Insulina en diabetes mellitus tipo 2

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By: jabg07 (38 month(s) ago)

muy buena presentacion

By: JRTK7 (43 month(s) ago)

muy bien...buena produccion

By: rinerporlles (45 month(s) ago)

Es excelente la revisión y muy actualizada

By: teco113 (50 month(s) ago)

buena charla. se puede descargar?

By: camelania (50 month(s) ago)

Muy bien. A ver si se puede descargar

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Presentation Transcript

Terapia con Insulina en diabetes tipo 2 : 

Terapia con Insulina en diabetes tipo 2 Dr. Luis Ernesto Jaimes Orozco Medico Internista-Endocrinólogo San Cristobal. Edo Táchira Venezuela

2008 Consensus Algorithm for Type 2 Diabetes Management: ADA & EASD : 

Add Sulfonylurea Add Basal insulin At Diagnosis: Lifestyle intervention + Metformin 2008 Consensus Algorithm for Type 2 Diabetes Management: ADA & EASD ADA, American Diabetes Association; EASD: European Association for the Study of Diabetes. Nathan DM et al. Diabetes Care 31:1–11, 2008 Tier 1: Well-validated core therapies STEP 1 STEP 2 STEP 3 Lifestyle + Metformin + Intensive insulin Tier 2: Less well-validated therapies Lifestyle + Metformin + Pioglitazone No Hypo Edema / CHF Bone loss Lifestyle + Metformin + GLP-1 agonist No Hypo Weight loss Nausea / vomiting Lifestyle + Metformin + Pioglitazone + Sulfonylurea Lifestyle + Metformin + Basal insulin

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Algoritmo de Tratamiento en Diabetes Tipo 2* Plan de alimentación y Estilo de vida 1 ADO 2 ADOs 3 ADOs INSULINA PRE-MEZCLADA INSULINA BASAL TERAPIA BASAL-BOLO Sin cetoacidosis, pero sintomático * Espere 3-6 meses manteniendo dosis de antidiabeticos antes de reevaluar

Insulina produce reducción superior de la glucosa versus otros Agentes : 

Insulina produce reducción superior de la glucosa versus otros Agentes -1.4% -2.0% -0.8% -0.9% Goal: 6.5% HbA1c Metformin SUs TZDs Exenatide Insulin AACE Medical Guidelines for the Management of Diabetes Mellitus: 2002. Unlimited Example:9.5% HbA1c Oral Antidiabetic Agents

Consideraciones Importantes al Decidir la Estrategia de Insulinizacion : 

Consideraciones Importantes al Decidir la Estrategia de Insulinizacion Estrategia Basada en: Eficacia Seguridad Conveniencia Costo

La historia de la insulina : 

1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Descubrimiento Insulina Regular PZI Insulina Lenta Insulina purificada Insulina humana Lispro Insulina aspart, Insulina glargine Insulina NPH La historia de la insulina 2010 Detemir Insulinas Bifásicas Insulina 70/30

Molécula de insulina : 

Molécula de insulina

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Monómero Dímero Insulina humana o regular de corta duración Monómero La absorción de la insulina a través de la piel es un proceso lento Cristal o partícula de insulina

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Monómero Dímero Insulina humana Monómero ¿Cómo podemos modificar este proceso? Modificando la estructura de la insulina

Análogos de Insulinaacción ultrarápida : 

Análogos de Insulinaacción ultrarápida Nuevos Análogos para el Manejo de la Diabetes

Insulina aspart : 

Insulina aspart

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Thr Thr Tyr Phe Phe Gly Arg Glu Gly Glu Cys Val Leu Tyr Leu Ala Val Leu His Ser Gly Cys Leu His Gln Asn Val Phe B1 B30 Pro Lys Insulina Lispro

Insulina glulisina : 

Insulina glulisina B29

Comparación de la Insulina humana con las análogos ultra-rápidas : 

