Erken Evre Endometrium Kanserlerinde Yon

ERKEN EVRE ENDOMETRİUMKANSERİNDE YÖNETİM : 

ERKEN EVRE ENDOMETRİUMKANSERİNDE YÖNETİM

Endometrium Kanseri : 

Endometrium Kanseri Gelişmiş ülkelerde en sık görülen kadın genital organ kanseridir Amerikada; her yıl 35 bin üzerinde yeni vaka tahmin edilmekte ve her yıl yaklaşık 6 bin kadın kaybedilmektedir Kadınlarda kanserden ölüm nedenleri arasında 7. sırayı almaktadır Olguların yaklaşık %75’i evre I’de tanı almaktadır

Evreleme : 

Evreleme 1988 yılına kadar klinik evreleme kullanıldı 1988 yılından itibaren cerrahi + patolojik evreleme kullanılmaktadır

Neden Cerrahi Evreleme? : 

Neden Cerrahi Evreleme? Klinik ve cerrahi evrelemeler arasında uyumsuzluk vardır. Cerrahi evrelemede klinik evrelemeye oranla olguların %20-25’i daha yüksek evrede çıkmaktadır A. Ayhan J Surg Oncol, 1990 (%25) U. Saygılı Int J Gynecol Cancer, 2001(%22)

Slide 5: 

Prognostik faktörler hakkında bilgi verir Adjuvan tedavi konusunda yol göstericidir Neden Cerrahi Evreleme? Cerrahi evreleme ayrıca

Cerrahi Evreleme : 

Cerrahi Evreleme Vertikal insizyon Peritoneal sitoloji Tüm batının gözlenmesi Tip I Ekstrafasial Histerektomi Bilateral Salpingo-oferektomi Bilateral Pelvik Lenf Nodu Örneklemesi Paraaortik Lenf Nodu Örneklemesi Omentektomi

Evre I Endometrium Kanseri : 

Evre I Endometrium Kanseri Tümör endometriumda sınırlı Myometrial invazyon 1/2’den az Myometrial invazyon 1/2’den fazla IA IC IB

Prognostik Faktörler : 

Prognostik Faktörler Yaş Evre Mİ derinliği Grade Peritoneal sitoloji Histolojik tip Adneksiyal tutulum LNM Tümör Büyüklüğü Vasküler alan invazyonu DNA ploidi Hormon reseptör durumu Diğer

Grade en önemli prognostik faktörlerden biridir : 

Grade en önemli prognostik faktörlerden biridir Nüks 5 Yıllık Sağ Kalım Grade 1 Grade 2 Grade 3 % 7.7 % 10.5 % 36.5 % 92 % 86 % 64 Lurain JR., Obstet Gynecol, 1991

Mİ diğer önemli prognostik faktördür : 

Mİ diğer önemli prognostik faktördür Nüks 5 Yıllık Sağ Kalım Evre I Yok Yüzeyel Orta Derin % 8 % 13 % 12 % 46 % 82 % 78 % 67 M İ Creasman WT., Cancer, 1987

Prognostik Faktörler : 

Olguların cerrahi ve adjuvan tedavilerinin uygulanmasında temel alınan faktörlerdir Prognostik Faktörler Endometrium kanserinde bir çok yeni faktör prognostik önemi açısından araştırılmaktadır. VEGF c-met PTEN cathepsin D ras mutasyonu mikrosatellit insitabilitesi

Slide 12: 

Kendi çalışmamız

Cathepsin D : 

Cathepsin D 79 endometrium karsinomu olgusu Cathepsin D ile diğer prognostik faktörler arasındaki ilişki ve Cathepsin D’nin sağ kalım üzerine etkisi araştırıldı Cathepsin D normal ve kanser hücrelerinden salınan bir endopeptitaz Meme ve over kanserinde kötü prognostik faktör olduğu gösterildi Yorum: Cathepsin D’nin prognoz üzerine etkisi yok U. Saygılı, Gynecol Oncol, 2001

Prognostik faktörler değerlendirilerek olgular 2 gruba ayrılır : 

Prognostik faktörler değerlendirilerek olgular 2 gruba ayrılır Düşük Riskli Grup Evre IA Gr 1 ve 2 Evre IB Gr 1 Yüksek Riskli Grup Evre IB Gr 2 ve 3 Evre IC Tüm Clear cell, seröz papiller ve adenoskuamöz histolojik tipler Endometroid AdenoCA

Grade ve Mİ’a Göre Risk Grupları ve 5 Yıllık Hastalıksız Sağ Kalımları : 

