musculoskeletal System. Springer 2007. pp 637-744. Jacobson Jon A. Knee ultrasound. Musculoskeletal Ultrasound. Saunders Elsevier 2007. pp 224-263. Backhaus M Burmester G-R Gerber T Grassi W Machold K Swen W Wakefield R Manger R. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Ann Rheum Dis 200160:641-649. Schmidt W A Schmidt H Shicke B Gromnica-Ihle E. Standard referen- ce values for musculoskeletal ultrasonography. Ann Rheum Dis 200463:988-994. Naredo E Cabero F Palop M J Collado P Cruz A Crespo M. Ultraso- nographic findings in knee osteoarthritis: A comparative study with clinical and radiographic assessment. Osteoarthritis and Cartilage 200513:568-574. Grassi W Filippucci E. Ultrasonography and the rheumatologist. Curr Opin Rheumatol 200719:55-60. Grassi W Cervini C. Ultrasonography in Rheumatol: an evolving technique. Ann Rheum Dis 199857:268-271. Carotti M Salaffi F Manganelli P Salera D Simonetti B Grassi W. Power Doppler sonography in the assessment of synovial tissue of the knee joint in rheumatoid arthritis: a preliminary experience. Ann Rheum Dis 200261:877-882. McNally E. Ultrasonografía Musculoesquelética. Elsevier 2004. Hansen JT Netter Anatomía fichas de autoevaluación. Masson 2005. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th edition. 2006 Elsevier/Saun- ders. ➤ Capitulo 4 ecografia.indd 83 2/11/10 11:55:36 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 84 El pie es una estructura compleja y dinámica que provee una base estable al cuerpo para la bipedes- tación caminar y/o correr de ahí que la integridad de todos sus componentes sea indispensable para una buena función. El estudio ecográfico completo del tobillo/pie en manos experimentadas no lleva mas de 15 a 20 minutos si se hace en forma sistematizada. Siempre debe ser orientado a la impresión clínica y depende- rá de cada paciente en particular la investigación de procesos inflamatorios articulares y/o tendinosos o en su caso secundarios a traumatismo o lesiones. La superficialidad y lo pequeño de las estructu- ras del pie habían propiciado esta región fuera poco estudiada sin embargo esta tendencia está cam- biando por el desarrollo de máquinas de ultrasonido de alta resolución que permiten realizar estudios en tiempo real del pie el USME sirve para explorar las articulaciones las estructuras tendinosas y permite diferenciar el aumento de volumen por edema hipos- tático en pacientes obesos o por afección articular tendinosa o en las entesis además es útil para reali- zar punciones guiadas diagnóstico-terapéuticas. Asimismo con el uso del doppler de poder se puede determinar la existencia o ausencia de inflamación y mediante estudios secuenciales dar seguimiento a la misma. Cuando un enfermo llega con el clínico con do- lor de tobillo/pie éste debe enfocar su diagnóstico en el contexto del paciente si tiene una enfermedad articular preexistente como Artritis Reumatoide AR o Espondilitis Anquilosante EA gota etc. o bien si hasta antes de presentar el dolor el sujeto era sano. En este caso el interrogatorio es muy importante y cobran mucha importancia la edad ocupación y sobre todo la disciplina deportiva que practica el su- jeto ya sea como aficionado o como profesional. Es indispensable conocer la anatomía topográ- fica de la región antes de intentar el procedimiento además considerar que si bien la ecografía es una extensión de la exploración física no sustituye ni compite con otros tipos de estudio de imagen como la radiografía simple o la resonancia magnética nu- clear que son complementarios en el estudio del paciente. En este capítulo se describen brevemente la anatomía de la región del tobillo y del pie y a conti- nuación la técnica para realizar el estudio se pre- senta la ecografía normal y por último se muestran imágenes ecográficas de entidades patológicas es- pecíficas. Estudio de la anatomía ecográfca normal Al realizar el estudio procurar siempre la co- modidad tanto del explorador como del paciente. El estudio del pie se realiza en decúbito ventral con flexión de rodilla a 45° para el antepié y con rota- ción externa de coxofemoral para la cara medial y rotación interna para la cara lateral en esta misma ➤ 4.6 Tobillo y pie Dr. Carlos Moya McClaugherty Capitulo 4 ecografia.indd 84 2/11/10 11:55:36 AM

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85 Capítulo 4 • Revisión sistemática Figura 4.6.1 Esquemas de pie con caras medial anterior y lateral. Abreviaturas: TTA Tendón tibial anterior ELDG Extensor largo del dedo gordo ECD Extensor común de los dedos PC Peroneo corto PL Peroneo largo TTP Tendón tibial posterior FLDG Flexor largo del dedo gordo FCD Flexor común de los dedos. Tomado de: At- las of Foot and Ankle Sonography. Figura 4.6.2 Esquemas de pie con caras medial poste- rior y plantar. Abreviaturas: PC Peroneo corto PL Pe- roneo largo TTP Tendón tibial posterior FLDG Flexor largo del dedo gordo FCD Flexor común de los dedos FP Facia plantar. Tomado de: Atlas of Foot and Ankle So- nography. Figura 4.6.3 a. Colocación de la sonda para la exploración de la articulación tibioastragalina b.Imagen ecográfca nor - mal se aprecia el cartílago como una banda hipoecoica sobre la superfcie del astrágalo. Figura 4.6.4 a. Colocación de la sonda para la ex- ploración de los extensores dorsales en cara ante- rior b. Imagen ecografca de los tendones extensor largo del dedo gordo ELDG y del tibia anterior TTA c. Imagen ecografca del extensor comun de los dedos y extensor largo del dedo gordo. a b a b c Capitulo 4 ecografia.indd 85 2/11/10 11:55:38 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 86 Figura 4.6.5 a. Colocación de la sonda para la exploración del tendón ti- bial anterior en longitudina inframaleolar b. Imagen ecografca del tendón tibial anterior TTA. posición decúbito dorsal pero con extensión de la rodilla para el estudio plantar. Para el estudio de la cara posterior se requiere el decúbito ventral. En las figuras 4.6.1 y 4.6.2 se muestran los esquemas de los diferentes tendones y estructuras que se estudian anteriores mediales laterales posteriores dorsales y plantares. Cara anterior El estudio se inicia en posición longitudinal con la sonda de 5 a 10 MHz en la articulación tibioas- tragalina se coloca en posición sagital se ubica la tibia y se desplaza distalmente hasta encontrar el astrágalo se observa el cartílago articular del astrá- galo como una pequeña banda hipoecoica Figuras 4.6.3 a y b se investiga si existe o no líquido en la articulación por la posición del paquete graso a continuación en condiciones ideales se cambia la sonda de mayor potencia se recomienda una sonda de 10 MHz o mayor. Se coloca posición transversal axial en parte anterior de maléolo medial o tibial. El primer tendón que se observa desplazando la sonda en dirección anterior es el tibial anterior TTA después el extensor largo del dedo gordo TELDG y por último el tendón extensor común de los dedos TECD Figuras 4.6.4 a-c. Se gira la sonda 90°en sentido de las mane- cillas del reloj a posición longitudinal y se estudia ➤ el trayecto de cada uno de los tendones descritos hasta su inserción en la primera cuña y en la falan- ge proximal de cada uno de los dedos en los otros dos extensores respectivamente Figuras 4.6.5 a-b y 4.6.6 a-b. EL TTA es el más grueso de los tres tendones dorsiflexores como se puede observar en las imá- genes mostradas. En esta posición se pueden estudiar cada una de las articulaciones tarsianas tarsometatarsianas metatarsofalángicas e interfalángicas en sus caras dorsales dependiendo del enfoque diagnóstico del paciente. Cara lateral Se solicita al paciente que realice rotación interna de la pierna para continuar el estudio en la cara lateral en donde en región supramaleolar en posición trans- versa axial en tobillo se localizan los tendones pero- neos el corto más anterior y el largo posterior. Se cam- bia la orientación de la sonda a longitudinal en sentido horario y se exploran cada uno de los tendones hasta su inserción distal en la cabeza del 5° metatarsiano el corto y en la cabeza del primero y cuña interna el largo Figuras 4.6.7 a-c y 4.6.8 a-c. En esta misma posición se estudian los liga- mentos peroneo-astragalino y peroneo-calcáneo si se sospecha lesión de los mismos. ➤ a b Capitulo 4 ecografia.indd 86 2/11/10 11:55:39 AM

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87 Capítulo 4 • Revisión sistemática Figura 4.6.6 a. Colocación de la sonda para la exploración del tendón extensor largo del dedo gordo en longitudinal hasta su inserción distal b. Imagenes ecografcas del tendón en diferentes niveles Figura 4.6.7 Colocación de la sonda para la exploración de los tendones peroneos largo y corto b. Imagen eco- gráfca de los tendones peroneos en transversal suprama - leolar y c. Inframaleolar. a b a b c Capitulo 4 ecografia.indd 87 2/11/10 11:55:41 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 88 Cara medial Mediante rotación externa de la articulación coxofemoral se estudia la cara interna del pie en posición transversa supramaleolar de delante hacia atrás se aprecia el tendón tibial posterior TTP el tendón flexor común de los dedos FCD y el tendón flexor largo del dedo gordo TFLDG. Figuras 4.6.9 a-c. A continuación se gira la sonda en sentido ho- rario y se estudia en longitudinal el TTP a partir de su localización supramaleolar y se escanea hasta su inserción en el escafoides. Figuras 4.6.10 a y b. ➤ Cara posterior Se pide al paciente que adopte la posición en decúbito ventral con el pie en el borde de la mesa de exploración con dorsiflexión para estudiar la cara posterior en primer lugar el tendón de Aquiles se escanea con la sonda en longitudinal desde su in- serción hasta la unión con los músculos soleo y ge- melos y después en transversal Figuras 4.6.11 a y b y 4.6.12 a y b. Posteriormente se procede a estudiar la planta del pie se inicia en posición longitudinal al eje del pie la visualización de la fascia plantar en el ➤ Figura 4.6.8 a. Colocación de la sonda para la exploración longitudinal de los peroneos b. Imagen ecográfca de los tendones peroneos en longitudinal c. Peroneo corto en su inserción en la cabeza del 5° metatarsiano. Figura 4.6.9 a. Colocación de la sonda para la exploración transversal del tendón tibial posterior b. Imagen ecográfca de los tendones tibial posterior en transversal y el tendón fexor comun de los dedos. a b c a b Capitulo 4 ecografia.indd 88 2/11/10 11:55:42 AM

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89 Capítulo 4 • Revisión sistemática calcáneo que generalmente no debe medir más de 4 mm para considerarla normal Figura 4.6.13 a y b. En todos los tendones se analiza su integridad anatómica y su ecoestructura homogeneidad y la existencia de líquido en su vaina se estudia todo su trayecto hasta su inserción ósea distal. Cara plantar El paciente en decúbito dorsal se exploran las articulaciones metatarsofalángicas en longitudinal y en proyección transversal además los espacios interdigitales para investigar neuroma de Morton en particular en los espacios 3-4 2-3 en donde es más frecuente su localización. Las articulaciones meta- ➤ tarsofalángicas se exploran además por vía dorsal. Y las primera y la quinta también las caras medial y lateral. Estudio en situaciones específcas Artritis reumatoide AR La afección del pie por la AR varia en las di- ferentes series 80 a 90 del total de pacientes durante su evolución es muy importante identificar la presencia de inflamación en las articulaciones del tobillo del pie o en los tendones para normar la con- ducta terapéutica antiinflamatoria y/o quirúrgica el examen clínico puede hacernos sospechar el diag- nóstico pero no es específico en cambio el uso del USME nos permite determinar la inflamación y su ➤ Figura 4.6.10 a. Colocación de la sonda para la exploración longitudinal del tendón tibial posterior b. Imagen ecográfca del tendón tibial posterior en longitudinal. Figura 4.6.11 a. Colocación de la sonda para la exploración longitudinal del tendón de Aquiles b. Imagen ecográfca del tendón de Aquiles en lon - gitudinal. a b a b Capitulo 4 ecografia.indd 89 2/11/10 11:55:43 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 90 cuantía asimismo nos facilita aplicar terapia intraar- ticular en caso necesario. En el estudio del tobillo se investiga la pre- sencia de derrame articular en la articulación tibio- astragalina a continuación se puede investigar la presencia de inflamación en cada una de las articu- laciones tarsianas tarso-metatarsianas metatarso- falángicas e interfalángicas. Se hace una evaluación con imágenes en grises y a continuación el estudio con doppler de poder PD que determina con mayor especificidad la presencia de inflamación objetiva- da con la presencia de hiperemia o neoformación vascular. Es importante mencionar que el estudio con grises se pues apreciar el aumento de volumen de articulaciones bien por hipertrofia sinovial o por derrame sinovial y no necesariamente se relaciona con la positividad del doppler de poder. Se aplica la clasificación de inflamación de acuerdo con la clasi- ficación anotada en otro capítulo. Con esta modalidad se puede realizar segui- miento mediante estudios secuenciales del pacien- te para evaluar la evolución y respuesta terapéu- tica. También se puede determinar en cada una de las articulaciones del pie la presencia de erosio- nes que se definen como la presencia de pérdida de continuidad ósea intraarticular demostrada en dos planos ortogonales y se pueden cuantificar objetivamente no está por demás mencionar que con este estudio de imagen se pueden demos- trar las erosiones mucho antes que puedan ser Figura 4.6.12 a. Colocación de la sonda para la exploración transversal del tendón de Aquiles b. Imagen ecográfca del tendón de Aquiles en transversal. Figura 4.6.13 a. Colocación de la sonda para la explora- ción de la articulación de la fascia plantar en su inserción en el calcáneo b. Imagen ecográfca normal se aprecia la fascia con su estructura fascicular hiperecoica. a b a b Capitulo 4 ecografia.indd 90 2/11/10 11:55:45 AM

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91 Capítulo 4 • Revisión sistemática apreciadas en las radiografías simples. Se puede determinar la presencia de doppler dentro de las erosiones lo que se traduce con actividad infla- matoria activa. Gota La afección de gota de la 1 articulación MTF alcanza hasta 95 de todos los pacientes pero en general el pie es frecuentemente afectado. Las imágenes características de gota dependerán de la fase de la historia natural en que se encuentre el pa- ciente. En la hiperuricemia asintomática se aprecia una banda hiperecoica sobre el cartílago Figuras 4.6.14 a y b no sabemos en la actualidad cuánto tiempo se requiere de persistencia de la hiperuricemia asintomática para que aparezca la banda hiperecoi- ca tampoco sabemos cuando desaparece si esto ocurre después de iniciado el tratamiento hipourice- miante cuando el estudio se realiza durante un cua- dro de artritis aguda se podrá apreciar la presencia de liquido intraarticular y en fase de gota crónica los depósitos periféricos de acido úrico pueden ser intra- tendinosos o en tejidos blandos micro depósitos blan- dos “arena de urato” y/o “tormenta de nieve” Figuras 4.6.14 c y d. Por último se investigan las erosiones princi- palmente en la articulación 1ª MTF que al igual que mencionamos en AR se aprecian mucho antes que se puedan evidenciar en las radiografías simples. Figura 4.6.14 Imágenes de Gota a. Artritis de tibioastragalina derecha b. lado contra lateral asintomático en ambos se aprecia el doble contorno del cartílago en el astrágalo. c y d. articulaciones MTF cara plantar donde se aprecian depósitos de acido úrico con“arena de urato” y/o “tormenta de nieve” e y f imágenes de cara dorsal con depósitos úricos. d f c b e a Capitulo 4 ecografia.indd 91 2/11/10 11:55:46 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 92 Espondiloartritis seronegativas El pie es un blanco frecuente de estas enfer- medades en particular la entesis del tendón de Aquiles y de la fascia plantar que causa talagia e incapacidad funcional en su evolución puede cau- sar entesofitosis. Cuando se presenta la entesitis se puede asociar a inflamación de las bursas retro- calcánea y/o retroaquílea superficial las cuales se hacen aparentes y visibles con USME Figuras 4.6.15 a y b. Cuando el tendón se inflama au- menta de volumen y disminuye su ecogenicidad generalmente da señal DP en estados de activi- dad inflamatoria en la entesis propiamente dicha. Puede presentarse también la tarsitis que tiene un ➤ mal pronóstico funcional y que clínicamente solo se puede sospechar pero con el USME se pue- de evaluar ampliamente el índice de entesitis de Glasgow Es útil en la evaluación de los pacientes con EA. Es recomendable el USME del pie en es- tos pacientes pues se pueden apreciar alteracio- nes subclínicas o asintomáticas. Cuando el paciente se presenta con el pie dolo- roso con incapacidad no es posible evaluarlo solo clínicamente para tomar decisiones terapéuticas pues las radiografías simples no dan muchos datos de la inflamación de partes blandas y la resonancia magnética nuclear RMN no siempre está disponible o es muy cara. Figura 4.6.15 a. Es el lado asintomatico de un paciente con espondilitis anquilosante que sufría de dolor en Tendón de Aquiles derecho. b. se muestra el tendón aumentado de volumen con disminución de la ecogenicidad además se apre- cian las bursas retrocalcanea y retroaquilea superfcial. Figura 4.6.16 a. Vista longitudinal de lesión de tendón tibial posterior. a b Figura 4.6.16 b. Imagen transversal del tendón. a b Capitulo 4 ecografia.indd 92 2/11/10 11:55:48 AM

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93 Capítulo 4 • Revisión sistemática Figura 4.6.17 Esquema de lesiones tendinosas. Izquierda proyección longitudinal derecha transversal. 1 Tendón normal 2 Tenosinovitis 3 Tendinosis 4 Desgarro ten- dinoso 5 Calcifcación tendinosa 6 Rotura total 7Gan- glión 8 Dislocación. Tomado de: Morvan G Busson J Wy- bier M and Mathieu P . Ultrasound of the ankle. European Journal of Ultrasound 2001. 14: 73–82 Tendinopatías Los tendones en el pie pueden sufrir daños por exceso de uso por traumatismos repetitivos o bien por simple sobrecarga por obesidad. A lo anterior se agrega el uso de calzado inadecuado y los factores genéticos. También se pueden dañar por activida- des deportivas recreacionales o profesionales. Los tendones más afectados son el de Aquiles TAQ los peroneos y el tendón tibial posterior TTP. El resto de los tendones se dañan con menos frecuen- cia Figuras 4.6.16 a y b. En la figura 4.6.17 se presenta un esquema de las imágenes que pueden presentarse en la evaluación de las tendinopatias de los tendones ➤ con vaina sinovial. Los tendones que no tienen una vaina sinovial tienen para su funcionamiento las bursas sinoviales. El término tendinitis tiende a caer en desuso pues no se ha demostrado que existan células o substancias inflamatorias dentro del tendón se pre- fiere el término de tendinopatía que abarca a todos los términos empleados: tendinitis tendinosis ten- dosinovitis tenosinovitis o paratenotinis. En la tendinosis se observa aumento de grosor del tendón pérdida de la homogeneidad de las fibras y pérdida del patrón fibrilar en visión longitudinal se aprecia en las áreas hipoecoicas y áreas de vasculari- zacion por PD en dichas zonas Figuras 4.6.18 a-f. Capitulo 4 ecografia.indd 93 2/11/10 11:55:48 AM

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Manual de ecografía musculoesquelética 94 Figura 4.6.18 Tendinopatía de Tendón de Aquiles. a. Es el lado asintomático de una mujer obesa de 50 años con dolor crónico de Tendón de Aquiles derecho. b. se muestra el tendón aumentado de volumen con disminución de la ecogeni- cidad y pérdida del patrón fbrilar. c. Transversal asintomático y d. Transversal. e y f muestran imagen de PD en transversal y longitudinal de la paciente d f c b e a Conclusiones El estudio de cada paciente se debe individua- lizar y enfocar de acuerdo con las características del paciente y su padecimiento. EL USME complementa el estudio de los pa- cientes junto con las radiografías simples y la reso- nancia magnética. ➤ Es útil realizar el estudio comparativo con el lado asintomático. Lecturas recomendadas Atlas of Foot and Ankle Sonography By: Adler R S Sofka C M and Posita- no R G. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia 2004. Fundamentals of Musculoskeletal Ultrasound. By: Jacobson J A. 2007 ➤ Capitulo 4 ecografia.indd 94 2/11/10 11:55:49 AM

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95 Capítulo 4 • Revisión sistemática Saunders Elsevier. Ultrasound of the musculoskeletal system. By: Bianchi S Martinoli C Derchi L E Baert A L Rizzatto G Abdelwahad I F Valle M. Springer 2007. Ecografia musculoesqueletica. Pautas y gamuts. By: Chhem R K and Car- dinal E. Ediciones Journal 2000 Argentina. Bibliografía 1.Backhaus M Burmester G-R Gerber T Grassi W Machold K P Swen W A Wakefield R J and Manger B. Guidelines for musculoske- letal ultrasound in rheumatology. Ann Rheum Dis 200160:641– 649. 2.Morvan G Busson J Wybier M and Mathieu P. Ultrasound of the ankle. European Journal of Ultrasound 200114:73–82. 3.Riente L Delle Sedie A Iagnocco A Filippucci Meenagh G Valesini G Grassi W and Bombardieri S. Ultrasound imaging for the rehumato- logist V. Ultrasonography of the ankle and foot. Clin Exp Rheumatol 2006 24:493-498. 4.Meenagh G Filippucci E Kane D Taggart A and Grassi W. Ultrasono- graphy in rheumatology: developing its potential in clinical practice and research. Rheumatology 2007 46:3-5. 5.Taylor P C Serum vascular markers and vascular imaging in assessment of rheumatoid arthritis disease activity and response to therapy. Rheumatology 200544:721–728. 6.Szkudlarek M Narvestad E Klarlund M Court-Payen M Thomsen HS and Ostergaard M.: Ultrasonography of the metatarsophalangical ➤ joints in Rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004 50:2103-2112. 7.Wakefield R JFreeston J EO’Connor P Reay N Budgen A Hensor E M A Helliwell P S Emery P Woodburn J:The optimal assess- ment of the rheumatoid arthritis hindfoot: a comparative study of clinical examination ultrasound and high field MRI. Ann Rheum Dis 200867:1678–1682. 8.Grassi W Meenagh G Pascual E Filippucci E. “Crystal Clear”—Sono- graphic Assessment of Gout and Calcium Pyrophosphate Deposi- tion Disease l. Semin arthritis Reum 2006 36:197-202. 9.Thiele RG and Schlesinger. Diagnosis of gout by ultrasound. Rheumato- logy 20071116-1121. 10.Khoury V Guillin R I Dhanju J and Cardinal E: Ultrasound of Ankle and Foot: Overuse and Sports Injuries. Semin Musculoskelet Radiol 200711:149–161. 11.Xu Y and Murrell G A C. The basic science of tendinopathy. Clin Orthop Relat Res .2008 466:1528–1538. 12.McGuigan F X and Aierstok M D: Disorders of the Achilles tendon and its insertion Curr Opin Orthop 2005 16:65-71. 13.Simmons D N. Imaging of the Painful Forefoot. Techniques in Foot Ankle Surgery 20087:238–249. 14.Borman P Koparal S Babaoğlu S and Bodur H. Ultrasound detection of entheseal insertions in the foot of patients with spondyloarthropathy. Clin Rheumatol 2006 25: 373–377. 15.Balint P V Kane D Wilson H McInnes I B Sturrock R D. Ultrasonogra- phy of entheseal insertion in the lower limb in spondyloarthropa- thies. 2002 Ann Rheum Dis 61:905–910. Capitulo 4 ecografia.indd 95 2/11/10 11:55:50 AM

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97 CAPÍTULO 5 Principios del doppler de poder Dr. Juan Carlos Acebes Principios físicos: el efecto doppler El principio básico de la ecografía doppler radica en el fenómeno por el cual se produce una diferencia entre la frecuencia emitida y recibida por el trans- ductor o sonda de un ecógrafo cuando existe un movimiento relativo entre el emisor de ultrasonidos y la estructura receptora en este caso los hema- tíes del flujo sanguíneo. Este hecho es lo que se denomina frecuencia doppler 1 . Esta frecuencia au- menta si el objeto se mueve hacia la fuente emisora o disminuye si se aleja de ella y es proporcional a la velocidad del objeto. Además va a depender de la frecuencia emitida y de la velocidad de propagación de los ultrasonidos por el tejido. La frecuencia doppler que se genera al realizar la exploración ecográfica de un tejido con algún elemento en movimiento se calcula con la siguiente fórmula: donde c es la velocidad del sonido al atravesar el tejido v la velocidad del elemento y f la frecuencia del transductor. ➤ Se debe tener en cuenta que la frecuencia de la onda se mantiene constante ya que es una fun- ción del medio explorado. El cambio de la frecuencia observado es debido al movimiento existente entre emisor y receptor. La ecuación doppler determina que un aumento de la velocidad del reflector produ- cirá un mayor cambio de la frecuencia doppler por lo tanto si se puede medir ese cambio podrá cono- cerse la velocidad del reflector. Instrumentación doppler En ecografía musculoesquelética USME se emplean tres modalidades en modo Doppler: Doppler pulsado Los transductores de doppler pulsado habi- tualmente utilizados en la USME son estimulados eléctricamente para producir la emisión de un grupo de ultrasonidos denominado “pulso” de tal forma que una vez emitidos éstos el mismo trans- ductor quedará silente a la espera de los ecos de retorno antes de realizar una nueva emisión. De ➤ ➤ F0 2vf c Capitulo 5 ecografia.indd 97 2/11/10 12:01:56 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 98 esta forma conociendo el tiempo que transcurre entre la emisión de un sonido y la recepción del eco y la velocidad de propagación del sonido en el medio es posible conocer la distancia o profun- didad a la que se hallará el reflector. Teniendo en cuenta estas premisas se denomina “frecuencia de repetición de pulsos” PRF al número de veces que un cristal es estimulado o “pulsado” electró- nicamente en una unidad de segundo. Dado que un cristal no puede emitir y recibir a la vez existe un límite en cuanto a la frecuencia con que puede ser pulsado. De esta forma la PRF máxima está limitada por la profundidad máxima a la que quie- re explorarse y por la velocidad del ultrasonido en el medio. Así una PRF máxima es inversamente proporcional a la profundidad a la que se quiere explorar o lo que es lo mismo cuanto mayor sea la PRF menor será la profundidad explorada. Doppler color El doppler color o imagen de flujo de color es un sistema de exploración por el cual sobre la imagen en escala de grises se superpone una imagen en co- lor de aquellas zonas donde se detecta un cambio de la frecuencia doppler. Esto permite una representa- ción del flujo de los vasos sanguíneos y de cualquier estructura donde la sangre esté en movimiento. La zona de la imagen en escala de grises donde se ex- plora la posible existencia de flujo se denomina “caja de color” y está compuesta por una serie de píxeles coloreados cuya saturación de color es proporcional a la frecuencia doppler media de los ecos proceden- tes del volumen que equivale a esos píxeles. El do- ppler color posibilita la investigación hemodinámica ya que ofrece información sobre la presencia de flujo su dirección y características. La calidad de la imagen doppler color viene condicionada por la capacidad del aparato en la discriminación del movimiento la reso- lución espacial y la capacidad de mostrar de igual ma- nera dos estructuras iguales aunque estén en zonas diferentes de la caja de color. T odos estos parámetros pueden optimizarse ajustando una serie de paráme- tros como ganancia de color persistencia mapas de color y PRF entre otros. ➤ Doppler de poder A diferencia del Doppler color el Doppler de poder PD ofrece información de la amplitud de la señal Doppler más que de la frecuencia por lo que tiene una serie de ventajas. En general es mucho más sensible a los flujos lentos siendo indepen- diente de la velocidad y la dirección del flujo. Ade- más es prácticamente independiente del ángulo de incidencia. Todos estos detalles hacen de este modo de representación de imagen una técnica muy útil para la exploración de las patologías infla- matorias del aparato locomotor. Parámetros A continuación se exponen los diferentes pará- metros que habrá que ajustar durante la exploración en modo Doppler y PD: Ventana de color Al activar el modo doppler el procesador del ecógrafo tiene que manejar tanto la información del modo B como del modo color. Con objeto de que no se retrase el procesamiento de la imagen debe tratar ➤ ➤ Figura 5.1 La ventana de color ha de ajustarse en altura llegando hasta la superfcie de la región anatómica que se está explorando casi siempre la piel para evitar artefactos de reververación. Capitulo 5 ecografia.indd 98 2/11/10 12:01:56 PM

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99 Capítulo 5 • Principios del doppler de poder Figura 5.2 Ecografía en modo power Doppler PD de la articulación metacarpofalángica infamada de un paciente con artritis reumatoide. a: La frecuencia de Doppler está ajustada de forma correcta a 75 MHz para explorar estructuras superfciales. Se observa como la defnición de las estructuras anatómicas es mejor en escala de grises y la señal de PD es mejor debido a que hay una mayor sensibilidad de la exploración. b: La frecuencia de Doppler está ajustada demasiado baja para la exploración de articulaciones superfciales como las MCFs frecuencia 5.0 MHz. Figura 5.3 Ecografía en modo power Doppler PD de la articulación metacarpofalángica infamada de un pa - ciente con artritis reumatoide: a: Ganancia excesívamente baja por lo que la sensibilidad del PD está muy disminui- da y apenas se detecta señal 39 dB. b: Ganancia correc- ta. Buena sensibilidad para detectar señal de PD 44 dB. c: Ganancia excesiva. Comienzan a aparecer artefactos como las señales subcorticales → 47dB. a b c a b Capitulo 5 ecografia.indd 99 2/11/10 12:01:58 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 100 de ajustarse la ventana de color al área de nuestro interés en la exploración por lo que dicha ventana debe de ser lo mas pequeña posible en anchura siendo independiente de la altura pero siempre tra- tando de que alcance a la superficie de la imagen que en la mayoría de los casos corresponderá a la piel. De esta forma se evitan los artefactos de rever- beración 2 Figura 5.1. Frecuencia de doppler Como sucede en el modo B en el modo Do- ppler las frecuencias más bajas permitirán mayor penetración de los ecos en los tejidos pero a ex- pensas de una pérdida de detalles de los vasos. Sin embargo frecuencias más altas producen imágenes más detalladas pero con menor penetración de los ecos en los tejidos. Por tanto en función de la pro- fundidad en que se localizan los tejidos objeto de exploración habrá que ajustar la frecuencia más altas para estructuras superficiales más bajas para estructuras profundas Figuras 5.2 a-c. Ganancia La ganancia en el modo Doppler sirve para am- plificar o disminuir la intensidad total de los ecos pro- cesados en la ventana de color por lo tanto determi- na la sensibilidad del sistema al flujo. Su medida se expresa en decibelios dB y el valor de trabajo suele estar reflejado en el monitor del ecógrafo. Modificando la ganancia podemos mejorar la calidad de la imagen de trabajo en modo Do- ppler. Su aumento mejora la sensibilidad para detectar flujo pero también los artefactos por lo que debe aumentarse hasta que aparezcan señales subcorticales en el hueso lo que indica- ría que se ha sobrepasado la ganancia idónea. Figuras 5.3 a y b. La ganancia del modo Doppler es aplicable igualmente al modo PD. Frecuencia de repetición de pulsos PRF Es el número de veces que un cristal de la son- da es estimulado por unidad de tiempo y por tanto el número de ecos pulsados emitidos por dicha sonda en un segundo. La PRF está condicionada por la profundidad máxima a la que quIere explorar- se y por la velocidad de los ultrasonidos en el medio que se está explorando. Figura 5.4 Ecografía en modo power Doppler PD de la articulación metacarpofalángica infamada de un paciente con artritis reumatoide a: La frecuencia de repetición de pulsos PRF es correcta ajustada a 10 Hz con lo que se obtiene una alta sensibilidad en la exploración. b: La misma exploración con una PRF demasiado alta 19 Hz por lo que disminuye la sensibilidad de la exploración para detectar señal de PD. a b Capitulo 5 ecografia.indd 100 2/11/10 12:01:59 PM