Comparación de la Insulina humana con las análogos ultra-rápidas Aspart ,lispro glulisina Insulina Regular Membrana Capilar Tejido Subcutaneo

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Insulina Ultra-rápida Logra pico insulínico No controla nivel interprandial

Insulina Regular : 

Insulina Regular

Insulina ultra-rápida vs. regular : 

Insulina ultra-rápida vs. regular Lindholm et al. Diabetes Care 1999;22:801-5 Insulina Plasmática (pmol/l) Tiempo (horas) Insulina aspart, t = 0 min Insulina Humana, t = 0 min Insulina Humana, t = –30 min (dosis de insulina 0.15 U/kg) 600 500 400 300 200 100 0 0 1 2 3 4 5 6 n = 22 sujetos

Análogos de Insulinaacción prolongada : 

Análogos de Insulinaacción prolongada Nuevos Análogos para el Manejo de la Diabetes

Como se diseñan insulinas de acción prolongada? : 

Como se diseñan insulinas de acción prolongada? Disminuyendo su absorción subcutánea Cambios en pH Insulina glargina Favoreciendo su agregación en hexámeros Unión a proteínas (albúmina) Insulina detemir

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Monómero Dímero Insulinas de larga duración Monómero La absorción de la insulina a través de la piel con insulinas prolongadas Insulinas análogas lentas

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Insulina NPH

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Insulina Basal Detemir o Glargina

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Thr Thr Tyr Phe Phe Gly Arg Glu Gly Glu Cys Val Leu Tyr Leu Ala Val Leu His Ser Gly Cys Leu His Gln Asn Val Phe B1 B29 B30 Pro B24 Lys DETEMIR Ac.Mirístico

Sitios donde se prolonga la absorción de insulina detemir : 

Sitios donde se prolonga la absorción de insulina detemir Depot subcutáneo Circulación Líquido intersticial Adhesión por el ácido graso en cadenas de hexámeros. Unión a la albúmina retarda la absorción Unión a la albúmina en forma dinámica mantiene la estabilidad y evita variabilidad de la absorción Nuevamente unión a la albúmina y se libera la insulina para unirse a los receptores de insulina.

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Thr Thr Tyr Phe Phe Gly Arg Glu Gly Glu Cys Val Leu Tyr Leu Ala Val Leu His Ser Gly Cys Leu His Gln Asn Val Phe B30 Pro Glic Cys Tyr Asn Glu Leu Gln Tyr Leu Ser Cys Ile Ser Thr Cys Cys Gln Glu Val Ile Gly A21 A1 Lys Glargina B1

Insulina glargina: mecanismo de acción : 

Inyección de una solución ácida (pH 4.0)3  Microprecipitación de insulina glargina en el tejido subcutáneo (pH 7.4)3  Disolución lenta de hexámeros libres de insulina glargina de los microprecipitados (agregados estabilizados)3  Acción prolongada3 1. Lantus® (insulina glargina) EMEA Resumen de las características del producto. 2002. 2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624. 3. Kramer W. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1999;107(suppl 2):S52-S61. Insulina glargina: mecanismo de acción Mecánica de la liberación sostenida1,2

Insulina Aspart bifásica(Novomix30) : 

Insulina Aspart bifásica(Novomix30) Insulina bifásica : 30% insulina aspart soluble. 70% fase cristalina.insulina aspart protamina (análogo de acción intermedia). Inicio de acción por via s.c.: 10-20min/ efecto máximo 1-4 hrs

Insulina Lispro MIX 25- MIX 50 : 

Insulina Lispro MIX 25- MIX 50 Insulina lispro 25 y 50% del total + NPL . Insulina lispro protamínica Farmacocinética y farmacodinamia comparada con la Insulina NPH

Algoritmo de Manejo de la Diabetes Tipo 2 : 

Algoritmo de Manejo de la Diabetes Tipo 2

Perfil de Accion de las Insulinas Basales : 

