EXPLORATION ET PATHOLOGIE DE LA THYROIDE :EXPLORATION ET PATHOLOGIE DE LA THYROIDE PLAN: DEFINITION DE LA PATHOLOGIE THYROIDIENNE HYPOTHYROIDIE HYPERTHYROIDIE GOITRES ET NODULES


Slide 2:Pathologies thyroïdiennes 2% population adulte touchée. Pathologie endocrinienne la plus fréquente. Hypothyroïdie (déficit en hormones thyroïdiennes) Hyperthyroïdie (excès d’hormones thyroïdiennes) goître euthyroidien – synthèse d’hormones thyroïdiennes normale. nodule isolé – généralement bénin, parfois cancéreux.


En pratique, la pathologie thyroïdienne s’apprécie par: :En pratique, la pathologie thyroïdienne s’apprécie par: Clinique Biologie : dosages sanguins de l'iode circulant, des hormones thyroïdiennes (T3l et T4l) ET de la TSH Image morphologique : échographie . Image fonctionnelle : scintigraphie (iode ou technetium)


Valeurs usuelles :Valeurs usuelles 1999-11-03 / HK TSH : 0,30 - 4,0 mU/L TT4 (totale) : 60 - 150 nmol/L TT3 (totale) : 0,7 - 2,10 nmol/L FT4 : 10 - 20 pmol/L FT3 : 3,5 - 6,5 pmol/L milli m = 10-3 micro µ = 10-6 nano n = 10-9 pico p = 10-12 4


Pathologies Thyroïdiennes :Pathologies Thyroïdiennes Hypothyroïdie


Hypothyroïdie :Hypothyroïdie Prévalence = 0,5 à 2% des adultes Sous-estimée (formes frustres 4-8% de la pop°) Sexe = 2 à 3 femmes/1 homme Fréquence augmente avec l’âge: x 5 entre 20 et 70 ans Hypothyroïdie franche: signes cliniques francs d’hypothyroïdie, TSH , T4 Hypothyroïdie frustre: peu ou pas de signes cliniques, TSH , T4 N


CLASSIFICATION :CLASSIFICATION Hypothyroïdie Iaire ou périphérique (origine basse) +++ Atteinte de la glande thyroïde sécrétion d’HT défaillante  Rétrocontrôle + sur l’adénohypophyse augmentation de la TSH Myxoedème +/- goitre Hypothyroïdie IIaire ou centrale (origine haute) Atteinte hypothalamique ou hypophysaire Déficit thyroïdien  ↓ TSH => ↓ des T3 et T4 Myxoedème sans goitre


Autres étiologies :Autres étiologies Hypothyroïdie de cause iatrogène (ex : amiodarone) Hypothyroïdie par carence iodée (crétinisme) Hypothyroïdie du post-partum


Slide 9:Hypothyroïdie : symptômes Sensation de froid Prise de poids dépression, diminution des aptitudes mentales Peau sèche, chute de cheveux Voie rauque constipation Chez l’enfant arriération mentale Diminution de la fonction ovarienne


Slide 10:Hypothyroïdie : symptômes Peau pâle épaisse et sèche, particulièrement au niveau des mains et des paupières On utilise souvent le terme de myxoedeme pour qualifier les cas graves d’hypothyroïdie.


EXPLORATION BIOCHIMIQUE :EXPLORATION BIOCHIMIQUE biologie standard : anémie macrocytaire, hypercholestérolémie diagnostique : T3 et T4 libre basse avec TSH élevée (sauf en cas d’ atteinte centrale) échographie : thyroïde atrophique ou hétérogène selon l’étiologie


Diagnostic étiologique d’une hypothyroïdie : centrale ou périphérique :Diagnostic étiologique d’une hypothyroïdie : centrale ou périphérique TSH TSH TSH N ou T4 L T4 L N T4 L Hypothyroïdie Hypothyroïdie Hypothyroïdie périphérique périphérique centrale franche frustre test au TRH - insuffisance + déficit thyréotrope hypothalamique


Slide 13:La Thyroïdite d’ Hashimoto Cause la plus fréquente d’hypothyroïdie. Goître. Femmes 5 à 10 fois plus touchées Production d’autoanticorps par les cellules B ( anti-thyroglobuline,anti-thyroperoxydase )


Dosage de la TSH :recommandations :Dosage de la TSH :recommandations Le dosage de la TSH est l’examen de première intention pour le diagnostic d’une hypothyroïdie Le dosage de la TSH est nécessaire et suffisant pour confirmer le diagnostic d’hypothyroïdie chez un patient sans maladie générale sévère* * Chez les patients avec maladie générale sévère, les dosages de TSH et/ou de T4 libre constituent le bilan initial


Autres examens :recommandations :Autres examens :recommandations Examens de seconde intention • T4 libre* • Anticorps anti-TPO* • Test à la TRH Les autres examens sont inutiles • T3 libre • Autres dosages immunologiques • Thyroglobuline • Iodurie


Test à la TRH :recommandations :Test à la TRH :recommandations Le test à la TRH (hormone hypothalamique) n’est plus utilisé que dans les hypothyroïdies d’origine centrale