Grade ve Mİ’a Göre Risk Grupları ve 5 Yıllık Hastalıksız Sağ Kalımları Yok < 1/2 > 1/2 % 96 % 95 % 81 % 92 % 90 % 70 M İ Grade 1 2 3 % 85 % 69 % 42 Düşük Orta Yüksek RİSK Grigsby PW., Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1992

Evre I Olgularda Cerrahi Tedavi : 

Evre I Olgularda Cerrahi Tedavi TAH+BSO Peritoneal sitoloji BPLNÖ Omentektomi Uterus ve adnekslerin frozen ile incelenmesi Evre IA-B Gr3 Evre IA-B Gr2,>2cm Adenoskuamöz Berrak hücreli Papiller seröz Evre IC Gr 1 Evre IA Gr 1-2 Evre IB Gr 1 Perop değerlendirmede Gros pozitif pelvik LN veya adneks ve/veya Evre IC Gr 2-3 +BPLND BPLND+PALND Evre IB Gr2 > Evre IB Gr2 İKRT ERT+İKRT Pozitif sitoloji MPA Takip

Frozen-Section : 

Frozen-Section % 95 doğrulukla myometrial invazyon derinliğini belirler (bu oran inspeksiyonla %80’dir) İstmus-serviks tutulumu belirlenebilir Operasyon anında cerrahi tedavinin sınırlarını belirleyerek hastanın aşırı veya yetersiz tedavi olmasını engelleyebilir.

Lenf nodlarının değerlendirilmesi her olguda gereklimidir? : 

Lenf nodlarının değerlendirilmesi her olguda gereklimidir? Bu kararı verebilmek için yeterli bir frozen-section tanı gereklidir Grade Mİ derinliği Ekstrauterin hastalık varlığı Servikal tutulum Peritoneal sitoloji pozitifliği Histolojik tip Kararı Etkiler

Slide 19: 

Risk Fak. Aortik (%) Pelvik (%) Histoloji Endometrioid Diğer Myometrial İnvazyon < %50 > %50 Grade I II III Ekstrauterin Hastalık Pozitif Negatif Peritoneal Sitoloji Pozitif Negatif Tümör lokalizasyonu İstmus-serviks Fundal 9 9 1-5 25 3 9 18 51 7 25 7 16 8 5 18 1-3 17 2 5 11 23 4 19 4 14 4 Creasman WT, Cancer, 1987

Ancak : 

Ancak Lenf nodu metastazlarının değerlendirilmesinde hastalığın grade’i ve myometrial invazyon derinliği yetersiz kalabileceğinden lenfatik metastazların doğru değerlendirilebilmesi için lenf nodlarının çıkarılması gerektiğini savunanlar vardır Lawton F. Br J Obstet Gynaecol, 1997

Lenfadenektomi mi? Örnekleme mi? : 

Lenfadenektomi mi? Örnekleme mi? Genel görüş selektif lenfadenektomi yapılması şeklindedir. ANCAK Metastatik lenf nodlarının sadece % 50’si palpabldır.

Çıkarılacak LN Sayısı : 

Çıkarılacak LN Sayısı Pelvik ve paraaortik bölgelerden en az 10’ar lenf nodu çıkartılması ile yeterli lenfatik değerlendirme yapılabilir Chuang L, Gynecol Oncol, 1995

Paraaortik LND Gereklimi? : 

Paraaortik LND Gereklimi? Pelvik LN pozitifliği olan olguların % 30-50’sinde paraaortik LN metaztazıda olacaktır Paraaortik LN metaztazı olan olguların %98’inde pelvik LN metastazı, ekstrauterin hastalık ve Mİ > 1/2 bulunur YÜKSEK RİSKLİ OLGULARDA YAPILMALI

Omentektomi her olguda gereklimi? : 

Omentektomi her olguda gereklimi?

Slide 25: 

Çalışmamızın ilk sayfası konacak

Endometrium kanserinde omentektomi : 

Endometrium kanserinde omentektomi 97 Evre I endometrium kanserli olgu Omental metastaz oranları Tüm olgularda % 6 Derin Mİ olan olgularda % 20 Grade 3 % 22 Ekstrauterin hastalıklılarda % 33 Pozitif peritoneal sitoloji % 45 Yorum: Derin Mİ ve Gr 3 tümörü olan olgularda omentektomi cerrahi evrelemeye eklenmelidir U. Saygılı, Int J Gynecol Cancer,2001

Erken evre endometrium kanserinde nod negatif olgularda önerilen adjuvan RT : 

Erken evre endometrium kanserinde nod negatif olgularda önerilen adjuvan RT

Yüksek riskli evre I olgularda adjuvan RT’nin sağ kalım üzerine etkisi varmı? : 

