ULCERAS POR PRESIÓN

ÚLCERAS POR PRESIÓN:

ÚLCERAS POR PRESIÓN

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CONCEPTO E INCIDENCIA ETIOPATOLOG Í A CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO CLASIFICACI Ó N Y DESARROLLO ZONAS DE AFECTACI Ó N TRATAMIENTO PREVENCI Ó N BIBLIOGRAF Í A Indice

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CONCEPTO. Son lesiones de los tejidos comprendidos entre la piel y una zona de prominencia ó sea, por el aplastamiento tisular entre el plano del paciente (hueso) y otro externo a é l que ejerce presi ó n. Esta puede estar producida por el peso del paciente sobre la superficie en la que se encuentra apoyado (sill ó n, cama, etc.), o por dispositivos que ejercen presi ó n sobre los tejidos (sondas, c á nulas, mascarillas, sistemas de sujeci ó n), etc.. La gravedad de las ú lceras por presi ó n va desde un ligero enrojecimiento de la piel a ú lceras profundas que afectan al m ú sculo y al hueso. INCIDENCIA. Tiene una incidencia alta, sobre todo en el anciano. Puede llegar al 25% de los pacientes geri á tricos ingresados. Concepto e Incidencia

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Una presión mantenida sobre un área concreta, que supere la presión capilar durante un tiempo prolongado, provoca un daño tisular por trastorno de la irrigación. La reducción de la irrigación sanguínea y de los mecanismos de reperfusión natural que pone en marcha el organismo cuando se libera la presión (hiperemia reactiva), conduce a una acumulación de catabolitos tóxicos en el tejido, con aumento de la permeabilidad capilar, dilatación vascular, formación de edema e inflamación celular. Esta reacción inflamatoria desencadena inicialmente una hiperemia y un aumento de la presión capilar. Si se elimina totalmente la presión de la zona comprimida, los catabolitos tóxicos pueden evacuarse, y regenerarse las células de la piel. En el caso contrario, la hipoxia progresiva producirá una muerte irreversible de las células provocando la necrosis. La zonas de mayor riesgo para el desarrollo de las UPP son aquellas en las que la presión ejercida por cuerpo al apoyarse y la contrapresión de la superficie de la base de apoyo inciden conjuntamente sobre un Etiopatología

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área situada sobre una protuberancia ósea, y no suficientemente amortiguada por tejido adiposo subcutáneo. Esto se muestra en la figura siguiente. Etiopatología

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Causas y Factores de Riesgo Presión : Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). Una presión superior a 32 mm de Hg, ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos. Ficción : La fricción es una presión tangencial que altera la capa cornea y provoca ampollas intraepidérmicas y erosiones. La movilización inexperta de los pacientes encamados, con dificultades para levantarlos ágilmente, o el paciente sentado que se desliza hacia abajo, produce una gran fricción, que aumenta si las sabanas están mojada. Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular . Combina los efectos de presión y fricción (ejemplo: posición de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona).

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Causas y Factores de Riesgo

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Factores De Riesgo . Son factores que contribuyen a la producción de úlceras y que pueden agruparse en cinco grandes grupos: 1 .- Fisiopatológicos . Como consecuencia de diferentes problemas de salud. •  Lesiones Cutáneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad. •  Trastorno en el Transporte de Oxigeno: trastornos vasculares periféricos, estasis venoso, trastornos cardiopulmonares. •  Deficiencias Nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez, desnutrición, obesidad, hipoproteinemia, deshidratación. •  Trastornos Inmunológicos: cáncer, infección. •  Alteración del Estado de Conciencia: Estupor, confusión, coma. •  Deficiencias motoras: Paresia, parálisis •  Deficiencias Sensoriales: Pérdida de la sensación dolorosa •  Alteración de la Eliminación (urinaria/intestinal): Incontinencia urinaria e intestinal. Causas y Factores de Riesgo

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2 .- Derivados del Tratamiento . Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos. •  Inmovilidad Impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas: dispositivos / aparatos como escayolas, tracciones, respiradores •  Tratamientos o Fármacos que tienen acción inmunopresora: radioterapia, corticoides, citostáticos •  Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos: sondaje vesical, nasogástrico 3.- Situacionales . Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hábitos, etc. •  Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrés •  Arrugas en ropa de cama, camisón, pijama, objetos de roce, etc.. 4 .- Del Desarrollo . Relacionados con el proceso de maduración •  Niños Lactantes: rash por el pañal •  Ancianos: Pérdida de la elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida Causas y Factores de Riesgo

