ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÉTICA DEL MIEMBRO INFERIOR_RENTABILIDAD DX_SERA

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Página 1 de 37 Ecografía Musculoesquelética del Miembro inferior: Rentabilidad Diagnòstica Poster no.: S-0227 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. D. Lopez Parra 1 J. Acosta Batlle 1 S. Hernandez Muñiz 1 C. Soteras Roura 2 I. Salmerón Béliz 3 J. C. Albillos Merino 2 1 Madrid/ ES 2 San Sebastián de los Reyes/ES 3 San Sebastian De Los Reyes/ES Palabras clave: Trauma Educación Coste-efectividad Ultrasonidos Músculoesquelético tejidos blandos DOI: 10.1594/seram2014/S-0227 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres marcas productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM patrocinio o recomendación del tercero la información el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo daños costos y gastos incluyendo honorarios de abogados que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones.

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Página 2 de 37 Objetivo docente 1.- conocimiento de la anatomía y de la técnica de exploración ecográfica básica del miembro inferior fundamental para poder diferenciar hallazgos normales de patológicos. 2.- conocer cuales son las indicaciones de la ecografía y sobre todo conocer las limitaciones de la misma. 3.- describir la semiología ecográfica de las patologías más frecuentes del aparato locomotor haciendo hincapié en las patologías más específicas del miembro inferior. Revisión del tema Fig. 22 on page 34 La ecografía es una prueba de imagen de gran utilidad para el estudio del sistema musculoesquelético y que ha ido adquiriendo cada vez mayor relevancia debido a la aparición de equipos de alta resolución con sondas lineales de alta frecuencia. Es necesario un conocimiento de la anatomía ecográfica regional normal realizar un estudio sistemático con cortes longitudinales transversales y oblicuos siguiendo una rutina exploratoria y por último realizar un estudio comparativo con la región anatómica a estudio contralateral. 1. CADERA: ANATOMÍA La valoración de las partes blandas en la cadera puede ser sistematizada dividiéndola en los siguientes compartimentos: 1. Compartimento anterior: • Bursa iliopsoas • Receso articular anterior 2. Compartimento lateral: • Tendones glúteos menor y medio • Bursa pertrocantérea • Cintilla iliotibial 3. Compartimento posterior: • Nervio ciático. 4. Compartimento medial

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Página 3 de 37 • Tendones aductores TÉCNICA Y PATOLOGÍAS POR COMPORTAMIENTOS. Utilizaremos sondas lineales de alta frecuencia 10 Mhz siempre que la constitución física del paciente lo permita. 1.1.- Compartimento anterior -receso articular anterior Paciente en decúbito supino con extensión de la rodilla y el pie en discreta rotación externa. Se realizara un acceso anterior con la sonda alineada con el cuello femoral mediante una rotación de 45º en relación al plano sagital. Fig.1 Fig. 1 on page 14 . La cápsula articular es cóncava en ausencia de derrame y convexa en presencia de derrame. • Sinovitis: Existe una gran controversia en cuanto a lo que constituye un espacio articular normal puesto que la cantidad de líquido va a depender en gran medida de la posición del paciente y el acceso. El signo mas útil es la asimetría. En niños se considera patológica una diferencia entre ambos lados mayor de 2 mm. Fig. 2 on page 14 En adultos en aquellos casos en los que la comparación no sea posible se considera como normal una distancia del cuello femoral a la capsula de aproximadamente 7mm. La ecografía no permite diferenciar la causa de la sinovitis Las indicaciones más frecuentes de la ecografía son la detección de derrame la valoración posquirúrgica precoz o tardía de las prótesis así como el uso como guía para la punción de dichas alteraciones. En el caso de la valoración posquirúrgica de las prótesis la ecografía es superior en cuánto a rentabilidad diagnóstica a los estudios Tc y RM ya que no está expuesta a los artefactos ferromagnéticos. • Bursitis:

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Página 4 de 37 La bursa del iliopsoas se sitúa el ligamento iliofemoral y la capsula articular lateral y profundo a los vasos femorales. Se coloca al paciente en decúbito supino si está distendida identificaremos una colección liquida profunda y lateral a la vena femoral. 1.2. -Compartimento lateral El trocánter mayor posee 4 caras: la anterior la lateral la postero superior y la posterior En la cara anterior se inserta el tendón del glúteo menor y en la cara lateral y postero superior el tendón del glúteo medio. Los tendones del glúteo menor y medio conforman un contínuum en su inserción lo que dificulta su reconocimiento e individualización. La cara posterior esta libre de inserciones tendinosas y ahí se localiza la bursa pertrocantérea. Fig. 3 on page 15 Se colocara al paciente decúbito lateral con la rodilla en semiflexión exponiendo la cadera a explorar. El glúteo menor es más profundo y anterior. • Tendinopatía glútea y bursitis. La causa más frecuente de dolor pertrocantéreo se debe a una tendinopatía o rotura del glúteo menor y/o mediano o a bursitis pertrocantérea. La Tendinopatía suele ser degenerativa siendo las fibras mas profundas del tendón del glúteo medio las que se lesionan con más frecuencia. La lesión aislada del tendón del glúteo menor es rara y suele ir asociada a lesión del tendón del glúteo medio. Fig. 4 on page 16 La bursitis se asocian a tendinopatía degenerativa las aisladas son casi siempre postraumáticas. 1.3.- Compartimento posterior. Paciente en decúbito prono con los pies colgando del borde de la camilla. Se evaluará fundamentalmente el nervio ciático y los músculos glúteos. Los músculos glúteos se encuentran situados de superficial a profundo y de lateral a medial en el siguiente orden: M. glúteo mayor M. glúteo medio y M. glúteo menor.

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Página 5 de 37 La lesión de Morel Lavallé consiste en una colección linfohemática con morfología fusiforme que aparece en el tejido celular subcutáneo superficial a las fascias más frecuentemente en la raíz del muslo y región glútea secundaria a un traumatismo con fuerzas tangenciales. El Nervio ciático sale de la pelvis a través de la escotadura ciática mayor por debajo del músculo piriforme descendiendo por la región posterior del muslo entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. La ecografía va a permitir detectar patología tanto tumoral como imitativa neuritis asociada al mismo así como va a permitir de guía para la realización de bloqueos. 1.4.- Compartimento interno. Se coloca al paciente en decúbito supino con la cadera en rotación externa y la rodilla flexionada 45º posición en rana. En esta región tenemos los músculos aductores largo mayor y el aductor pequeño cuyos tendones se originan de forma genérica de la sínfisis y rama inferior del pubis. 2.- RODILLA El uso de la ecografía en el estudio de la rodilla está especialmente indicado en aquellos pacientes con sospecha de patología referida a partes blandas estructuras tendinosas ligamentarias recesos o bursas. ANATOMÍA Para su exploración la rodilla se divide en región anterior medial lateral y posterior. La posición del paciente será en decúbito supino para las regiones anterior medial y lateral y en decúbito prono para el compartimento posterior el paciente. Fig. 5 on page 17 TÉCNICAS Y PATOLOGÍAS POR COMPARTIMENTO 2.1.- Compartimento anterior. Paciente en decúbito supino con flexión leve de 20 -30 grados. Se puede usar una pequeña almohada a nivel del hueco poplíteo para facilitar la postura. La flexión leve reduce el efecto de anisotropía sobre todo en las uniones osteotendinosas. Compartimento a su vez subdividido en región supra e infrapatelar.