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101 Capítulo 5 • Principios del doppler de poder En la práctica puede decirse que para nues- tras exploraciones con PD la disminución progresi- va de la PRF aumenta la sensibilidad para detectar flujo pero también aumenta los artefactos Figuras 5.4 a y b. La medida de la PRF se expresa en Herzios ó hHz y su valor de trabajo se refleja en el monitor del ecógrafo. En la práctica en USME se trabaja con valores comprendidos entre 03-15 hHz en modo PD. Filtro de pared Es un controlador que permite filtrar y eliminar señales de baja frecuencia que se producen con los movimientos durante la exploración y que pueden dis- torsionar la información de la imagen en la pantalla 2 . Su ajuste se realiza desde la consola del ecógrafo y su valor se muestra gráficamente en el monitor expresado en cm/s. En USME y en modo PD para aumentar la sensibilidad de la ex- ploración se trabaja con valores de filtro de pared bajo. Mapa de color Este ajuste permite seleccionar un mapa de co- lor específico. Esta función se activa presionando un controlador situado en la consola del ecógrafo que ofrece las distintas posibilidades de mapas que pue- den ser seleccionados. La utilidad de seleccionar un determinado mapa es que permite mostrar la dirección del flujo en el modo color y resaltar aquellos flujos de ve- locidades más altas. Puede emplearse esta función tanto en el modo Doppler color como PD. La infor- mación sobre el mapa de color de trabajo aparece reflejada en el monitor. Inversión de color Su elección depende de las preferencias del explorador. En la práctica permite ver el flujo san- guíneo en un color u otro dependiendo de que su dirección se acerque a la sonda o se aleje. Se pue- de invertir en tiempo real o con imagen congelada. Esta función se emplea en el modo Doppler color. La posición del paciente y del ecografsta y la técnica de exploración en modo PD Como norma general es muy importante que el paciente se encuentre en una posición cómoda durante la exploración con la región anatómica a explorar muy relajada evitando posiciones extre- mas en flexión o en extensión 34 y debiendo evitar incluso hablar con el objeto de evitar artefactos du- rante la exploración. Asimismo el ecografista debe adoptar una postura cómoda y relajada durante toda la exploración para evitar posibles artefactos de mo- vimiento. Además la técnica de exploración debe ser sistemática y minuciosa y como norma general se evitará una presión excesiva con la sonda sobre los tejidos que colapsaría los vasos evitando la apa- rición de señal local y se empleará abundante gel durante la exploración 2 . ¿Cómo cuantifcar la señal de doppler de poder La ecografía en modo Doppler de poder USPD permite identificar y cuantificar la actividad inflamato- ria local en los tejidos blandos del aparato locomotor como expresión del aumento de la vascularización local que se produce en dicha estructura. Teniendo en cuenta la premisa anterior se de- bería determinar la forma óptima de medir o cuantifi- car esa imagen también llamada “señal” de USPD. Los métodos más difundidos de valoración consis- ten en evaluaciones semicuantitativas de la señal de PD. En el caso de las artritis periféricas y de for- ma particular en las articulaciones metacarpofalán- gicas afectadas por una artritis reumatoide se ha llegado a un consenso de expertos resultados que serán publicados en breve por el que el grado de inflamación articular evaluado por medio de USPD abarcaría desde el grado 0 que indicaría ausencia de señal de PD normal o no patológica pasando por grado I aquellas situaciones en las cuales se objetivarían tres o menos señales aisladas de PD grado II mas de tres señales aisladas o vasos con- fluentes pero menos de 50 del área sinovial en la ➤ ➤ Capitulo 5 ecografia.indd 101 2/11/10 12:01:59 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 102 que potencialmente podría aparecer señal de PD mientras que el grado III sería aquella situación en que la señal de PD abarcaría más de 50 del área en la que potencialmente podría aparecer señal de PD Figuras 5.5 a-d. Otros sistemas aún no suficientemente desa- rrollados debido a su complejidad técnica consisti- rían en la evaluación de la inflamación articular por medio del recuento informatizado del número de píxeles representados en la imagen de la USPD. En el caso de las espondiloartropatías algu- nos estudios publicados proponen una valoración semicuantitativa de la inflamación local en la en- tesis en tres niveles: grado 0: ausencia de señal de PD en la entesis grado I: señal aislada de PD grado II: varias señales de PD o vasos confluentes y grado III: señal de PD que ocupa la mayoría de la entesis. Con este sistema de cuantificación la USPD ha demostrado buena sensibilidad y especi- ficidad en la valoración de la actividad inflamatoria de la entesis 5 . Figura 5.5 Ejemplo de cuantifcación de la señal de Doppler de poder PD en una articulación metacarpofalángica de un paciente con artritis reumatoide: a. Grado 0: normal o no patológica. No se aprecia señal de PD b. Grado I: se aprecian 3 o menos señales aisladas de PD c. Grado II: se aprecian mas de 3 señales aisladas de PD o bien vasos confuentes con se - ñal de PD pero que en ningún caso ocupan mas del 50 del área de sinovial en la que potencialmente pudiera aparecer señal de PD. d. Grado III:se aprecia señal de PD que ocupa más del 50 del área de la sinovial en la que potencialmente pudiera aparecer señal de PD. a b c d Capitulo 5 ecografia.indd 102 2/11/10 12:02:01 PM

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103 Capítulo 5 • Principios del doppler de poder La utilidad del doppler de poder en reumatología Como ya se ha expuesto previamente la USPD permite identificar aquellas lesiones in- flamatorias que produciendo un aumento de la vascularización local por medio de flujos lentos afectarían tanto a estructuras intraarticulares como la sinovial como a estructuras extraarticu- lares como los tendones y sus vainas sinoviales las bursas las entesis y el resto de los elementos que componen los tejidos blandos del aparato lo- comotor. Hay dos procesos reumatológicos en los que la USPD ha demostrado gran utilidad como herramienta de valoración de la lesión inflama- toria: en las artropatías inflamatorias crónicas y especialmente en la artritis reumatoide y en las espondiloartropatías debido a su capacidad de valoración objetiva de la afectación inflamatoria de las entesis. La USPD en las artropatías infamatorias En la artritis reumatoide especialmente la USPD ha demostrado ser una herramienta muy útil en la valoración de la inflamación sinovial. La vali- dez de la USPD ha sido analizada en varios estudios comparativos con diversas variables. Respecto a la exploración clínica la USPD ha demostrado buena capacidad para identificar articulaciones inflama- das 6 . Igualmente algunos estudios han demostrado que la valoración de la actividad inflamatoria de la si- novial en la artritis reumatoide y otras artropatías por medio de la USPD es comparable a la realizada con resonancia magnética con las ventajas adicionales de bajo coste exploración dinámica y repetitividad del procedimiento que presenta la ecografía 7 . Otros estudios que comparan los datos de inflamación articular obtenidos con la USPD con los datos de la evaluación histopatológica de la sinovial conclu- yen que la USPD representa un método válido para cuantificar los cambios inflamatorios que se produ- cen en el tejido sinovial 89 . ➤ ➤ En cuanto a la fiabilidad y capacidad de iden- tificar los cambios evolutivos en la inflamación ar- ticular así como el análisis de la respuesta a los cambios después de la aplicación de determinados tratamientos empleando la USPD como medida de desenlace también ha quedado demostrada en di- versos estudios 10111213 . La USPD en las espondiloartropatías La USPD ha demostrado capacidad para identificar tanto la inflamación sinovial de las arti- culaciones periféricas y de las vainas tendinosas sinoviales como de las entesis en las espondiloar- tropatías 14151617 . También estudios preliminares han valorado la capacidad de la USPD para identificar y cuantificar la inflamación en las articulaciones sacro ilíacas 18 . Estudios recientes proponen una estanda- rización en la exploración y la cuantificación de la lesión en la entesis de la USPD de los pacientes con espondiloartritis 19 . Igualmente la USPD ha demos- trado ser una herramienta útil para monitorizar la ac- tividad inflamatoria de la entesis antes y después de la administración de un determinado tratamiento 17 . Bibliografía 1.Kremkau FJ. Doppler color imaging. Principles and instrumentation. Clin Diag Ultrasound 1992 27:7-60. 2.Torp-Pedersen ST Terslev I. Settings and artefacts relevant in colour/ power Dppler ultrasound in rhematology. Ann Rheum Dis 2008 67:143-149. 3.Lee V Zayat A Wakefield RJ. The effect of joint position on Doppler flow in finger synovitis. Ann Rheum Dis 2009 68: 603-604. 4.Koenig MJ Torp-Pedersen ST Christensen R Buesen M Terslev I Hart- kopp A et al. Effect of knee position in ultrasound Doppler findings in patients with patellar tendon hyperaemia jumper’s knee. Ultras- chall med 2007 28 479-480. 5.de Miguel E Cobo T Muñoz-Fernandez S Naredo E Uson J Acebes JC et al. Validity of enthesis ultrasound assessment in spondylarthropa- thy. Ann Rheum Dis 2009 68: 169-174. 6.Naredo E Gamero F Bonilla G Usón J Carmona L Laffon A. Ultrasono- graphic assessment of inflammatory activity in rheumatoid arthritis: comparison of extended versus reduced joint evaluation. Clin Exp Rheumatol 2005 23: 881-884. ➤ ➤ Capitulo 5 ecografia.indd 103 2/11/10 12:02:02 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 104 7.Terslev I Torp-Pedersen S Savnik A van der Recke P Ovistgaard E Danneskiold B et al. Dopplerultrasound and magnetic resonance imaging of synovial inflammation of the hand in rheumatoid arthritis: A comparative study. Arthritis Rheum 2003 48: 2434-441. 8.Walther M Harms H Krenn V Radke S Faehndrich TP Gohlke F. Core- lation of power Doppler sonography with vascularity of the synovial tissue of the knee joint in patients with osteoarthitis and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001 44: 331-338. 9.Koski JM Saarakkala S Helle M Hakulinen U Heikkinen JO Hermu- nen H. Power Doppler ultrasonography and synovitis correlating ultrasound imaging with histopathological findings and evalua- ting the performance of ultrasound equipments. Ann Rheum Dis 200665:1590-1595. 10.Naredo E Collado P Cruz A Palop MJ Cabero F Richi P et al. Lon- gitudinal power Doppler ultrasonographic assessment of joint in- flammatory activity in early rheumatoid arthritis: predictive value in disease activity and radiologic progression. Arthritis Rheum 2007 57: 116-124. 11. Naredo E Rodriguez M Campos C Rodriguez-Heredia JM Medina JÁ Giner E et al. Validity reproducibility and responsiveness of a twelve-joint simplified power Doppler ultrasonographic assessment of joint inflammation in rheumatoid arthritis. Arthritis rheum 2008 59: 515-522. 12.Filipucci E Iagnocco A Salaffi F Cerioni A Valesini G Grassi W. Power Doppler sonography monitoring of synovial perfusion at the wrist joints in patients with rheumatoid arthritis treated with adalimumab. Ann Rheum Dis 2006 65: 1433-1437. 13.Iagnocco A Perella C Naredo E Meenagh G CeccarelliF Tripodo E et al. Etanercept in the treatment of rheumatoid arthritis: clinical ol- low up over one year by ultrasonography. Clin Rheumatol 2008 27 491-496. 14.Tan AL McGonagle P. Imaging of seronegative spondyloarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008 22 1045-1059. 15.D’Agostino MA Said-Nahal R Hacquard-Bouder C Brasseur JL Douga- dos M Breban M. Assessment of peripheral enthesitis in the spon- dyloarthropathies by ultrasonography combined with power Doppler: a cross-sectional study. Arthrtis Rheum 2003 48: 285-288. 16.D’Agostino MA Breban M Said Nahal R Dougados M. Refractory in- flammatory heal pain in spondylartropathy: a significant response to infliximab documented by ultrasound. Arthritis Rheum 2002 46: 840-841. 17.Klauser A Halpern E J Frauscher F Gvozdic D Duftner C Springer P et al. Inflammatory low back pain: High negative predictive value of contrast-enhanced color Doppler ultrasound in the de- tection of inflamed sacroiliac joints. Arthritis Rheum 2005 53: 440-444. 18.D’Agostino MA Aegerter P Jousse-Joulin S Chary-Valckenaire Lecoq B Gaudin P et al. How to evaluate and improve the reliability of power Doppler ultrasonography for assessing enthesitis in spon- dylarthritis. Arthritis and Rheum 2009 61: 61-69. Capitulo 5 ecografia.indd 104 2/11/10 12:02:03 PM

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105 CAPÍTULO 6 Utilidad del ultrasonido 6.1 Artritis reumatoide Dr. Lucio Ventura Ríos Dr. Mario Alfredo Chávez López Sin lugar a dudas en la última década ha habido un avance en el conocimiento en el uso de la ecografía en artritis reumatoide. Esta técnica de imagen en escala de grises permite identificar la hipertrofia y derrame comparada con resonancia magnética con medio de contraste y artroscopia. Algunos estudios han demostrado que el US es más sensible que el examen clínico en la detección de inflamación articular en artritis indiferenciada y en AR establecida. También es más sensible que la ra- diología simple en detectar erosiones. En un estudio se observó que el US detectó 23 más erosiones que la radiografía convencional y fue especialmente sensible en la 2ª y 5ª articulaciones metacarpofalán- gicas debido al fácil acceso de las superficies óseas de estas articulaciones. El doppler de poder ayuda a detectar la vascula- rización de los tejidos lo que refleja la angiogénesis de la membrana sinovial. Los hallazgos por doppler de poder o color correlacionan en forma significativa con la resonancia magnética para detectar inflama- ción sinovial. Se han desarrollado varios métodos para evaluar la reproducibilidad para cuantificar las alteraciones por doppler de poder. La valoración se- micuantitativa por esta técnica tiene gran fiabilidad tanto intra como interobservador. El monitoreo sonográfico a corto plazo ha mostrado cambios significativos en inflamación articular después de la administración de gluco- corticoides y antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa. Además se ha observado reducción significativa de la señal de doppler de poder in- traarticular con tratamiento esteroideo intraarticu- lar e intravenoso. En estudios recientes se ha propuesto que el US es un método válido para monitoreo a largo plazo de la respuesta a tera- pia biológica e incluso se ha propuesto que sea a través de 12 articulaciones en sitios específicos y más recientemente el grupo de Backhaus sugiere explorar siete articulaciones para el monitoreo de una respuesta al tratamiento. Cuando se ha eva- luado la respuesta terapéutica en pacientes con artritis reumatoide el doppler de poder ha mostra- do un valor predictivo sobre el desenlace estruc- tural articular. La validez de criterio y constructo Capitulo 6 ecografia.indd 105 2/11/10 4:17:01 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 106 así como la reproducibilidad del US en escala de grises y del doppler de poder han sido revisados en otro capítulo de este manual. Indicaciones Las indicaciones principales para realizar el US en pacientes con artritis reumatoide son: detección de sinovitis subclínica demostración de erosión ósea no detectada por radiología convencional evaluación detallada de la patología del ten- dón guía para realizar aspiración e infiltración de articulaciones y tejidos blandos evaluación de síndromes regionales dolorosos en AR por ejemplo hombro doloroso síndro- me del túnel del carpo y rodilla dolorosa y monitoreo a corto y largo plazo de la enferme- dad y estudio del cartílago. Cortes básicos Se recomienda que se realice la exploración de los recesos de las siguientes regiones que en orden descendente son: Hombro: receso posterior y axilar Codo: Receso anterior Figuras 6.1.1 6.1.2 6.1.3 y posterior Muñeca: recesos dorsal y palmar de la articula- ción radiocarpiana intercarpiana y radiocubital distal Figura 6.1.4 Mano: receso dorsal y palmar de metacarpofa- langicas Figuras 6.1.5 y 6.1.6 e interfalángi- cas proximales Figura 6.1.7 Cadera: receso anterior Rodilla: recesos suprapatelar Figuras 6.1.8 y 6.1.9 y parapatelar medial y lateral Figura 6.1.10 Tobillo: receso tibioastragalino anterior astrá- galocalcáneo lateral y astrágaloescafoideo la- teral Pie: recesos dorsal y plantar de metatarsofa- lángicas e interfalángicas. ➤ 1. 2. 3. 4. 5. 6. ➤ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Figura 6.1.1 Derrame en receso anterior del codo con la sonda en transversal. Figura 6.1.2 Codo en receso anterior con la sonda en longitudinal en la que se muestra derrame con distensión de la cápsula articular. Figura 6.1.3 Receso posterior de codo en la que se ob- serva derrame sinovial comparado con el codo contrala- teral que se ve normal. Figura 6.1.4 Sinovitis en carpo en longitudinal con señal Doppler de poder. Capitulo 6 ecografia.indd 106 2/11/10 4:17:03 PM

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107 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido La importancia de evaluar estos recesos es porque en ellos se deben buscar las alteracio- nes fundamentales de la artritis reumatoide. Una exploración de los cortes básicos sugeri- dos por el grupo de Filippucci para el estudio de pacientes con esta enfermedad se muestra en el Cuadro 6.1.1. 9. Hallazgos fundamentales Las principales características patológicas detectadas están relacionadas con inflamación del tejido sinovial y daño articular. Las definiciones de derrame sinovial e hipertrofia sinovial fueron descri- tas por OMERACT. ➤ Figura 6.1.5 Sinovitis en escala de grises en una articu- lación metacarpofalángica en longitudinal en la que ob- serva hipertrofa sinovial y derrame. Figura 6.6 Hipertrofa sinovial con señal Doppler de po - der en 1ª articulación metacarpofalángica. Grado I en la escala semicuantitativa porque se observa menos de tres focos. Figura 6.1.7 Sinovitis en Interfalángica proximal en lon- gitudinal. Figura 6.1.8 Receso suprapatelar en longitudinal que muestra hipertrofa con señal doppler de poder. Figura 6.1.9 Derrame sinovial en receso suprapatelar en transversal. Figura 6.1.10 Hipertrofa sinovial con señal doppler de poder en receso parapatelar lateral de rodilla. Capitulo 6 ecografia.indd 107 2/11/10 4:17:04 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 108 El derrame sinovial se define como un mate- rial intraarticular hipoecoico o anecoico que se puede comprimir y desplazar dentro de un receso sinovial. La hipertrofia sinovial es un tejido ecogénico intraarticular que no se comprime dentro de un rece- so sinovial. La señal de Doppler de poder puede estar presente en la hipertrofia sinovial. Algunos estudios han sugerido que las áreas de proliferación sinovial cercanas a erosiones óseas tienen más probabilidad de mostrar señal de Doppler de poder mientras que otros no han demostrado incremento del flujo sanguí- neo en las áreas de pannus invadiendo el hueso. La erosión ósea se define como una interrupción de la superficie ósea visible en dos planos. Su tamaño se estima midiendo el diámetro más grande entre los bordes libres del cráter Figura 6.1.11. Las caracterís- ticas sonográficas del tejido sinovial llenando la erosión ósea son importantes para distinguir entre una erosión “caliente” o “fría”. La erosión caliente muestra un tejido sinovial hipoecoico e hiperperfundido dentro de la cavi- dad erosionada y exhibe señal de doppler de poder. La tenosinovitis se considera como un tejido engrosado hipoecoico o anecoico con o sin líquido dentro de la vaina tendinosa la cual es vista en dos planos perpendiculares y que podría mostrar señal de doppler de poder. Un tendón puede romperse en forma parcial o completa y aparecer como una al- teración en la continuidad de las fibras del tendón visible en dos planos perpendiculares a la dirección del tendón. La tenosinovitis se considera exudativa Figura 6.1.12 cuando se observa una imagen ane- coica homogénea del contenido de la vaina sinovial y proliferativa cuando hay una imagen hipoecoica Cuadro 6.1.1 Cortes básicos recomendados en artritis reumatoide Hombro cortes longitudinal y transversal anteriores en posición neutral cortes transversal y longitudinal en máxima rotación interna cortes transversal y longitudinal en máxima rotación externa corte transversal posterior cortes longitudinal y transversal de la articulación acromio-clavicular Codo corte longitudinal anterior corte transversal anterior cortes longitudinal y transversal posteriores Mano cortes longitudinal y transversal dorsales para el estudio de las MCF e IFP cortes longitudinal y transversal palmares para el estudio de las MCF e IFP cortes longitudinal y transversal laterales para el estudio de la 2a MCF Muñeca cortes longitudinal y transversal dorsales cortes longitudinal y tranversal cubitales corte longitudinal palmar Cadera corte longitudinal anterior Rodilla cortes longitudinal y transversal anteriores suprapatelares cortes longitudinales lateral y medial cortes longitudinal y transversal posteriores Tobillo cortes longitudinal y transversal anteriores cortes longitudinal y transversal perimaleolar medial cortes longitudinal y transversal perimaleolar lateral Pies corte longitudinal dorsal para el estudio de las articulaciones MTTF cortes longitudinal y transversal laterales para el estudio de la 1a y 5ª MTTF MCFMetacarpofalángicas IFPInterfalángicas Proximales MTTFMetatarsofalángicas Capitulo 6 ecografia.indd 108 2/11/10 4:17:05 PM

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109 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido heterogénea del contenido de la vaina. Puede haber imágenes mixtas. Se pueden detectar además disminución focal o difusa del cartílago articular condición que implica una revisión sistemática de las pequeñas articulaciones. Lecturas recomendadas Schmidt WA Volver L Zacher J Schlafke M Rhunke M Gromnica-Ihle E. Colour Doppler ultrasonography to detect pannus in knee joints synovitis. Clin Exp Rheum 200018:439-444. Walther M Harás H Krenn V Radke S Faendrich TP Gohlke F. Correla- tion of power Doppler sonography with vascularity of the synovial tissue of the knee joint in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 200144:331-338. Walther M Harms H Krenn V Radke S Kirschner S Gohle F. Synovial tis- sueof the hip at power Doppler US: correlation between vascularity and power Doppler US signal. Radiology 2002 225:225-231. Szkudlarek M Court-Payen M Stranberg C Klarlund M Klausen T osterg- aard M. Power Doppler ultrasonography for assesment of synovi- tis in the metacarpophalangeal joints of patients with rheumatoid arthritis: a comparison with dynamic magnetic resonance imaging. Arhritis Rheum 2001 44:2018-2023. Terslev L Torp-Pedersen S Savnik A von der Recke P Quistgaard E Dan- neskiold-Samsoe B et al. Doppler ultrasound and magnetic reso- ➤ nance imaging of synovial inflammation of the hand in rheumatoide arthrtisi: a comparative study. Athritis Rheum 200348:2434-2441. Hau M Schultz H Tony HP Keberle M Jahns R Haerten R et al. Evalua- tion of pannus and vascularization of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints in rheumatoide arthrtisi by high-re- solution ultrasound multidimensional linear array. Arthrtisi Rheum 199942:203-2308. Taylor PC Steuer A Gruber J Cosgrove DO Blomley MJ Marsters PA et al. Comparison of ultrasonographic assessment of synovitis and joint vascularity with radiographicevaluation in a randomized place- bo.controlled study of infliximab therapy in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 200450:1107-1116. Brown A O´Connor P Roberts T Wakefield R Karim Z Emery P. Ultraso- nography for reumatologists: the development of specific competen- cy based educational outcomes. Ann Rheum Dis 200665:629-36. Kane D Grassi W Sturrock R Balint P: Musculoskeletal ultrasound-a state of the art review in rheumatology. Part 2: clinical indications for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Rheumatology 200443:829-838. Wakefield R Green M Marzo-Ortega et al. Should oligoarthritis be reclas- sified Ultrasound reveal as high prevalence of subclinical disease. Ann Rheum Dis 200463:382-385. Grassi W Filippucci E Farina A Cervini C: Sonographic imaging of tendo- ns. Arthritis Rheum 200043:969-976. Dohn U Ejbjerg Court-Payen et al. Are bone erosions detected by mag- netic resonance imaging and ultrasonography true erosions A comparison with computed tomography in rheumatoid arthritis me- tacarpophalangeal joints. Arthritis Res ther 20068:110. Grassi W Salaffi F Filippucci E Ultrasound in rheumatology. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005:19:467-485. Grassi W Filippucci E Caroti M Salaffi F: Imaging modalities for identi- fying the origen of regional musculoskeletal pain. Best Pract Res Figura 6.1.11 Erosión en cabeza de metacarpiano en longitudinal y transversal. Figura 6.1.12 Tenosinovitis del bíceps braquial. Se ob- serva aumento de líquido en la vaina sinovial el tendón bicipital heterogéno y sus bordes mal delimitados. Capitulo 6 ecografia.indd 109 2/11/10 6:05:22 PM

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111 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido Defnición Hablar acerca de ultrasonido US y artrosis OA debe hacer reflexionar en primer lugar sobre qué definición de OA se está considerando. En la conferencia de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos del 2000 OA fue definida como una patología que afecta a toda la articulación incluyendo cambios focales y progresivos del cartílago hialino del hueso subcondral y desarrollo de excrecencias óseas u osteofitosis. En esta definición la afectación de tejidos blandos incluyendo ligamentos músculos tendones y sinovial se considera como parte de la artrosis. El US como se aprecia a continuación puede tener un papel relevante tanto a nivel diagnóstico como de monitorización terapéutica así como en el área de investigación de la OA. US en la detección de artrosis precoz Existen diferentes publicaciones sobre estu- dios experimentales de US en OA muchos de ellos orientados a la detección de artrosis incipiente. El US cuantitativo se ha utilizado para valorar la in- tegridad del cartílago así como para diagnosticar signos tempranos de OA. Existe información acerca de las relaciones entre parámetros cuantitativos y cambios de maduración en cartílago animal re- lativa a anormalidades estructurales del cartílago detectables por US a la detección de cambios ➤ ➤ cuantitativos en la superficie del cartílago y del hueso subcondral y estudios intraarticulares para detectar variaciones de la textura cartilaginosa in- cluyendo la disrupción del colágeno. También se han investigado las propiedades acústicas del cartílago humano a fin de describir le- siones tempranas en OA mediante el uso de sondas intraarticulares en rodilla. Utilizando un sistema de evaluación que analiza la transformación de ondas generadas por US modo A se han descrito propieda- des acústicas de cartílago humano in vivo. Las variaciones de velocidad del sonido en el cartílago patológico también han sido estudiadas in vitro concluyendo que la velocidad de transmisión del sonido es menor en el cartílago patológico influ- yendo en ello la depleción de proteoglicanos. Induciendo OA experimental en modelos ani- males el US cuantitativo ha sido utilizado para mo- nitorizar los efectos de AINE’S así como para vali- dar el uso de la técnica utilizando histomorfometría como patrón oro. Por otra parte en modelo animal se ha eva- luado el potencial del US de alta frecuencia para la detección inicial y estudio de progresión de cambios morfologicos y estructurales del cartílago utilizando la histomorfometría como patrón oro y sugiriendo propiedades biomicroscópicas del US de alta fre- cuencia. 6.2 Osteoartritis Dra. Ingrid Möller Capitulo 6 ecografia.indd 111 2/11/10 4:17:07 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 112 En referencia al uso clínico de la ecografía como método de imagen en la detección precoz del enfermo artrósico las primeras observaciones fueron realizadas en artrosis de rodilla articulación diana de los estudios de artrosis y en el cartílago elemento clave de la afectación artrósica. Aisen en 1984 describió que la mejor posi- ción para visualizar el cartílago troclear es con la rodilla en máxima flexión. Ello permite visualizar parcialmente el cartílago de carga femoropatelar y femorotibial. El grosor del cartílago puede determi- narse midiéndolo entre la señal hiperecogénica del hueso cortical y la interfase entre el cartílago y par- tes blandas suprayacentes. La validez de criterio en cuanto a la medición del mismo fue obtenida por comparación con especímenes de cadáver. La pérdida de ecogenicidad y la disminución de nitidez de la interfase superficial del cartílago han sido sugeridas como signos de un daño incipiente del cartílago Figura 6.2.1. Respecto a la evaluación de artrosis precoz en otras localizaciones articulares la articulación meta- carpofalangica diana de estudios en pacientes con artritis reumatoidea por su prevalencia accesibilidad y estudios previos realizados con otros métodos de imagen ha sido también muy estudiada en el paciente artrósico. Existe menor unificación de criterio en relación a la mejor posición para la vi- sualización del cartílago. Este ha sido medido en extensión diferentes grados de flexión y en planos longitudinal y transversal obteniéndose diferentes medidas en cuanto al grosor. El dato más relevan- te para el reconocimiento del cartílago en el caso de las articulaciones de las manos cuya validez versus radiografia ha sido recientemente probada estaría basado en la visualización nítida la inter- fase hueso-cartílago y la presencia del artefacto ecogénico algo menos brillante que el anterior que produce la incidencia del sonido en la superficie ar- ticular indicando una colocación perpendicular de la sonda respecto a la superficie del cartílago. US como método de imagen en el diagnóstico de la artrosis El US permite visualizar las diferentes estructu- ras articulares y paraarticulares en distintos planos compararlas con el lado contralateral estudiarlas di- námicamente conocer lo que ocurre bajo la localiza- ción dolorosa y con ello obtener una imagen global del estado de la articulación. Diferentes estudios con US han puesto de manifiesto que la OA y signos de la misma no evidentes clínicamente son más fre- cuentes de lo esperado. En relación al cartílago degenerativo los cam- bios cualitativos resultan indicadores mejores y más reproducibles que los cambios cuantitativos. Describe los signos de lesión del cartílago: Pérdida de nitidez de la interfase entre el cartí- lago y espacio sinovial Heterogenicidad de la ecotextura del cartílago Pinzamiento del cartílago Aumento de ecogenicidad y/o irregularidades en la interfase entre cartílago y hueso En la artrosis de larga evolución el cartílago es heterogéneo pierde su grosor y presenta irregulari- dades del margen osteocondral. ➤ • • • • Figura 6.2.1 Cartílago femorotibial obteni- do en posición de máxima fexión de rodilla. Artrosis incipiente: mínima irregularidad cortical ósea fe- moral borramiento de la interfase cartílago-partes blan- das y discreta heterogenicidad del cartílago. Capitulo 6 ecografia.indd 112 2/11/10 4:17:07 PM

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113 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido En relación a la detección de la actividad in- flamatoria en el paciente con OA el valor añadido del ultrasonido sobre la exploración clínica es su capacidad para la detección de sinovitis subclíni- ca. Un componente de la sinovitis definida según OMERACT el derrame Figura 6.2.2 se ha mos- trado como predictor independiente de reemplaza- miento protésico en enfermos con OA de rodilla. El US ha puesto de manifiesto que la sinovitis es un hecho común en pacientes con artrosis y puede acompañarse señal doppler que ayuda a caracteri- zar las diferentes estructuras intraarticulares. Se ha propuesto el uso de nuevas tecnologías como 3D para ayudar a diferenciar la hipertrofia si- novial. Diferentes estudios indican que el US tiene validez de criterio usando como comparadores ar- troscopia e histología en la detección de sinovitis en pacientes con artrosis de rodilla y/o cadera. La pre- sencia de sinovitis también se relaciona con mayor dolor en pacientes con artrosis de rodillas sugiriendo un papel de la inflamación en la generación del do- lor uno de los síntomas de mayor importancia en la artrosis. Las alteraciones periarticulares que actúan fundamentalmente como estructuras de soporte arti- cular pueden producir disfunciones articulares y por tanto generar o agravar un problema artrósico. El US permite una evaluación pormenorizada estática y dinámica de los tejidos blandos: tamaño ecogeni- cidad continuidad anatomía funcional y contribuye por tanto a un mejor diagnóstico / pronóstico de la OA Figuras 6.2.3 y 6.2.4. Respecto a los osteofitos es posible su vi- sualización en las diferentes ventanas articulares accesibles por US Figuras 6.2.56.2.66.2.7 y 6.2.8 . Se desconoce hasta el momento qué puede ser de mayor relevancia en el paciente artrósico su número o su longitud. Su presencia tanto como la existencia de pinzamiento articular en artrosis de manos Figura 6.2.9 ha sido evaluada mediante escala semicuantitativa usando como comparador la radiología simple. Los resultados obtenidos sugieren que se obtiene mayor reproducibilidad en medición del osteofito que en la cuantificación del número de osteofitos existentes. Recomendaciones de expertos nos indican que la imagen longitudinal Figura 6.2.2 Imagen longitudinal de receso ante- rior de rodilla en paciente con gonatria femoro tibial. Distensión capsular contenido anecogénico que se corresponde con derrame mínima hipertrofa sino - vial en las paredes de la cápsula visible como área hipoecogénica respecto a la grasa. Figura 6.2.3 Imagen longitudinal y transversal de la inserción del tendón de la fascia lata en tubérculo de Gerdy en paciente con gonartria y dolor de comparti- mento lateral de rodilla. Presencia de distensión de contenido anecogénico de bursa infratendinosa pro- funda visible en plano longitudinal y transverso. Capitulo 6 ecografia.indd 113 2/11/10 4:17:08 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 114 en el receso suprapatelar de rodilla es la mejor posición para localizar osteofitos trocleares y dife- renciarlos de cuerpos libres intraarticulares. En relación a otras alteraciones estructurales como la presencia de erosiones en la variante de artrosis erosiva de manos su reconocimiento con US ha sido evaluado comparándolo con RX con buen resultado. El US como instrumento de monitorización terapéutica en el paciente artrósico El acuerdo en la definición de los diferentes sig- nos ecográficos de artrosis es el primer paso para realizar estudios comparables de seguimiento de la evolución del enfermo artrósico y en ello así como en la detección de artrosis precoz se ha puesto especial empeño desde el grupo de US OMERACT/OARSI. ➤ Figura 6.2.4 Imagen longitudinal de aspecto me- dial de rodilla. Paciente sintomático que no res- ponde a tratamiento. Excrecencias óseas en bor- des femoral y tibial que corresponden a osteoftos. Abombamiento del ligamento colateral medial. Imagen heterogénea del menisco medial compatible con meniscopatía medial. Figura 6.2.5 Articulación acromioclavicular longitudi- nal: excrecencia ósea correspondiendo a osteoftosis de los extremos óseos. Distensión capsular. Menisco heterogéneo. Figura 6.2.6 Imagen longitudinal de aspecto medial de rodilla. Paciente con dolor mecánico en comparti- mento medial de rodilla. Excrecencias óseas en bor- des femoral y tibial que corresponden a osteoftos. Imagen heterogénea del menisco medial compatible con meniscopatía medial. Figura 6.2.7 Imagen longitudinal de aspecto medial de rodilla. Gonartria incipiente meniscopatía. Míni- mas excrecencias óseas en bordes femoral y tibial que corresponden a osteoftosis incipiente. Imagen discretamente heterogénea del menisco medial com- patible con meniscopatía medial. Mínima extrusión meniscal. Capitulo 6 ecografia.indd 114 2/11/10 4:17:09 PM