Perfil de Accion de las Insulinas Basales Glargine NPH sc insulin 4.0 3.0 2.0 1.0 0 0 4 8 12 16 20 24 Time (hours) mg/kg/min Lepore et al. Diabetes 2000;49:2142-8. Detemir

Estrategias tradicionales de intensificación de la terapia de insulina: basal-bolo e insulina premezclada : 

Estrategias tradicionales de intensificación de la terapia de insulina: basal-bolo e insulina premezclada Hirsch I et al. Clin Diabetes 2005;23:78−86. Modificación del estilo de vida y ADOs Insulina Basal(NPH, glargina, detemir) (Insulina premezclada x1) Basal–boloej. insulina glargina + insulina glulisina x3 Insulina premezclada x2 (Insulina premezclada x3)

Limitaciones de la Insulina con Protamina NPH, aspart 70/30 or lispro 75/25 : 

Limitaciones de la Insulina con Protamina NPH, aspart 70/30 or lispro 75/25 4:00 25 50 75 16:00 20:00 24:00 4:00 Insulina en Plasma µU/ml) 8:00 12:00 8:00 Tiempo Absorpción variable (NPH) Limita estilo de vida flexible Hipoglicemia (antes almuerzo y durante la noche) Hiperglicemia (en la mañana y despues del almuerzo)

Nuevos enfoques de intensificación de la terapia de insulina: basal-plus : 

Nuevos enfoques de intensificación de la terapia de insulina: basal-plus Basalej. insulina NPH, glargina, detemir (Insulina premezclada x1) (Insulina premezclada x3) Basal–bolo insulina basal + insulina análoga rápida x3 Insulina premezclada x2 Modificación del estilo de vida y ADOs Según los lineamientos ADA/EASD

Estrategia Basal Plus: ¿Cuándo añadir el primer bolo prandial? : 

Estrategia Basal Plus: ¿Cuándo añadir el primer bolo prandial? La necesidad de una insulina prandial a pesar de la titulación óptima de la insulina basal está indicada por GSA en la meta <100 mg/dl (<5.5 mmol/L), pero A1C >7% GSA controlada, pero GSPP consistentemente elevada Hipoglucemia inaceptablemente frecuente o severa durante la titulación de la insulina basal Añadir una inyección de insulina prandial (~4 UI) Iniciar con la comida principal Nathan DM y cols. Diabetes Care 2006;29:1963–72. Nathan DM y cols. Diabetes Care 2008;31:173–5. Raccah D y cols. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257−64.

Estrategia basal-plus – adición progresiva de insulina prandial a un régimen de insulina basal : 

Estrategia basal-plus – adición progresiva de insulina prandial a un régimen de insulina basal Optimice la dosis de insulina basal Identifique la comida principal del día Introduzca la insulina prandial una vez al día en la comida principal Discontinúe los secretagogos de insulina concomitantes Titule la dosis de insulina prandial para alcanzar la meta de glucosa sanguínea Añada más inyecciones de insulina prandial, conforme se requiera

El consenso ADA/EASD recomiendan la adición de insulina prandial para intensificar un régimen de insulina basal : 

El consenso ADA/EASD recomiendan la adición de insulina prandial para intensificar un régimen de insulina basal ADA/EASD 20081 Régimen de insulina basal intensificado por la adición de inyecciones de insulina prandial en comidas seleccionadas No se recomienda el uso de insulinas premezcladas durante la titulación de la insulina prandial 1. Nathan D y cols. Diabetes Care 2008;31:1−11.