Yüksek riskli evre I olgularda adjuvan RT’nin sağ kalım üzerine etkisi varmı? 198 olgu (Hepsi Endometroid Adeno CA) Yüksek risk kriteri: IC ve/veya Grade III 10 yıl izlem sonucu sağ kalım oranları: Adjuvan RT alanlarda % 96 Adjuvan tedavi almayanlarda % 92 P = 0.53 Yorum: Evre I endometroid adenokarsinomda evre IC ve/veya Gr III olgularda adjuvan RT sağ kalım üzerine olumlu katkı sağlamaz. RT rekürrent olgular için rezerve edilmelidir Ayhan A. Gynecologic Oncology, 2002

Slide 29: 

Laparoskopik Asiste Cerrahi Evreleme Endometrium CA’da L/S ilk 1987 yılında gündeme gelmişsede evrelemedeki kullanımı ilk 1993 yılındadır İki amaçla kullanılabilir 1. Primer evrelendirme 2. Restaging

Laparoskopik Asiste Cerrahi Evreleme : 

Laparoskopik Asiste Cerrahi Evreleme Trokar Sitoloji Abdominal eksplorasyon LAVH+BSO Pelvik/Paraaortik lenfadenektomi

Slide 31: 

Laparoskopik Asiste Cerrahi Evreleme Avantajları Az kan kaybı Az hospitalizasyon Az komplikasyon Ekonomik ? Dezavantajları Uzun op süresi Cerrahi tecrübe gerekliliği Az lenf nodu çıkartılması Obezlerde kullanılamaması % 15 laparatomiye dönüş

Slide 32: 

Veress, Trokar-Stapler, elektrik yaralanmaları İntraabdominal basınç, hiperkapni, hipotermi, barotravma, gaz embolisi Abdominal duvar, trokar yeri metaztasları %5-15’inde tamamlanamaz %0-5 oranında ağır komplikasyonlar Laparoskopik Asiste Cerrahi EvrelemeKomplikasyonlar

Slide 33: 

Melendez 1997

Slide 34: 

Kötü VH+/-BSO Grade 1 LAVH+BSO Grade 2- 3 LAVH+BSO+PLND PALND+/- ? Evre I a-b Evre Ic TAH+BSO+LND İyi Cerrahi Risk Dargent, Querleu, Leblanc

Slide 35: 

Önemli bir rol üstlenebilir. Deneyimli ellerde başarı ile uygulanabilir. Erken dönemde yaşam kalitesinin arttığı bildiriliyor. Geniş vaka içeren karşılaştırmalı çalışmalar yayınlanana ve sağ kalım verileri tam olarak açığa kavuşturulana kadar klasik evrelendirme standart olarak kabul edilmelidir Laparoskopik Asiste Cerrahi Evreleme

Slide 36: 

DEJOG Multidisipliner Yaklaşım Kadın Hast. Ve Doğum ABD Radyasyon Onkolojisi ABD Medikal Onkoloji BD Radyodiagnostik ABD Patoloji ABD

DEJOG Tarafından Tedavi ve Takipleri Yapılan Olgular : 

DEJOG Tarafından Tedavi ve Takipleri Yapılan Olgular 1994- 2000 yılları arası Endometriyum Karsinomu Hasta sayısı: 214 Protokole alınan hasta sayısı: 164 Median Yaş: 60 (30-80) Median Takip: 62 ay

Slide 38: 

100 164 0,6 1 1,8 3 3,6 6 12,2 20 8,5 14 2,4 4 35,3 58 28,6 Olguların Evrelere Göre Dağılımı Evre (FİGO) Hasta Sayısı % 47 TOPLAM IV B IV A III C III A II B II A I C I B 6,7 11 I A

Slide 39: 

Olguların Histopatolojiye Göre Dağılımı

Olguların Grade’e Göre Dağılımı : 

100 157 19 30 51 Grade Hasta Sayısı % 80 TOPLAM Grade 3 Grade 2 30 47 Grade 1 Olguların Grade’e Göre Dağılımı

Olguların 5 Yıllık Sağ Kalımları : 

86 80 25 25 72 58 88 Evre 5 Yıllık Sağ Kalım 82 TOTAL IV III II 91 88 I 5 Yıllık HastalıksızSağ Kalım Olguların 5 Yıllık Sağ Kalımları

Slide 42: 

Genel 5 yıllık sağ kalım

Slide 43: 

5 yıllık hastalıksız sağ kalım

SONUÇ : 

SONUÇ Endometrium karsinomlu olguların yönetimi jinekolojik kanserler içinde belkide en karışık olanıdır Etkin bir tedavi için intraoperatif frozen-section mutlaka çalışılmalıdır Özellikle evre IC ve Grade III tümörlerin cerrahi tedavisi deneyim gerektirir Olguların adjuvan tedavisinin yönetimi için takım çalışması gerekir