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115 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido La creación de escalas ecográficas de me- dición de artrosis es el siguiente paso y diversos autores han propuesto escalas compuestas semi- cuantitativas considerando diferentes elementos patológicos de la articulación artrósica de cadera y manos o dirigidas únicamente a cuantificación del daño del cartílago. Parece obvio que el US que ha mostrado gran sensibilidad en la detección de sinovitis sea aprovechado para realizar un seguimiento de la respuesta al tratamiento en los pacientes artrósicos. Existen estudios preliminares al res- pecto como la valoración del efecto de icatibant un antagonista del receptor 2 de la bradiquinina mediante el uso de US con contraste para valo- rar la hipervascularizacion del receso sinovial en la OA de rodilla utilizando resonancia magnética con contraste como patrón oro o el estudio retros- pectivo de valoración de eficacia de condroitin sulfato en pacientes con OA de rodilla en el que se propone la evaluación cuantitativa de la disten- sión capsular en receso anterior como método de seguimiento del enfermo artrósico sugiriendo que los enfermos con mayores valores iniciales son los que mostrarán mayor sensibilidad al cambio. Gran parte de estudios publicados en evalua- ción terapéutica han estado dirigidos a comprobar el correcto emplazamiento de las agujas en procedi- mientos terapeúticos guiados en diferentes localiza- ciones articulares y paraarticulares. Una aplicación muy útil del US en la práctica clínica diaria es el seguimiento del enfermo antes y después de la cirugía conocer las variantes anató- micas poder realizar anestesia locorregional guiada es de gran valor y puede variar decisiones en el abordaje quirúrgico. El US también ha sido utilizado para la eva- luación de infección periprotésica y la medición de algunos parámetros y/o complicaciones dolorosas en las prótesis de polietileno en la que el US se ha mostrado tan sensible como la radiología. Conclusiones Se puede afirmar que el US es una técnica de imagen de interés en el estudio evaluación y monitorización del paciente con OA. Complementa el examen clínico y a otras téc- nicas de imagen permitiendo al ecografista ➤ • • Figura 6.2.8 Imagen longitudinal vista extendida de compartimento medial de rodilla. Paciente con dolor en compartimento medial de rodilla. Excrecencias óseas a nivel de articulación femorotibial correspon- dientes a osteoftos. Colección parameniscal hipoeco - génica que distiende ligamento colateral medial y que corresponde a quiste parameniscal. Figura 6.2.9 Nódulo de Bouchard imagen longitu- dinal aspecto palmar de la mano. Irregularidades y excrecencia de los bordes óseos de la articulación in- terfalángica proximal correspondiente a osteoftosis. Capitulo 6 ecografia.indd 115 2/11/10 4:17:10 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 116 evaluar desde el perfil óseo de la articulación hasta las partes blandas que rodean la mis- ma. El estudio sistematizado siguiendo las guías establecidas permite demostrar pequeñas ano- malías en cartílago articular cortical ósea y si- novial lo que lo hace un instrumento especial- mente útil en la artrosis precoz. Es posible monitorizar los cambios de las ar- ticulaciones artrósicas aunque existen limita- ciones derivadas de la falta de estandarización tanto en relación a la definición como medición del rasgo patológico. Lecturas recomendadas Chérin E Saïed A Pellaumail B Loeuille D Laugier P Gillet P Netter P Berger G. Assessment of rat articular cartilage maturation using 50- MHz quantitative ultrasonography. Osteoarthritis Cartilage. 2001 Feb92:178-86. Virén T Saarakkala S Kaleva E Nieminen HJ Jurvelin JS Töyräs J. Mi- nimally invasive ultrasound method for intra-articular diagnostics of cartilage degeneration. Ultrasound Med Biol. 2009 Sep359:1546- 54. Epub 2009 Jun 26. Hattori K Mori K Habata T Takakura Y Ikeuchi K. Measurement of the mechanical condition of articular cartilage with an ultrasonic probe: quantitative evaluation using wavelet transformation. Clin Biomech Bristol Avon. 2003 Jul186:553-557. Hattori K Takakura Y Ishimura M Tanaka Y Habata T Ikeuchi K. Differenti- al acoustic properties of early cartilage lesions in living human knee and ankle joints. Arthritis Rheum. 2005 Oct5210:3125-3131. Myers SL Dines K Brandt DA Brandt KD Albrecht ME. Experimen- tal assessment by high frequency ultrasound of articular car- tilage thickness and osteoarthritic changes. J Rheumatol. 1995 Jan221:109-16. Joiner GA Bogoch ER Pritzker KP Buschmann MD Chevrier A Foster FS. High frequency acoustic parameters of human and bovine arti- cular cartilage following experimentally-induced matrix degradation. Ultrason Imaging. 2001 Apr232:106-116. Jaffré B Watrin A Loeuille D Gillet P Netter P Laugier P Saïed A. Ef- fects of antiinflammatory drugs on arthritic cartilage: a high-fre- quency quantitative ultrasound study in rats. Arthritis Rheum. 2003 Jun486:1594-1601. Spriet MP Girard CA Foster SF Harasiewicz K Holdsworth DW Laverty S Validation of a 40 MHz B-scan ultrasound biomicroscope for the • • ➤ evaluation of osteoarthritis lesions in an animal model. Osteoarthri- tis Cartilage. 2005 Feb132:171-179. Naredo E Acebes C Möller I Canillas F de Agustín JJ de Miguel E Filippucci E Iagnocco A Moragues C Tuneu R Uson J Garrido J Delgado-Baeza E Sáenz-Navarro I. Ultrasound validity in the measurement of knee cartilage thickness. Ann Rheum Dis. 2009 Aug688:1322-7. Epub 2008 Aug 6. Iagnocco A Coari G Zoppini A Sonographic evaluation of femoral condylar cartilage in osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Scand J Rheuma- tol. 1992214:201-203. Friedman L Finlay K Jurriaans E.Ultrasound of the knee. Skeletal Radiol. 2001 Jul307:361-377. Review. D’Agostino MA Conaghan P Le Bars M Baron G Grassi W Martin-Mola E Wakefield R Brasseur JL So A Backhaus M Malaise M Bur- mester G Schmidely N Ravaud P Dougados M Emery P.EULAR report on the use of ultrasonography in painful knee osteoarthritis. Part 1: prevalence of inflammation in osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2005 Dec6412:1703-1709. Epub 2005 May 5. Keen HI Conaghan PG. Usefulness of ultrasound in osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2009 Aug353:503-519. Grassi W Lamanna G Farina A Cervini C. Sonographic imaging of normal and osteoarthritic cartilage. Semin Arthritis Rheum. 1999 Jun286:398-403. Grassi W Filippucci E Farina A. Ultrasonography in osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum. 2005 Jun346 Suppl 2:19-23. Wakefield RJ Balint PV Szkudlarek M Filippucci E Backhaus M D’Agos- tino MA Sanchez EN Iagnocco A Schmidt WA Bruyn GA Kane D O’Connor PJ Manger B Joshua F Koski J Grassi W Lassere MN Swen N Kainberger F Klauser A Ostergaard M Brown AK Machold KP Conaghan PG OMERACT 7 Special Interest Group. Musculoskeletal ultrasound including definitions for ultrasonogra- phic pathology J Rheumatol. 2005 Dec3212:2485-2487. Conaghan PG Dickson J Grant RL Guideline Development Group. Care and management of osteoarthritis in adults: summary of NICE gui- dance. BMJ. 2008 Mar 13367642:502-503. Kristoffersen H Torp-Pedersen S Terslev L Qvistgaard E Holm CC El- legaard K Bliddal H.Indications of inflammation visualized by ultra- sound in osteoarthritis of the knee. Acta Radiol. 2006 Apr473:281- 286. Keen HI Wakefield RJ Conaghan PG. A systematic review of ultrasono- graphy in osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2009 May685:611-619. Review. Schmidt WA Völker L Zacher J Schläfke M Ruhnke M Gromnica-Ihle E Colour Doppler ultrasonography to detect pannus in knee joint synovitis. Clin Exp Rheumatol. 2000 Jul-Aug184:439-444. Capitulo 6 ecografia.indd 116 2/11/10 4:17:11 PM

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117 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido Walther M Harms H Krenn V Radke S Kirschner S Gohlke F. Synovial tissue of the hip at power Doppler US: correlation between vascula- rity and power Doppler US signal. Radiology. 2002 Oct2251:225- 231. Kristoffersen H Torp-Pedersen S Terslev L Qvistgaard E Holm CC Elle- gaard K Bliddal H. Indications of inflammation visualized by ultra- sound in osteoarthritis of the knee. Acta Radiol. 2006 Apr473:281- 286. Walther M Harms H Krenn V Radke S Faehndrich TP Gohlke F. Corre- lation of power Doppler sonography with vascularity of the synovial tissue of the knee joint in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2001 Feb442:331-338. Walther M Harms H Krenn V Radke S Kirschner S Gohlke F.Synovial tissue of the hip at power Doppler US: correlation between vascula- rity and power Doppler US signal. Radiology. 2002 Oct2251:225- 231. Naredo E Cabero F Palop MJ Collado P Cruz A Crespo M. Ultrasono- graphic findings in knee osteoarthritis: a comparative study with clinical and radiographic assessment. Osteoarthritis Cartilage. 2005 Jul137:568-574. Keen HI Wakefield RJ Grainger AJ Hensor EM Emery P Conaghan PG. An ultrasonographic study of osteoarthritis of the hand: synovitis and its relationship to structural pathology and symptoms. Arthritis Rheum. 2008 Dec 155912:1756-1763. Lee TA Pickard AS Bartle B Weiss KB. Osteoarthritis: a comorbid marker for longer life Ann Epidemiol. 2007 May175:380-384. Chatzopoulos D Moralidis E Markou P Makris V Arsos G. Baker’s cysts in knees with chronic osteoarthritic pain: a clinical ultrasonographic radiographic and scintigraphic evaluation. Rheumatol Int. 2008 Dec292:141-6. Epub 2008 Jun 27. Qvistgaard E Torp-Pedersen S Christensen R Bliddal H. Reproducibility and inter-reader agreement of a scoring system for ultrasound eva- luation of hip osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2006 Dec6512:1613- 9. Epub 2006 May 25. Keen HI Wakefield RJ Grainger AJ Hensor EM Emery P Conaghan PG. Can ultrasonography improve on radiographic assessment in osteoarthritis of the hands A comparison between radiographic and ultrasonographic detected pathology. Ann Rheum Dis. 2008 Aug678:1116-20. Epub 2007 Nov 23. D’Agostino MA Conaghan PG Naredo E Aegerter P Iagnocco A Frees- ton JE Filippucci E Moller I Pineda C Joshua F Backhaus M Keen HI Kaeley G Zisweiler HR Schmidt WA Balint PV Bruyn GA Jousse-Joulin S Kane D Moller I Szkudlarek M Terslev L Wakefield RJ.The OMERACT ultrasound task force -- Advances and priorities. J Rheumatol. 2009 Aug368:1829-32. Lee CL Huang MH Chai CY Chen CH Su JY Tien YC.The validity of in vivo ultrasonographic grading of osteoarthritic femoral condylar cartilage: a comparison with in vitro ultrasonographic and histolo- gic gradings. Osteoarthritis Cartilage. 2008 Mar163:352-8. Epub 2007 Oct 24. Möller B Bonel H Rotzetter M Villiger PM Ziswiler HR. Measuring finger joint cartilage by ultrasound as a promising alternative to conventio- nal radiograph imaging. Arthritis Rheum. 2009 Apr 15614:435-41. Siewert B Kruskal JB Kelly D Sosna J Kane RA Utility and safety of ultra- sound-guided fine-needle aspiration of salivary gland masses inclu- ding a cytologist’s review. J Ultrasound Med. 2004 Jun236:777- 83. Yashar AA Adler RS Grady-Benson JC Matthews LS Freiberg AA An ul- trasound method to evaluate polyethylene component wear in total knee replacement arthroplasty. Am J Orthop. 1996 Oct2510:702- 4. Sofka CM Adler RS Laskin RSonography of polyethylene liners used in to- tal knee arthroplasty. AJR Am J Roentgenol. 2003 May1805:1437- 41. Möller I Bong D Naredo E Filippucci E Carrasco I Moragues C Iag- nocco A Ultrasound in the study and monitoring of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 200816 Suppl 3:S4-7. Epub 2008 Aug 29. Song IH Althoff CE Hermann KG Scheel AK Knetsch T Burmester GR Backhaus M. Contrast-enhanced ultrasound in monitoring the effi- cacy of a bradykinin receptor 2 antagonist in painful knee osteoarth- ritis compared with MRI. Ann Rheum Dis. 2009 Jan681:75-83. Epub 2008 Mar 28. Bianchi S Martinoli C. Ultrasound of the Musculoskeletal System. Springer Berlin 2007. Capitulo 6 ecografia.indd 117 2/11/10 4:17:11 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 118 Introducción Las artropatías microcristalinas AM son un gru- po de afecciones caracterizadas por el depósito de cristales a nivel articular y/o periarticular pudiendo resultar en inflamación y daño en dichas estructuras. Durante los últimos años la ultrasonografía US ha ido generando cada vez mayor interés entre los reumatólogos debido a sus numerosas posibili- dades de aplicación en el campo de estudio de las afecciones musculoesqueléticas 1-11 . El progreso continuo de la tecnología en el campo de la US musculoesquelética ha llevado a la ➤ producción e introducción en el mercado de equi- pos que garantizan una elevada calidad de imáge- nes y un estudio detallado de estructuras con una resolución inclusive inferior a un milímetro. Esto se ha constituido en un elemento determinante para la progresiva consolidación de la US en el campo de estudio de las AM ya que permite una detallada evaluación de los depósitos microcristalinos en las distintas estructuras anatómicas. Dentro de las AM la gota y la enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio son las formas de más frecuente presentación clínica por lo que la mayoría de los estudios se han avocado a describir los hallazgos ultrasonográficos en dichas 6.3 Artropatías microcristalinas Santiago Ruta Figura 6.3.1 Sujeto sano. a. Articulación metacarpofalángica. Corte longitudinal dorsal m cabeza metacarpiana fp falange proximal te tendón extensor fat fat pad c cartílago articular con perfl óseo subyacente b. A mayor aumento se observa el cartílago articular de la cabeza metacarpiana. El cartílago hialino c aparece como una banda homogéneamente anecógena delimitada por márgenes regulares y continuos. Se señala que el margen condrosinovial fecha hacia abajo es mas sutil que el osteocondral de la cabeza metacarpiana fecha hacia arriba. b a Capitulo 6 ecografia.indd 118 2/11/10 4:17:11 PM

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119 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido entidades siendo escasos los reportes acerca de AM menos frecuentes como la enfermedad por de- posito de hidroxiapatita y fosfato cálcico básico. Se describirán en primer lugar los hallazgos ultrasonográficos en aquellas estructuras anató- micas cartílago hialino fibrocartílago tendones articulaciones periféricas tejidos blandos hueso que frecuentemente son asiento de depósitos mi- crocristalinos de urato monosódico y de pirofosfato de calcio y por último se mencionaran los hallaz- gos ultrasonográficos en las AM con menor preva- lencia. Cartílago hialino En sujetos sanos el cartílago hialino aparece como una banda anecógena delimitada claramente por márgenes hiperecogénicos netos y bien defini- dos. La homogeneidad y la nitidez de los márgenes constituyen la expresión ultrasonográfica más ca- racterística de esta estructura. El margen superfi- cial o condrosinovial aparece siempre más delgado respecto al margen profundo u osteocondral y es óptimamente visible cuando el haz ultrasonoro se encuentra perpendicular a la superficie cartilagino- sa 891213 Figura 6.3.1. Frecuentemente en la gota o en la enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio el car- tílago hialino es asiento del depósito de microcristales por lo que representa una de las estructuras anatómi- cas preferentemente evaluadas en estos pacientes. En pacientes con gota de largo tiempo de evo- lución se puede evidenciar el depósito de cristales de urato monosódico UMS en el margen superfi- cial o condrosinovial del cartílago articular lo que provoca un refuerzo hiperecogénico del mismo incrementando su espesor inclusive en ocasiones superando el espesor del margen profundo Figura 6.3.2. Esta alteración de forma característica puede ser detectada aún cuando el haz ultrasonoro no se ➤ encuentra perpendicular a la superficie articular. Por otro lado la adhesión de los cristales de UMS a dicho nivel puede ser confirmada desde el punto de vista de la técnica de ejecución del examen con la valoración dinámica mediante movimientos pasi- vos y activos de la articulación 12-17 . Figura 6.3.2 Gota. Segunda articulación metacarpofa- lángica. Corte longitudinal dorsal con el dedo en semi- fexión. Se pone en evidencia el aumento del espesor del margen superfcial o condrosinovial fechas debido al depósito de cristales de UMS. m cabeza metacarpiana fp falange proximal. Figura 6.3.3 Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio. Cartílago hialino de la rodilla de los cóndilos femorales de la rodilla. a. Corte transversal su- prarotuliano. b. Corte longitudinal suprarotuliano. Ob- sérvese los múltiples depósitos de pirofosfato de calcio fechas dirigidas hacia abajo en el interior del cartí- lago hialino que no generan cono de sombra posterior. f fémur. r rótula. b a Capitulo 6 ecografia.indd 119 2/11/10 4:17:12 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 120 Los cristales de pirofosfato de calcio a diferencia de los cristales de UMS se depositan en el interior del cartílago hialino y se visualizan como “spot” hipereco- génicos focales o difusos reconocibles aún cuando se trata de mínimos agregados debido a su excelente reflectividad. En la mayor parte de los casos estos depósitos no generan sombra acústica posterior 12 18-21 Figura 6.3.3. En el cuadro 6.3.1 se enumeran los principales cortes ultrasonográficos utilizados para la evalua- ción del deposito de microcristales a nivel del car- tílago hialino. Fibrocartílago En el sujeto sano a diferencia del cartílago hialino el fibrocartílago no presenta márgenes hi- perecogénicos que lo delimiten y aparece como un área de estructura homogéneamente ecogénica y puntiforme 16 22 23 Figura 6.3.4. Los depósitos de cristales de pirofosfato de calcio pueden ser individualizados en cualquier estructura anatómica que posea fibrocartílago sin embargo es a nivel del fibrocartílago de los me- niscos en la rodilla Figura 6.3.5 o del ligamento triangular en la muñeca Figura 6.3.6 donde fre- cuentemente la US permite el reconocimiento de los depósitos de cristales de pirofosfato de calcio que se muestran como agregados hiperecogénicos de forma y tamaño variable. El estudio dinámico en tiempo real mediante movimientos de flexión/extensión de la rodilla y la- teralización interna y externa de la muñeca permi- ten confirmar la exacta localización de los depósitos cristalinos a nivel del fibrocartílago 12 . En pacientes con gota no se encuentran de- pósitos microcristalinos a nivel de esta estructura anatómica. El cuadro 6.3.2 describe los cortes ultrasonográ- ficos mayoritariamente empleados para la búsqueda ➤ Figura 6.3.6 Enfermedad por depósito de cristales de pi- rofosfato de calcio. Fibrocartílago triangular del carpo. Se evidencia el deposito de cristales de pirofosfato de calcio a dicho nivel fecha. t tendón del extensor cubital del car- po hc huesos del carpo cu extremo distal del cubito. Figura 6.3.4 Sujeto sano. Menisco. Corte longitudinal lateral con la rodilla en extensión. El menisco lateral o externo asterisco aparece como un área triangular ho- mogéneamente ecógena bi banda iliotibial f femur t tibia. Figura 6.3.5 Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio. Fibrocartílago meniscal lateral de la rodilla. Obsérvese el agregado de cristales de pirofosfato de calcio a dicho nivel asterisco f fémur t tibia. Capitulo 6 ecografia.indd 120 2/11/10 4:17:13 PM

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121 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido de depósitos microcristalinos a nivel del fibrocartíla- go articular. Tendones En condiciones normales los tendones se ca- racterizan por su trayecto paralelo respecto a la su- perficie cutánea y por su típica ecoestructura fibrilar ➤ limitada a aquella porción del tendón que se encuen- tra estrictamente perpendicular al haz ultrasonoro. Los ecos fibrilares que resaltan en su interior son generados por los septos conectivos. Con el uso de sondas dotadas de altísima frecuencia 18 MHz en los tendones provistos de vaina sinovial es posi- ble observar la presencia de un delgado espacio Cuadro 6.3.2 Evaluación ultrasonográfca del fbrocartílago región anatómica a evaluar Cortes ultrasonográfcos empleados Rodilla: menisco interno Corte longitudinal medial con la rodilla en extensión Rodilla: menisco externo Corte longitudinal lateral con la rodilla en extensión Muñeca: ligamento triangular del carpo Corte longitudinal lateral Sínfsis del pubis: fbrocartílago Corte transversal Articulación acromioclavicular: fbrocartílago Corte longitudinal Figura 6.3.7 Sujeto sano. Tendón fexor largo del pulgar. Se evidencia la típica estructura fbrilar. La fecha indica la presencia de un delgado espacio anecogénico como expresión de una mínima cantidad fsiológica de liquido sinovial en el interior de la vaina sinovial. Figura 6.3.8 Enfermedad por depósito de cristales de piro- fosfato de calcio. Tendón de Aquiles. Corte longitudinal. Obsérvese las múltiples imágenes lineales hiperecogéni- cas fecha debidas al depósito de cristales de pirofos - fato de calcio que generan en este caso sombra acústica posterior asterisco. Cuadro 6.3.1. EvaluaCión ul trasonográFiCa dEl Cartílago hialino región anatómica a evaluar Corte ultrasonográfco empleado Cabeza metacarpiana Corte longitudinal dorsal con los dedos en fexión completa y en semifexión Condilos femorales Corte transversal y longitudinal suprarotuliano con la rodilla en máxima fexión Capitulo 6 ecografia.indd 121 2/11/10 4:17:13 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 122 anecogénico que circunda al tendón y que representa la mínima cantidad fisiológica de liquido contenida en el interior de dicha vaina 21 Figura 6.3.7. En pacientes con gota se pueden hallar en rela- ción con la duración de la enfermedad depósitos de cristales de UMS a nivel tendinoso. Esto provoca una alteración de la ecoestructura fibrilar normal debido a cambios de la ecogenicidad a dicho nivel. Estos depósitos se presentan el examen ecográfico con un aspecto hiperecogénico de forma y tamaño variable. En la enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio las calcificaciones tendinosas suelen ser linea- les y extensas pudiendo presentar en algunos casos sombra acústica posterior 41222 Figura 6.3.8. Desde el punto de vista de la técnica de ejecu- ción del examen ultrasonográfico se puede utilizar el efecto de anisotropía fenómeno por el cual al inclinar la sonda y cambiar el ángulo de incidencia del haz ultrasonoro desaparece la típica estructura fibrilar del tendón que permite una correcta interpretación Figura 6.3.9 Gota. Corte transversal suprarotuliano. a. Se observa el tendón del cuadríceps t con múltiples “spot” hi- perecogenicos puntas de fecha en su interior debido a la presencia de depósitos de cristales de UMS. b. Se pone en evidencia al mismo nivel la permanencia de dichos cristales ante la desaparición de la estructura tendinosa por efecto de anisotropía al inclinar la sonda. Figura 6.3.10 Gota. Primera articulación metatarsofalán- gica. Corte longitudinal dorsal. Distensión de la cápsula articular con presencia en su interior de “spot” hipereco- génicos puntas de fecha que indican la presencia de depósitos de cristales de UMS. Nótese la intensa señal power Doppler distribuida en el interior de la cápsula ar- ticular. mt: cabeza metatarsiana f: falange proximal. Figura 6.3.11 Gota tofácea crónica. Codo: corte longi- tudinal dorsal con el antebrazo en fexión. Obsérvese la formación tofácea asterisco en el interior de la bursa olecraneana acompañada de una minima cantidad de liquido sinovial fecha a dicho nivel. o olecranón t tendón del tríceps. b a Capitulo 6 ecografia.indd 122 2/11/10 4:17:14 PM

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123 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido acerca de la presencia de los depósitos microcrista- linos. De este modo al evidenciar probables depó- sitos microcristalinos a nivel tendinoso y si se aplica el efecto de anisotropía los verdaderos depósitos microcristalinos deben permanecer visibles en el in- terior de dicha estructura 25 Figura 6.3.9. Articulaciones periféricas En pacientes con ataques agudos de gota la US permite identificar algunas alteraciones morfoestructurales inespecíficas debidas al com- promiso inflamatorio sinovitis como la distensión de la cápsula articular debida a la presencia de liquido sinovial y/o de proliferación sinovial y el eventual incremento del flujo sanguíneo docu- mentable mediante la técnica power doppler lo que permite obtener información adicional acerca del status inflamatorio. El liquido sinovial durante los primeros ataques de gota suele ser característicamente anecogénico y a medida que los ataques se van sucediendo au- menta la ecogenicidad de su contenido inclusive con la posibilidad de evidenciar “spot” hiperecogé- nicos de forma y aspecto irregular que no generan sombra acústica y que representan los cristales de UMS en el interior del derrame 26-28 Figura 6.3.10. Se pueden diferenciar estos agregados de cristales de los detritos celulares y del material proteináceo que flota dentro de la articulación a través de la per- sistencia de la reflectividad de los “spots” a pesar del aumento o la disminución de la ganancia del equipo hacia el máximo y el mínimo posible respectiva- mente 12 . En los derrames articulares de pacientes con enfermedad por depoósito de pirofosfato de calcio muchas veces se pueden evidenciar también “spot” ➤ Figura 6.3.12 Gota. Primera articulación metatarsofalangica. Corte longitudinal dorsal. a . Obsérvese la característica agre- gación de los depósitos de cristales de UMS en un tofo blando fecha curva que característicamente no genera sombra acústica posterior. B. Se pone en evidencia la presencia de un extenso tofo duro fechas hacia arriba que no permite visua- lizar las estructuras subyacentes debido a la generación de sombra acústica. m cabeza metatarsiana f falange proximal. Figura 6.3.13 Periartritis calcifcante. Banda hiperecogé - nica con sombra acústica posterior a nivel del tracto distal del subescapular t. h humero d deltoides. b a Capitulo 6 ecografia.indd 123 2/11/10 4:17:15 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 124 hiperecogénicos que no generan sombra acústica posterior. Es importante resaltar en este apartado la utilidad de la ultrasonografía en el campo de las artropatías microcristalinas como guía para el in- tervencionismo tanto diagnóstico con la posibilidad de aspiración de liquido sinovial para estudio como terapéutico con la capacidad de realizar tratamiento local con alta eficacia y seguridad 2930 . Tejidos blandos En etapas avanzadas de la gota se pueden vi- sualizar agregados tofáceos a nivel de tejidos blan- dos bursas sinoviales tendones etc… pudiendo ser fácilmente individualizados por la US como masas de forma y ecogenicidad variable acorde con su consistencia Figura 6.3.11. Los tofos deno- minados “blandos” no ofrecen resistencia al pasaje de los ultrasonidos y por lo tanto no generan cono de sombra posterior mientras que sí la generan los tofos denominados “duros” 1112 Figura 6.3.12. Los tofos blandos de forma característica presentan un mayor grado de vascularización evidenciable por la técnica power doppler. Hueso Normalmente el perfil óseo es fácilmente reco- nocible como una línea homogéneamente hipere- cogénica a nivel de las distintas articulaciones peri- fericas. En pacientes con gota en fases avanzadas también pueden detectarse los procesos erosivos intraarticulares que caracterizan la enfermedad gotosa presentándose como una discontinuidad e irregularidad del perfil óseo 41112 . Artropatías microcristalinas menos frecuentes En la actualidad son escasos los reportes en la literatura médica acerca de los hallazgos y carac- terísticas ultrasonográficas en la enfermedad por depósito de cristales de hidroxiapatita y en otras en- fermedades microcristalinas menos frecuentes. ➤ ➤ ➤ La periartritis calcificante a nivel del hombro es la forma de expresión clínica más frecuente de la enfermedad por depósitos microcristalinos de hi- droxiapatita. Estos son fácilmente reconocibles por su elevada reflectividad y por la evidente producción de sombra acústica posterior 2631 Figura 6.3.13. Bibliografía 1.Grassi W Filippucci E. Ultrasonography and the rheumatologist. Curr Opin Rheumatol 2007 19:55-60. 2.Meenagh G Filippucci E Taggart A Grassi W. Ultrasonography in rheu- matology: developing its potential in clinical practice and research. Rheumatology 2007 46:3-5. 3.Schmidt WA Schmidt H Schicke B Gromnica-Ilhe E. Standerd reference values for musculoeskeletal ultrasonography. Ann Rheum Dis 2004 63: 988-994. 4.Delle Sedie A Riente L Iagnocco A et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist X. Ultrasound imaging in crystal-related arthropa- thies. Clin Exp Rheumatol 2007 25:513-517. 5.Kane D Grassi W Sturrock R Balint PV. Musculoeskeletal ultrasound-a state of the art review in rheumatology. Part 2: Clinical indications for musculoeskeletal ultrasound in rheumatology. Rheumatology 2004. 6.Filippucci E Iagnocco A Meenagh G Riente L Delle Sedie A et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist. Clin Exp Rheumatol 200624:1-5. 7.Brown AK O’connor PJ Roberts TE et al. Recommendations for mus- culoskeletal ultrasonography by rheumatologists. Arthritis Rheum 2005 53:83-92. 8.Grassi W Cervini C. Ultrasonography in rheumatology: an evolving tech- nique. Ann Rheum Dis 1998 57:268-271. 9.Grassi W Lamanna G Farina A Cervini C. Sonographic imaging of normal and osteoarthritic cartilage. Semin Arthritis Rheum 1999 28:398-403. 10.Naredo E Collado P Cruz A Palop MJ Cabero F Richi P Carmona L Crespo M. Longitudinal power Doppler ultrasonographic assess- ment of joint inflammatory activity in early rheumatoid arthritis: pre- dictive value in disease activity and radiologic progression. Arthritis Rheum 2007 57: 116-124. 11.Dalbeth N McQueen FM. Use of imaging to evaluate gout and other crystal deposition disorders. Curr Opin Rheumatol 2009 212: 124-131. 12.Grassi W Meenagh G Pascual E Filippucci E. “Crystal clear”-sono- graphic assessment of gout and calcium pyrophosphate deposition disease. Semin Arthritis Rheum 2006 36:197-202. 13.Grassi W Filippucci E Farina A. Ultrasonography in osteoarthritis. Se- ➤ Capitulo 6 ecografia.indd 124 2/11/10 4:17:16 PM

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125 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido min Arthritis Rheum 2005 34:19-23. 14.Filippucci E Riveros MG Georgescu D et al. W. Hyaline cartilage involvement in patients with gout and calcium pyrophosphate de- position disease. An ultrasound study. Osteoarthritis Cartilage. 2009172:178-181. 15.Thiele RG Schlesinger N. Diagnosis of gout by ultrasound. Rheumato- logy 2007 46:1116-1121. 16.Martino F Silvestri E Grassi W et al. Ecografia dell’apparato osteoarti- colare. Springer-Verlag 2006 115-160. 17.Perez-Ruiz F Naredo E. Imaging modalities and monitoring measures of gout. Curr Opin Rheumatol 2007 19:128-133. 18.Filippou G Frediani B Lorenzini S Galeazzi M Marcolongo R. A “new” technique for the diagnosis of chondrocalcinosis of the knee: sensi- tivity and specificity of high-frequency ultrasonography. Ann Rheum Dis 2007 66:1126-1128. 19.Frediani B Filippou G Falsetti P et al. Diagnosis of calcium pyrophos- phate dihydrate crystal deposition disease: ultrasonographic criteria proposed. Ann Rheum Dis 2005 64:638-640. 20.Foldes K. Knee chondrocalcinosis: an ultrasonographic study of the hyalin cartilage. Clin Imaging 2002 26:194-196. 21.Sofka CM Adler RS Cordasco FA. Ultrasound diagnosis of chondrocal- cinosis in the knee. Skeletal Radiol 2002 31:43-45. 22.Ciapetti A Filippucci E Gutierrez M Grassi W. Calcium pyrophospha- te dihydrate crystal deposition disease: sonographic findings. Clin Rheumatol 2009 283: 271-276. 23.Ciaran F Anthony D Neil J et al. High resolution sonography of the triangular fibrocartilage. Initial experience and correlation with MRI and arthroscopic findings. Ann Journ Rheum 182: 333-336. 24.Busson J Thelen P. Ultrasonography of muscles and tendons. J Radiol 2000 81:317-329. 25.Ruta S Filippucci E Gutierrez M et al. Artropatías microcristalinas: rol actual de la ultrasonografía. Revista Argentina de Reumatología 2008 19 5: 22-28. 26.Fodor D Albu A Gherman C. Crystals-Associated Synovitis – Ultraso- nographic feature and clinical correlation. Ort Traum Rehab 2008 2 6 10 99-110. 27.Grassi Salaffi F Filippucci E. Ultrasound in rheumatology. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005 19:467-485. 28.Filippucci Ciapetti A Grassi W. Sonographic monitoring of gout. Reu- matismo 2003 55:184-186. 29.Koski JM. Ultrasound guided injections in rheumatology. J Rheumatol 2000 27: 2131-82138. 30.Naredo E Cabero F Beneyto P et al. A Randomized Comparative Study of Short Term Response to Blind Injection versus Sonographic-Gui- ded Injection of Local Corticosteroids in Patients with Painful Shoul- der. J Rheumatol 200431:308–314 31. Delle Sedie A Riente L Iagnocco A et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist X. Ultrasound imaging in crystal-related arthropa- thies. Clin Exp Rheumatol 2007 25: 513-517. Capitulo 6 ecografia.indd 125 2/11/10 4:17:16 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 126 6.4 Artritis psoriásica Marvin Gutiérrez Riveros Introducción La Artritis Psoriásica AP es una enfermedad cró- nica y heterogénea que se presenta en aproxima- damente 7 a 42 de los pacientes con psoriasis cutánea 1 . Recientemente ha sido propuesta la terminología “enfermedad psoriásica” con el afán de reagrupar al conjunto de alteraciones que se presentan en los diferentes tejidos y órganos en esta enfermedad 2 . Un estudio detallado de las múltiples expre- siones morfoestructurales del proceso inflamatorio de la AP reviste un rol determinante para la ins- tauración de una estrategia terapéutica correcta y eficaz. La actual disponibilidad de equipos ultrasono- gráficos provistos de sondas con elevada frecuencia 15 MHz y sistemas power Doppler PD altamen- te sensibles 10 Mhz constituye un elemento fun- damental para la progresiva afirmación de la US en el estudio de la AP ya que permite una detallada ➤ evaluación no solamente de los cambios morfoes- tructurales sino que también de las variaciones del flujo sanguíneo inclusive a nivel de los “microvasos” localizados en los tejidos superficiales que se pue- den observar en las articulaciones tendones ente- sis piel y uñas de pacientes con AP 3-6 . La inocuidad los costos relativamente bajos la reproducibilidad y la amplia disponibilidad son otras características fundamentales que están llevando gradualmente a la US a desatar una verdadera re- volución diagnóstica en el campo de la AP. Articulaciones El compromiso articular es variable en el curso de la AP. Actualmente son pocos los estudios dise- ñados específicamente para jerarquizar el rol de la US en el estudio de estas estructuras 7-13 . Por esta razón es que las caracteristicas ultrasonográficas no son específicas de la AP ya que pueden hallarse también en otras entidades inflamatorias crónicas como la artritis reumatoidea AR. ➤ Cuadro 6.4.1 hallazgos ultrasonográfcos a nivel articular en pacientes con aP. Derrame sinovial Proliferación sinovial Erosión Distensión homogénea de la cápsula articular con contenido anecogénico14. Distensión de la cápsula articular con aumento de espesor de la membrana sinovial y contenido hipoanecogénico15. Discontinuidad del perfl óseo intraarticular observable en dos planos perpendiculares longitudinal y transversal16. Capitulo 6 ecografia.indd 126 2/11/10 4:17:16 PM