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5 .- Del Entorno •  Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad. •  La falta de educación sanitaria a los pacientes •  La falta de criterios unificados en la planificación de las curas por parte del equipo asistencial •  La falta o mala utilización del material de prevención, tanto del básico como del complementario •  La desmotivación profesional por la falta de formación y/o información específica •  La sobrecarga de trabajo del profesional. Causas y Factores de Riesgo

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Los estudios de investigación indican la existencia de varios estadíos, dependiendo de la gravedad y situación de las UPP. Su clasificación según su gravedad es decisiva para el diagnóstico y su tratamiento Estadío o Grado 1 (eritematoso): Eritema (piel color rojizo) que no palidece, piel intacta, no se vacía con la presión digital y predice la aparición de una úlcera por presión, aunque la piel esté intacta. Estadío o Grado II (escoriativa): Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. La úlcera es superficial y presenta abrasión, crater superficial u ampolla. Estadío o Grado III (escoriativa): Pérdida completa del grosor de la piel que implica daño o necrosis del tejido subcutáneo, con presencia de exudado. Estadío o Grado IV (necrótica): Destrucción, necrosis del tejido fino, o daños extensos incluso en músculo, hueso o articulaciones. Con abundante exudado amarillo o negruzco de consistencia blanda o adherido a un plano profundo y tejido necrótico. Clasificación

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Estadío o Grado 1 (eritematoso) Clasificación Estadío o Grado IV (necrótica) Estadío o Grado II (escoriativa) Estadío o Grado III (escoriativa)

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Desarrollo de la úlcera

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El 90% de las ulceras por presi ó n se desarrollan por debajo de la cintura. Las zonas m á s afectadas son: - Sacro - Tuberosidad isqui á tica - Troc á nter mayor - Talones - Mal é olo externo Zonas de afectación Seg ú n la posici ó n que adopta el paciente, var í an las localizaciones de las ulceras:

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La escala m á s sencilla y m á s utilizada es la Escala de Norton: Valoraci ó n del riesgo de ú lcera por dec ú bito. Zonas de afectación La puntuaci ó n m á xima de la escala de Norton es de 20 quedando establecido el riesgo de padecer una ú lcera cuando la puntuaci ó n total es de 14 o inferior Debe fomentarse el uso de registros de valoraci ó n que analicen los factores que contribuyen a su formaci ó n y que nos permitan identificar a los pacientes con riesgo, sobre los que establecer protocolos de prevenci ó n. Una valoraci ó n de riesgo estandarizada asociada a protocolos preventivos, disminuye en un 60% la incidencia de UPP, y tambi é n reduce la gravedad de las ú lceras y costes asociados.

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Las pautas b á sicas a seguir son: - Limpieza de la herida. - Desbridamiento de los tejidos necrosados. - Regeneraci ó n del tejido de granulaci ó n. A) LIMPIEZA DE LA HERIDA: Soluciones limpiadoras: - Suero fisiol ó gico: limpieza superficial de heridas no infectadas. - Povidona yodada: antis é ptico de amplio espectro. Retrasa la cicatrizaci ó n de las heridas. @o dejar una gasa empapada en la ulcera porque se absorbe por v í a sist é mica. - Á cido ac é tico al 5% (vinagre): antis é ptico, eficaz contra Pseudomona aeruginosa. Enlentece la cicatrizaci ó n. - Per ó xido de ox í geno (agua oxigenada): antis é ptico. Altera los nuevos capilares del tejido de granulaci ó n y es t ó xico para los fibroblastos. Antibacterianos t ó picos: su uso es controvertido y no demuestran ser mejores que los antis é pticos. Tratamiento

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B) DESBRIDAMIENTO DE TEJIDOS NECROSADOS: Elimina los esfacelos y tejidos necr ó ticos. Puede ser de 2 tipos: Quir ú rgico: elimina todo el tejido necr ó tico hasta llegar al tejido sano. Enzim á tico: ablandan las costras secas y eliminan el tejido necr ó tico. Son m á s lentos. Est á contraindicado asociarlos con povidona yodada. Limpiar la ú lcera con suero fisiol ó gico. - Cadexomero yodado - Enzimas - Dextran ó mero - Ap ó sitos de hicrocoloide C) REGENERACI Ó N DEL TEJIDO DE GRANULACI Ó N. CICATRIZACI Ó N . Pomadas cicatrizantes: estimulan el tejido de granulaci ó n. - Á cido acex á mico. - Extracto de sangre: es extracto- de sangre de temeras j ó venes, exento de prote í nas. - Aceite de ricino, cera de abejas, b á lsamo de Per ú . Apositos: el ap ó sito ideal protege la herida, la mantiene caliente y h ú meda, ayuda a la eliminaci ó n de= exudado y tejido necr ó tico, facilita Tratamiento