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Página 6 de 37 En la región suprapatelar se estudiará: A. Cuádriceps B. Receso suprapatelar C. Cartílago troclear. A.- Tendón cuádriceps Se explora desde la unión miotendinosa hasta su inserción rotuliana mediante incidencias longitudinales y transversales. En cortes longitudinales muestra apariencia trilaminar formada por las fibras de los tendones de los músculos de superficial a profundo: Recto femoral vasto interno y el vasto intermedio Fig.6 Fig. 6 on page 18 • Rotura del tendón Cuadriceps: se suelen producir a 2cm de su unión osteotendinosa con la patela. Suelen ser parciales y más frecuentes en el recto femoral. Pueden estar o no asociadas a avulsión del polo superior rotuliano. La rotura en la unión miotendinosa suele estar asociada a traumatismos directos. Al igual que en el resto de las estructuras tendinosas el estudio dinámico maniobras pasivas de flexo extensión de la rodilla o contracción del cuadriceps permite diferenciar entre rotura parcial y completa. La ecografía tiene una mayor sensibilidad en las roturas agudas/subagudas que en las crónicas ya que la obliteración del segmento roto por tejido de granulación / hematoma organizado puede infravalorar el grado de rotura. B. Receso suprapatelar Se evaluará con la rodilla en extensión completa realizando movimientos de rotación interna y externa de la rodilla para poner de manifiesto cantidades de líquido más pequeñas. Al igual que en la cadera la ecografía no puede determinar la causa del derrame. Sí permite diferenciar entre líquido articular e hipertrofia sinovial. La ecografía carece igualmente de especificidad a la hora de determinar la etiología de la hipertrofia sinovial. En las artritis inflamatorias la ecografía permite evaluar la respuesta al tratamiento mediante la cuantificación del líquido sinovial y la medición del grosor de la sinovial.

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Página 7 de 37 C. Cartílago troclear El contorno anterior y posterior está bien definido y se pierde se engruesa o afila en las artropatías ya sean inflamatorias artropatías microcristalinas o degenerativas OA. Fig. 7 on page 19 Región infrapatelar Se valoran las siguientes estructuras: D. Tendón rotuliano E. Bursa infrapatelar Fig. 8 on page 20 F. Grasa de Hoffa D.- Tendón rotuliano: La ruptura del mismo es más frecuente en su inserción proximal. Fig.7 E. Bursa infrapatelar La bursa normal aparece como una hendidura hipoecoica en las parte blandas inferior a2 mm. Existen 3 bursas en el receso infrapatelar: • Bursitis prerrotuliana: Situada entre la patela o tendón rotuliano y la piel. La inflamación de la misma es 2ª a traumatismos repetidos. Durante la exploración evitar hacer presión con el transductor ya que bursitis leves pasaran inadvertidas. Fig. 9 on page 21 y fig. 11 • Bursitis Infrarrotuliana: dos bursas la superficial que como su nombre indica es superficial al tendón rotuliano y la profunda. Habitualmente se afecta la profunda. Se considera normal pequeña cantidad de líquido. Para diferenciar una bursitis de un acúmulo de líquido fisiológico es de ayuda presionar levemente la aparición de dolor apoya el diagnóstico de bursitis. Ecografía mayor sensibilidad que estudio RM F. Grasa de Hoffa: La ecografía posee escasa rentabilidad diagnóstica.

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Página 8 de 37 2.2.- Compartimento medial y lateral. Para la valoración de ambos se colocará al paciente en decúbito supino con la rodilla levemente flexionada y con una leve rotación externa o interna respectivamente Fig. 10 on page 22 En el compartimento interno se evaluará la patología relacionada con ligamento colateral medial LCM y tendones de la pata de ganso y en el compartimento lateral la patología relacionada con el LCL la cintilla iliotibial y bíceps femoral. La ecografía no es el método de elección para el estudio de los meniscos debido a su elevada tasa de falsos negativos. A. Ligamento Colateral Medial LCM y Ligamento Colateral Lateral LCL El LCM mide entre 8 y10 cm. y se extiende desde el epicóndilo medial hasta por debajo del platillo tibial insertándose posterior al tendón de la pata de ganso. En el LCM el componente profundo se rompe con mayor facilidad que el superficial y existe una mayor incidencias de roturas en de su inserción proximal. Fig. 12 La imagen ecográfica de los desgarros del LCM y LCL es muy similar a los hallazgos de RM y sigue los principios valorados en esta. En función del grado de lesión encontraremos diferentes hallazgos ecográficos: • Lesiones grado I: aparece como una leve hipoecogicidad alrededor del LCM con pequeña banda de líquido paralelo a la misma. • Rotura parcial II: hipoecogicidad del ligamento por edema y hemorragia con líquido periligamentario. • Grado III o rotura completa: discontinuidad y separación de los extremos ligamentarios. Fig. 14 on page 26 B. Tendón de la pata de ganso. El tendón de la pata de ganso está formada por la unión de los tendones de anterior a posterior: sartorio recto interno y semitendinoso. El sartorio es el más superficial y por lo tanto el más expuesto a lesiones traumáticas. Se insertan distalmente anterior al LCM girar la sonda la parte inferior de la sonda en sentido anterior para localizar la inserción distal. La tendinitis anserina es la inflamación de la inserción de los tendones de la pata de ganso siendo el más afectado el tendón de semitendinoso que aparece engrosado e hipoecoico asociado habitualmente a bursitis. La bursa anserina se sitúa entre los tendones de la pata de ganso y el LCM.