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127 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido El cuadro 6.4.1 demuestra los principales ha- llazgos ultrasonográficos y sus respectivas defini- ciones. La US posee gran utilidad principalmente en el estudio del tejido sinovial la distensión de la cápsula articular con la respectiva diferenciación de su contenido entre exudativo y proliferativo las erosiones y el grado de hiperemia que refleja el grado de actividad de la enfermedad 17 Figuras 6.4.1.a-b. El examen dinámico efectuado mediante la compresión directa de los tejidos blandos con la sonda resulta de gran ayuda para discriminar el Figura 6.4.1 Artritis Psoriásica. Segunda articulación metacarpofalángica. Corte longitudinal dorsal. a. Moderada disten- sión de la cápsula articular con contenido exudativo asterisco. b. Marcada distensión de la cápsula articular con signos de evidente proliferación sinovial círculo. Notar como la marcada distensión de la cápsula articular desplaza al tendón extensor digital te obligándolo a asumir una trayectoria convexa. c. leve distensión de la cápsula articular con contenido mixto caracterizado por la presencia de derrame sinovial asterisco y tejido proliferativo círculo. Se observa además la presencia de intensa señal power Doppler distribuida en cercanía del perfl óseo. d. Presencia de intensa señal power Doppler distribuida prevalentemente a nivel de la “fat pad” en ausencia de otros signos ultrasonográfcos indicadores de infamación. e. Leve distensión de la cápsula articular con presencia de señal power Doppler que genera múltiples ero- siones fechas. f. Muñeca. Marcada distensión de la cápsula articular de las articulaciones radio-carpiana e intercarpiana con presencia de proliferación sinovial círculo y señal power Doppler intraarticular. La fecha indica el proceso erosivo generado por la intensa actividad infamatoria. m hueso metacarpiano fp falange proximal te tendón extensor digital s hueso semilunar hg hueso grande. b e f a d c Capitulo 6 ecografia.indd 127 2/11/10 4:17:17 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 128 derrame sinovial más fácilmente desplazable del proliferativo. En fases tempranas de la AP pueden identificarse hallazgos mínimos como una leve si- novitis exudativa y edema periarticular asociado o no a presencia de señal PD el cual en ocasiones está distribuido exclusivamente en el interior de la “fat pad” o “almohadilla grasa” Figuras 6.4.1.c- d. En fases más avanzadas se hacen evidentes los hallazgos típicos como la proliferación sinovial altamante vascularizada y las erosiones Figuras 6.4.1 e-f. En la actualidad es objeto de constante controversia si la AP presenta una mayor hi- peremia que la AR lo cual representaría un elemento de fundamental ayuda en la dife- renciación entre estas dos entidades. Un es- tudio adecuado del estado perfusional de las pequeñas articulaciones metacarpofalángicas interfalángicas proximales y distales y metatar- sofalángicas puede llevarse a cabo fácilmente utilizando sondas provistas de frecuencia Do- ppler superior a 10 MHz. Es más dificultoso el estudio del flujo sanguíneo de las grandes articulaciones como el hombro rodilla y ca- dera que por su profundidad anatómica o por condiciones ligadas directamente al paciente ej. obesidad requieren de sondas de baja fre- cuencia que generalmente no cuentan con una idónea frecuencia Doppler. Recientemente algunos estudios se están fo- calizando en determinar el rol de la US en el estu- dio de la articulación sacro ilíaca para la detección de sacro ileitis 18-20 . Aunque si bien los resultados al momento son contradictorios se cree que esta área Figura 6.4.2 Artritis psoriásica. a.Tendón superfcial y profundo del segundo dedo de la mano. Corte longitudinal pal - mar. Se evidencia distensión de la vaina sinovial con presencia de marcada señal power Doppler distribuida tanto alre- dedor de la estructura tendinosa como en el tejido blando adyacente. Notar como la marcada hiperemia esta generando netas irregularidades del margen tendinoso. b. Tendón extensor radial del carpo. Corte longitudinal lateral. Presencia de evidente discontinuidad de la estructura tendinosa causada por la presencia de una rotura completa fecha. c. Tendón superfcial y profundo del tercer dedo de la mano. Corte longitudinal palmar en visión extendida. “Dactilitis” . El cuadro ecográfco muestra la presencia conjunta de tenosinovitis círculo sinovitis de la articulación interfalángica proximal asterisco y edema del tejido blando adyacente asterisco negro. d. Tercera articulación metacarpofalángica. Corte longitudinal dorsal. Peritendinitis. Notar como la señal power Doppler se distribuye prevalentemente alrededor del ten- dón extensor digital. m hueso metacarpiano tf tendon fexor f falange intermedia fd falange distal erc tendón extensor radial del carpo. b a d c Capitulo 6 ecografia.indd 128 2/11/10 4:17:18 PM

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129 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido representará una de las de mayor investigación durante los próximos años. Tendones El espectro de los cambios patológicos de- tectables mediante US a nivel de los tendones en pacientes con AP es amplio y comprende la de- tección de tenosinovitis exudativa patrón aneco- génico o proliferativa patrón hipoecogénico con aumentado espesor del estrato sinovial la pérdi- da de la estructura fibrilar y la regularidad de los márgenes además de roturas parciales o totales Figura 6.4.2 a-b. La tenosinovitis a nivel de las manos y del to- billo es uno de los hallazgos más precoces en la AP inclusive en pacientes asintomáticos 21. La “dac- tilitis” o “dedo en salchicha” es otra de las comunes anormalidades patológicas que caracterizan la AP 22. ➤ En esta condición la US evidencia un “mix” de alteraciones como: tenosinovitis sinovitis meta- carpofalángica interfalángica proximal y distal y edema difuso del tejido blando adyacente 2324 Fi- gura 6.4.2 c. En los tendones desprovistos de vaina sinovial se pueden observar cuadros ultrasonográficos de tendinitis caracterizados por aumento del espesor del cuerpo tendinoso adoptando una forma fisufor- me e hipoecogenicidad debido al edema intrafibri- lar. Una particular mención se debe brindar al ten- dón extensor de los dedos a nivel de la articulacion metacarpofalángica que con frecuencia muestra un cuadro de peritendinitis hipoecogenicidad a nivel del peritenoneon con presencia de señal PD que puede caracterizar las fases inciales Figura 6.4.2 d. La distribución de la señal PD es amplia y se puede localizar en los tejidos blandos adyacentes o en el interior del mismo tendón. Figura 6.4.3 Artritis Psoriásica. Tendón de Aquiles. Corte longitudinal dorsal. a. Alteración de la ecoestructura fbrilar del tendón con presencia de marcada señal power Doppler distribuida en el interior del tendón y de la bursa retrocalcánea profunda b. Notar como el perfl óseo del calcáneo c permanece indenne. b. Presencia de señal power Doppler y múl- tiples erosiones a nivel del hueso calcáneo fechas. c. Marcada irregularidad del perfl óseo generada por la presencia de un entesofto gigante cabeza de fecha blanca que genera sombra acústica posterior e impide la visualización completa del hueso calcaneo. ta tendon de Aquiles c hueso calcáneo. b a c Capitulo 6 ecografia.indd 129 2/11/10 4:17:19 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 130 Entesis La US brinda una detallada valoración de las entesis consideradas sobre todo las de los miem- bros inferiores como sitio de inflamación inicial en pacientes con AP 25-28 . Este método ha demostrado una notable sensibilidad en el hallazgo de signos de entesopatia inclusive en pacientes asintomáticos 29- 31 . En fases tempranas la entesis y la porción adya- cente del tendón muestran numerosas alteraciones como: incremento del espesor e hipoecogenicidad separación de las fibras intertendinososas genera- das por el edema asociados o no a distención de las bursas sinoviales y presencia de señal PD. En esta fase el hueso generalmente no muestra ➤ alteraciones Figura 6.4.3 a. En fases más avanza- das es posible evidenciar irregularidades del perfíl óseo generadas por la presencia de entesofitos o de erosiones óseas Figura 6.4.3 b. Los entesofitos de acuerdo con su dimensión pueden generar sombra acústica posterior que pue- de impedir la visualización de erosiones óseas adya- centes Figura 6.4.3 c. Diferentes escalas han sido propuestas para la evaluación de las entesis 32-33 . Las mismas se han focalizado principalmente en las ente- sis del tendón extensor comun de los dedos a nivel del epicodilo cuadricipital patelar aquileo y aponeurosis plantar que por su ubicación superficial resultan de fácil evaluación con sondas de alta frecuencia. Aún Figura 6.4.4 Psoriasis. a. Sujeto sano. Corte longitudinal a nivel del antebrazo. La epidermis fecha curveada está repre- sentada por una sutil línea regular e hiperecogénica fecha curva. La dermis d se observa como una banda más ancha con menor ecogenicidad. El tejido celular subcutáneo sc se muestra como un estructura hipoecogénica con presencia de fbras de tejido conectivo en su interior cabeza de fecha . b. Placa psoriásica a nivel del antebrazo. Se evidencia un marcado aumento del espesor de la epidermis y de la dermis respecto a la piel sana. Notar además la presencia de una banda anecogénica debajo de la placa asterisco y de señal power Doppler intradérmico localizado exclusivamente a nivel de la placa psoriásica. c. Fotografía de placa psoriásica. d. El marcado aumento de espesor de la placa psoriásica ge- nera un sombra acústica posterior s que impide la visualización de la dermis localizada inferiormente. La línea vertical blanca señala el punto de unión entre la piel sana y la placa psoriásica mientras que la línea vertical negra muestra el punto exacto donde se ha posicionado el transductor para el examen. A B b a d c Capitulo 6 ecografia.indd 130 2/11/10 4:17:20 PM

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131 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido no se conocen estudios que demuestren la validez de la US en el estudio de las entesis localizadas en profundidad como la inserción anterior y posterior de glúteo medio e inserción del glúteo minimo a nivel peritrocantérico. Placa psoriásica El estudio ultrasonográfico de la placa psoriásica es una argumento relativamente nuevo que va generando cierto interés entre los investigadores 3435 . Se ha postulado un me- canismo fisiopatológico común entre la neoan- giogénesis de la placa psoriásica y la membra- na sinovial 36 lo cual amplia aún más el campo de estudio de la US en la determinación de las variaciones morfológicas y en el monitoreo del tratamiento de estos pacientes 5 . En sujetos sanos la epidermis está represen- tada por una banda hiperecogénica fina y lineal de ➤ espesor homogéneo mientras que la dermis se presenta menos ecogénica y como una banda más ancha. La interlinea acústica entre la epidermis y la dermis se detecta claramente debido a que ambos estratos presentan diferentes ecogenicidades. El tejido celular subcutáneo se presenta como una es- tructura hipoecogénica conteniendo sutiles bandas reflectantes generadas por estratos del tejido conec- tivo Figura 6.4.4 a. La placa psoriásica ofrece un amplio espectro de anormalidades que pueden ser documentados por la US. Entre ellos se encuentran: el incremen- to del espesor de la epidermis y de la dermis res- pecto a la piel normal la generación de una banda anecogénica edema papilar debajo del área de la placa y la presencia de señal PD intradérmico como consecuencia del fenómeno de vasodilata- ción de los vasos papilares Figura 6.4.4 b. En ocasiones el marcado incremento del espesor de la epidermis puede generar una evidente sombra Figura 6.4.5 Uña. Sujeto sano. a. Corte longitudinal. b. Corte transversal. Se evidencia la estructura trilaminar típica de la placa ungueal generada por el plato ventral cabeza de fecha y el dorsal fecha que rodean la estructura anecogénica intermedia. En la parte inferior se aprecia el lecho ungueal asterisco. La línea vertical indica el punto donde se realizó la medida del espesor del lecho ungueal 1.6 mm. c-d. Onicopatia psoriásica. Se observa la pérdida de la estructura trilaminar de la placa ungueal secundaria a la fusión de ambos platos además de un incremento del espesor del lecho ungueal asterisco con presencia de señal power Doppler. La línea vertical indica el punto preciso donde se realizó la medida del espesor del lecho ungueal 3.6 mm. fd falange distal mu matriz ungueal. b a d c Capitulo 6 ecografia.indd 131 2/11/10 4:17:21 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 132 acústica posterior que dificulta la visualización de la dermis que se encuentra inmediatamente debajo Figura 6.4.4 c-d. La banda anecogénica y la señal PD repre- sentan las mayores expresiones de actividad de la placa psoriásica y su desaparición es considerada uno de los principales indicadores de eficacia te- rapéutica. Onicopatia psoriásica La onicopatia psoriásica se asocia fecuente- mente con la AP debido a la estrecha relación que existe entre las entesis del tendón extensor que se insertan a nivel de la falange distal y la matriz el le- cho ungueal 3738 . Un aumento del espesor del lecho ungueal en pacientes con AP sin signos clínicos de ➤ onicopatia ha sido demostrado en aproximadamente 90.9 de los casos 39 . En condiciones normales la US permite la vi- sualización de la porción dorsal y ventral de la placa ungueal como una estructura trilaminar caracteriza- da por la presencia de dos lineas hiperecogénicas que cubren una capa intermedia completamente anecogénica. El lecho ungueal se presenta como una estructura hipoecogénica que difícilmente se distingue del tejido celular subcutáneo localizado en la parte inferior Figura 6.4.5 a-b. El espesor normal del lecho ungueal distancia entre la falange distal y el plato ungueal es de aproximadamente 1.5 mm a nivel del segundo dedo de la mano 40 . La anormalidades patológicas de la onico- patia psoriásica se concentran a nivel del plato y del lecho ungueal. En fases tempranas se puede Figura 6.4.6 Artritis Psoriásica. a. Muñeca. El examen ultrasonográfco muestra una marcada sinovitis de las articulacio - nes radio-carpiana e inter-carpiana con presencia de intenso señal power Doppler localizado prevalentemente a nivel in- ter-carpiano. b. Cuadro ultrasonográfco a distancia de dos meses de tratamiento con methotrexate 15 mg por semana que muestra una notable reducción de la señal power Doppler. La paciente en este caso además refería una notable mejoría clinica. c. Psoriasis. Evidente aumento del espesor de la epidermis fecha curvilínea y de la dermis d con presencia de una banda anecogénica localizada en la parte inferior de la placa y señal power Doppler intradérmico. d. Cuadro ultrasonográfco a distancia de tres meses de tratamiento con antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa TNFα. Nótese la reducción del espesor de la epidermis y sobretodo la completa desaparición de la banda anecogénica y de la señal power Doppler. r radio s hueso semilunar hg hueso grande sc tejido celular subcutáneo. b a d c Capitulo 6 ecografia.indd 132 2/11/10 4:17:23 PM

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133 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido observar una pérdida mínima de la definición de la línea del plato ventral mientras que en fases más tardías son frecuentes el aumento del espesor del lecho ungueal y la completa fusión de los platos ungueales con pérdida de la línea anecogénica intermedia y la trilaminaridad. La presencia del in- cremento del flujo sanguíneo puede ser detectada mediante la técnica PD Figura 5 c-d. Monitoreo del tratamiento La US presenta una amplia gama de aplicacio- nes en el estudio de pacientes con AP ya que permi- te la individualización y caracterización de las diver- sas fases del proceso inflamatorio que se presentan en articulaciones tendones entesis piel y uñas de estos pacientes. En este sentido la fascinante característica “multi target” de la AP brinda la posibilidad de un seguimiento ultrasonográfico “contemporáneo y en tiempo real” capaz de demostrar el rango de la va- riabilidad de respuesta terapéutica por parte de cada una de las distintas estructuras Figura 6.4.6. La experiencia preliminar conducida en esta área de investigación parece particularmente intere- sante y las perspectivas del empleo de la US en la práctica clínica para el monitoreo de la AP y evalua- ción de la eficacia terapéutica aparecen ahora más concretas que nunca considerando principalmente el intenso trabajo que se está realizando con el ob- jetivo de establecer criterios preliminares de evalua- ción de imágenes ultrasonográficas por parte de los diversos grupos de investigación 5 41-42 . Bibliografía 1.Brockbank J Schentag CT Rosen C. Psoriatic arthritis is common among patients with psoriasis and family medicine clinic attendees. Arthritis Rheum 200144:S94. 2.Ritchlin CT. From skin to bone: translational perspectives on psoriatic disease. J Rheumatol 200835:1434-1437. 3.Grassi W Filippucci E. Ultrasonography and the rheumatologist. Curr Opin Rheumatol 200719:55-60. 4.Grassi W Filippucci E. Is power Doppler sonography the new frontier in ➤ ➤ therapy monitoring. Clin Exp Rheumatol 200321:424-428. 5.Gutierrez M Filippucci E Bertolazzi C Grassi W. Sonographic monito- ring of psoriatic plaque. J Rheumatol 2009 36:850-851. 6.Wortsman X Jemec GB. Ultrasound Imaging of Nails. Dermatol Clin 200624:323-328. 7.Kane D. The role of ultrasound in the diagnosis and management of pso- riatic arthritis. Curr Rheumatol Rep 20057:319-324. 8.Ory PA Gladman DD Mease PJ. Psoriatic arthritis and imaging. Ann Rheum Dis 200564:55-57. 9.Tan AL McGonagle D. Imaging of seronegative spondyloarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 200822:1045-1059. 10.McGonagle D. Imaging the joint and enthesis: insights into pathogen- esis of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 200564 suppl 2:58-60. 11.Evangelisto A Wakefield R Emery P. Imaging in early arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 200418:927-943. 12.Weiner SM Jurenz S Uhl M Lange-Nolde A Warnatz K Peter HH et al. Ultrasonography in the assessment of peripheral joint involve- ment in psoriatic arthritis: a comparision with radiography MRI and scintigraphy. Clin Rheumatol 200827:983-989. 13.Wiell C Szkudlarek M Hasselquist M Møller JM Vestergaard A Nør- regaard J et al. Ultrasonography magnetic resonance imaging radiography and clinical assessment of inflammatory and destruc- tive changes in fingers and toes of patients with psoriatic arthritis. Arthritis Res Ther 200810:402. 14.Grassi W Cervini C: ultrasonography in rheumatology: an evolving tech- nique. Ann Rheum Dis 1998 57:268-271. 15.Grassi W Filippucci E Carotti M Salaffi F: imaging modalities for identi- fying the origin of regional musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 200317:17-32. 16.Wakefield RJ Balint P Szkudlarek M et al Filippucci E Backhaus M D‘Agostino MA et al. OMERACT 7 Special Interest Group. Mus- culoskeletal ultrasound including definitions for ultrasonographic pathology. J Rheumatol 200532:2485-2487. 17.Naredo E Collado P Cruz A Palop MJ Cabero F Richi P et al. Lon- gitudinal power Doppler ultrasonographic assessment of joint in- flammatory activity in early rheumatoid arthritis: predictive value in disease activity and radiologic progression. Arthritis Rheum 2007 15:116-124. 18.Klauser A Springer P Frauscher F: Comparison between magnetic resonance imaging unenhanced and contrast enhanced ultrasound in the diagnosis of active sacroiliitis. Arthritis Rheum 2002 46:S426 19.Unlu E Pamuk ON Cakir N. Color and duplex Doppler sonography to detect sacroiliitis and spinal inflammation in ankylosing spondylitis. Can this method reveal response to anti tumor necrosis factore the- raphy. J Rheuamtol 200734:110-116. Capitulo 6 ecografia.indd 133 2/11/10 4:17:23 PM

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135 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido 6.5 Espondiloartropatías Eugenio de Miguel Introducción En los últimos años la ecografía reumatológica ha saltado de la ecografía anatómica y articular a la ecografía sindrómica o de enfermedad. Es un cam- po apasionante de gran utilidad para los reumató- logos clínicos. Se trataría de identificar las lesiones elementales características que nos descubren la enfermedad que padece nuestro paciente y el grado de actividad o daño estructural que presen- ta. En las espondiloartropatías hay tres áreas fun- damentales en las que la ecografía puede ayudar al clínico: a valoración de la presencia y grado de actividad de la artritis b valoración de la entesis y c valoración de las articulaciones sacroilíacas. Quedaría pendiente la valoración de la afectación de la columna vertebral pero dada la configuración anatómica de las estructuras implicadas la ecogra- fía tiene limitaciones importantes en lo relativo a la ventana acústica y profundidad necesarias para abordar con validez de aspecto y de contenido el estudio de la columna y hasta ahora son muy esca- sos los trabajos que abordan este problema. En este capítulo se repasan los conceptos apa- recidos en las publicaciones que han explorado este tema y se analiza el valor de las evidencias que se están publicando. Artritis periférica En el estudio de la presencia o ausencia y cuantificación de la sinovitis en los pacientes con ➤ ➤ espondiloartritis no hay hoy en día un abordaje dis- tinto al que se realiza en otras enfermedades con sinovitis inflamatorias. La experiencia en este cam- po la ha aportado la artritis reumatoide y la artritis psoriásica. En lo que respecta a la valoración y vali- dez de la inflamación sinovial en distintas articulacio- nes las principales evidencias aparecen publicadas en el resumen de de la reunión de OMERACT 8 1 . También hay que conocer y aplicar para trabajar en la ecografía articular las definiciones de hipertrofia sinovial líquido sinovial tendosinovitis y erosiones de la reunión OMERACT 7 2 . Quizás las espondiloartritis presenten como características propias calcificaciones u osificacio- nes en las zonas de inserción de la cápsula arti- cular pero este hallazgo no es constante y no se ha validado con lo que su utilización en práctica clínica como método diagnóstico hay que conside- rarlo como un hallazgo que puede aportar alguna sensibilidad al diagnóstico y un campo de futura investigación. Entesitis La inflamación de la entesis es una de las lesiones anatomoclínicas característica de las es- pondiloartropatías. La entesis es el tejido de unión entre tendones ligamentos fascias o cápsulas ar- ticulares con el hueso. Hasta ahora la exploración clínica había mostrado una sensibilidad baja y una reproductividad escasa lo que limitaba su uso en la práctica clínica. ➤ Capitulo 6 ecografia.indd 135 2/11/10 4:17:24 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 136 La ecografía ha demostrado tener una sensibi- lidad y especificidad muy superior a la exploración clínica en múltiples trabajos 34 . OMERACT está trabajando en la definición de entesitis pero en el momento actual lo único que se ha definido es el término entesopatía. La definición es interesante porque recoge de forma descriptiva la mayor parte de las alteraciones o lesiones ele- mentales que podemos encontrar en la entesis pato- lógica y nos permite reflexionar sobre los hallazgos característicos de esta patología. OMERACT ha de- finido la entesopatía como una “alteración hipoecoi- ca pérdida de la arquitectura fibrilar normal y/o en- grosamiento del ligamento o tendón en su inserción ósea que puede contener ocasionalmente focos hi- perecoicos sugestivos de calcificaciones vistos en dos planos perpendiculares y que puede mostrar o no señal Doppler y o cambios óseos incluyendo en- tesofitos erosiones o irregularidades 2 . Es decir se está todavía en los comienzos de la ecografía de la entesis. No obstante en los últimos años existen una serie de artículos que señalan el gran potencial de esta técnica de imagen en el estudio de las es- pondiloartropatías. La entesis desde el punto de vista de la eco- grafía puede ser valorada con dos objetivos funda- mentales: el diagnóstico y sobre todo el diagnóstico pre- coz de los pacientes y la valoración de la actividad inflamatoria. Utilidad de la ecografía de la entesis en el diag- nóstico de las espondiloartropatías. En el diagnóstico de las espondiloartropatías te- nemos todavía un importante problema. El diagnós- tico de la enfermedad tras el inicio de los síntomas presenta un retraso de entre seis y ocho años según los diferentes estudios. Esto es debido a que los cri- terios modificados de Nueva York son muy específi- cos pero su sensibilidad es baja ya que la sacroileítis radiológica clave diagnóstica de estos criterios tar- da años en aparecer. Diversos estudios señalan que durante el primer año de síntomas clínicos tan sólo 10 a 30 de los pacientes tienen sacroileítis radio- lógica bilateral grado 2 o superior. Pero el problema es que a los cinco años en torno a 30 a 50 siguen sin presentar sacroileítis y a los diez todavía 15 a 25 siguen sin desarrollar sacroileítis radiológica e incluso a los 20 años todavía entre 10 y 15 de los pacientes no la presentan 5 . Para resolver este pro- blema surgieron los criterios de AMOR y los criterios ESSG European Spondylarthropathy Study Group que aportan mayor sensibilidad y una especificidad suficiente. No obstante la dificultad persiste pues cuando los criterios ESSG se han contrastado en la práctica clínica tan sólo la mitad de los pacien- tes tenían a los cinco años esta enfermedad en opinión del clínico responsable. Esto ha supuesto que se hayan propuesto otros posibles abordajes 1. 2. Cuadro 6.5.1 lEsionEs ECográFiCas ElEmEntalEs dE la EntEsis alteraciones de la estructura entésica - Pérdida del patrón fbrilar - Hipoecogenicidad o heteroecogenicidad - Alteraciones de la forma aspecto fusiforme aumento del grosor - Aumento cuantitativo por encima del punto de corte del grosor normal de una entesis Calcifcaciones - Entesoftos - Irregularidades del contorno óseo entésico en dientes de sierra - Osifcación de la entesis - Calcifcaciones en el área de la entesis Erosiones alteraciones de la bursa - Aumento del líquido sinovial - Hipertrofa sinovial doppler - En la entesis - En la bursa Defniciones OMERACT Balint et al 3 Capitulo 6 ecografia.indd 136 2/11/10 4:17:24 PM

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137 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido incluyendo nuevas técnicas de imagen como la re- sonancia magnética RM o la ecografía. El grupo de Berlín ha trabajado con los con- ceptos de probabilidades de la teoría Ballesina incluyendo criterios clínicos y de imagen RM con buenos resultados la RM según estos autores al- canzaría una razón de probabilidad positiva LR+ de 9 5 similar a la conseguida por el HLA B27 otros grupos sin embargo no han confirmado LR tan altos situándolos en torno a 4. Recientemente la RM ha sido incorporada por el grupo ASAS en su propuesta de nuevos criterios de clasificación diagnóstica de las espondiloartri- tis. La ecografía supone también una oportunidad en este campo dada su marcado potencial para ex- plorar la entesis. En los últimos años la ecografía ha demostrado una alta sensibilidad en el estudio de la alteración de la entesis. Lehtinen et al 6 y Balint et al 3 fueron de los primeros en describir las lesiones elementales características de la afectación de la entesis en modo B. Más recientemente se ha añadido el Doppler para poder valorar la actividad y aumentar la especificidad de los hallazgos caracte- rísticos de las espondiloartritis. En escala de grises las alteraciones de la entesis muestran una serie de lesiones elementales que definen diferentes aspec- tos del daño estructural residual o de la actividad inflamatoria estas lesiones aparecen recogidas en el cuadro 6.5.1 y se pueden resumir como: a pérdi- da del patrón fibrilar normal de la ecogenicidad de la entesis con cambios hipoecoicos o heterocoicos y alteraciones de la forma con alteraciones fusiformes de sus contornos b engrosamiento focal o global de la inserción tendinosa c depósitos cálcicos hipere- coicos en la región entésica d cambios periósticos tipo erosiones o neoformación ósea e alteraciones en la bursa como hipertrofia sinovial o aumento del líquido sinovial f aumento del flujo vascular enté- sico o bursal detectado mediante Doppler. Figuras 6.5.1 a 6.5.3. Figura 6.5.1 Tendón de Aquiles corte longitudinal en el que se aprecia un claro entesofto E proliferación ósea en la inserción entésica señal Doppler pérdida del patrón f - brilar y engrosamiento fusiforme de la inserción aquilea. Figura 6.5.2 Tendón de Aquiles corte longitudinal en el que se aprecia irregularidades de la cortical ósea con una clara erosión con señal Doppler. Aspecto hipoecoico con pérdida del patrón fbrilar del tendón en su porción distal. Figura 6.5.3 Tendón de Aquiles corte transversal del mismo paciente de la fgura 6.5.2 en el que se puede apreciar como la erosión es reproducible en los dos planos perpendiculares. Señal Doppler en la erosión. Se observan cambios proliferativos óseos adyacentes a la erosión. Capitulo 6 ecografia.indd 137 2/11/10 4:17:25 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 138 Estas lesiones han sido estudiadas en distin- tas combinaciones en los trabajos que han aporta- do evidencias sobre los diversos aspectos del filtro OMERACT. Los primeros trabajos demostraban la mayor prevalencia de las lesiones elementales entésicas en pacientes con espondondiloartritis frente a controles 3- 4 y como hemos comentado previamente la superior sensibilidad de la ecografía sobre la exploración clí- nica en el estudio de la entesis 3-4 . Pero para usar la ecografía como herramienta diagnóstica o para mo- nitorizar la entesitis y la entesopatía se necesita una metodología estricta que incluye distintos aspectos de veracidad validez de aspecto y contenido validez de criterio y validez de constructo discriminación fiabili- dad y sensibilidad al cambio y factibilidad. La validez de aspecto y contenido valora si la ecografía de la entesis evalúa las lesiones que teóricamente se tienen que producir en una en- tesitis/entesopatía en este sentido la ecografía es capaz de evaluar en cada entesis la existencia de calcificaciones alteraciones de la estructura y del grosor de la entesis alteraciones de la corti- cal ósea como cambios proliferativos o erosiones bursitis o presencia de señal Doppler y además lo puede hacer en múltiples entesis con lo que mostraría una adecuada validez de aspecto y contenido 7 . En el estudio ecográfico de la entesis se ha trabajado tanto en entesis aisladas como en índi- ces entésicos que sean representativos de lo que acontece en el paciente. En este sentido hay dis- tintos índices publicados aunque buena parte de ellos son derivados del índice GUEST 3-4 7 . Para decidir que entesis elegir a la hora de explorar al paciente se puede aprovechar la experiencia de estas publicaciones o consultar la frecuencia de afectación de distintas entesis recogida en la publicación de D`Agostino et al. 8 . La validez de criterio se ocupa de comprobar el grado en que la ecografía refleja el patrón oro apli- cado al mismo sujeto. En este sentido D`Agostino et al 8 han demostrado claramente la existencia de di- ferencias entre pacientes con espondiloartritis artri- tis reumatoide y dolor lumbar mecánico. Esta validez de criterio ha sido corroborada también por De Mi- guel et al en otros trabajos en los que se demuestra como la sensibilidad y especificidad alcanzada por la ecografía de entesis permite diferenciar con una probabilidad alta pacientes con SpA de controles en distintos modelos de enfermedad 79 . La sensibilidad alcanzada con el índice MA- SEI 7 era de 833 y la especificidad de 828 hallazgos que se han mostrado similares en pobla- ciones con espondiloartritis de inicio 10 . Los hallaz- gos se han demostrado válidos tanto en varones como en mujeres pues si bien las mujeres sanas parecen tener un menor número de lesiones ele- mentales en las entesis la afectación es semejan- te a la del varón cuando se trata de pacientes con espondiloartritis. La ecografía Doppler ha demostrado incre- mento del flujo vascular en relación con la inflama- ción de la entesis 7-811 asimismo están apareciendo los primeros indicios de sensibilidad al cambio validez discriminante y validez de constructo 12-13 . En la valoración de la actividad parece claro que el Doppler entésico juega un papel primordial pero quedan todavía diferentes aspectos por demostrar. El Doppler cortical el que aparece en la interfase entre tendón y cortical ósea parece mostrar una gran especificidad en el reconocimiento de pacien- tes con espondiloartropatía 8 pero otros autores incluyen un concepto más amplio de entesis en el que entrarían las bursas anexas y la vascula- rización superficial intratendón originada en los vasos que penetran a través del paratenon este Doppler parece estar asociado a los procesos de actividad de la enfermedad aunque posiblemente también pueda aparecer en inflamaciones debidas a sobrecargas mecánicas u otras patologías en- tesopáticas es decir este tipo de Doppler proba- blemente aporte sensibilidad en cuanto al proceso inflamatorio de nuestro paciente pero pierda algo de especificidad en relación a si esa inflamación Capitulo 6 ecografia.indd 138 2/11/10 4:17:26 PM