EXPLORATION DYNAMIQUE TEST A LA TRH :EXPLORATION DYNAMIQUE TEST A LA TRH Le TRH est le tripeptide secrete par l’hypothalamus qui stimule la secretion de TSH et de prolactine. Il est obtenu par synthese et commercialise en ampoules. Cette epreuve etudie la reserve hypophysaire en TSH.elle consiste a doser la TSH plasmatique avant puis 20 ou 30 mn apres l’injection intraveineuse de 200ug de TRH Le pic est obtenu a la 30 mn


RESULTAT :RESULTAT Le pic physiologique est inferieur a 30u unites /ml La reponse au TRH est abolie au cours des hyperthyroidies et dans l’insuffisance hypophysaire. Elle est accrue en cas d’hypothyroidie primaire franche.


Slide 19:Sujet à risque (pathologie cardiaque >70 ans…)


Slide 21:Hypothyroïdie - effet du traitement


Prescription du dosage des hormones thyroïdiennes (*) chez l’adulte :Prescription du dosage des hormones thyroïdiennes (*) chez l’adulte Il n’y a pas lieu chez un patient qui reçoit un traitement hormonal substitutif pour une hypothyroïdie, de doser parmi les examens de surveillance, la T3L s’il est traité par L-Thyroxine, ou la T4L s’il est traité par triiodothyronine. Il n’y a pas lieu, au cours de la surveillance d’un patient atteint d’une hypothyroïdie, recevant un traitement substitutif, une fois l’équilibre du traitement atteint et en l’absence de pathologie cardio-vasculaire, de répéter les dosages hormonaux plus de 2 fois par an.


Scintigraphie - Echographie :Scintigraphie - Echographie Dans les hypothyroïdies, la scintigraphie n’est utile que dans de rares cas très particuliers L'échographie ne sera demandée que si une anomalie apparaît à la palpation


Au cours de la grossesse :Au cours de la grossesse Les besoins en lévothyroxine augmentent au cours de la grossesse chez les patientes présentant une hypothyroïdie primitive (1) Adapter précocement l'hormonothérapie thyroïdienne dès le premier trimestre (1) En cas d’hypothyroïdie connue: contrôler la TSH dès le diagnostic de grossesse et surveiller la TSH très régulièrement tout au long de la grossesse


Pathologies thyroïdiennes :Pathologies thyroïdiennes Hyperthyroïdie


Définition :Définition Hyper production de T3 et T4 par la glande thyroïde Syndrome clinique = thyrotoxicose  accélération du métabolisme


Étiologies :Étiologies Maladie de Basedow (cause la + fréquente) Adénome toxique de la thyroïde (tumeur bénigne sécrétrice) Goitre multihétéronodulaire toxique Surcharge iodée (/saturation) : 5 à 6 %, sur thyroïde normale ou pathologique


Slide 28:Thyroïdites : de De Quervain :femme, de 40 à 50 ans ; hyperthyroïdie débutant après contexte virale avec douleur thyroïdienne, fièvre, syndrome inflammatoire ; réversible spontanément subaiguë du post-partum : réversible, origine auto-immune Adénome thyréotrope (rare) Factice (prise exogène d’hormone thyroïdienne) Iatrogène (lithium, interféron…)


Clinique :Clinique Signes généraux : asthénie, amaigrissement, appétit augmenté, hyperthermie modérée, soif, sueurs profuses et thermophobie Troubles cardiaques : tachycardie, troubles du rythme (tachyarythmie, palpitations) voire insuffisance cardiaque Troubles musculaires : fatigabilité à l’effort / fonte musculaire Troubles digestifs : diarrhée motrice Troubles nerveux : tremblements, irritabilité, hyperexcitabilité, nervosité, insomnie parfois confusion,


EXPLORATION BIOCHIMIQUE :EXPLORATION BIOCHIMIQUE Biologie standard : thrombopénie, leucopénie et neutropénie ; hyperglycémie ; hypocholestérolémie ; Diagnostique : T3 libre et T4 libre élevées avec TSH très basse (même sous stimulation par TRH) Etiologique: Scintigraphie (rarement utile/maladie de Basedow)


Maladie de Basedow :Maladie de Basedow Cause la + fréq. d’hyperthyroïdie femme d’âge moyen maladie auto-immune . associe en + de la thyrotoxicose: - goitre vasculaire homogène indolore - exophtalmie bilatérale et symétrique le + souvent. Formes sévères rares mais graves (baisse de la vision)


L'hyperthyroïdiede l'adultemaladie de Basedow :L'hyperthyroïdiede l'adultemaladie de Basedow • T3 élevée • T4 élevée • TSH basse • Traitement anti-thyroïdiens chirurgie iode radioactif


Slide 33:maladie de Basedow T4 - TSH - TRAK


Goitre simple (Struma) :Goitre simple (Struma) 1999-11-03 / HK 34


Slide 35:1) Médical : antithyroïdiens de synthèse : = Néomercazole, Basdène, PTU Pendant au moins 18 mois pour la maladie de basedow, en attendant un Ttt radical pour les autres causes d’hyperthyroïdie Surveillance de la NFS (agranulocytose) en cas de fièvre symptomatique : bêtabloquants, sédatifs, corticoïdes Repos +/- arrêt de travail Traitement de l’hyperthyroïdie