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Página 9 de 37 C. Cintilla iliotibial: Es la continuidad de la fascia lata y se inserta en el tubérculo de Gerdy situado sobre la superficie anterolateral de la tibia. Una vez localizada la inserción distal estudiar la cintilla en su eje longitudinal ascendiendo en sentido proximal hacia el cóndilo femoral. Fig. 13 on page 25 El síndrome de fricción iliotibial o rodilla del corredor se produce por roce de la misma sobre el cóndilo lateral. Ecográficamente aparece engrosamiento de la misma con bursitis . D. Bíceps femoral: Paciente en decúbito prono con la rodilla en extensión. Se localiza en la vertiente posterolateral externa tomando como referencia anatómica la cabeza del peroné. Las roturas son mas frecuentes en la unión osteotendinosa pudiendo existir avulsión de la inserción con arrancamiento. 2.3. Compartimento posterior En decúbito prono con la rodilla en extensión y los pies colgando por el borde de la camilla. En este compartimento evaluaremos fundamentalmente: A. Bolsa semimembranoso-Gemelo medial: El quiste de Baker es la causa más frecuente de masa del hueco poplíteo. La ecografía muestra una sensibilidad y especificidad similar a la RM en el diagnóstico de esta entidad. Para diagnosticar esta entidad debemos de localizar el cuello del quiste que se sitúa entre el GM y el Semimembranoso. Fig. 15 on page 27 La aparición de extremos picudos así como la presencia de bandas líquidas son indicativas de rotura. B. Vasos poplíteos: La ecografía muestra una mayor sensibilidad que la RM en estudio de patología aguda vascular 3.- TOBILLO Y PIE

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Página 10 de 37 El tobillo y pie es una de las áreas más accesible para la ecografía dado que los tendones y ligamentos son muy superficiales y por lo tanto accesibles al diagnóstico ecográfico. El paciente se colocara en supino excepto en la evaluación del tendón Aquiles y fascia plantar en cuyo caso se pondrá al paciente en decúbito prono. ANATOMÍA Igualmente estudio sistematizado de esta forma lo dividiremos en región anterior medial lateral y posterior. La posición del paciente será en decúbito supino con la rodilla flexionada 90º y con el pie apoyado en la camilla para las regiones anterior medial y lateral con leve eversión e inversión en el compartimento medial y lateral respectivamente y en decúbito prono para el compartimento posterior y fascia plantar. De forma sistemática en nuestro medio evaluamos las siguientes estructuras de cada uno de los compartimentos. Fig. 16 on page 28 En el tobillo hay que tener en cuenta unas consideraciones especiales para no interpretar como patológicos determinados hallazgos normales. De esta forma existen una serie de características ecogràficas específicas de determinadas estructuras anatómicas del tobillo que es necesario conocer para no confundirlo con un hallazgo patológico. Así se considera normal la presencia de una pequeña cantidad de liquido alrededor de una serie de tendones así como la presencia de una pequeña cantidad de liquido en determinadas bursas o receso articulares y se considerará patológico en otras localizaciones específicas Fig. 17 on page 29 Fig. 18 on page 30 TÉCNICAS Y PATOLOGÍAS POR COMPARTIMENTO 3.1.- Compartimento anterior Se estudiará fundamentalmente el receso articular anterior y el tendón tibial anterior. A. Receso articular anterior: Se considera como normal la presencia de hasta 3mm de líquido por encima de dicha cantidad hablaremos de sinovitis. B. Tendón tibial anterior:

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Página 11 de 37 El tendón tibial anterior es la estructura tendinosa más grande del compartimento anterior siendo aproximadamente 2 veces el tamaño del tendón extensor del dedo gordo. Fig. 19 on page 31 En cuanto a la patología del aparato extensor del tobillo es muy poco frecuente. 3.2.- Compartimento lateral Fundamentalmente conformado por los tendones peroneos. Tendones que comparten vaina tendinosa y presentan un trayecto por detrás del maleolo lateral. El peroneo corto se sitúa entre el peroneo largo y la hendidura retroperonea . Recordar que se puede encontrar una pequeña cantidad de líquido en la vaina común que no ha de superar los 3 mm. Fig. 20 on page 32 En cuanto a la patología del compartimento lateral describiremos las siguientes entidades: Tendinosis/ tenosinovitis Roturas y Luxación/subluxación de los tendones peroneos. • Tendinosis/Tenosinovitis. Conforman la patología más frecuente del compartimento lateral. La presencia de líquido en la vaina mayor de 3 mm es indicativa de tenosinovitis. • Roturas. Las roturas de estas estructuras son habitualmente longitudinales. Las roturas de espesor completo son mucho menos frecuentes. El peroneo lateral corto es especialmente susceptible. Se suele romper en la corredera retromaleolar. Ecográficamente las roturas longitudinales se demuestran con un aplanamiento del tendón que adquiere morfología en C rodeando al Tendón peroneo largo y presencia de defectos fibrilares intrasustancia. El tendón peroneo largo se puede romper en diferentes puntos de su recorrido desde el maleolo lateral hasta su recorrido por el mediopié siendo más frecuentes en localización distal cuando el tendón rodea el cuboides o a la altura del tubérculo peroneo del calcáneo. • Luxación/ subluxación.

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Página 12 de 37 La luxación o subluxación de los tendones peroneos es la luxación más frecuente de las estructuras tendinosas del tobillo. La luxación se demuestra cuando el tendón se sitúa lateral o anterior al maleolo peroneal. En caso de sospecha de subluxación es muy útil el estudio dinámico pudiendo demostrarse mediante la flexión dorsal y eversión. • Lesiones ligamentarias. Las lesiones ligamentarias del tobillo son bastante más frecuentes que las tendinosas y en caso de duda diagnóstica la prueba de imagen de elección es la RM y no la ecografía. 3.2.- Compartimento medial Se evaluara fundamentalmente el TTP y en menor medida los tendones flexores. El TTP es el más grande de los tendones del compartimento medial y mide entre 4 y 6 mm de diámetro situándose en la posición más anterior. Es normal encontrar una pequeña cantidad de líquido de hasta 4 mm alrededor del TTP habitualmente situado posterior al tendón e inferior al maleolo Fig. 21 on page 33 Las patologías mas frecuentes de este compartimentos son: Tendinosis y roturas. • Tendinosis La estructura tendinosa más frecuentemente afectada es el TTP. El TTP pierde su patrón fibrilar normal el primer centímetro proximal a su inserción escafoidea de tal forma que el diagnóstico de tendinosis insercional o rotura parcial es muy difícil de realizar en ausencia de síntomas. • Roturas La patología mas frecuente del compartimento medial es la rotura del TTP. Esta se produce habitualmente inmediatamente distal al maleolo medial seguido por rotura en su inserción distal. Generalmente tenosinovitis tendinosis y peritendinosis preceden a la rotura.. 3.3.- Compartimento posterior Paciente colocado en decúbito prono con los pies colgando del borde de la camilla.