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139 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido es debida a una sobrecarga mecánica u a otras patologías inflamatorias. Todavía son necesarios nuevos estudios para dilucidar este aspecto. En mi opinión si bien con distintas especificidades tanto la utilización del Doppler cortical como la del Doppler intratendón profundo o superficial forman parte del proceso inflamatorio de los pacientes con espondiloartritis y su no inclusión en la valoración de la entesis haría perder una buena parte de la información que aporta la ecografía en la monitori- zación y diagnóstico de estos pacientes. En cuanto a la fiabilidad de la exploración cinco trabajos han evaluado la fiabilidad sobre imá- genes inter e intralector con unos resultados entre moderados y excelentes y en uno se ha evaluado la fiabilidad Doppler interexplorador con un resultado moderado. Todavía queda mucho trabajo por hacer en este campo pero la ecografía de entesis es una técnica novedosa aunque en proceso de estandari- zación y desarrollo. Los trabajos demuestran que la ecografía y los índices sumatorios de entesis son reproducibles aunque su fiabilidad mejora con el entrenamiento previo de los lectores 7 14 . Utilidad de la ecografía de la entesis en la monitorización de la actividad y el daño estructural en las espondiloartropatías Otro problema importante que tiene la cuan- tificación objetiva de la actividad en las espondi- loartritis en la práctica diaria es la valoración de la entesitis. En este sentido el grupo ASAS As- sessment in Ankylosing Spondylitis propuso un nuevo índice de valoración clínica de la entesitis. Este índice era el MASES Maastricht Ankylo- sing Spondylitis Enthesitis Score la ventaja que ofrecía era mayor factibilidad que el índice de Mander introducido en 1987. No obstante la exploración clínica de la entesitis tiene baja sen- sibilidad y especificidad cuando se compara con las nuevas técnicas de imagen y concretamente con la ecografía 34 8 . ➤ En este sentido la ecografía constituye una oportunidad en la monitorización de la actividad y daño estructural que presentan nuestros pacientes. La sensibilidad al cambio de la ecografía de entesis está todavía en sus fases preliminares los traba- jos publicados son casos aislados faltan estudios longitudinales aunque algunos han aparecido ya en forma de resúmenes a congresos con lo que próxi- mamente aparecerán trabajos en este sentido. Sacroilitis Existen todavía pocas publicaciones que va- liden la exploración de las articulaciones sacroilía- cas mediante ecografía. Desde hace años se pue- den encontrar casos aislados que señalan como la ecografía puede ser útil para la punción guiada de estas articulaciones y que permite con un bajo coste y sin radiación para el enfermo realizar ar- trocentesis diagnósticas en procesos sépticos de articulaciones sacroilíacas 15 . Posteriormente y con la mejora y aparición del Doppler se comenzaron a realizar trabajos sobre la validez de la ecografía en la detección de sacroileítis inflamatoria en pa- cientes con espondiloartritis. Hay pocos trabajos pero los que hay son esperanzadores y abren una interesante línea de investigación que puede ser de gran ayuda tanto para la monitorización de la enfermedad como para el diagnóstico de lo que ocurre en nuestro paciente. La afectación inflamatoria de las sacroilíacas de forma unilateral o bilateral es uno de los signos guía en las espondiloartritis. El patrón oro en el diag- nóstico por imagen de esta patología es la radiología simple pero la radiología simple refleja únicamente el daño estructural producido por una inflamación previa y con frecuencia con años de retraso respecto a su afectación inicial. Es decir la radiología convencional muestra las consecuencias de la inflamación pero no detecta la actividad inflamatoria en el momento de la exploración. Por otra parte la RM detecta las lesiones inflamatorias activas en articulaciones sacroilíacas pero no ha conseguido todavía una buena fiabilidad en la cuantificación del daño estructural. ➤ Capitulo 6 ecografia.indd 139 2/11/10 4:17:26 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 140 ilíaco En las espondiloartiritis lo habitual es que se sucedan periodos de actividad y de remisión en el curso de la enfermedad. Conocer cuando ocurren estos periodos es determinante a la hora de tomar decisiones terapéuticas. Hasta ahora el clínico basa la toma de decisiones fundamentalmente en test clí- nicos y en la opinión subjetiva de los pacientes pero diversos estudios han demostrado que estos datos tienen una baja reproducibilidad y precisión. Como se ha señalado la RM puede demos- trar cambios inflamatorios en las articulaciones sacroilíacas y es útil en el diagnóstico precoz de la enfermedad. Sin embargo la disponibilidad de la RM es li- mitada consume tiempo y es cara por lo que no se aplica de forma rutinaria a los pacientes con espon- diloartritis. Por otra parte la ecografía Doppler es una tec- nología que se usa de forma habitual en la detección del flujo vascular en los pequeños vasos de los teji- dos inflamados en diversas enfermedades reumáti- cas y ha demostrado su validez en la detección de sinovitis. La constatación de flujos bajos se puede incre- mentar además con el uso de ecopotenciadores y su uso ha sido aplicado también a las articulaciones sacroilíacas. Todos estos datos han servido para apoyar la hipótesis de que la ecografía Doppler pue- de ser útil en la detección de sacroileitis. Probablemente el primer trabajo sobre eco- grafía Doppler en sacroilíacas data de 1999 y en él se estudiaban 41 articulaciones de 21 pacientes con sacroileítis sintomática 20 articu- laciones sacroilíacas de pacientes con artrosis y 30 articulaciones sacroilíacas de 15 voluntarios sanos. Sus resultados muestran que la ecografía Doppler es capaz de detectar cambios vascula- res que pueden ser usados en el diagnóstico y en la monitorización de la actividad inflamatoria sacroilíaca y los autores concluían que el incide de resistencia RI es capaz de discriminar entre pacientes y controles así como de cuantificar la actividad inflamatoria 16 . En 2005 se publica un artículo muy bien di- señado ciego y controlado en el que se estudian 103 pacientes con dolor lumbar de características inflamatorias y 30 controles tanto a pacientes como a controles se les realizaba ecografía Do- ppler color sin y con ecopotenciadores y reso- nancia magnética 17 . Los resultados muestran que la ecografía Doppler color tenía alta especificidad 96 con una baja sensibilidad 17 mientras Figura 6.5.4 Articulaciones sacroilíacas: Escala de grises fgura izquierda y con Doppler fgura derecha. Nótese la presen - cia de Doppler en la interlínea articular sacroilíaca y las marcas óseas fácilmente reconocibles de esta localización. ligamentos sacroilíacos sacro Espinas sacras Capitulo 6 ecografia.indd 140 2/11/10 4:17:27 PM

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141 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido que la ecografía Doppler color con ecopotencia- dores tenía una sensibilidad de 94 y una espe- cificidad del 86 17 . En este estudio la resonancia magnética era usada como patrón oro y encon- traba afectación en 41 de los pacientes con 70 articulaciones sacroilíacas afectadas 34 mien- tras que ninguna de las articulaciones sacroilía- cas de los controles incluidos mostraban signos de actividad inflamatoria. Un nuevo estudio de ecografía de sacroilía- cas con ecopotenciadores de segunda generación era publicado por este mismo grupo en 2009 en él confirman los buenos resultados y la validez de as- pecto de esta técnica en la detección de sacroileí- tis inflamatoria frente a controles en este caso se utiliza como patrón oro la clínica del paciente 18 . Otros artículos han mostrado también resultados prometedores para la técnica e incluso se está evaluando la sensibilidad al cambio de la ecografía de sacroilíacas frente a los tratamientos adminis- trados como terapia anti TNF o infiltraciones guia- das locales 19-20 . El método de evaluación de las sacroilíacas es simple se coloca al paciente en decúbito pro- no y la sonda se coloca en el plano transversal la exploración empieza en posición ligeramente cefálica al primer agujero sacro y se desplaza en sentido caudal hasta sobrepasar el segundo aguje- ro sacro donde acaba la sacroilíaca. En esta posi- ción se visualiza la región dorsal de la articulación sacroilíaca en toda su extensión. Como marcas óseas de interés se observan la espina sacra la cortical del sacro la articulación sacroilíaca y el ilíaco en los cortes altos el hueso iliaco aparece superficial a la cortical sacra mientras que en los cortes caudales la cortical del iliaco aparece más profunda que los contornos sacros. Además otras referencias que conviene reconocer son los aguje- ros sacros primero y segundo que son importantes porque tienen vasos fisiológicos en los que se de- tecta señal Doppler y no debe confundirnos con el Doppler articular o entésico de las articulaciones sacroilícas. También se visualizan los ligamentos iliolumbares y sacroiliacos. El conocimiento de todas estas estructuras es básico para poder rea- lizar una correcta aproximación a la articulación sacroilíaca Figuras 6.5.4 a 6.5.6. Figura 6.5.5 Articulación sacroilíaca. Corte cefálico a la altu- ra del primer agujero sacro no visible en la imagen. Nótese el ligamento sacroilíaco y el Doppler en la zona articular. Figura 6.5.6 Articulación sacroilíaca: En esta imagen se aprecia el primer agujero sacro con señal Doppler del vaso fsiológico a su izquierda se aprecia la interlinea arti - cular sacroilíaca y la subida del contorno iliaco. A la altura del primer agujero sacro el iliaco aparece superfcial a la cortical del sacro. Capitulo 6 ecografia.indd 141 2/11/10 4:17:28 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 142 Conclusión La ecografía está en los primeros pasos para demostrar su validez en el estudio de las espondi- loartritis. Los estudios publicados hasta la fecha muestran unos resultados prometedores que abren un interesante campo de investigación y de utilidad en la práctica clínica. La ecografía articular es se- mejante a la que se usa en la valoración de la artri- tis reumatoide y otras enfermedades inflamatorias existiendo una amplia bibliografía y una marcada evidencia sobre su validez y fiabilidad en la prác- tica clínica. La ecografía de entesis cuenta con un número creciente de publicaciones que describen las principales lesiones elementales que podemos encontrar la entesis se ha estudiado tanto desde el punto de vista de la entesis local aislada como desde índices entésicos que aportan una visión global del estado del paciente en este sentido son varios los índices publicados y existe un amplio conocimiento y consenso sobre las lesiones elementales a valorar y las entesis a estudiar. Las articulaciones sacroilíacas han recibido también atención por parte de varios investigadores la sensibilidad y especificidad publicadas comien- zan a ser interesantes para su utilización en práctica clínica. Así pues la ecografía en las espondiloar- tritis supone un nuevo avance en la obtención de información precisa sobre la realidad anatomoclí- nica y el estado de inflamación del enfermo lo que resulta esencial para la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas por el reumatólogo en tiempo real. Bibliografía 1.Joshua F Lassere M Bruyn GA Szkudlarek M Naredo E Schmidt WA et al. Summary findings of a systematic review of the ultrasound assessment of synovitis. J Rheumatol. 2007 34:839-847. 2.Wakefield RJ Balint PV Szkudlarek M Filippucci E Backhaus M D’Agostino MA et al. OMERACT 7 Special Interest Group. J Rheu- matol 2005 32:2485–2487. 3.Balint PV Kane D Wilson H McInnes IB Sturrock RD. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 200261:905–910. ➤ ➤ 4.Alcalde M Acebes JC Cruz M González-Hombrado L Herrero-Beau- mont G Sánchez-Pernaute O. A Sonographic Enthesitic Index of lower limbs is a valuable tool in the assessment of ankylosing spon- dylitis. Ann Rheum Dis 2007 66:1015–1019. 5.Rudwaleit M Khan MA Sieper J. The challenge of diagnosis and clas- sification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria Arthritis Rheum 200552:1000–1008. 6.Lehtinen A Taavitsainen M Leirisalo-Repo M. Sonographic analysis of enthesopathy in the lower extremities of patients with spon- dylarthropathy. Clinical and Experimental Rheumatology 1994 12: 143–148. 7.De Miguel E Cobo T Munoz-Fernandez S Naredo E Uson J Acebes JC et al. Validity of enthesis ultrasound assessment in spondylar- thropathy. Ann Rheum Dis 200968:169–174. 8.D’Agostino MA Said-Nahal R Hacquard-Bouder C Brasseur JL Douga- dos M Breban M. Assessment of peripheral enthesitis in the spon- dylarthropathies by ultrasonography combined with power Doppler. A cross-sectional study. Arthritis Rheum 200348:523–533. 9.Muñoz-Fernández S De Miguel E Cobo-Ibáñez T Madero R Ferreira A Hidalgo MV Schlincker A et al. Enthesis Inflammation in Recurrent Acute Anterior Uveitis without Spondyloarthritis. Artrhitis Rheum 2009 60:1985-1990. 10.De Miguel E Cobo T Muñoz-Fernández S Steinerova M Martı ´n-Mola E. Value of ultrasound in the study of early spondyloarthropathies. Ann Rheum Dis 200766Suppl II:394. 11.Kiris A Kaya A Ozgocmen S Kocakoc E. Assessment of enthesitis in ankylosing spondylitis by power Doppler ultrasonography. Skeletal Radiol 200635:522–528. 12.Kiris A Kaya A Ozgocmen S Kocakoc E. Assessment of enthesitis in ankylosing spondylitis by power Doppler ultrasonography. Skeletal Radiol 200635:522–528. 13.Ozgocmen S Kiris A Ardicoglu O Kocakoc E Kaya A. Glucocorticoid iontophoresis for Achilles tendon enthesitis in ankylosing spondyli- tis: significant response documented by power Doppler ultrasound. Rheumatol Int 200525:158–160. 14.D’agostino MA Aegerter P Jousse-Joulin S Chary-Valckenaere I Le- coq B Gaudin P et al. How to Evaluate and Improve the Reliability of Power Doppler Ultrasonography for Assessing Enthesitis in Spon- dylarthritisArthritis Rheum. 2009 Jan 15 611:61-69. 15.Villaverde V De Miguel E Martín-Mola E: Utilidad de la artrocentesis bajo control ecográfico en una mujer de 60 años con sacroileítis. Rev Esp Rheum 2001 28:172-173. 16.Arslan H Sakarya ME Adak B Unal O Sayarlioglu M. Duplex and color Doppler sonographic findings in active sacroiliitis. Am J Roentgenol. 1999 173:677-680. Capitulo 6 ecografia.indd 142 2/11/10 4:17:28 PM

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143 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido 17.Klauser A Halpern EJ Frauscher F Gvozdic D Duftner C Springer P et al. Inflammatory low back pain: high negative predictive value of contrast-enhanced color Doppler ultrasound in the detection of inflamed sacroiliac joints. Arthritis Rheum 2005 53:440–444. 18.Feasibility of second-generation ultrasound contrast media in the de- tection of active sacroiliitis. Klauser AS De Zordo T Bellmann-Wei- ler R Feuchtner GM Sailer-Höck M Sögner P Gruber J. Arthritis Rheum. 2009 Jul 15617:909-916. 19.Klauser AS De Zordo T Feuchtner GM Sogner P Schirmer M Gruber J et al. Feasibility of ultrasound-guided sacroiliac joint injection con- sidering sonoanatomic landmarks at two different levels in cadavers and patients. Arthritis Rheum 2008 59:1618–1624. 20.Unlü E Pamuk ON Cakir N. Color and duplex Doppler sonography to detect sacroiliitis and spinal inflammation in ankylosing spondylitis. Can this method reveal response to anti-tumor necrosis factor the- rapy J Rheumatol. 2007 Jan 341:110-116. Capitulo 6 ecografia.indd 143 2/11/10 4:17:28 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 144 La ecografía ha tenido amplia difusión entre los reu- matólogos en los últimos años. La mayor parte de los centros disponen de equipos doppler y están en- trenados en la detección de señal doppler en los teji- dos articulares y en las partes blandas adyacentes. Una vez que el reumatólogo está entrenado en esta técnica dar el salto a la ecografía vascular es sencillo. La ecografía aplicada a la patología de las vasculitis todavía está generando trabajos que demuestren su validez y utilidad en este campo. La mayor parte de los trabajos publicados se han ocupado de las vasculitis de grandes vasos como la arteritis de células gigantes y la arteritis de Taka- yasu del resto de las vasculitis hay tan sólo artícu- los anecdóticos y un campo virgen para investigar. Teniendo en cuenta esto la mayor parte de lo que en este capítulo se va a comentar se aplica a la eco- grafía en la arteritis de células gigantes y se hará un breve comentario a su aplicación en la arteritis de Takayasu. Características técnicas de la ecografía en la vasculitis Para empezar a trabajar en la ecografía de vasculitis se debe cambiar de la ecografía habitual que se hace en las sinovitis al concepto de ecogra- fía vascular. Es decir hay que utilizar Doppler color porque se van a explorar vasos en los que la direc- ción es importante. Si se recuerdan los principios generales del Doppler una de las características del doppler energía o Power Doppler es ser dirección ➤ independiente y esto lo hace muy útil y sensible cuando se valoran arteriolas terminales de la si- novial articular en las que los vasos se orientan en todos las direcciones del espacio y además su orien- tación es cambiante con lo que el Doppler energía supone una ventaja al no estar influenciado por la dirección del flujo y ser sensible fundamentalmente al movimiento. En el caso del estudio de arterias de tamaño mediano o grande el flujo va a llevar una dirección predeterminada y esto es importante a la hora de estudiarlas por lo que debe aplicarse un Doppler que sea dirección dependiente en este caso el Doppler color. Hay pequeños matices en estas ge- neralidades pero como norma general los mejores resultados se obtienen utilizando estos axiomas. Además mientras que en ecografía articular se uti- lizan ventanas de exploración caja cuadradas o rectangulares -ya que la dirección del flujo vascular no es importante- en la ecografía de las vasculitis se usan ventanas Doppler inclinadas según la direc- ción del flujo vascular. No hacerlo así puede suponer la aparición de falsos positivos este dato es impor- tante y cuando se observe el signo del halo convie- ne cambiar el ángulo de la ventana para comprobar que su existencia es cierta si se hace se verá que en ocasiones desaparece y que lo que se estaba observando era un artefacto. Este tipo de artefactos es fundamental conocerlos pues los errores en esta patología pueden llevar a prescribir tratamientos que conllevan una importante iatrogenia para el pacien- te. 6.6 Vasculitis Eugenio de Miguel Capitulo 6 ecografia.indd 144 2/11/10 4:17:28 PM

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145 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido Además se trabaja con PRF más altos que los utilizados en sinovitis dado que son vasos de mayor calibre y con mayores velocidades de flujo. Los va- lores de PRF ganancia de color y filtro de pared de- penderán de cada equipo. La frecuencia de Doppler dependerá del vaso explorado y seguirá las normas generales se usan frecuencias Doppler altas en va- sos superficiales como las arterias temporales su- perficiales y se baja la frecuencia cuando se trabaja en arterias más profundas. Además el foco debe estar a la altura del vaso explorado. En el cuadro 6.6.1 se recogen los parámetros a utilizar en ecografía de vas- culitis y especialmente en la de arteria temporal. La ecografía en la arteritis de células gigantes La arteritis de células gigantes ACG es la vas- culitis sistémica más frecuente del adulto. Frente al cuadro típico y característico de síntomas constitu- cionales cefalea pérdida visual claudicación mandi- bular o síndrome polimiálgico 40 de los pacientes presentan manifestaciones atípicas y potencialmente graves que incluyen desde malestar o fiebre de origen desconocido al fallecimiento del enfermo. El tratamiento exige dosis altas de corticoides esto unido a la edad del enfermo hace que la deci- sión de iniciarlo se deba apoyar en pruebas feha- cientes. Aquí es donde surge la oportunidad de la ecografía ya que las pruebas diagnósticas de que disponemos pese a ser utilizadas como sistemas validados de clasificación o diagnóstico de la en- fermedad adolecen de un grado de incertidumbre ➤ superior al deseado. Los patrones oro utilizados hasta la actualidad en el diagnóstico de la ACG son: los criterios del American College of Rheumatology ACR 1 para la clasificación de la ACG y la biopsia de arteria temporal. Los criterios del ACR Cuadro 6.6.2 no son verdaderos criterios de diagnóstico sino criterios de clasificación. Los criterios ACR parecen válidos en su publicación original alcanzan una sensibilidad de 93.5 y una especificidad de 91.2. Pero diversos artículos han cuestionado los resultados que dieron origen a estos criterios. El problema es que la sen- sibilidad y especificad de cualquier prueba depende de la sensibilidad pretest. Los resultados de los criterios ACR provienen de una consulta de vasculitis y los cálculos de sensi- bilidad y especificidad están hechos sobre este tipo de pacientes no sobre el de una consulta general en la que estos criterios disminuyen su precisión. Así según Rao y colaboradores 2 que aplicaron estos cri- terios en una consulta general la sensibilidad baja- ría a 75 mientras que la especificidad se manten- dría en una cifras de 92 pero al calcular el valor predictivo positivo VPP encuentran que es tan sólo de 29. Esta cifra supone una importante llamada de atención ya que el VPP lo que indica es la proba- bilidad de padecer la enfermedad si el resultado del test empleado es positivo y en el caso de cumplir los criterios ACR esa posibilidad en el estudio de Rao era tan sólo de 29. Es decir que se pondría una dosis alta de esteroides potencialmente iatrógena Cuadro 6.6.1 Parámetros técnicos a utilizar en la arteritis de células gigantes Doppler color Frecuencia Doppler alta Ventana o caja de color inclinada PRF adecuado al vaso más alto que en sinovitis Filtro de pared Ganancia de color Posición de foco Cuadro 6.6.2 Criterios del american Collegue of rheumatology aCr para la clasifcación de la arteritis de células gigantes. • Diagnóstico 3 de 5 – Edad de 50 años – Cefalea de reciente comienzo – Dolor a la palpación en la arteria temporal o disminución del pulso – VSG 50/1ª hora – Histología característica Capitulo 6 ecografia.indd 145 2/11/10 4:17:29 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 146 a pacientes con una probabilidad de acertar de 29 algo que como es obvio incomoda a cualquier reu- matólogo y también a cualquier paciente que fuera consciente de ello. Esta baja probabilidad se debe a que los cuatro primeros criterios del ACR son muy sensibles pero poco específicos ver cuadro 6.6.2 de ahí surge la necesidad de la biopsia. Llegados a este punto parecería que la biopsia sería la solución en esta enfermedad pero como se ve más adelante la biopsia también se comporta como un patrón oro devaluado. La realidad es que la biopsia es eficaz cuando su resultado es positi- vo pues su especificidad y valor predictivo positivo se acepta que es de 100 el problema es su baja sensibilidad. La sensibilidad nos indica la probabili- dad de clasificar correctamente a un individuo como enfermo. El número de falsos negativos reconocido en la biopsia de arteria temporal oscila entre 8 y 44. Estos porcentajes de falsos negativos son los que hacen que surja la necesidad de buscar otras técni- cas diagnósticas que ayuden al diagnóstico de esta enfermedad ya que con estas cifras el porcentaje de pacientes que padecen la enfermedad y en los que la biopsia es negativa puede llegar según la literatura hasta 68. Es en este punto donde surge la opor- tunidad de introducir la ecografía en el diagnóstico y manejo de nuestros pacientes. En los últimos años la ecografía Doppler ha de- mostrado en múltiples artículos y en un metaanálisis que incluía 2.036 pacientes 34 su validez en el diag- nóstico de ACG los resultados de este meta-análisis muestran frente a la biopsia de arteria temporal una sensibilidad del 69 a 88 y una especificidad del 77 a 82 pese a la variabilidad existente entre los múltiples centros incluidos en el estudio. Estos re- sultados se obtienen mediante la detección de tres signos ecográficos básicos: halo hipoecoico entorno al flujo vascular estenosis u oclusión vascular. El halo hipoecoico es el signo más específico y lo que traduce es el edema de la pared vascular a. b. c. algo que ocurre en la vasculitis y no aparece en una arteria normal. La estenosis y la oclusión vascular aportan sensibilidad pero pueden ser vistas en otras patologías con lo que bajaría la especificidad y en caso de observarlos conviene buscar otros signos que nos confirmen el diagnóstico o necesariamente recurrir a la biopsia. Estos datos fueron los que nos animaron hace cinco años a explorar la utilidad de la ecografía Do- ppler color en el diagnóstico de los pacientes. En la actualidad llevamos explorados más de 240 pacien- tes nuevos con sospecha de ACG de los que aproxi- madamente 40 lo eran. En nuestra experiencia es mucho lo que la ecografía puede aportar al clínico al paciente y al sistema sanitario. El sistema sa- nitario se puede beneficiar de los reducidos costes de la ecografía frente a otras técnicas alternativas la ecografía tiene un coste de 3439 € frente a los 17463 € de costes directos que tiene la realización de la biopsia fuente BOE 2006 62: 10.172-86 una reducción de costes de 500. En nuestra unidad esta técnica se demandó en 63 pacientes nuevos el pasado año lo que su- pondría un ahorro de 8.835 € y un consumo de una semana de tiempos médicos calculando a media hora por exploración incluyendo informe es decir estaríamos realizando una técnica eficiente. El pa- ciente se beneficia de la realización de una técnica rápida y no agresiva que redunda en una mayor sa- tisfacción por parte del enfermo. Finalmente desde el punto de vista médico la ecografía ayuda tanto en la decisión diagnóstica como en la terapéutica de forma rápida y con una alta precisión. Los resultados de nuestro grupo comparando los criterios ACR la biopsia de arteria temporal y la ecografía frente al diagnóstico final del clínico utilizado como patrón oro Cuadro 6.6.3 lesiones elementales de la ecografía de arteria temporal. Halo hipoecoico Estenosis Oclusión Capitulo 6 ecografia.indd 146 2/11/10 4:17:29 PM

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147 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido se muestran en el cuadro 6.6.4 5 . Estos datos seña- lan que la biopsia de arteria temporal es la prueba que mejor especificidad y VPP aporta al diagnóstico de arteritis de la temporal mientras que la ecografía tiene mayor sensibilidad y una especificidad supe- rior a la que ofrecen los criterios ACR y la biopsia. En caso de que no se pueda realizar biopsia la ecogra- fía muestra una validez de criterio superior a otras alternativas diagnósticas siendo siempre superior a los criterios ACR. Llegados a este punto se ha planteado el de- bate de si la ecografía por su sensibilidad superior a la biopsia y buena especificidad puede sustituir a la histología en el diagnóstico de la enfermedad. El debate está abierto la ecografía gana terreno según mejora la calidad de los nuevos equipos y el entre- namiento de quienes la realizan. Pero cuando se empieza a realizar la técnica conviene ser prudente pues la biopsia sigue mostrando mayor especifici- dad y el ecografista debe controlar sus resultados frente a los patrones oro aceptados. Otro hecho que aconseja solicitar al paciente su autorización para obtener una biopsia es que la ecografía puede descubrir con facilidad una vasculitis de las arterias temporales superficiales pero la presencia de ede- ma en la pared puede ocurrir no sólo en la ACG sino también en otras vasculitis entre las que cabe señalar la panarteritis nodosa la vasculitis de Churg Straus la granulomatosis de Wegener la tromboan- geitis obliterante enferemedad de Buerger la his- tiocitosis maligna o la infección por VIH. Todo ello hace que pese a que estas posibilidades son poco frecuentes la biopsia de arteria temporal siga sien- do un recurso diagnóstico de primer orden en esta patología. Así las cosas ¿cuál es la ventaja de la eco- grafía. Probablemente las ventajas son múltiples se puede utilizar dada su alta sensibilidad para no hacer biopsia en pacientes con baja sospecha y resultado negativo o en pacientes que no quieren realizarse biopsia. Otra indicación serían los pacien- tes en los que la biopsia es negativa y persiste la sospecha clínica en estas circunstancias el clíni- co solicitaba con frecuencia una segunda biopsia pero ésta sólo incrementaba el diagnóstico en 8 la ecografía en estos casos es útil pues explora de forma bilateral las ramas superficiales de la arteria temporal en toda su longitud nosotros habitualmen- te exploramos cuatro ramas las dos frontales y las dos parietales pero si la clínica lo aconseja se pue- den explorar las arterias occipitales muy rentables en caso de cefalea occipital las arterias subclavias o braquiales en caso de asimetría tensional o pér- dida de pulso en miembros superiores etc. La ma- yor sensibilidad de la ecografía frente a la biopsia se debe a que es capaz de explorar varios vasos y en trayectos largos lo que la dota de mayor validez de aspecto y de contenido ya que la afectación es segmentaria y asimétrica. Cuando se trabaja en va- rias ramas los resultados publicados señalan que la afectación bilateral de las arterias temporales eleva la especificidad de la ecografía de arteria temporal a 100 y que podría prescindirse de la biopsia. Estas son las conclusiones de Karahaliou et al 6 que explo- ran 50 pacientes con sospecha de ACG y 30 contro- les sus resultados muestran que la sensibilidad de la ecografía es de 82 y la especificidad de 91 mientras que la especificidad alcanza 100 cuando el halo se localiza de forma bilateral. Nuestros resul- tados muestran hallazgos similares cuando dos o más ramas presentaban halo la especificidad era de Cuadro 6.6.4 arteritis de células gigantes: validez de los criterios y pruebas diagnósticas de la aCg frente al patrón oro diagnóstico clínico fnal sensibilidad Especifcidad vPP vPn Criterios ACR 8181 5909 7428 65 Biopsia 4545 100 100 55 Ecografía 9394 8182 8857 90 Capitulo 6 ecografia.indd 147 2/11/10 4:17:30 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 148 100 y cuando sólo se detectaba halo en una rama la probabilidad de encontrar un falso positivo era de 33 por lo que en esos pacientes es necesario se- guir recurriendo a la biopsia 7 . El debate sigue abierto pero la ecografía va ganando posiciones en el diagnóstico preciso de la arteritis de la temporal y probablemente en manos expertas o entrenadas no sea necesario realizar biopsias de forma rutinaria. La ecografía permite también confirmar la re- cidiva de la enfermedad en pacientes ya tratados y monitorizar la respuesta al tratamiento entre otras posibilidades. En relación con las recidivas la eco- grafía es una nueva oportunidad para el clínico. La disyuntiva que se plantea es tratar al paciente de acuerdo con la sospecha clínica lo cual obliga a manejarse en la incertidumbre realizar una nueva biopsia en alguna de las ramas de la temporal su- perficial lo que limita el número de veces a aplicar este procedimiento o realizar una ecografía una técnica que ha demostrado tener buena sensibi- lidad y especificidad en el diagnóstico de la enfer- medad y que puede ser aplicada cuantas veces la sospecha surja. En caso de recidiva en pacientes tratados con corticoides el edema de la pared vuel- ve a aparecer y la ecografía lo objetiva como halo hipoecoico siempre que la dosis de esteroides no sea suficiente para controlar la enfermedad. Enla- zando con este concepto otra utilidad de la eco- grafía es la monitorización de la actividad de la enfermedad el clínico normalmente usa la clínica y la velocidad de sedimentación globular VSG para ajustar el tratamiento del paciente e ir reduciendo la dosis de esteroides pero existen pacientes que tie- nen ACG con velocidad de sedimentación normal en el momento del diagnóstico 17 de los pacien- tes con ACG tiene una velocidad inferior a 50 mm/h y 4 tienen velocidad por debajo de 20 mm/h 8 . Otro problema frecuente con la velocidad de sedimen- tación es la existencia de enfermedades concomi- tantes que elevan la VSG sin que necesariamente el paciente tenga una actividad de la enfermedad bien por procesos crónicos o bien por infecciones intercurrentes como infecciones urinarias o respi- tarotias de vías alta. En estos casos la ecografía vuelve a proporcionar al clínico una herramienta importante que permite objetivar la realidad anato- moclínica que subyace en el paciente al menos en lo que respecta a la vasculitis. Esta opción de mo- nitorizar la actividad de la enfermedad está todavía en proceso de validación y hay pocas evidencias bibliográficas pero ya se están comunicando los primeros resultados 9 . Uno de los problemas que se achaca a la eco- grafía es el ser una técnica muy dependiente de quien la realiza es decir la fiabilidad de la misma. Nuestra experiencia es que si bien hace falta un entrenamiento es una técnica probablemente más fiable que otros actos médicos. La ecografía está sujeta a tres fuentes de variabilidad: equipo utiliza- do entrenamiento del explorador y capacidad de diferenciar entre imágenes patológicas y norma- les. La variabilidad del equipo está disminuyendo a medida que aumenta la calidad de los ecógra- fos se necesitan equipos con Doppler color y una selección individualizada de los valores adecuada a los vasos que vamos a explorar prácticamente todos los equipos de gama media reúnen ya estos requisitos. Habilidad del explorador en la literatura se señala que hay que entrenarse al menos en el re- conocimiento y seguimiento de las arterias tempo- rales de unos 30 pacientes normales preferente- mente de una edad similar a la de la población dia- na para adquirir suficiente experiencia y conocer los pequeños secretos de la exploración Doppler frecuencia PRF orientación de la ventana etc.. Finalmente en el aprendizaje y reconocimiento de las imágenes nuestra experiencia basada en tres trabajos interlector con videos de pacientes señalan que el kappa que se obtiene en este tipo de explo- ración es entre bueno y excelente oscilando en los tres trabajos realizados entre 075 y 085 cifras muy superiores a las que se obtienen en otros métodos de diagnóstico clínico utilizados de forma habitual y generalizada 10 . Capitulo 6 ecografia.indd 148 2/11/10 4:17:30 PM