Lineamientos ADA/EASD: la intensificación de insulina inicia con la adición de 1 inyección de insulina prandial : 

Lineamientos ADA/EASD: la intensificación de insulina inicia con la adición de 1 inyección de insulina prandial *Las insulinas premezcladas no se recomiendan durante el ajuste de la dosis; pueden usarse antes del desayuno y la cena si la proporción de insulinas rápida e intermedia es similar a las proporciones fijas disponibles Iniciar o intensificarla terapia de insulina HbA1c ≥ 7% Añadir 1 inyección de insulina de acción rápida En el desayuno si el valor de GS previo al almuerzo está fuera de rango* o en el ALMUERZO si el valor de GS previo a la cena está fuera de rango o en la cena, si el valor de GS previo a acostarse está fuera de rango* Si el valor GSA está en el rango revisar los niveles de GS preprandial. Añadir 1 inyección de insulina prandial, en una comida seleccionada Si después de la titulación no hay control, añadir otra inyección. Añadir una tercera inyección prandial para un tratamiento completo basal–bolo. Si el valor A1C todavía está fuera de rango revisar la glucosa postprandial y ajustar la insulina de acción rápida previa a la comida. Nathan D y cols. Diabetes Care 2008;31:1−11.

Resumen : 

Resumen El tratamiento de la DMT2 es mejor con una estrategia progresiva La insulina prandial puede añadirse antes de la comida principal si la meta HbA1c no se mantiene a pesar del control de la GSA con insulina basal Esta estrategia permite una transición fácil hacia un régimen basal-bolo completo La estrategia Basal Plus es un enfoque flexible, ‘fácil de usar por el paciente’ y gradual para el manejo de la diabetes progresiva en la práctica clínica Los estudios en curso refinarán más la estrategia Basal Plus

Agregando Bolus de Insulina a la Insulina Basal : 

Agregando Bolus de Insulina a la Insulina Basal Basal/Plus 4:00 25 50 75 16:00 20:00 24:00 4:00 Insulina en Plasma µU/ml) 8:00 12:00 8:00 Tiempo INSULINA RAPIDA INSULINA GLARGINA

Agregando Bolus de Insulina a la Insulina Basal : 

Agregando Bolus de Insulina a la Insulina Basal Basal/Bolus Total 4:00 25 50 75 16:00 20:00 24:00 4:00 Insulina en Plasma µU/ml) 8:00 12:00 8:00 Tiempo INSULINA RAPIDA INSULINA GLARGINA

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EN ESTE PUNTO EL PACIENTE ACEPTA ESQUEMA INTENSIVO BASAL / PRANDIAL 4 TOTAL DOSIS

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The CADRE Core Slide Kit/cadre-diabetes.org

Intensificar la insulina si la HbA1c aún es ≥7% : 

Intensificar la insulina si la HbA1c aún es ≥7% La ADA/EASD recomiendan la adición escalonada de insulina prandial para intensificar el esquema de insulina basal Si la glicemia pre-almuerzo está fuera del rango... Si la glicemia pre-cena está fuera del rango... Si la glicemia pre-sueño está fuera del rango... Si los niveles de glicemia en ayunas (FBG) están dentro del rango objetivo, pero la HbA1c e es 7%, verificar la glicemia antes del almuerzo, cena y a la hora sueño o o agregar Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203. Agregar una insulina de acción corta o rápida en el desayuno Agregar NPH al desayuno o una insulina de acción corta o rápida en el almuerzo Agregar una insulina de acción corta o rápida en la cena

Inicio y titulación de la insulina prandial : 

Inicio y titulación de la insulina prandial Usualmente puede comenzarse con ~4 unidades Ajustar en 2 unidades cada 3 días hasta que la glicemia esté dentro del rango Cuando se inicia la insulina prandial, deben descontinuarse las insulinas secretagogas (SU o glinidas). Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Abordaje escalonado lógico : 

Basal plus Basal + 1 prandial Abordaje escalonado lógico Adaptado de Raccah et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257. Insulina basal una diaria (treat-to-target) Basal plus Basal + 2 prandial Bolo basal Basal +3 prandial Estilo de vida+metformina ± SU HbA1c ≥7.0%, GPA en rango objetivo PPG ≥160 mg/dL HbA1c ≥7.0% Tiempo

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HbA1c 7% Llamado a la acción = 48 Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

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No le tengas miedo a la insulina Gracias !