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Página 13 de 37 Evaluaremos fundamentalmente el tendón de Aquiles y la fascia plantar. A.- Tendón Aquiles: El tendón de Aquiles es el que más frecuentemente se afecta en las lesiones del tobillo. Se ha demostrado una enorme validez de la ecografía en el estudio de la patología relacionada con el mismo. El objetivo de esta es diferenciar entre tendinopatía focales difusas o de inserción rotura parcial o completa bursitis preaquilea y retroaquilea. • Tendinopatía: En la tendinopatías existe pérdida de la morfología en semiluna / desaparición del aplanamiento anterior normal en incidencias axiales presentando una morfología discretamente convexa. • Roturas: En las roturas fundamentalmente en fase aguda- subaguda es de gran utilidad permitiendo determinar el grado de rotura y en aquellas que es completa nos va a permitir determinar la separación entre los extremos así como la integridad o ruptura del tendón plantar. La rotura del tendón de Aquiles se produce habitualmente a 2-6 cm de su inserción calcáneo en una zona relativamente avascular. La rotura en fase aguda es sustituida por hematoma o hemorragia. Fig.21 El estudio dinámico del tendón Aquiles mediante maniobras suaves de flexión dorsal y plantar del pie muestra la discontinuidad del movimiento entre los extremos y en muchas ocasiones pone de manifiesto un hueco entre ambos. Existen tres tipos de rotura: La 1º y más frecuente se produce a 2-6 cm en la zona relativamente avascular. Fig. 23 on page 35 La 2º en frecuencia es la rotura de la unión musculotendinosa y la 3ª y menos frecuente es el arrancamiento de la inserción del tendón de Aquiles. La sensibilidad de la ecografía es menor en aquellos caso que la rotura es crónica en los cuales la obliteración del segmento roto por tejido de granulación puede infravalorar el grado de rotura. B.- Fascia plantar

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Página 14 de 37 Tres componentes el central y más fuerte el lateral y medial. Grosor máximo normal próximo a su inserción es de 3-4mm. Si bien es hiperecogénica puede mostrarse levemente hipoecoica en su inserción proximal por efecto de anisotropía. • Fascitis plantar: engrosamiento 4 mm del origen de la fascia plantar con perdida de reflexión. El compartimento interno es el más propenso a la fascitis plantar. • Fibromatosis plantar: proliferación fibromatosa benigna. Más frecuente en la porción media y central. Aparece como una masa hipoecoica fusiforme que crece a lo largo de la aponeurosis. Images for this section: Fig. 1

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Página 15 de 37 Fig. 2

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Página 16 de 37 Fig. 3

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Página 17 de 37 Fig. 4

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Página 37 de 37 Conclusiones La ecografía en la cadera está principalmente indicada en la detección de derrame en la cápsula articular anterior presentando incluso una mayor sensibilidad diagnóstica en la detección de derrames en el postoperatorio precoz. En la evaluación de los tendones glúteos la ecografía tiene una sensibilidad similar a la RM en pacientes con complexión delgada. En la rodilla la ecografía permite la evaluación de la práctica totalidad de las bursas y sobre todo cuando son patológicas de esta forma se trata de una prueba que tiene una elevada rentabilidad diagnóstica cuando se sospecha patología en dicha localización. Igualmente muestra una sensibilidad similar o incluso superior a la RM cuando existe sospecha de patología en el aparato extensor especialmente en niños ya que además de su accesibilidad va a permitir realizar un estudio comparativo y dinámico de los tendones así como permite interactuar con el paciente disminuyendo la infra o supra valoración de posibles tendinopatías insercionales. Igualmente es la prueba por excelencia en la evaluación del hueco poplíteo. En el tobillo está especialmente indicada cuando se sospeche patología tendinosa especialmente en la evaluación del tendón de Aquiles en éste la sensibilidad diagnóstica es similar a la RM en la evaluación de tendinopatías y ruptura en fase aguda/ subagudas teniendo menor sensibilidad en casos de rotura crónica. Bibliografía 1. ULTRASONOGRAFÍA MUSCULOESQULÉTICA. Mac.Nally. 2. ECOGRAFIA MUSCULOESQUELÉTICA ESENCIAL. Angel Bueno Horcajadas 3. LE SINDROMI DA SOVRACCARICO DEL GINOCHIO NEGLI ADOLESCENTI:REPERTI ECOGRAFICI. F. DRAGHI. SCIENCEDIRECT. 4. Gibbon W Long G. Plantar fasciitis: US evaluation. Radiology 1997 203: 290. 5. Ramy Mansour Zaid Jibri Sridhar Kamath. Persistent ankle pain following a sprain: a review of imaging. Am Soc Emergency Radiol 2011 18: 211-225. 6. 3. David P. Fessell Geert M. Vanderschueren John A. Jacobson. US of the ankle: Technique anatomy and diagnosis of pathologic conditions. Radiographics 1998 18: 325-340.

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