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149 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido En conclusión la ecografía permite al reuma- tólogo clínico ampliar la exploración hipocrática permitiendo que la inspección visualice no sólo las arterias superficiales sino las características de las capas que la forman. Ha demostrado una validez supe- rior a los criterios ACR y una sensibilidad muy superior a la de la biopsia. La biopsia sigue siendo la prueba más específica. La ecografía reduce los costes aumenta la satisfacción del paciente tiene mayor validez de aspecto y contenido es fiable y facilita la rápida toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas. Finalmente se abren nuevas vías de investigación como la monitorización de la actividad y la objetiva- ción de las recidivas. Los últimos datos señalan que cuando la afec- tación de las arterias temporales es bilateral o afecta a más de dos ramas la especificidad puede ser igual que la de la biopsia. Arteritis de Takayasu La arteritis de Takayasu es ocho veces menos frecuente que la arteritis de células gigantes. Afecta fundamentalmente a mujeres 8-9/10 con edades entre ➤ los 10 y 40 años en la mayoría de los casos. Los criterios de clasificación de arteritis de Takayasu del ACR 11 recogidos en el cuadro 6.6.5 describen fun- damentalmente las manifestaciones clínicas de las estenosis vasculares características de esta enfer- medad. Los criterios ACR requieren la existencia de estenosis para poder diagnosticar la enfermedad. La ecografía y otras técnicas de imagen pueden aportar un aumento de la sensibilidad en el diagnóstico de estas alteraciones vasculares y en el caso de la ecografía además hacerlo sin ningún tipo de radia- ción o procedimiento invasivo para el paciente. Desde el punto de vista ecográfico las ramas afectadas en la arteritis de Takayasu son distintas a las afectadas en la ACG. Mientras que en la ar- teritis de Takayasu se afectan la aorta y sus ramas primarias con la mayor frecuencia de afectación en las arterias subclavias que se afectan en 93 de los casos la ACG afecta fundamentalmente a las ramas de la carótida externa la parte distal de la subclavia la arteria axilar y las braquiales. Ecográficamente la arteritis de Takayasu se ca- racteriza por presentar los vasos afectados altera- ciones en segmentos longitudinales de aspecto ho- mogéneo engrosado y de ecogenicidad intermedia Cuadro 6.6.5 Criterios de clasifcación de arteritis de takayasu 1. Edad de comienzo de la enfermedad igual o menor de 40 años. Desarrollo de los síntomas o hallazgos relacionados con Arteritis de Takayasu a la edad de 40 años o menos. 2. Claudicación de extremidades. Desarrollo y empeoramiento de la fatiga y malestar en los músculos de una o más extremidades con la actividad especialmente de extremidades superiores. 3. Disminución del pulso de arteria braquial. Disminución de pulsación de una o ambas arterias braquiales. 4. Presión arterial diferencial mayor de 10 mm Hg. Presión diferencial mayor de 10 mm Hg en la sistólica entre ambos brazos. 5. Soplo sobre arterias subclavia o aorta. Soplo audible a la auscultación sobre una o las dos arterias subclavias o la aorta abdominal. 6. Arteriografía anormal. Estrechamiento u oclusión arteriográfca de toda la aorta sus ramas primarias o grandes arterias en la zona próximal de extremidades superiores e inferiores no debida a arterioesclerosis displasia fbromuscular o causas similares cambios habitualmente focales o segmentarios. Para etiquetar a un paciente de Arteritis de Takayasu deben estar presentes al menos tres de estos seis criterios. Capitulo 6 ecografia.indd 149 2/11/10 4:17:30 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 150 afectando en forma cincunferencial a la capa media de toda la pared arterial. Esta lesión elemental es el denominada signo del macarrón “macaroni sign” 12 . La ecogenicidad es mayor que la que se observa en la ACG debido a que la arteritis de Takayasu es un proceso crónico con menor edema de la pared arterial lo que hace que la ecogenicidad sea ma- yor que el halo hipoecoico característico de la ACG. Esta imagen es distinta de la arteriosclerosis en la que la placa de ateroma es irregular e inhomogénea con calcificaciones. La ecografía de carótida y de subclavia puede servir como técnica de imagen no invasiva para detectar signos precoces de la enfer- medad en los pacientes antes de utilizar la resonan- cia o la tomografía axial computarizada en la aorta o sus ramas abdominales en las que la ecografía tendría menos poder de resolución. En resumen la ecografía puede localizar en la arteria subclavia y carótida lesiones caracterís- ticas de esta enfermedad y que serían de ayuda para el diagnóstico de esta arteritis. Dada la baja prevalencia de la enfermedad son necesarios más estudios para profundizar en la validez de la ecografía en la arteritis de Takayasu. Bibliografìa 1.Hunder GG Bloch DA Michel BA Stevens MB Arend WP Calíbrese LH et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classi- fication of giant cell arteritis. Arthritis Rheum. 199033:1122-1128. 2.Rao JK Allen NB Pincus T. Limitations of the 1990 American College of Rheumatology classification criteria in the diagnosis of vasculitis. ➤ Ann Intern Med. 1998129:345-352. 3.Karassa FB Matsagas MI Schmidt WA loannidis JP. Metaanalysis: test performance of ultrasonography for giant cell arteritis. Ann lntern Med 200511425:359-369. 4.Schmith WA Gromnica-Ihle E. What is the best approach to diagno- sing large-vessel vasculitis. Best Prac Res Clin Rheumatol. 200519:223-242 5.Castillo C Rodríguez A Bohórquez C Brito E De Miguel E. Validez de Criterio de las pruebas diagnósticas en la arteritis de células gigan- tes. Reumatol Clin 2008: 4 Supl 2:S57. 6.Karahaliou M Vaiopoulos G Papaspyrou S Kanakis MA Revenas K Sfikakis PP. Colour duplex sonography of temporal arteries before decision for biopsy: a prospective study in 55 patients with suspec- ted giant cell arteritis. Arthritis Research Therapy 2006 8:R116. 7.De Miguel E Rodríguez A Bohorquez C Brito E Castillo . Colour Do- ppler Sonography Should Precede Temporal Artery Biopsy in the Diagnose of Giant Cell Arteritis. National Scientific Meeting ACR. San FranciscoCA October 24-29 2008. Arthritis Rheum 2008 58 supplement: S394. 8.Smetana GW Shmerling RH. Does this patient have temporal arteritis Journal of the American Medical Association 2002 287: 92–101. 9.Gallego C E. De Miguel Mendieta E Martín Mola E. Monitorización de la Arteritis de Células Gigantes mediante ecografía Doppler color. Rheumatol Clin 2009 5:S1-2 10.De Miguel E Castillo C Rodríguez A De Agustín J Ultrasound Giant Cell Arteritis Group Learning and Reliability of Color Doppler Ultra- sound in Giant Cell Arteritis Clin Exp Rheumatolgy aceptado en prensa Marzo 09 11.Arend WP Michel BA Bloch DA et al. The American College of Rheu- matology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arthritis and Rheumatism 1990 33: 1129–1134. 12.Meini S De Franco V Auteri A and Pieragalli D. Takayasu’s Arteritis: The “Macaroni Sign”. Circulation 2006114: 544 Capitulo 6 ecografia.indd 150 2/11/10 4:17:31 PM

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151 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido La gran mayoría de las lesiones ocupantes de espa- cio en la región de la muñeca y mano cuya naturale- za es benigna corresponden a los gangliones. Se les consideran tumores de partes blandas quísticos llenos de un fluido sumamente viscoso y sin revestimiento sinovial. Un 70 son encontrados en la cara dorsal de la muñeca donde pueden comunicar- se con la articulación por medio de un pedículo que frecuentemente se origina del ligamento escafosem- ilunar. De 13 a 20 de los gangliones se localizan en la cara palmar de la muñeca viajando por un pedículo desde el intervalo radioescafoideo/escafosemilunar articulación escafotrapezoidea y articulación meta- carpotrapezoidea en ese orden de frecuencia. Los gangliones provenientes de una vaina tendinosa flexora corresponden a 10 de todos los gangliones. Otras formas como la intraósea intra- tendinosa y en localizaciones distintas a la mano rodilla tobillo hombro cadera y codo son menos frecuentes. La causa es desconocida sin embargo se considera que pueden ser degenerativos aso- ciados a un trauma directo microtrauma repetitivo o de naturaleza idiopática. El líquido gelatinoso en- contrado en el interior de los gangliones muestra predominantemente ácido hialurónico y en menores proporciones glucosamina globulinas y albúmina. Aunque existen varias teorías se desconoce el me- canismo de formación tanto del ganglion como del líquido que contiene. Al examen clínico los gangliones aparecen como tumoraciones de 1 a 2 cms. de consistencia firme generalmente indoloros sin alterar la función cuando existe dolor y en ocasiones por compre- sión asociados a parestesias de la mano afectada. En algunos casos el paciente acude para su estudio y resección solo por motivos estéticos. Aunque la ecografía es un excelente método para su detec- ción la resonancia magnética puede estar indicada en casos raros de “gangliones ocultos”. Ecográfica- mente un ganglion puede aparecer como un quiste simple hipo/anecoico con una pared bien delimitada márgenes irregulares sin nodularidad e incremen- to en la transmisión del sonido a través del mismo característica ausente cuando el ganglion es de muy pequeño tamaño. Algunos otros gangliones pueden presentarse como multiloculados irregula- res nodulares hipoecoicos o con apariencia mixta hipo-isoecoica Figuras 6.7.1-6. Rara vez se ob- servan focos hiperecoicos dentro del ganglio debido a la presencia de gas o hemorragia. Los gangliones ubicados en la parte dorsal de la muñeca deben di- ferenciarse de un receso articular distendido por la presencia de derrame articular. Maniobras como la compresión el derrame es compresible el ganglion no ayudan a esta diferenciación. De acuerdo con su localización pueden ser la causa de entidades como el síndrome de túnel del carpo y la tenosino- vitis estenosante dedo en resorte o gatillo. En la cara palmar de la muñeca entre la arteria radial y el tendón flexor radial del carpo donde es frecuen- te su aparición se debe tener especial cuidado en su estudio ya que al pulsar por su vecindad al vaso arterial puede confundirse con un aneurisma de la arteria radial. 6.7 Gangliones Dr. Mario Alfredo Chávez López Capitulo 6 ecografia.indd 151 2/11/10 4:17:31 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 152 Figura 6.7.1 Ganglión en receso dorsal de la muñeca: imagen clínica. Figura 6.7.2 Ganglión en receso dorsal de la muñeca: imagen ecográfca. Figura 6.7.3 Ganglión en carpo adyacente a hueso: receso dorsal eje longitudinal. Figura 6.7.4 Ganglión localizado en el tobillo adya- cente al calcáneo y por debajo de la grasa de Karger imagen longitudinal. Figura 6.7.5 Ganglión de la articulación acromio- clavicular. Figura 6.7.6 Ganglión en la cara palmar de la mano imagen longitudinal. Capitulo 6 ecografia.indd 152 2/11/10 4:17:32 PM

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153 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido La aspiración guiada por ecografía con aguja de grueso calibre y la posterior administración de esteroide ha demostrado ser de utilidad en el mane- jo de los gangliones. Cuando existe recurrencia se sugiere la extirpación quirúrgica aunque se reporta recidiva hasta en 28 de los casos. Lecturas recomendadas Gude W Morelli V. Ganglion cysts of the wrist: pathophysiology clinical picture and management. Curr Rev Musculoskeletal Med 20081:205-211. Martino F Silvestre E Grassi W Garlaschi G Filippucci E Martinoli C Menga G. Sonographic and power Doppler semeiotics in musculo- ➤ skeletal disorders. En: Martino F Silvestre E Grassi W Garlaschi G editores. Musculoskeletal sonography: Technique Anatomy Se- meiotics and Pathological Findings in Rheumatic Diseases. Sprin- ger-Verlag Italia 2006 p. 116-126. Bianchi S Martinoli C. Wrist. En: Baert AL Knauth M Sartor K editores. Ultrasound of the musculoskeletal system. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007 p. 483-487. Allen GM Drakonaki EE Tan MLH Dhillon M Rajaratnam V. High-reso- lution ultrasound in the diagnosis of upper limb disorders: a tertiary referral centre experience. Ann Plast Surg 200861:259-264. Jacobson JA. Wrist and hand ultrasound. En: Jacobson JA editor. Funda- mentals of musculoskeletal ultrasound. Saunders Elsevier Philadel- phia 2007 p. 168-174. Capitulo 6 ecografia.indd 153 2/11/10 4:17:32 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 154 El desarrollo tecnológico ha favorecido a la medicina incluyendo especialmente a la radiología que permi- te analizar in vivo la anatomía y la patología como nunca antes se habia podido realizar. El ultrasonido US con frecuencia es el método de imagen de elección en pacientes con patología de las glándulas salivales mayores parótida submandibular y sublin- gual. Además de su alta sensibilidad y especificidad tiene ventajas sobre los otros métodos de imagen como son: su bajo costo la amplia disponibilidad el corto tiempo de exploración 15 minutos en prome- dio y es bien tolerado. Según los hallazgos cuando es necesario faci- lita la adecuada elección del estudio complementa- rio para establecer un diagnóstico definitivo. El US en manos expertas de las glándulas salivales mayores puede evitar la tomografía com- putada y la resonancia magnética 169 y con ello el gasto que representa la realización de dichos es- tudios. El US puede dar el diagnóstico final o en su caso aportar importantes datos para un diagnóstico diferencial. El conocimiento de la anatomía ecográfica así como de la resolución espacial son cruciales para po- der realizar adecuadamente una exploración por US. El algoritmo a seguir en el estudio de las glán- dulas salivales por imagen ha sido causa de diferen- tes controversias tanto en América como en Europa y Asia. Siguiéndose algoritmos diferentes en cada continente que en algunos casos puede ser debido al avance tecnológico que existe en cada país el cual no siempre a de la mano con el binomio costo- beneficio. El cual en países como México así como en el resto de centro y Sudamérica es de vital impor- tancia debido a la restricción económica existente de la población en general. El ultrasonido de glándulas salivales es el mé- todo ideal para la realización de procedimientos diagnósticos ello debido al extraordinario detalle anatómico que éste proporciona pudiendo detectar alteraciones muy sutiles debido al uso de transduc- tores de alta resolución con los que actualmente se cuenta. Equipo La exploración las glándulas salivales con equipos de alta resolución de US y transductores específicos para partes pequeñas es altamente confiable. El transductor “lineal” Figura 6.8.1 es ideal para partes pequeñas se caracteriza por te- ner una superficie plana cuyas frecuencias oscilan entre 5 y 20 MHz el más usado tiene entre 7.5 a 10 MHZ. 3 . Los transductores pueden ser de frecuencia fija o multifrecuencia en este último son variables los MHz. Una frecuencia mayor valora estructuras superficiales mientras que una frecuencia menor valora estructuras profundas 5 . Lo anterior es de suma importancia debido a que durante la exploración de las glándulas parótidas en ➤ 6.8 Glándulas salivales Dr. Juan Jorge Mendoza Ruiz Capitulo 6 ecografia.indd 154 2/11/10 4:17:33 PM

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155 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido particular al evaluar el lóbulo superficial debemos de emplear una frecuencia mayor que cuando queremos evaluar el lóbulo profundo. Técnica Colocar al paciente en posición supina con el cuello en rotación en sentido contra lateral a las glándulas de interés y en hiperextensión Figura ➤ 6.8.2 a y b debe de tenerse cuidado de aplicar una mínima presión con el transductor en el sitio de interés. Ya que de lo contrario una mínima presión excesiva puede obliterar la señal del Doppler color /o poder en el interior de estructuras venosas y pe- queños vasos parenquimatosos debido a una baja presión de perfusión sanguínea. El estudio de flujo en estructuras vasculares intraparenquimatosas requiere de la realización de ajustes en los parámetros del Doppler para la detec- ción de flujos lentos. El protocolo deberá de incluir la exploración de los tres pares de glándulas salivales mayores así como de las cadenas nódulos linfáticos del cuello en búsqueda de crecimientos anormales ya que en muchas ocasiones el hallazgo de adenopatías regio- nales nos puede ser de mucha utilidad en el diag- nóstico diferencial como lo veremos más adelante. Siempre se coloca entre la piel y el transductor un gel que facilita la emisión y recepción de ondas sonoras evitando el artificio creado por el aire y que degrada la calidad de la imagen. Las estructuras hi- poecoicas se observan obscuras y las hiperecoicas Figura 6.8.1 Imagen de dos transductores lineales de diferentes equipos multifrecuencia donde se puede ver la diferente presentación que tienen dependiendo de la casa comercial pero siempre con su superfcie plana. Figura 6.8.2 Se demuestra la posición que deben de adquirir los pacientes al realizar la exploración de las glándulas salivales. Colocando al paciente en posición supina en hiperextensión con el cuello en rotación hacia la derecha a para explorar las glándulas del lado izquierdo y hacia la izquierda b para explorar las glándulas derecha. a b Capitulo 6 ecografia.indd 155 2/11/10 4:17:34 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 156 brillantes. Las estructuras isoecoicas tienen ecoge- necidad similar a alguna estructura de referencia por ejemplo: el lipoma es isoecoico a la grasa sub- cutánea. El método Doppler permite evaluar cualita- tivamente y cuantitativamente el flujo sanguíneo. Anatomía Glándula parótida Es la más grande de las glándulas salivales se localiza en la fosa retromandibular anterior al oído y al músculo esternocleido-mastoideo. La superficie ➤ de la glándula es lobulada de color gris amarillento. Peso promedio de 25 gramos. Se divide en dos lóbu- los: superficial y profundo. El borde entre los lóbulos parotideos superficial y profundo esta creado por un plano en el cual el nervio facial y sus ramas se locali- zan los cuales no son visibles por US. Sin embargo la vena retromandibular que normalmente se sitúa directamente sobre el tronco del nervio facial 11 es un marcador anatómico que sirve para diferenciar los lóbulos superficial y profundo de la glándula Fi- gura 6.8.3 a. El lóbulo profundo se identifica sólo parcialmente por US. Por lo que cabe mencionar Figura 6.8.3 Anatomía ecográfca normal de la glándula parótida derecha en un corte longitudinal a donde se desdo- bla la vena retromandibular que sirve como marcador anatómico y nos permite diferenciar entre el lóbulo superfcial y el profundo. b en un corte transverso donde se identifcan los marcadores anatómicos correspondientes. La colocación del transductor está señalada en la fgura insertada. LS: lóbulo superfcial LS. LP: Lóbulo profundo. V: vena retromandibular. Figura 6.8.4 Imagen de ultrasonido de la glándula parótida en cortes transverso a y longitudinal b mostrando un in- cremento en su ecogenicidad de manera difusa lo cual está condicionado por la cantidad de tejido graso intraglandular difcultando identifcar de manera adecuada el lóbulo inferior. b a b a Capitulo 6 ecografia.indd 156 2/11/10 4:17:35 PM

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157 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido que algunas lesiones de localización profunda pue- den ser ocultas por la sombra acústica causada por la rama mandibular Figura 6.8.3 b. La vascularización proviene de la arteria ca- rótida externa dando origen a las ramas parótidas. Drenaje venoso a través de las venas comunicantes intraparotideas. La inervación está dada por el ner- vio auriculo temporal. Todas las glándulas mayores presentan el mis- mo comportamiento ecográfico el cual es homo- géneo variando de muy brillante y marcadamente hiperecoico a ligeramente hiperecoico en compa- ración con los músculos adyacentes. La ecogenici- dad de la glándula parotidea va a depender en gran medida de la cantidad de tejido graso intraglandu- lar Figuras 6.8.4 a y b. Por lo que pacientes con un alto contenido graso en las glándulas salivales Figura 6.8.5 Imagen de ultrasonido en corte longitudi- nal identifcándose una lesión de forma ovoidea con cen - tro hiperecoico grasa en el margen superfcial del polo superior de la glándula parótida fechas. Que correspon - dió con un nódulo linfático intraparotideo normal. El es- quema muestra la orientación del transductor. Figura 6.8.6 Glándula submandibular derecha 1 nor- mal en un corte oblicuo ecogénica homogénea de forma triangular. Identifcándose sus marcadores anató - micos que corresponden a la lengua amígdala músculo milohioideo 2 y músculo hiogloso 3. Figura 6.8.8 US de la glándula submaxilar demostrando el conducto de Wharton fechas largas no dilatado en un paciente delgado. Cabezas de fecha: Glándula submaxi - lar. 1:Musculo milohioideo Figura 6.8.7 US Doppler color de la Glándula submaxilar demostrando el trayecto de la arteria facial fechas atra - vesando el parénquima Capitulo 6 ecografia.indd 157 2/11/10 4:17:36 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 158 dificultarán la valoración principalmente del lóbulo profundo. El conducto de excretor principal conduc- to de Stenon tiene una longitud que varia entre 3 y 5 cm localizándose su orificio a nivel de la pa- pila parotidea segundo molar superior el cuál no puede identificarse por US si no está dilatado. En el parénquima de la glándula parótida se pueden en- contrar nódulos linfáticos Figura 6.8.5 los cuales se localizan en los polos inferior o superior siendo un criterio importante de benignidad la presencia de hilio hiperecoico central con un eje transverso me- nor a los 6 mm. Glándula submandibular Localizada en la parte posterior del triángulo submandibular el cuál esta delimitado por el cuerpo de la mandíbula y el músculo digástrico Su peso es de alrededor de los 7 gramos. Su tamaño es variable su morfología es triangular de base posterior. Su porción anterior se encuentra ocupada por tejido conectivo y nódulos linfáticos. La forma de esta glándula es muy parecida a un triángulo tan- to en corte sagital como transverso Figura 6.8.6. Puede haber una conexión de la glándula submandi- bular con la parótida o con la sublingual por medio del proceso glandular. La arteria facial puede atravesar el parénquima de la glándula en su curso tortuoso Figura 6.8.7. La vena facial cursa a lo largo de la parte anterosu- perior de la glándula. Medial a la glándula pasa la arteria y vena lingual. El conducto excretor submandibular con- ducto de Warthon va desde el área del hilio glandular submandibular a nivel del borde del músculo miloidoideo y doblarse alrededor de la parte libre de éste músculo y extenderse a su orificio a nivel de la carúncula sublingual debajo Figura 6.8.9 Glándulas sublinguales en un corte transver- so hiperecoicas en relación con las estructuras adyacentes. 1: Glándulas sublinguales 2: Lengua 3: Músculo genioglo- so 4: Músculo digástrico vientre anterior 5: Músculo ge- niohioideo 6: Músculo milohioideo. El esquema muestra la posición del paciente y la orientación del transductor. Figuras 6.8.10 a y b en cortes sagital y transverso respectivamente de la glándula submandibular con una eco textura heterogénea con áreas hipoecoicas nodulares mal defnidas. Dichos cambios estuvieron en relación con una infamación de origen infeccioso subaguda causada por S. beta hemolítico. Flechas: Glándula submaxilar.. b a Capitulo 6 ecografia.indd 158 2/11/10 4:17:37 PM

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159 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido del freno. Su longitud es de alrededor de 4 a 5 cm con un diámetro de 1 a 2 mm. En la mayoría de los pacientes no es visible por US aunque en ocasiones puede identificarse en pacientes delgados Figura 6.8.8. Glándula sublingual Localizada entre los músculos del piso de la cavidad oral músculo genio hioideo músculos in- trínsecos de la lengua músculo hipogloso y músculo milo hioideo. En un corte transverso su forma es ova Figura 6.8.9. Patología En términos generales la patología se divide para su estudio en dos grandes grupos que son: en- fermedades inflamatorias y procesos neoplásicos. Enfermedades infamatorias Infamación aguda La inflamación aguda es causada más fre- cuentemente por Stafhylococcus aureus o flora oral 14 . El proceso inflamatorio causa un aumento ➤ Figuras 6.8.11 a y b en cortes sagital y transverso de la glándula parótida con cambios infamatorios mostrando una ecogenicidad heterogénea difusa con presencia de una zona nodular hipoecoica cabezas de fecha de contornos lobulados e irregulares con ecos de bajo nivel en su interior detritus así como de áreas puntiformes hiperecoicas en relación con micro burbujas fecha delgada. Que con el Doppler poder . Figura 6.8.11 c se identifcan estructuras vasculares tortuosas fecha gruesa alrededor de la lesión b a c Capitulo 6 ecografia.indd 159 2/11/10 4:17:38 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 160 de volúmen de la glándula salival muchas veces bilateral. El agente viral citomegalovirus es más común en niños. Mientras que las infecciones bacterianas son causadas principalmente por Sta- phylococcus aureus o flora oral. Se comporta por US como un aumento en el tamaño glandular con disminución en la ecoge- nicidad heterogéneo Figuras 6.8.10 a y b pu- diendo haber múltiples áreas pequeñas ovales hipoecoicas con datos de hipervascularidad tras la aplicación del Doppler color. Pueden identificar- se nódulos linfáticos aumentados de tamaño con incremento en la vascularidad central. Abscesos Durante una sialoadenitis aguda se puede pre- sentar la formación de abscesos. Entre los factores predisponentes están: Deshidratación. Obstrucciones del conducto excretor causado por fibrosis o piedras. Clínicamente son difíciles de detectar. Presen- tando aumento de volumen doloroso e hiperemia de la piel. Su comportamiento por US US son lesiones anecoicas o hipoecoicas con reforzamiento acústico • • posterior y bordes pobremente definidos. Puede ha- ber área de necrosis en su interior con presencia de detritus Figuras 6.8.11 a b y c y en ocasiones microburbujas de gas. El drenaje guiado por US es de utilidad terapéutica. Sialoadenitis esclerosante crónica tumor de Küttner Puede simular una lesión maligna tanto clínica- mente como por imagen. Puede presentar una afec- tación difusa de la glándula submandibular. Factores etiológicos: sialolitiasis disfunción se- cretoria agentes infecciosos e inmunológicos. Manifestación clínica: masa indurada localizada en topografía de las glándulas salivales mayores. Los hallazgos por US son inespecíficos pu- diendo presentar dos comportamientos diferentes: Múltiples áreas hipoecoicas diseminadas en una zona heterogénea de tejido salival Figura 6.8.12 a y Lesión focal hipoecoica heterogénea dentro de una glándula de morfología normal. Con el Doppler color y/o poder existe habitualmen- te un incremento en la vascularidad Figura 6.8.12 b. 1. 2. Figura 6.8.12 a Glándula parótida con tumor de Küttner de ecogenicidad heterogénea con múltiples áreas hipoecoicas diseminadas cabezas de fecha distribuidas de manera difusa. Que con el Doppler color fgura 6.8.12 b presenta un incremento en la vascularidad fechas largas. b a Capitulo 6 ecografia.indd 160 2/11/10 4:17:39 PM

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161 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido Dentro de los diagnósticos diferenciales por US están el Síndrome de Sjögren linfoma y tuber- culosis. El diagnóstico se establecerá a través de la realización de una biopsia por aspiración con aguja fina para su estudio histopatológico. Sialolitiasis Litos localizados mas frecuentemente en la glándula submaxilar 60- 90. Litos múltiples en 47–50 de los casos. Las glándulas parótidas es- tán afectadas en 10–20 de los casos. Sólo 20 de las sialolitiasis son radiopacas. No obstante que la sialografía ha sido el método de elección para va- lorar esta entidad en países europeos 11 el US es utilizado como el método inicial. Rx: Únicamente 20 de los sialolitos son ra- diopacos. TC: Permite la localización de litos grandes pero no permite determinar su localización ni valorar los ductos. Sialografía digital: técnica estándar. Sialografía por RM: técnica no invasiva con buenos resultados. • • • • Figura 6.8.13 Glándula submaxilar en cuyo interior se identifcan imágenes hiperecoicas fechas delgadas que pro - yectan sombra acústica posterior en relación con litos. Rodeados por una zona hipoecoica y heterogénea cabezas de fechas con ecos en su interior que correspondieron con detritus. Figura 6.8.14 a Glándula sublingual fechas delgadas en Síndrome de Sjögren. La glándula tiene aspecto heterogéneo con presencia de múltiples áreas pequeñas ovales cabezas de fecha hipoecoicas y anecoicas bien defnidas que con el Doppler poder fgura 6.8.14 b muestran un incremento en la vascularidad intraparenquimatosa b a Capitulo 6 ecografia.indd 161 2/11/10 4:17:40 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 162 Por US se identifican líneas o puntos hipere- coicos con sombra acústica posterior que esta en relación con litos Figura 6.8.13. La dilatación de los conductos excretores es visible. Si el lito se lo- caliza en la glándula submandibular el US puede determinar su localización intraparenquimatosa o en el trayecto del conducto de Wharton lo cual es esencial al momento de la elección terapéutica. sialosis Es un crecimiento glandular indoloro no infla- matorio ni neoplásico recurrente doloroso frecuen- temente bilateral. Que afecta con mayor frecuencia la glándula parótida. Se ha asociado con: Enfermedades endocrinas. Desnutrición. Cirrosis hepática. Alcogolismo crónico. Enfermedades de deficiencia p.e. avitaminosis. Los hallazgos por US son: Glándulas hiperecoicas aumentadas de tamaño. Pobre delimitación del lóbulo profundo glándu- la parótida. No se delimitan lesiones focales. Incremento en la vascularidad con el Doppler poder. • • • • • • • • • • Síndrome de Sjögren Es una enfermedad auto inmune crónica que afecta predominantemente mujeres mayores de 40 años. Se caracteriza por infiltración celular plas- mática y linfocítica con destrucción de glándulas lagrimales y salivales. Puede afectar a todas las glándulas salivales. Se asocia con enfermedades linfoproliferativas reactivas y neoplásicas. Debe de realizarse US de control con el objeti- vo de realizar una detección temprana de un posible cambio linfomatoso. La biopsia está indicada en lesiones ≥ 2 cm o de un rápido crecimiento. Los hallazgos por US consisten en estructura heterogénea de la glándula con múltiples áreas pequeñas ovales hipoecoicas o anecoicas bien definidas e incremento en la vascularidad intrapa- renquimatosa 12 Figuras 6.8.14 a y b. Diagnósticos diferenciales: Linfoma diseminado en glándulas salivales. Enfermedad granulomatosa p.e. sarcoidosis. Metástasis hematógenas. Lesiones linfoepiteliales benignas en pacientes con VIH positivo. • • • • • Figura 6.8.15 Glándula parótida en un corte longitudinal con adenoma pleomófco fechas. En su lóbulo superfcial se identifca una lesión nodular lobulada hipoecoica bien delimitada presentando reforzamiento acústico posterior. Con el Doppler color fgura 6.8.15 b no se observa vascularidad en su interior. b a Capitulo 6 ecografia.indd 162 2/11/10 4:17:40 PM

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163 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido Procesos neoplásicos Los tumores de las glándulas salivales consti- tuyen cerca de 0.3 de todas las neoplasias. De 70 al 80 de los casos afectan las glándulas parótidas 10 son malignas. Las glándulas submandibulares se afectan en 10 a 12 y aproximadamente 50 son malignas. Las glándulas sublinguales se afectan raramente y 90 de las neoplasias que aparecen en éstas glándulas son malignas. De 70 a 80 de las neoplasias parótidas son adenomas pleomórficos que por US son tumores lobulados hipoecoicos homogéneos bien defini- dos bordes lisos reforzamiento acústico posterior y puede contener calcificaciones 34 . Por otra parte de 5 a 10 corresponden al tumor de Wharthin el cual se asocia con tabaquis- mo. Por US son lesiones ovales bien definidos hi- poecoicos en ocasiones contienen múltiples áreas anecoicas puede ser o no hipervascular. Neoplasias benignas Adenomas pleomórficos. Tumores de Whartin adenolinfoma cistadeno- limfoma cistoadenoma papilar linfomatoso. Oncocitoma. Adenoma de células basales. Hemangiomas. Lipomas. Neurofibromas. Shwanomas. Adenoma pleomórfco Ocurre en las glándulas parótidas en 60 a 90 aunque puede afectar a cualquier edad es más fre- cuente entre la cuarta y quinta décadas de la vida predomina en sexo femenino. Frecuentemente son lesiones solitarias y unilaterales. Su crecimiento len- to y habitualmente son asintomáticos. Por US se van a identificar lesiones hi- poecoicas bien definidas lobuladas con refor- zamiento acústico posterior Figura 6.8.15 a. ➤ • • • • • • • • Pueden contener calcificaciones. Identifican- dose hipovascularidad con el Doppler color y/o poder Figura 6.8.15 b. Los no tratados pueden malignizarse después de décadas. Es raro que puedan ser clínicamente agresivos dar metástasis y ser fatales. Posterior a una cirugía inadecuada puede ha- ber recurrencia frecuentemente multifocal. Tumor de Warthin Abarcan 5 a 10 de las neplasias benignas en glándulas salivales. Surge con más frecuencia entre la quinta y sexta décadas de la vida. Predomina en el sexo masculino. Existe una relación demostrada con antecedente de tabaquismo. Frecuentemente son lesiones solitarias unila- terales y de crecimiento lento. Pueden ser bilatera- les o multifocales en 10 a 60 de los casos. Espo- rádicamente el comportamiento epitelial del tumor puede malignizarse. Los hallazgos por US se caracterizan por ser lesiones ovales bien definidas hipoecoicas las cuales pueden contener múltiples áreas anecoicas. Con el Doppler poder son lesiones hipervasculares o con segmentos vasculares cortos. Su comportamiento ecográfico también puede ser la de una lesión quística simple en cuyo caso el diagnóstico diferencial deberá incluir los carcinomas quísticos carcinoma mucoepidermoide carcinoma de células acinares y los quistes benignos quistes linfoepiteliales. Neoplasias malignas Carcinoma mucoepidermoide. Carcinoma quistico adenoideo. Carcinoma de células escamosas. Carcinoma de células acinares. Adenocarcinoma. ➤ • • • • • Capitulo 6 ecografia.indd 163 2/11/10 4:17:41 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 164 Glándula submaxilar con carcinoma de células escamosas fechas blancas largas. Figura 6.8.16 a US en escala de grises demostrando una lesión de bordes irregulares con márgenes mal defnidos heterogénea de comportamiento sólido. Con el Doppler color fgura 6.8.16 b presenta vascularidad en su periferia fecha grande. Por tomografía computada contrastada fgura 6.8.16 c se observan sus bordes irregulares infltrando planos adyacentes fechas largas negras con reforzamiento heterogéneo principalmente periférico. Figura 6.8.16 d demostrando la realización de biopsia guia- da por US atravesando la aguja trayecto lineal hiperecoico cabezas de fecha el espesor de la lesión. Aproximadamente 30 de las lesiones focales parotídeas son malignas. Mientras que alrededor de 50 de las lesiones focales submandibulares son malignas. Las neoplasias más comunes son el carcinoma mucoepidemoide y el carcinoma adenoi- deo quístico. Por otro lado el carcinoma de células escamosas el carcinoma de células acinares y el adenocarcinoma son menos comunes. Las neoplasias malignas en general pueden tener un crecimiento rápido. Clínicamente se van a caracterizar por ser lesiones sólidas dolorosas a la palpación fijas a planos profundos. Que cuando de- penden de la glándula parótida puede causar pares- tesias o parálisis de. N. facial. Los hallazgos que vamos a tener por US de neoplasias salivales malignas son poco específi- cos se van a caracterizar por ser lesiones de forma irregular de bordes irregulares con márgenes mal definidos teniendo una ecogenicidad heterogénea e hipoecoica Figura 6.8.16 a. Su aspecto puede b a d c Capitulo 6 ecografia.indd 164 2/11/10 4:17:42 PM