Traitement de l’hyperthyroïdie :Traitement de l’hyperthyroïdie 2) Radical (visant à guérir la pathologie) : Soit la chirurgie : après échec du ttt médical ou récidive avec goitre dans la maladie de Basedow (thyroïdectomie subtotale) - Soit l’iode radioactif (I131) : lorsque contre-indication opératoire ou en première intention si petit goitre dans le Basedow ou si petit nodule toxique


Pathologies Thyroïdiennes :Pathologies Thyroïdiennes Goitre et nodules


Goitres :Goitres Définition= augmentation diffuse ou nodulaire (uni ou multi-nodulaire) de la glande thyroïde Goitre simple: pas de nodule et biologie normale - définition clinique par la palpation (OMS): goitre diffus, homogène, indolore, sans signe de compression et sans adénopathie - étiologie: carence en iode, fact. génétiques, grossesse - Traitement: Possibilité de ttt freinateur (efficacité discutée) et sinon surveillance…


Goitre multi-nodulaire :Goitre multi-nodulaire Augmentation nodulaire du volume de la thyroïde, évolution naturelle de bcp de goitre simple après quelques années A la palpation : goitre et nodules Dosages hormonaux : perturbés . Echographie : goitre et nodules de taille et de nombre variables Traitement: chirurgical si signes compressifs ou si hyperthyroïdie, iode radioactif en cas d’echec opératoire .


Nodules thyroïdiens :Nodules thyroïdiens Entité clinique: tuméfaction cervicale inférieure, mobile à la déglutition en meme tps que le reste de la thyroide A la palpation : nombre? Taille? Douloureux? Si hyperthyroïdie, alors adénome toxique probable  principale question= nodule bénin ou malin?


Nodules thyroïdiens :Nodules thyroïdiens  Modes d’exploration des nodules thyroïdiens: Scintigraphie : caractère fonctionnel (fixant) ou nodule froid (mais 90 % des nodules froids sont bénins !) Echographie : aspect liquidien (kystique) ou plein Cytoponction : à la recherche de cellules néoplasiques Traitement : cela dépend de la nature du nodule


Circonstances de découverte des nodules: la palpation :Circonstances de découverte des nodules: la palpation 1 nodule sur 2 est découvert grâce à la palpation (1)(systématique ou autopalpation) Autres circonstances de découverte signes fonctionnels (dysthyroïdie, compression ou gêne cervicale, douleur d’apparition brutale) La fréquence des nodules justifie la palpation systématique


La palpation thyroïdienne Diagnostic du nodule :La palpation thyroïdienne Diagnostic du nodule Hypertrophie arrondie et localisée cervicale antérieure, sous-hyoïdienne mobile à la déglutition (1) Un nodule ≥ 1 cm est en principe palpable (2) et doit être exploré (3) (1) NUNEZ S., LECLERE J. Goitre diffus et nodule thyroïdien. Revue du Praticien 1998; 48: 653-656. (2) ORGIAZZI J. Dossier FMC.Examen clinique des nodules thyroïdiens.Impact Medecin hebdo. 1998; 422: III - VII.(3) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996, 57, 526-535.


démarche diagnostique (1) :démarche diagnostique (1) Nodule thyroïdien > 1 cm sans antécédent, sans contexte clinique et sans signe évocateur TSH systématique TSH Hyperthyroïdie T4L ± T3L Scintigraphie Prise en charge spécifique de l'hyperthyroïdie Poursuite de la démarche diagnostique TSH Hypothyroïdie T4L Ac anti-thyroïde Prise en charge spécifique de l'hypothyroïdie (1) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996; 57: 526-535. TSH N


Scintigraphie :Scintigraphie Seuls les nodules froids sont suspects de cancers mais ils représentent 85 % des nodules palpés. Le caractère non fixant n'est donc pas suffisamment sensible pour donner des arguments en faveur de la malignité. La scintigraphie est donc plutôt un examen réservé aux nodules avec TSH basse.


Cytoponction thyroïdienne :Cytoponction thyroïdienne Examen ayant la meilleure valeur diagnostique de malignité si les critères de qualité sont respectés +++ rapide, en ambulatoire, quasi-indolore Contre-indications syndromes hémorragiques, anticoagulants « Non-indications » nodule chaud ou toxique.


Cancers thyroïdiens ~ 10% des nodules :Cancers thyroïdiens ~ 10% des nodules A la palpation : nodule mal limité, dur, adhérent, indolore, le + souvent unique, présence d’adénopathie, possible signe compressif Scintigraphie : nodule froid Cytoponction : cellules néoplasiques ou douteuses


Cancer thyroïdien :Cancer thyroïdien Traitement : chirurgical avec curage ganglionnaire si métastase ou reliquat : traitement par iode radioactif par la suite traitement par Lévothyrox.