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165 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido Metástasis del lóbulo superfcial de la glándula parótida por melanoma fechas. Figura 6.8.17 a US en escala de grises mostrando una lesión ovoidea bien delimitada hipoecoica con reforzamiento acústico posterior que con la aplicación del Doppler poder fgura 6.8.17 b presenta vascularidad principalmente periférica con vasos penetrantes cabeza de fecha. Por tomografía computada contrastada fgura 6.8.17 c se observan una lesión bien defnida con reforzamiento intenso de bordes regulares fecha larga Figura 6.8.18 US con Doppler color de paciente con linfoma no-Hodgkin mostrando un nódulo linfático linfomatoso fechas en el lóbulo superfcial de la glándula parótida. La lesión es única hipoecoica ovoidea bien defnida. Con hiper - vascularidad presentando vasos tortuosos perforantes cabezas de fechas. b a c Capitulo 6 ecografia.indd 165 2/11/10 4:17:43 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 166 variar ampliamente ya que puede presentar un com- portamiento ecográfico de tipo sólido quístico o bien mixto. Los tumores mucoepidemoides anaplásicos y los de células escamosas con frecuencia dan me- tástasis a distancia hasta en 23 7 son propensos a tener recurrencia local y su crecimiento es lento. Siendo el pulmón el sitio más frecuentemente afec- tado en las metástasis 7 . Existen casos reportados en la literatura de metástasis a pulmón posterior a un año de tratamiento de irradiación postquirúrgica por carcinoma adenoideo quístico 13 . Carcinoma de células escamosas Puede originarse secundario a inflamación cró- nica como metaplasia escamosa. Es más frecuente en el sexo masculino entre la sexta y la séptima dé- cadas de la vida. Por US es una lesión sólida de crecimiento rápido que invade los tejidos blandos adyacentes alcanzando la piel Figura 6.8.16 b c y d. Se asocia a parálisis facial. Hace metástasis a: Nódulos linfáticos regionales. Pulmón. Hígado. metástasis Las glándulas son un sitio raro de metástasis. Cuando sucede el sitio más frecuente es en la glán- dula parótida. Pueden producir metástasis a los nódulos linfá- ticos intraparotideos: Melanoma. Cancer espinocelular. Cáncer de mama. Cáncer de pulmón. Cáncer renal extremadamente raro. Los hallazgos por US son inespecíficos iden- tificándose lesiones bien diferenciadas Figuras 6.8.17 a b y c de forma oval. Cuando son múltiples • • • • • • • • lesiones metastásicas es difícil de poder diferenciar- las de algunos cambios inflamatorios síndrome de Sjögren o de enfermedad granulomatosa. Linfoma Una afección primaria de las glándulas saliva- les es raro habitualmente son un sitio más afectado por la enfermedad sistémica. Clínicamente se mani- fiestan por un aumento de volumen progresivo no doloroso. Se asocia a enfermedades autoinmunes más frecuentemente síndrome de Sjögren y algunas veces también a artritis reumatoide. Los hallazgos por US se identifican en las glán- dulas salivales lesiones únicas Figura 6.8.18 o múltiples hipoecoicas y homogéneas de forma oval o lobulada de márgenes irregulares. Puede conte- ner septos ecogénicos Con el Doppler poder son lesiones hipervasculares. Efectos post-radiación Habitualmente es secundario a radioterapias por neoplasias en cuello y/o cabeza. Cuyo efecto adverso condiciona lesión estructural y funcional del parénquima salival Xerostomía. Por US se observan las glándulas hipoecoicas y heterogéneas que en la fase aguda están incre- mentadas de tamaño mientras que en la fase tardía el tamaño está disminuido por cambios atróficos. Trauma Las lesiones traumáticas son más frecuentes en las glándulas parótidas debido a que el resto de las glándulas mayores están protegidas por la mandíbula. El US puede mostrar la presencia de hemato- mas colecciones p.e. sialocele fístulas intraglan- dulares o en las estructuras circundantes. Ante la sospecha le lesión del nervio facial o del conducto de Stenon está indicado la realización de estudios complementarios TC RM silalografía. ➤ ➤ ➤ Capitulo 6 ecografia.indd 166 2/11/10 4:17:43 PM

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167 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido Bibliografìa 1.Alyas F Lewis K Williams M et al. Disease of the submandibular gland as demonstrated using high resolution ultrasound. Br J Radiol 2005 78: 362-369. 2.Bialek EJ Jakubowski W et al. Role of ultrasonography in diag- nosis and differentiation of pleomorphic adenomas: work in progress.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 129: 929- 933. 3.Gritzmann N Rettenbacher T et al. Sonography of the salivary glands. Eur Radiol. 2003 13: 964-975. 4.Jäger L Menauer F et al. Sialolithiasis : MR sialography of the subman- dibular duct-an alternative to conventional sialography and US . Radiology 2000 216: 665-671. 5.Koischwitz D Gritzmann N. Ultrasound of the neck. Radiol Clin North Am. 2000 38: 1029-1045. 6.Rabinow JD. Imaging of salivary gland pathology. Radiol Clin North Am 2000 38:1047-1057. ➤ 7.Rafla D.S. Mucous and Salivary Gland Tumors. Charles C Thomas Pu- blisher Springfield III 1970. 8.Schick S Steiner E et al. Differentiation of benign and malignant tumors of the parotid gland: value of pulsed Doppler and color Doppler so- nography. Eur Radiol 1998 8: 1462-1467. 9.Silvers AR Som PM. Salivary glands. Radiol Clin North Am. 1998 36: 941-966. 10.Solbiati L Rizzatto G et al. Practical implications of Color Doppler Sono- graphy of parathyroid glands: study of 203 tumors. Radiology 1993 189 P: 210. 11.Thoron JF Rafaelli C etc al. Ultrasonography of the parotid venous pla- ne. J Radiol 1996 77: 667-669. 12.Traxler M Schurawitzki H et al. Sonography of nonneoplastic disorders of the salivary glands. Int J Oral Maxillofac Surg. 1992 21: 360-363. 13.Twardzik F.G. and Sklaroff D.M. Growth Analysis of Pulmonary Metas- tases From Salivary Gland Tumors. AJR 1976 126: 493-499. 14.Yousem DM Kraut MA Chalian AA. Major salivary gland imaging. Ra- diology 2000 216 : 19-29. Capitulo 6 ecografia.indd 167 2/11/10 4:17:43 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 168 El ultrasonido juega un papel importante en el diagnóstico y tratamiento de lesiones traumáti- cas del sistema músculo esquelético. Tomando en cuenta que las personas de cualquier edad sufren traumatismos que ocasionan lesiones que van des- de leves hasta graves es muy importante para el médico tratante conocer la utilidad y limitaciones propias del ultrasonido al solicitar e interpretar el mismo. Fracturas Una fractura por ultrasonido la vamos a obser- var como una discontinuidad en la cortical ósea el ➤ ultrasonido es de utilidad en la detección de frac- turas por impactación ósea lesión de Hill-Sachs que se va a observar como un defecto del contorno posterolateral de la cabeza humeral por lo general son secundarias a una luxación anteroinferior del húmero. Otro tipo de fractura que es fácilmente detecta- ble por ultrasonido es la fractura por estrés las cua- les son más comunes en los huesos metatarsianos por ultrasonido podemos detectar reacciones del periostio o separación del mismo de la cortical por una banda hipoecogénica asi como interrupción de la cortical. 6.9 Lesiones traumáticas Dr. Juan Pablo Ornelas Dr. José Antonio Boufard Figura 6.9.1 Corte transversal del hombro izquierdo donde se observa pérdida de la cortical del húmero con zona de depresión en un paciente con antecedentes de luxaciones recidivantes correspondiendo con fractura de hill sachs fecha. Figura 6.9.2 Corte longitudinal de la tibia anterior donde se observa pérdida de la continuidad de la cortical ósea con aumento en la vascularidad al doppler color debido al proceso reparativo correspondiendo con una fractura por estrés. Capitulo 6 ecografia.indd 168 2/11/10 4:17:44 PM

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169 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido Músculo Las lesiones musculares pueden ser observa- das de forma muy sencilla por el ultrasonido tenien- do la ventaja de poder hacer un seguimiento de las mismas para detección de complicaciones y valora- ción de la recuperación del músculo. El primer estadio de la lesión muscular es la elongación o distensión en la cual se muestran imágenes hipoecogénicas de bordes difusos con separación de septos fibroadiposos y la cual no es compresible con el transductor. El segundo estadio corresponde con la ruptura parcial la cual es debida a un mecanismo de disten- sión aquí vamos a observar una colección anecoica del músculo con pérdida de la continuidad de las fi- bras la cual es compresible con el transductor lo que la diferencia de la elongación. El tercer estadio corresponde con la ruptura completa donde en el ultrasonido vamos a observar un plano de separación evidente ocasionado por el hematoma con retracción imagen en muscular en “badajo de campana”. ➤ Es importante señalar que en fase aguda los hematomas son hiperecogénicos y con ecogeni- cidad similar al músculo por lo que se recomienda esperar de 24 a 36 horas para realizar el estudio de forma más precisa. Cuando existe dolor muscular tardío por lo ge- neral es ocasionado por edema muscular después de marcado ejercicio físico el cual va a persistir después de la relajación muscular por lo cual va a producir dolor de forma diferida. La utilidad del ultrasonido es para seguir la evo- lución de los desgarros los cuales llegan a curar entre tres y dieciséis semanas dependiendo el grado la lo- calización y extensión. Dentro de las complicaciones mas frecuentes se encuentran la fibrosis calcificacio- nes la miositis osificante y formación de quistes. Tendones La tendinosis aguda se observa como un engro- samiento e hipoecogenicidad difusa con pérdida del patrón fibrilar característico del tendón con la apli- cación del doppler color se va a observar aumento en la vascularidad en topografía tendinosa puede ➤ Figura 6.9.3 Cortes transversal y longitudinal en don- de se observa zona difusa de hipoecogenicidad por una elongación muscular lesión grado 1 Figura 6.9.4 Corte longitudinal donde se observan imá- genes hipoecogénicas alargadas en topografía del mús- culo vasto lateral por un desgarro parcial. Capitulo 6 ecografia.indd 169 2/11/10 4:17:45 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 170 acompañarse de líquido en la vaina tendinosa por un proceso de sinovitis asociado en los cortes transver- sales se va a observar una imagen en diana debido a la presencia del líquido rodeando al tendón. La imagen de la ruptura tendinosa es variable dependiendo del tendón que esté afectando en la ruptura parcial se muestran imágenes anecoicas con interrupción de las fibras el cual en cortes longi- tudinales se va extendiendo al interior del tendón. En la ruptura completa se muestra retracción del tendón con un hematoma anecoico separando los bordes del tendón. Ligamentos Por ultrasonido podemos valorar ligamentos principalmente extra articulares como los ligamentos colaterales de la rodilla y tobillo. ➤ Figura 6.9.5 Corte longitudinal del brazo derecho don- de se observa imagen en badajo de campana en la unión músculo tendinosa del bíceps largo con pequeño hema- toma por un desgarro completo. Figura 6.9.6 Corte transversal del músculo cuadríceps donde se observan zonas difusas de aumento en la eco- genicidad debido a la presencia de edema tardío Figura 6.9.7 Cortes longitudinal y transverso de una ci- catriz calcifcada por un desgarro antiguo mal consolida - do miositis. Figura 6.9.8 Corte longitudinal del tendón de Aquiles en el que se observa pérdida del patrón fbrilar sustitui - do por un patrón micronodular debido a un proceso de tendinosis difusa. Capitulo 6 ecografia.indd 170 2/11/10 4:17:45 PM

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171 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido En el esguince el ligamento se va a observar engrosado e hipoecogénico con pérdida de su pa- trón fibrilar en la ruptura parcial o completa vamos a observar un hematoma anecoico con pérdida en la continuidad del ligamento e incluso puede observar- se retracción. Bursas El ultrasonido en este tipo de patología se va a observar como un aumento de volumen de la bur- sa la cual normalmente es un espacio virtual que ➤ presenta un contenido anecoico conservándose la pared de la bursa fina lo que la diferencia de la cróni- ca. Puede tener un origen inflamatorio por sobreuso o incluso por infección. En caso de derrame articular principalmente en topografía de la rodilla el ultrasonido es el método más apropiado para su detección el cual es un hallazgo inespecífico que nos puede estar hablando desde un origen traumático hasta un origen degenerativo o in- flamatorio e incluso tumoral. El ultrasonido nos puede servir como guía para realizar una aspiración. Figura 6.9.9 Desgarro completo del tendón peroneo largo a nivel maleolar observándose la imagen en badajo de cam- pana fecha por la retracción del tendón. Figura 6.9.10 Corte longitudinal del tobillo donde se ob- serva engrosamiento e hipoecogenicidad del ligamento peroneo calcáneo por un esguince del mismo. Figura 6.9.11 Corte longitudinal donde se observa engro- samiento e hipoecogenicidad difusa del ligamento colate- ral medial por un esguince abarcando las capas superfcial y profunda del ligamento en su segmento femoral. Capitulo 6 ecografia.indd 171 2/11/10 4:17:46 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 172 Luxación del tendón del bíceps Normalmente ocurre por una ruptura del liga- mento transverso y se luxa medialmente usualmen- te se asocia con ruptura del tendón del subescapu- lar. Quistes sinoviales En la muñeca es la causa más frecuente de edema es la presencia de quistes sinoviales los cua- les pueden originarse en la articulación o hacia el tendón se muestran por ultrasonidos como imáge- nes quísticas de bordes bien delimitados y presen- cia de cuello intraarticular. Meniscos Por medio del ultrasonido se puede observar la mayor parte del menisco incluso realizando manio- bras dinámicas con estrés y compresión una ruptura meniscal se va a observar como una imagen lineal anecoica en el menisco las rupturas meniscales que se observan de forma clara por ultrasonido son las periféricas o comunicantes. ➤ ➤ ➤ Figura 6.9.12 Corte longitudinal del tobillo donde se observa imagen anecoica entre la región posterior del tendón de Aquiles y la región anterior del calcáneo co- rrespondiendo con dilatación de la bursa. Figura 6.9.13 Corte transversal del hombro derecho observándose la corredera bicipital vacía y el tendón del bíceps luxado medialmente. Figura 6.9.14 Corte transversal de la muñeca dorsal don- de se observa imagen anecoica con cuello articular que corresponde con un pequeño quiste ganglión. Figura 6.9.15 Corte longitudinal medial de la rodilla con estrés en donde se observa imagen lineal que cruza el menisco por una ruptura transversal. Capitulo 6 ecografia.indd 172 2/11/10 4:17:46 PM

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173 Capítulo 6 • Utilidad del ultrasonido En general el ultrasonido es de gran ayuda para la detección y seguimiento de las lesiones de tipo traumático que se pueden presentar a cualquier edad además de su capacidad única del tiempo real que nos permite el examen durante los movimientos de la articulación y gracias a la buena resolución de los transductores y avances en la imagen al doppler color son cualidades que le favorecen en relación a otras modalidades de diagnóstico. Lecturas recomendadas Atlas de ecografía musculoesquelética Dondelinger et al. Ed. Marban 1997 Guidelines and gamuts in musculoskeletal ultrasound rethy k. chhem et al. ed. Wiley-liss. Radiología en traumatología ortopedia y reumatología Pedrosa. Ed. Marbán. Us of the ankle: technique anatomy and diagnosis of pathologic conditio- ns fessell d. et al. radiographics volume 18 number 2 march-april 1998. Pp. 325-340. ➤ Capitulo 6 ecografia.indd 173 2/11/10 4:17:47 PM

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175 CAPÍTULO 7 Documentación de imágenes y reporte ecográfco Norma Marín Arriaga La documentación de imagen en un servicio de ul- trasonido es indispensable a diferencia de los otros métodos de estudio ya que siendo operador de- pendiente requerimos emitir una descripción de lo observado aunque por sí sola la imagen debe ser anatómica y demostrativa no siempre sucede así o quién solicita el estudio no tiene experiencia en la interpretación del mismo. La documentación de una imagen es una breve descripción de la región anatómica o lesión que se está examinando. Para interpretar un estudio ultra- sonográfico debe llevarse al lector de la mano por la región anatómica que se está explorando. Es im- portante realizar una breve descripción de la técnica mencionando el tipo de transductor utilizado lineal o convexo la frecuencia los planos realizados lon- gitudinal y/o transversal y la utilización de acopla- dores en caso de haber sido requeridos. Adicional- mente la descripción debe incluir el nombre de la región estudiada hombro codo rodilla etc. el lado que se está explorando derecho o izquierdo y el plano ortogonal en que se encuentra de ser posible hay que documentar referencias óseas cercanas so- bre todo cuando se evalúan tendones y ligamentos Figura 7.1. El informe debe ser conciso mencionando los hallazgos relevantes tanto los positivos como los negativos su objetivo es responder la pregunta clínica con la que fue solicitado el estudio y es reco- mendable describir los hallazgos de acuerdo con el examen sistemático de cada región anatómica. Existen puntos concretos de importante inte- rés clínico que hay que mencionar por ejemplo: el tamaño de una lesión el número de estructuras afectadas el tiempo de evolución estimado de la le- sión agudo o crónico el grado de retracción de las fibras musculares o tendinosas y la calidad de las fibras visibles restantes de la estructura en cuestión. Deben describirse también los hallazgos asociados como el volumen de líquido en la bolsa o la articula- ción subyacentes el grado de engrosamiento de la bursa si existiese la superficie cortical presencia de subluxación y el tipo de restricción con el rango de movimiento durante las maniobras dinámicas. En el caso de las tumoraciones hay que seguir un Capitulo 7 ecografia.indd 175 2/11/10 2:24:51 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 176 lineamiento geométrico es decir mencionar su for- ma tamaño situación bordes si existe lesión vas- cular y si ocasiona efecto de volumen compresión o desplazamiento de estructuras adyacentes. Los hallazgos negativos que deben ser des- critos dependen de los síndromes clínicos de pre- sentación. Por ejemplo el estudio puede descartar inestabilidad pinzamiento tendinitis cálcica etc. Es muy importante que exista una correlación con la interpretación y la documentación de imágenes ya que no se puede mencionar un hallazgo relevante si no se demuestra con una imagen. Por ultimo el diagnóstico ecográfico es el resultado de la correlación entre la documenta- ción de la imagen y el reporte escrito que la des- cribe en este apartado es primordial mencionar en caso de existir clasificaciones de la patología limitaciones del estudio y sugerir estudios com- plementarios. El estricto apego a las técnicas descritas para cada región anatómica minimiza los errores en la obtención de la imagen. El desconocimiento de la anatomía de la estructura evaluada y su imagen ultrasonográfica normal puede llevar a errores de Figura 7.1 Imagen del tendón del supraespinoso en eje corto. Izquierda: La falta de una referencia ósea resulta en una imagen del tendón con anisotropía y la leyenda de la imagen no especifca el lado examinado. Derecha: imagen que muestra la cortical ósea márgenes bien delimitados del tendón y una adecuada rotulación. Figura 7.2 Imagen del tendón del supraespinoso en proyección longitudinal. Izquierda: error en el rótulo de la imagen. Capitulo 7 ecografia.indd 176 2/11/10 2:24:52 PM

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177 Capítulo 7 • Documentación de imágenes y reporte ecográfco obtención y documentación Figura 7.2. Se debe también revisar de manera constante el apego a los principios técnicos básicos ya que de lo contra- rio se obtendrán imágenes distorsionadas Figura 7.3. Preconfiguraciones adecuadas relación con- servada entre profundidad y frecuencia de los haces ultrasónicos y la adaptación de éstos a la estructura evaluada son esenciales para obtener imágenes satisfactorias Figura 7.4. Luego de realizar el estudio ecográfico siguien- do las guías recomendadas debe de elaborarse el informe escrito. Éste debe idealmente seguir el or- den en el que se realizó el estudio. Es importante la identificación y datos generales que individualicen al paciente y su estudio. Para esto la hoja de reporte del paciente debe ser llenada de manera completa e idealmente su realización debe ser en cada estudio. El reporte es una transcripción lo más exacta posible de los hallazgos -tanto normales como patológicos- haciendo énfasis en la descripción de la patología en las conclusiones del reporte Cuadro 7.1 y figura 7.5. Finalmente no se debe olvidar poner los datos de quién realizó el estudio y elaboró el reporte eco- gráfico. Figura 7.3 Las dos imágenes muestran los errores más comunes de selección de transductor frecuencias focos y rotu- lación de imagen. En ambas se ha utilizado una preconfguración para hombro y se ha explorado la muñeca Figura 7.4 a. La inadecuada selección del transductor frecuencia y programación general del US resulta en una imagen con poca defnición e inaceptable para ser repor - tada. b. misma zona anatómica con los errores corregidos la documentación de la imagen es incompleta al faltar la rotulación. a b Capitulo 7 ecografia.indd 177 2/11/10 2:24:53 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 178 Figura 7.5. Esquema de un reporte ultrasonográfco ESCUELA DE ECOGRAFÍA DEL COLEGIO MEXICANO DE REUMATOLOGÍA ECOMER Ciudad a día de mes año. Paciente: Nombre Apellidos Edad años. Género femenino/masculino Estudio: Ultrasonido de región y estructura anatómica lado derecho/izquierdo/bilateral Médico o Institución quien refere al paciente hospital consultorio Diagnóstico de envío _____________________________________________ Se realizó estudio de ultrasonido con equipo marca y modelo transductor lineal o convexo de a MHz. Hallazgos: Descripción en orden del examen sistemático. Descripción de los hallazgos patológicos: Medición de lesiones. Uso de Doppler. Imágenes comparativas. Uso de maniobras dinámicas. Limitaciones técnicas del estudio si existen sugerir estudios complementarios de ser pertinentes. Conclusiones: Nombre y frma de médico que realizó el examen Figura 7.5. Esquema de un reporte ultrasonográfco Capitulo 7 ecografia.indd 178 2/11/10 2:24:53 PM

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179 Capítulo 7 • Documentación de imágenes y reporte ecográfco Como vemos la documentación de imágenes es un arte el arte de describir de plasmar sin pala- bras un hecho que observamos y dar a conocer a un tercero a través de esa imagen un dato -normal o no- de cualquier condición musculoesquelética que pueda ser descrita. Requiere tiempo de ensayo y sobre todo realizar en forma sistemática el examen ecográfico conocer la anatomía de la estructura es- tudiada y finalmente escribir en repetidas ocasiones lo que vemos así completaremos el proceso: docu- mentar y hacer un reporte ecográfico. Lectura recomendada Paushter D Angtuaco T Ackerman S Crino J De Lange M Greenbaum L et al. AIUM Practice Guideline for Documentation of an Ultrasound Examination. AIUM Practice Guidelines. 2008. ➤ CUADRO 7.1 Recomendaciones generales para la elaboración del informe ecográfco 1 • Información de la institución cuando aplique. • Datos generales del paciente nombre edad género ocupación. • Fecha del estudio. • Médico que solicita el estudio. • Diagnóstico presuntivo de envío. • Estudio realizado. • Descripción de la técnica utilizada. • Descripción de los hallazgos con nomenclatura anatómica y sonográfca claras. • Mediciones y variaciones con respecto a lo normal si aplica. • Mencionar limitaciones del estudio. • Comparaciones con estudios previos si aplica. • Recomendaciones sobre estudios complementarios si aplica. • Conclusión en relación a hallazgos descritos. • Nombre y frma del quién realizó e interpretó el estudio. Capitulo 7 ecografia.indd 179 2/11/10 2:24:53 PM

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181 CAPÍTULO 8 Punciones guiadas por ultrasonido Dr. Lucio Ventura Ríos Las punciones guiadas por US tienen la ventaja de que permiten visualizar la aguja en todo su recorrido desde la piel a su objetivo asegurando la localiza- ción es especialmente útil en lesiones profundas y de difícil acceso permitiendo la selección de la aguja adecuada de acuerdo con la medición de la distancia de la piel al objetivo o blanco así como del contenido a aspirar o biopsiar. Otra de las ventajas que tiene el ultrasonido es que sirve como guía de infiltración de esteroides dentro de cavidades articu- lares vainas tendinosas o tejidos para-articulares asegurando la localización correcta. Con ello se evi- ta la lesión de nervios vasos y ligamentos. Se debe realizar una exploración sonográfica completa para definir el procedimiento a ser reali- zado. El equipo requerido en relación a la sonda o transductor es el mismo que para la exploración de las diferentes regiones. Una vez localizada la lesión o alteración anatómica a abordar se recomienda expli- carle al paciente el tipo de intervención y las posibles complicaciones como artritis séptica o desarrollo de sinovitis por depósito de cristales de esteroides entre otras. El paciente debe estar en posición cómoda. Es importante preparar el material antes de ini- ciar el procedimiento. Se sugiere contar con guan- tes desinfectantes para la piel agujas de diferente diámetro y longitud jeringas de diferente volumen gasas anestésico tópico que reduzca el malestar provocado por la punción anestésico inyectable sin epinefrina vendas cubierta o gel estéril para la son- da una charola marcador para la piel personal en- trenado para auxiliar en la realización de la punción/ infiltración. Es importante recordar que las agujas de mayor grosor son útiles para drenar material espeso ej.: las agujas de calibre 22 tienen 0.8 de diámetro 19 mm equivalen a 0.9 mm y 18 mm tienen 1 mm de diámetro. Para la punción o infiltración de la cadera es necesaria una aguja de 7 a 10 cms de largo por la profundidad que tiene la articulación. Hay dos técnicas para realizar la punción por sonografía: una indirecta y la otra guiada por ultra- sonido. Para la técnica indirecta se establece por USG el sitio y la profundidad del blanco pero no se visualiza la aguja. Se realiza un marcado sobre la piel con un marcador alrededor de la sonda en senti- do longitudinal y transversal se mide la profundidad Capitulo 8 ecografia.indd 181 2/11/10 4:43:43 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 182 para establecer la distancia en que se desplazará la aguja. Se retira la sonda y se coloca la aguja en el centro de la marca y se introduce a ciegas perpendi- cular a la superficie de la piel. Con la técnica en tiempo real la sonda se coloca proximal al sitio de punción y la aguja se introduce bajo visión directa del US. En posición longitudinal por debajo de la parte proximal de la sonda se introduce paralelamente la aguja y se debe visualizar como hay reverberación del metal o como cola de cometa. La técnica indirecta es más fácil de realizar y no requiere coordinación entre la inserción de la aguja y el manejo de la sonda sin embargo la técnica en tiempo real es más precisa aunque requiere de ex- periencia del explorador. Una vez elegida la técnica a emplear se desinfecta la piel con betadine o alco- hol isopropílico. En el caso de puncionar una articu- lación es recomendable usar un campo estéril antes de administrar el anestésico. Si no se cuenta con gel estéril se coloca gel no estéril sobre la sonda y luego la cubierta se verifica nuevamente el sitio de punción y se procede a la aspiración o infiltración. La eficacia de una infiltración depende de la cantidad del medicamento y el espacio apropiado o estructura. Por ejemplo una pequeña cantidad de esteroide dentro de una bursa es más efectiva que una dosis mayor administrada en tejidos adya- centes y tiene menos efectos adversos. En general las grandes articulaciones no representan gran difi- cultad para ser abordadas pero las articulaciones pequeñas o profundas son más difíciles cuando se realiza a ciegas por lo que es recomendable la guía por US. Se usan las mezclas de esteroides de depósi- to usados por su acción prolongada combinados con anestésicos para disminuir el dolor durante el procedimiento y para tratar la reacción a cristales de esteroides. Algunos autores sugieren usar 30 a 40 mg de acetónido de triamcinolona con lidocaína al 1 en inyecciones superficiales se podría cambiar a metilprednisolona porque se reduce el riesgo de cambios tróficos o de coloración de la piel. Antes de administrar la mezcla es conveniente tener la cer- teza de que se está en el sitio correcto se puede colocar una pequeña cantidad de anestésico para corroborar si hay resistencia probablemente la aguja está colocada inadecuadamente. Material necesario para aspiración/infltración Es necesario contar con jeringas de 1 3 5 10 y 20 ml. El tamaño y calibre dependerán de la estructura o región anatómica a aspirar o infiltrar. Las agujas se pueden identificar por el color pero siempre es necesario verificar el calibre Figura 8.1. Preparación con ioduro para la asepsia. Cubierta para la sonda en casos de punciones guiadas por US. Guantes estériles. Marcador indeleble en el caso de que sea por marcaje. Corticosteroides: Acetónido de triamcinolona Metilprednisolona Betametasona. Anestésico local: Lidocaína sin epinefrina. Al 2 para un volumen máximo de 2 ml y 1 para volúmenes de 2 a 5 ml. ➤ • • • • • • Figura 8.1 Material requerido para realizar punciones. Capitulo 8 ecografia.indd 182 2/11/10 4:43:44 PM

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183 Capítulo 8• Punciones guiadas por ultrasonido La dosis y volumen dependerán de varios fac- tores. Se sugiere las siguientes dosis de triamci- nolona como guía y el volumen a administrar de acuerdo con las regiones anatómicas pero puede variar porque no existen reglas sino pacientes. La triamcinolona es el esteroide más frecuentemente usado de acuerdo con lo reportado en la literatu- ra. En México no se cuenta con este fármaco por lo que se podrían usar dosis equivalentes de me- tilprednisolona. También puede ser útil la betame- sona. Indicaciones de una punción guiada 1.-Artrocentesis La aspiración es útil para establecer un diag- nóstico y tratamiento. El análisis del líquido sinovial ayuda a establecer un diagnóstico preciso de in- fección gota o pseudogota. Si se detecta sangre dentro de una articulación el diagnóstico se orienta a trauma sinovitis villonodular o trastornos de coa- gulación. En caso de detectar además grasa se consi- dera lipohemartrosis lo que sugiere fractura intra-ar- ticular. Por otra parte el drenaje de grandes cantida- des de líquido sinovial brinda alivio del dolor en mu- chos casos porque la distensión de la articulación es la que condiciona dolor. En pacientes obesos el US es útil para el abordaje de articulaciones como la cadera. Para la mayoría de las articulaciones una aguja de calibre 18 y de 7.5 cms de longitud es apropia- da. A continuación se describen algunas caracte- rísticas y sugerencias respecto al tipo de aguja a usar dependiendo de la región articular. ➤ CUADRO 8.1 ARTICULACIÓN DOSIS VOLUMEN Hombro Codo Muñeca Pulgarl Dedos Cadera Rodilla Tobillo Tarso Ortejos 40 mg 30 mg 20 mg 10 mg 5 mg 40 mg 40 mg 30 mg 20 mg 10 mg 5 ml 4 ml 2 ml 1 ml 0.5 ml 5 ml 10 ml 4 ml 2 ml 1 ml Figura 8.2 Punción guiada del receso posterior del hombro. Capitulo 8 ecografia.indd 183 2/11/10 4:43:45 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 184 Hombro Es posible aspirar e inyectar la articulación gle- nohumeral por vía anterior o posterior. Es preferible el acceso por la vía posterior porque es una zona donde frecuentemente se observa derrame sinovial y que al realizar la rotación externa del brazo se in- crementa la cantidad del derrame Figura 8.2 y 8.3. La técnica de aspiración o infiltración se puede rea- lizar con el paciente acostado con el hombro afec- tado hacia arriba Figura 8.4 o bien con el paciente sentado con el brazo en rotación externa se coloca la sonda alineada a la unión músculotendinosa del infraespinoso se inserta la aguja y se dirige a la ar- ➤ ticulación glenohumeral en forma oblicua de lateral a medial a la cabeza femoral. Para el abordaje anterior con el paciente senta- do con la cabeza en rotación hacia el lado contrala- teral se introduce la aguja en plano transversal y la sonda longitudinal o bien se marca para realizar la infiltración a la profundidad medida Figura 8.5. La administración de esteroides dentro de la articulación en pacientes con rotura del manguito rotador es controversial. Algunos autores prefieren no infiltrar en presencia de roturas parciales para evitar progresión de la tendinopatía. Otros sugieren Figura 8.4 Punción en la región anterior del hombro con el paciente acostado sobre la camilla. Figura 8.5 Punción por marcaje de la articulación gleno- humeral vía anterior. Figura 8.3 Infltración por marcaje del receso posterior de la articulación glenohumeral. Capitulo 8 ecografia.indd 184 2/11/10 4:43:46 PM

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185 Capítulo 8• Punciones guiadas por ultrasonido que inyectar dentro de la bursa subacromial es más seguro en estos casos. Aguja recomendada: espinal 20-22. Bursa subacromio-subdeltoidea Se realiza una exploración anterolateral del hombro a diferentes grados de rotación para evaluar el tamaño de la bursa y elegir el sitio de punción que se realizará donde se observe con mayor distensión y sea más fácil de tener acceso Figura 8.6 y 8.7. Aguja recomendada: calibre 22 y 5 cms. de longitud. Articulacion acromiocalvicular Esta articulación se punciona cuando hay sos- pecha de infección o para disminuir el dolor. Con el paciente sentado se coloca la sonda en longitudinal sobre la articulación se introduce una aguja sobre la región anterior de la articulación para formar un ángulo de 90°. Una alternativa es marcar sobre la articulación en plano longitudinal y transversal y en el centro de las líneas se introduce la aguja. Se in- filtra la articulación con 0-5 a 1 ml de esteroide y lidocaína Figuras 8.8 y 8.9. Aguja recomendada: calibre 25. ➤ ➤ Tendinitis cálcica Los depósitos de hidroxiapatita cálcica en ten- dones o bursas puede en ocasiones condicionar dolor intenso a pesar de ser una patología cróni- ca. Para reducir las molestias se fragmenta y se aspira la calcificación. Si se observan varias cal- cificaciones es conveniente dirigirse a la de mayor tamaño. El procedimiento se puede realizar en diferen- tes posiciones: con el paciente sentado y el brazo en posición neutral o en extensión y en decúbito dorsal esta posición es útil en calcificaciones del tendón ➤ Figura 8.6 Punción para aspirar e infltrar la bursa subacromio-subdeltoidea. Figura 8.7 Infltración de la bursa subacromiosubdeltoi- dea en este caso se abordó desde la región medial del hombro por encontrar más accesible la bursa debido a que tenía mayor distensión. Capitulo 8 ecografia.indd 185 2/11/10 4:43:47 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 186 subescapular y en pacientes que hayan tenido una reacción vagal durante la inyección de esteroide. Una vez localizado el depósito de calcio se tiene la opción de tres técnicas: bajo la guía por US se inyecta lidocaína dentro de la bursa la misma aguja calibre 16-18 se in- troduce y se dirige al centro de la calcificación con otra aguja más delgada calibre 18-20 se administra solución salina y lidocaína al 1 y se aspira con la aguja de mayor calibre la utilizada para anestesia local de tal forma que se realiza una aspiración e irrigación al mismo tiempo Figura 8.10. después de la anestesia local se utiliza una aguja de 22 a 25 para incidir en forma horizontal sobre la calcificación con movimientos de rotación de la aguja se inyecta lidocaína y se aspira repetida- mente para romper la calcificación Figura 8.11 y se realizan múltiples punciones de la calcifica- ción con aguja fina sin aspiración infiltrando una mezcla de lidocaína y esteroide en la bur- sa subacromio-subdeltoidea. Debemos recordar que sólo se debe tratar si consideramos que la calcificación en el mangui- to de los rotadores es la causa de dolor. Es im- portante una exploración física que nos oriente a investigar la causa de los síntomas porque aún cuando la infiltración-aspiración sea exitosa el pa- ciente puede continuar con dolor si la etiología es de otro origen por ejemplo radicular. Tampoco es necesario remover toda la calcificación ni realizar múltiples punciones porque aumenta el riesgo de rotura tendinosa. Agujas recomendadas: calibre 161820-22 a 25. 1. Figura 8.9 Infltración guiada por ultrasonido se coloca la sonda sobre la articulación acromioclavicular en longi- tudinal se punciona la articulación visualizándose sólo la punta de la aguja. Figura 8.8 Infltración de la articulación acromioclavicu- lar mediante marcaje. Capitulo 8 ecografia.indd 186 2/11/10 4:43:48 PM

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187 Capítulo 8• Punciones guiadas por ultrasonido Codo El codo puede ser abordado en la región pos- terior insertando la aguja medial o lateral al tríceps. Es preferible la región lateral porque en la medial se puede dañar el nervio cubital porque corre cerca de la cabeza medial del tríceps Figura 8.12. Se puede administrar hasta 10 cc de esteroide y lidocaína. Son frecuentes la epicondilitis lateral y medial. En pacientes en quienes no hayan funcionado los anti-inflamatorios no esteroideos y la fisioterapia se justifica infiltrar. Debido a la localización superficial de la inserción tendinosa no siempre es necesario guiar el procedimien- to por US a menos que haya una lesión específica. ➤ En el receso anterior del codo se requiere la guía de US para evitar la lesión de estructuras vasculares Figura 8.13. El abordaje longitudi- nal o transversal al codo y la sonda en el mismo eje dependerá de la localización de la lesión a tratar. La bursitis olecraneana puede requerir de la imagen sonográfica porque aunque sea superficial y palpable la bursa puede tener más hipertrofia que derrame lo que disminuirá la posibilidad de obtener líquido al aspirar. Puede haber tabicaciones de la bursa que limiten el drenaje y la infiltración adecua- dos Figura 8.14. Aguja recomendada: calibre 21- 22 y 3 cms de longitud. Figura 8.10 Calcifcación en tendón supraespinoso. Con la aguja delgada amarilla se administra solución salina y/o anestésico y con la aguja de mayor calibre rosa se aspira. Figura 8.11 Punción-aspiración de calcifcación tendinosa. Capitulo 8 ecografia.indd 187 2/11/10 4:43:50 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 188 Muñeca y mano El abordaje de la mano se realiza en la región dorsal en la mayoría de los casos excepto para la infiltración de tendones flexores. Es posible observar quistes sinoviales o gangliones en el dorso de la mu- ñeca que aunque son superficiales pueden requerir de la guía sonográfica Figura 8.15. El abordaje en longitudinal o transversal será determinado por la pa- tología a tratar Figura 8.16 y 8.17. Las articulaciones radiocarpiana y radiocubital requieren 1 a 2 ml las articulaciones más pequeñas de 0.5 a 1 ml. Otras pa- tologías en los que la infiltración es de gran utilidad son la tenosinovitis de De Quervain Figura 8.18 y el ➤ síndrome del túnel del Carpo cuya infiltración se pue- de realizar a ciegas palpando el tendón flexor radial del carpo. Una forma más segura es con la guía por US. La posición de la sonda es transversal sobre la región ventral de la muñeca y la aguja se introducirá en dirección paralela al nervio mediano. El sitio de entrada de la aguja fina se recomien- da entre el tendón palmar largo y el nervio mediano para evitar vasos sanguíneos tendones y el propio nervio mediano. Si existe sinovitis se aspira y poste- riormente se infiltra. Aguja recomendada: calibre 25. Figura 8.13 Infltración de la fosa olecraniana. La sonda en posición transversal sobre la región posterior del codo se pun - ciona previa administración de lidocaína por la parte lateral para evitar la lesión del nervio cubital por la región medial. Figura 8.12 Punción del receso anterior del codo entrando la aguja por la región lateral. Capitulo 8 ecografia.indd 188 2/11/10 4:43:51 PM

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189 Capítulo 8• Punciones guiadas por ultrasonido Figura 8.14 Aspiración de bursitis olecraniana e infltra- ción de betametasona. Figura 8.16 Infltración de la articulación mediocarpiana en longitudinal. Figura 8.15 Infltración guiada del carpo en transversal. Una vez drenado el derrame se infltró esteroide. Figura 8.17 Infltración del tendón extensor cubital del carpo. Capitulo 8 ecografia.indd 189 2/11/10 4:43:53 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 190 Cadera En la coxofemoral se coloca la sonda sobre el cuello femoral en la región anterior del pliegue inguinal en el plano sagital con el paciente en supinación con la cadera en rotación externa se debe evitar puncionar el paquete neurovascular el cual se localiza medialmente a la articulación la aguja se introduce en forma oblicua a la sonda hacia el receso sinovial anterior. Se administra al- rededor de 4 a 5 ml de solución con anestésico y esteroide. La punción de la bursitis trocantérica debe ser guiada por US para evitar lesiones tendinosas se puede infiltrar un área peritendinosa donde se con- sidere de utilidad el esteroide. Se administra de 2 a 4 cc de lidocaína y esteroide. Aguja recomendada: calibre 21-22. ➤ Figura 8.18 Punción guiada por la vaina tendinosa del tendón abductor largo del pulgar tenosinovitis de De Quervain. Figura 8.19 Aspiración de la rodilla en la región lateral. Ima- gen sonográfca en la que muestra aspiración y post-aspi - ración. Capitulo 8 ecografia.indd 190 2/11/10 4:43:54 PM

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191 Capítulo 8• Punciones guiadas por ultrasonido Figura 8.21 En la región posterior de la rodilla se marca con la sonda en transversal y longitudinal se unen las lí- neas y en su intersección se coloca la aguja. Rodilla El receso suprapatelar de la rodilla puede ser abordado a ciegas o con US. Esta última se prefiere si el derrame sinovial es escaso Figura 8.19. La rodilla es una cavidad grande en la que se puede administrarse aproximadamente 10 cc de lidocaína y esteroide Figura 8.20. El Quiste de Baker es una alteración frecuente que condiciona dolor y limitación funcional. La pun- ción y/o infiltración se puede realizar a ciegas o con guía por US. Se sugiere se realice en eje paralelo al eje largo del quiste en el plano transversal es me- nos útil Figura 8.21 y 8.22. Aguja recomendada: calibre 21. Tobillo y pie El receso tibioastragalino es un sitio donde se puede observar con frecuencia derrame sinovial. Con guía sonográfica se coloca el pie apoyado so- bre una superficie firme se visualiza el derrame y se aborda en su región lateral Figura 8.23. Tendón de Aquiles: se realiza infiltración de la bursa retrocalcánea con el paciente en decúbito ventral el pie en dorsiflexión se inserta la aguja en la cara medial para evitar lesionar al nervio sural. Se administra preferentemente metilprednisolona. La fascitis plantar se infiltra en la misma posición que en la exploración sonográfica es- tandarizada. Se localiza con la sonda el origen de la fascia se marca sobre la piel se mide la profundidad a la que está la inserción y se infiltra Figura 8.24. Metatarsofalángicas: son abordadas por su cara dorsal. Con el pie apoyado sobre la superficie se explora en transversal la articulación y se intro- duce la aguja en el mismo eje en un ángulo de 45° Figura 8.25. ➤ ➤ Figura 8.20 Infltración de la rodilla derecha en la región lateral. Capitulo 8 ecografia.indd 191 2/11/10 4:43:56 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 192 Otras indicaciones de infiltraciones guiadas por US son el Neuroma de Morton y la bursitis interme- tatarsal. Aguja recomendada: calibre 21. Aspiración de partes blandas. Es posible drenar hematomas en tejidos blan- dos cuando se considera que existe un síndrome compartimental sangrado postoperatorio de una ➤ herida abierta y cuando se asocian a dolor y fiebre. Se recomienda una aguja de calibre 16. Remoción de cuerpos extraños Sin lugar a dudas el US detecta una gran variedad de cuerpos extraños de diferente com- posición y forma. Para remover los cuerpos extra- ños se requiere tener entrenamiento no sólo en el manejo del US sino en instrumental quirúrgico. La función del Reumatólogo podría limitarse en ➤ Figura 8.23 Infltración del receso tibioastragalino en la región lateral con la sonda en longitudinal. Figura 8.22 Punción por marcaje de un quiste de Baker. Se debe medir la distancia que hay de la piel al quiste porque es la misma que se introducirá la aguja. Capitulo 8 ecografia.indd 192 2/11/10 4:43:57 PM

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193 Capítulo 8• Punciones guiadas por ultrasonido Figura 8.24 Infltración de la fascia plantar sin guía so- nográfca. Previo a la infltración se marca con la sonda el sitio de punción y se mide la profundidad a la que se va a infltrar. Figura 8.25 Infltración de la 1ª metatarsofalángica con el pie apoyado en una superfcie frme la sonda en trans - versal sobre la articulación para guiar la punción. Previa- mente se visualiza la articulación en longitudinal. la detección y localización del cuerpo extraño y enviar al paciente a la especialidad quirúrgica co- rrespondiente. Anestesia regional Se ha descrito la utilidad del US para guiar una anestesia regional como el bloqueo del plexo braquial en el espacio interescalénico supraclavicular infraclavicular y axilar depen- diendo del nivel al que se requiere dicho blo- queo. La técnica del bloqueo por US va más allá del objetivo de este manual. Biopsia de tumoración El US es útil para realizar biopsias de tumo- raciones de tejidos blandos o hueso sin embargo nuestro interés como Reumatólogos se centra en las patologías reumáticas por lo que no se revisa en este manual. ➤ ➤ Contraindicaciones Las contraindicaciones absolutas para infiltra- ción de esteroides son: hipersensibilidad a anestésico local en cuyo caso se puede usar el esteroide solo sepsis ya sea localizada o sistémica fractura en el sitio de infiltración porque puede retrasar la consolidación prótesis articular debido al riesgo de infección si no se tiene la certeza que la infiltración será de utilidad es mejor no realizarla si el paciente no está de acuerdo con el pro- cedimiento. Las contraindicaciones relativas son diabetes mellitus descontrolada pacientes inmunocomprometidos con leuce- mia SIDA etc. trastornos hemorrágicos se recomienda corre- gir los tiempos de coagulación previo al proce- dimiento ➤ a. b. c. d. e. f. a. b. c. Capitulo 8 ecografia.indd 193 2/11/10 4:43:58 PM

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Manual de ecografía musculoesquelética 194 hipertensión arterial sistémica no controlada y glaucoma debido a que los esteroides pueden empeorar estas condiciones. La terapia con anticoagulante no necesaria- mente aumenta el riesgo de hemorragia pero se debe valorar el riesgo/beneficio. Complicaciones Todo procedimiento implica un riesgo. El pacien- te puede llegar a tener más dolor posterior a la infil- tración por un trauma condicionado por la aguja o por sinovitis microcristalina. Si el esteroide se administra en tejidos blandos superficiales puede causar atrofia de la piel o hipopigmentación. Otras complicaciones pueden ser rotura de tendones cuando se adminis- tra dentro de los mismos e infecciones por manipu- laciones prolongadas o punciones repetidas. Puede ocurrir una reacción anafiláctica caracterizada por edema broncoespasmo e hipotensión arterial aun- que es muy rara se asocia más a anestésico local del tipo de la procaína y menos frecuente con lidocaína y bupivacaína. Se debe diferenciar de efectos tóxicos por el anestésico local por inyección accidental intravascu- lar en este caso el paciente cursará con sedación parestesias y convulsiones. Es recomendable interrogar si el paciente es alérgico a algún medicamento particularmente anestésicos reacción a inyección dental aspirar antes de inyectar y verificar que no se haya puncio- nado un vaso sanguíneo. d. ➤ Lecturas recomendadas Ruth Y. Celeumans y Marnix T. van Holsbeeck. Ecografía de la rodilla. Ecografía Musculoesquelética. Van Holsbeeck Introcaso. Marbán 2002. Pp 587-604 Martinoli C y Bianchi S. Rodilla. Ultrasound of the Musculoskeletal System. Springer 2007. Pp 637-744. Chhem RK Kaplan PA Dussault RG et al. Ultrasonography of the muscu- loskeletal system. Radial Clin North Am 1994. 32275. Van Holsbeeck M Introcaso. JH: Musculoskeletal ultrasonography. Radiol Clin North Am 199230:907. Aina R Cardinal E Bureau N et al. Calcific shoulder tendinitis: treat- ment with modified US-guided fine-needle technique. Radiology 2002221:455-461. Zwar RB Read JW Noakes JB. Sonographically guided glenohumeral joint injection. Am J Roentgenol 2004183: 48-50. M Etchebehere M Amstalden E. Sonographically guided core nee- dle biopsy of bone and soft tissue tumors. J Ultrasound Med 200221:275-281. Naredo E Cabero F Beneyto P et al: A randomized comparative study of short term response to blind injection versus sonographic-guided injection of local corticosteroids in patients with painful shoulder. J Rheumatol 200431:308-314. Saunders S Longworth S. Injection techniques in orthopaedics and sports Medicine. Churchill Livingstine. Elsevier 2006. Grassi W Farina A Filippucci E Crvini C. Intralesional Therapy in carpal tunnel syndrome: A sonographic-guided approach. Clin Exp Rheum 200220:73-76. Kane D Greaney T Bresnihan B Gibney R Fitzgerald O. Ultrasound guided injection of recalcitrant plantar fasciitis. Ann Rheum Dis 199857:383. Grassi W Lamanna G farina A Cervini C. Synovitis of small joints: sono- graphic guided diagnostic and therapeutic approach. Ann Rheum Dis 199958:595-597. ➤ Capitulo 8 ecografia.indd 194 2/11/10 4:43:58 PM

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195 GLOSARIO G Glosario sonográfco US: en este manual se utiliza como abreviatura de Ultrasonografía ecografía ultrasonido. Hiperecoico: estructura blanca brillante ejemplo: cortical del hueso tendones Hipoecoico: estructura celular con alto contenido de agua que es vista como gris al ser comparadas con las estructuras fibrosas que son hiperecoicas ejemplo: hipertrofia sinovial al ser comparada con un tendón. Anecoico: el mejor ejemplo es el agua se observa totalmente negra por la ausencia de ecos. Derrame sinovial: se define como un material in- tra-articular hipoecoico o anecoico que se puede comprimir y desplazar dentro de un receso sino- vial. Hipertrofia sinovial: es un tejido ecogénico intra- articular que no se comprime dentro de un receso sinovial. La señal de Doppler de poder puede estar presente en la hipertrofia sinovial. Erosión ósea: es una interrupción de la superficie ósea visible en dos planos. Su tamaño se estima mi- diendo el diámetro más grande entre los bordes libres del cráter. Las características sonográficas del tejido sinovial llenando la erosión ósea son importantes para distinguir entre una erosión “caliente” o “fría”. Tenosinovitis: se considera como un tejido engro- sado hipoecoico o anecoico con o sin líquido dentro de la vaina tendinosa la cual es vista en dos planos perpendiculares y que podría mostrar señal de Do- ppler de poder Las alteraciones observadas por US se enlistan de acuerdo a las siguientes estructuras: TENDONES La TENDINOPATÍA se caracteriza por: Engrosamiento focal o difuso del tendón. Disminución focal o global de su ecogenicidad. Separación de las fibras hiperecoicas. En las tendinopatias de larga evolución se pue- de observar además: • • • • Glosario ecografia.indd 195 2/11/10 4:46:21 PM

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196 Manual de ecografa musculoesquelética Borramiento de los contornos del tendón. Pequeños focos hipoecogénicos microroturas o hiperecogénicos fibrosis calcificaciones en el interior del tendón heterogenicidad de la ecoes- tructura interna. Figuras 12 y 3. • • ENTESIS Las características de una ENTESOPATíA son: Engrosamiento focal o difuso del tendón. Disminución focal o global de su ecogenicidad. Separación de las fibras hiperecogénicas. En las Entesopatías de larga evolución se apre- cia además: Borramiento de los contornos del tendón. Pequeños focos hipoecogénicos microroturas o hiperecogénicos fibrosis calcificaciones en el interior del tendón heterogenicidad de la ecoes- tructura interna. Alteraciones corticales erosiones y/o entesofi- tos. Figuras 45 y 6. • • • • • • • Figura 1. Rotura parcial del supraespinoso en longitudinal se observa como defecto hipoecoico de borde cortical. Figura 2. Tendinopatía del supraespinoso en transversal. El tendón se muestra con heterogenicidad de su ecotex- tura. Figura 3. Tendinopatía de la pata de ganso se observa en- grosamiento tendinoso. Figura 4. Engrosamiento en la inserción distal del tendón rotuliano con señal doppler señalado por la fecha blanca además de bursa infrarotuliana superfcial fecha vacía. Figura 5. Entesitis del tendón rotuliano en un paciente con espondilitis anquilosante. Glosario ecografia.indd 196 2/11/10 4:46:22 PM

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197 Glosario sonográfco PARATENDONITIS Es la presencia de líquido hipoecogénico rodeando a un tendón sin vaina sinovial. TENOSINOVITIS Los Tendones con vaina sinovial se observan con: Aumento del líquido en la vaina que da lugar a un incremento del diámetro generalmente de 2 mm del halo hipo o anecogénico que rodea al tendón el cual puede estar también engro- sado. En tenosinovitis de origen inflamatorio o infeccio- so suele detectarse un engrosamiento ecogénico de la pared sinovial de la vaina peritendinosa. En las tenosinovitis de larga evolución puede ser más llamativo el engrosamiento del tendón que el aumento de líquido peritendinoso. Figuras 7 y 8. • • • Figura 6. Entesofto del tendón de Aquiles en longitudi- nal. Figura 7. Tenosinovitis del tibial posterior en transversal y longitudinal. CALCIFICACIONES TENDINOSAS Son líneas o focos hiperreflectivos generalmente con sombra acústica posterior intratendinosos. Figuras 91011 y 12. ROTURAS TENDINOSAS Se traducen como interrupción total rotura total o parcial rotura parcial de las fibras tendinosas. La retracción tendinosa es un signo altamente sen- sible y específico de rotura total. Rotura tendinosa reciente: interrupción de las fibras con una imagen hipo o anecogénica en- tre los extremos que corresponde al hematoma que rellena el defecto y en las totales retracción y engrosamiento de los extremos tendinosos proximal y/o distal a la rotura. En tendones con vaina sinovial además aumento hipoecogénico del halo peritendinoso. 1. Figura 8. Tenosinovitis del tendón fexor. Glosario ecografia.indd 197 2/11/10 4:46:23 PM

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198 Manual de ecografa musculoesquelética Rotura tendinosa total antigua: ausencia del tendón y en ocasiones en su lugar aparece fi- brosis hiperecogénica se distingue del tendón porque carece de su ecotextura típica. Rotura tendinosa parcial antigua: adelgaza- miento focal del tendón que corresponde a la ausencia de fibras tendinosas. En las roturas de larga evolución que afectan a la zona de inserción: defectos o irregularida- des en la cortical ósea. Las roturas parciales en el contexto de tendinosis son difíciles de distin- guir ya que ambos procesos forman parte de un espectro patológico continuo. Figuras 1314151617. 2. 3. 4. Figura 9. Calcifcación dentro del tendón supraespinoso en longitudinal. Figura 10. Calcifcación intratendinosa del rotuliano. Figura 11. Calcifcación en inserción del cuádriceps femo - ral en su inserción sobre la rótula en longitudinal. Figura 12. Calcifcación en el receso lateral de la rodilla en un paciente con gota. Figura 13. Rotura parcial del tendón supraespinoso en transversal. Glosario ecografia.indd 198 2/11/10 4:46:24 PM

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199 Glosario sonográfco Figura 14. Rotura intratendinosa del supraespinoso en longitudinal. Figura 15. Rotura de grosor total del supraespinoso au- sencia del tendón y signo de interfase. Figura 16. Rotura tendinosa antigua del supraespinoso. Figura 17. Rotura intrasustancia del subescapular. Figura 18. Bursitis prerotuliana. Figura 19. Bursa prerotuliana con calcifcaciones en su in- terior y señal doppler de poder en un paciente con gota. Glosario ecografia.indd 199 2/11/10 4:46:24 PM

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200 Manual de ecografa musculoesquelética BURSAS SINOVIALES BURSITIS Es el aumento de volumen de la película hi- poecogénica más de 2-3 mm de una bursa. Puede detectarse un engrosamiento ecogénico de las paredes sinoviales y “ecos” o puntos bri- llantes en el interior del líquido que representan sinovitis y acúmulo de células inflamatorias res- pectivamente. Figuras 1819 20 y 21. LIGAMENTOS ROTURA LIGAMENTOSA RECIENTE Interrupción total o parcial de las fibras con una ima- gen hipo o anecoica entre los extremos del ligamen- to que corresponde al hematoma producido. ROTURA LIGAMENTOSA ANTIGUA Interrupción total o parcial de las fibras sin hema- toma. LESIÓN CRÓNICA LIGAMENTOSA Engrosamiento hipoecogénico focal con desestruc- turación de la ecoestructura interna. Figura 22. Figura 20. Bursitis del subescapular. Figura 21. Bursitis subacromiosubdeltoidea en longitu- dinal. Figura 22. Distensión del ligamento coilateral medial en lonitudinal. MÚSCULOS ROTURA MUSCULAR Interrupción total o parcial de los haces musculares y el hematoma formado aparece hipo o anecogénico entre los bordes. Si la lesión evoluciona favorable- mente el defecto se va rellenando desde la periferia de tejido ecogénico hasta adquirir la arquitectura muscular normal. Cuando por el contrario no se lo- gra la regeneración muscular se forma una cicatriz fibrosa hiperecogénica. Figura 23. Glosario ecografia.indd 200 2/11/10 4:46:25 PM

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201 Glosario sonográfco MIOSITIS INFLAMATORIAS INFECCIOSAS Imagen ecográfica inespecífica en “negativo” del músculo normal: los septos fibroadiposos aparecen relativamente hipoecogénicos y los haces muscula- res relativamente hiperecogénicos. Miositis bacteriana: colecciones hipoecogénicas con ecos en su interior que corresponden a abscesos. HUESO FRACTURAS Pueden detectarse fracturas ocultas a la radiología simple. Imagen inespecífica de defecto o interrupción de la cortical ósea. OSTEOMIELITIS Colección líquida en contacto directo con el hueso. INFECCIONES PROTESICAS Colecciones líquidas alrededor de la prótesis. PERIOSTITIS Banda hiperecogénica adyacente a la cortical ósea. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO CELULITIS Aumento difuso de la ecogenicidad. En la celulitis de origen infeccioso además colec- ciones líquidas hipoecogénicas paralelas a la piel. Figura 24. DERRAME E HIPERTROFIA SINOVIAL La presencia de derrame e hipertrofia sinovial debe buscarse en los recesos sinoviales más ac- cesibles de cada articulación por la existencia de ventanas acústicas bursa suprapatelar en rodi- lla receso anterior en cadera receso posterior en hombro etc. El derrame origina una imagen hipo o anecogéni- ca en los recesos sinoviales que desplaza la cáp- sula articular codo cadera tobillo articulaciones de las manos y los pies etc o rellena las bursas sinoviales comunicantes con la articulación afec- tada rodilla y se comprime y desaparece con la presión de la sonda. La hipertrofia sinovial da lugar a una imagen de banda irregular hipoeco- génica en relación a los tejidos circundantes pero hiperecogénica en relación al líquido desde las paredes del receso sinovial e inmersa en el líqui- do sinovial que no se comprime o lo hace mínima- mente con la presión de la sonda. Generalmente al exprimir este último del receso articular me- diante la presión aplicada con la sonda la sinovial se visualiza mejor y puede medirse su espesor con facilidad. Figura 25 y 26. Figura 23. Rotura o desgarro muscular observado como defecto hipoecoico. Figura 24. Edema de tejido celular subcutáneo en un pa- ciente con celulitis. Glosario ecografia.indd 201 2/11/10 4:46:26 PM

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202 Manual de ecografa musculoesquelética CUERPOS LIBRES Se identifican como focos hiperecogénicos flotando en los recesos sinoviales y en las bursas comuni- cantes. LESIÓN DEL CARTÍLAGO ARTICULAR Pérdida de nitidez con irregularidad y desdibuja- miento de las interfases entre cartílago y partes blandas y entre cartílago y hueso subyacente. 1. Figura 25. Derrame sinovial en el recso suprapatelar en longitudinal. Figura 26. Derrame sinovial en receso suprapatelar en imagen de campo extendido en transversal. Figura 27. Calcifcaciones del cartílago articular en condrocalcinosis. Glosario ecografia.indd 202 2/11/10 4:46:27 PM

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203 Glosario sonográfco Presencia de “ecos” en el interior de la banda hipoecogénica. LESIÓN MENISCAL DESGARROS Y ROTURAS Defectos hipoecogénicos en el interior de la estruc- tura hiperecoica. DEGENERACIÓN MENISCAL Protusión irreductible del menisco por fuera de la in- terlínea articular y disminución de su ecogenicidad. Figuras 28 A Y B 29 Y 30. CORTICAL OSEA EROSIONES La ecografía es capaz de detectar erosiones aun no visibles con radiología simple. Imagen de defecto o interrupción cortical de morfo- logía redondeada. 2. Figura 28a. Rotura y protrusión meniscal medialcabezas de fecha osteoftos fechas vacías derrame fecha blanca. Figura 28 b. Otro ejemplo de rotura del menisco medial fecha vacía distensión del ligamento colateral medial fechas blancas. Figura 29. Formación de quiste meniscal. Figura 30. La calcifcación del menisco medial y lateral se pueden observar en pacientes con gota. Glosario ecografia.indd 203 2/11/10 4:46:28 PM

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204 Manual de ecografa musculoesquelética OSTEOFITOS Imágenes excrecentes hiperreflectivas con sombra acústica posterior. Se distinguen de calcificaciones adyacentes al hueso por su continuidad con la cor- tical ósea. Ecográfico criterios diagnóstico de las anoma- lías del hombro Derrame vaina Bíceps: espesor de la aureola hipoecoica del líquido que rodea el tendón del bíceps de más de 2 milímetros Tendinosis Bíceps: aumento de líquido dentro de la vaina sinovial y heterogéneo con hipoeco- genicidad tendón y / o engrosamiento. La rotura del tendón del bíceps: la interrupción parcial o total de las fibras tendinosas la sepa- ración de los extremos y el líquido hipoecoica rellenar el defecto. Subluxación del tendón del bíceps / luxación: corredera bicipital vacía y la identificación del tendón de desplazados. La degeneración del tendón del bíceps: hete- rogéneo con hipoecogenicidad tendón y el ten- dón de adelgazamiento. Tendinitis del manguito rotador: heterogéneo con hipoecogenicidad tendón o engrosamiento del tendón con o sin hipoglucemia interna o fo- cos hiperecogénica. Subescapular de espesor completo lágrima: nonvisualization de tendón o completa fibras dis- continuidad. Subescapular de espesor parcial lágrima: par- cial de fibras de discontinuidad. Supraespinoso e infraespinoso del grosor to- tal de lágrima: nonvisualization de tendón o de la discontinuidad de las fibras de la cabeza del húmero a la mial subacro-bolsa subdeltoidea o convexidad superior en vez de la concavidad. Supraespinoso e infraespinoso de espesor parcial de corte: hipoecoica fibras discontinui- dad afectan a la superficie bolsas o articulares o defecto hipoecoica intrasubstance o el tendón de coordinación adelgazamiento. Bursitis subacromial-subdeltoidea: bolsa lle- 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. na de líquido hipoecoica de más de 2 milímetros de espesor. Acromio-clavicular cambios degenerativos: irregularidades corticales o osteofitos general- mente acompañados por el desplazamiento de líquido intraarticular hipoecoica cápsula articular. Derrame glenohumeral: distancia desde el la- brum posterior al tendón infraespinoso posterior receso posterior o en el húmero para el receso de la cápsula axilar de más de 3 milímetros. Manguito de los rotadores calcificaciones: focos hyperreflective o líneas con sombras acús- ticas. Manguito de los rotadores de compresión: ausencia de rotación normal o pandeo del man- guito ya que pasan por debajo del arco cora- coacromial o líquido de distensión de la bursa subacromial-subdeltoidea o bolsa engrosada por delante del acromion mientras que el brazo en abducción a 90 grados. Otros hallazgos sonográficos son: el Quiste de Baker nódulo reumatoide quiste palmar plica quiste sinovial. Bibliografía Grassi W Filippucci E Farina A Cervini C: Sonographic imaging of tendo- ns. Arthritis Rheum 200043:969-76. Dohn U Ejbjerg Court-Payen et al. Are bone erosions detected by mag- netic resonance imaging and ultrasonography true erosions A comparison with computed tomography in rheumatoid arthritis me- tacarpophalangeal joints. Arthritis Res ther 20068:110. Iagnocco A Filippucci E Meenaghg G et al. Ultrasound imaging for the rheu- matologist. I. Ultrasonography of the shoulder. Clin Exp Rheumatol. 200624: 6-11.Qvistgaard E Rogind H Torp-Pedersen S Terslev I Danneskiold-Samsoe B Bliddal H. Quantitative ultrasonography in rheu- matoid arthritis: evaluation of inflammation by Doppler technique. Ann Rheum Dis 2001 60:690-693. Wakefield R Balint P Skudlarek M et al. OMERACT 7 Special Interest Group. Musculoskeletal ultrasound including definitions for ultraso- nography pathology. J Rheumatol. 200532:2485-2487. 12. 13. 14. 15. • • • • • ➤ Glosario ecografia.indd 204 2/11/10 4:46:28 PM

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205 Glosario sonográfco Figura 31. Quiste de Baker en transversal y longitudinal. Figura 32. Nódulo reumatoideo en codo. Es una imagen heterogénea. Figura 33. Imagen quística en región palmar el quiste se observa por encima del tendón fexor. Figura 35. Quiste sinovial en el dorso de la muñeca en una paciente con Artritis reumatoide. Figura 34. Plica en receso suprapatelar. Filippucci E Iagnocco A Meenagh G Riente L Dele Siede A Bombardieri S Valesini G Grassi W. Ultrasound imaging for the rheumatologist. VII. Ultrasound imaging in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 200725:5-10. Grassi W Filippucci E Farina A Salaffi F Cervini C. Ultrasonography in the evaluation of bone erosions. Ann Rheum Dis 200160:98-103. Bianchi S Martinoli C. Ultrasound of tendon tears. Part 1: general conside- rations and upper extremity. Skeletal Radiol 2005 34:500-512 Jacobson JA. editor. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound. Saun- ders Elsevier Philadelphia 2007. Glosario ecografia.indd 205 2/11/10 4:46:29 PM

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