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la cicatrizaci ó n y reduce la probabilidad de infecci ó n. La humedad favorece el crecimiento del tejido de granulaci ó n y la reepitelizaci ó n. - Laminas adhesivas semipermeables de poliuretano: permiten el paso de gases y vapor de agua pero no de bacterias o exudados de la herida. Son ú tiles en heridas superficiales con m í nimo exudado - Hidrocoloides: absorbe exudado, promueve el crecimiento de= tejido de granulaci ó n y acelera la epitelizaci ó n. Provoca un desbridamiento r á pido y de entrada aumentan el tama ñ o de las heridas. - Hidrogeles: son permeables la ox í geno. Presentaciones: h ú medo (heridas secas), seco (exudado moderado) y granulado (gran poder de absorci ó n). - Ap ó sito hidr ó filo de poliuretano: ú tiles para heridas muy exudativas. - Ap ó sito de alginato c á lcico: derivados de algas. Para heridas exudativas. - Ap ó sito de cart ó n vegetal activado: reducen el olor de las heridas malolientes. - Ap ó sitos de col á geno: favorecen la cicatrizaci ó n y absorben el exudado. - Ap ó sito engrasado: est á indicado cuando ha crecido tejido de granulaci ó n pero no epiteliza por sequedad de la piel. Tratamiento

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D) MI EXPERIENCIA En busca de alg ú n m é dico que curara la ú lcera que ten í a mi madre dimos con un m é dico en Santiago que ten í a muy buena fama como m é dico de la circulaci ó n, el Dr. Manuel Martinez Perez, Jefe del servicio de Angiolog í a y cirug í a vascular del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (A Coru ñ a-Espa ñ a), y que tiene consulta privada en calle Rosa 20-3 º de Santiago de Compostela. All í , despu é s de examinar la ú lcera y la circulaci ó n del pie, decidi ó darle un tratamiento sencillo pero enormemente efectivo: agua hirviendo que se deja templar y se le a ñ ade un chorro del gel lactacyd, secar con gasa la herida, aplicar silvederma en spray a toda la ú lcera, poner unas gasas y vendar ligeramente. Yo, dado que la ú lcera de mi madre se hab í a infectado, control é la infecci ó n lavando previamente la zona de la ú lcera con una mezcla de 50% de betadine y 50% de agua oxigenada para matar las bacterias (tanto las aer ó bias como las anaer ó bias). Pon í a la mezcla de un vaso de betadine y uno de agua oxigenada en una tina y le metia el pie, dejando que estuviera en contacto con la ú lcera unos 15 o 20 minutos para que no quedara bacterias vivas. Tratamiento

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Esto lo hac í a en d í as alternos (ya que es una mezcla bastante agresiva para la piel). Despu é s lavaba la ú lcera con agua templada con un gel llamado lactacyd que pod é is encontrar en farmacias. Esta agua hab í a sido hervida previamente y dejado templar. Una vez limpia se secaba con gasas. Se echaba sobre la ú lcera Silvederma en spray (Lo encontr á is en las farmacias. En crema no es efectivo porque no se agarra bien a la herida que, por norma, supurar á ) de manera que quedase toda la ú lcera impregnada. Despu é s, si existe infecci ó n, un ap ó sito de actisorb plus 25 cubriendo la zona y despu é s unas gasas para proteger la ú lcera y se venda ligeramente. Cuando la infecci ó n desaparezca, se deja de lavar con la mezcla de betadine y agua oxigenada y se lava solo con el agua y el lactocyd. A medida que se vaya cerrando la herida y supure menos, se har á el vendaje mas ligero para que no genere mucho calor a la herida.Complementario a la cura hay que cuidar que no exista presi ó n en la zona Tratamiento

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Tratamiento

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E) OTROS M É TODOS. Miel pura: estimula la cicatrizaci ó n y es un poderoso y eficaz desinfectante (posee á cido f ó rmico, inhibina y un antibi ó tico natural, la germicida). Pasta de az ú car: propiedades antibacterianas in vitro. Puede utilizarse en heridas malolientes e infectadas. Promueve el tejido de granulaci ó n. Tratamiento Ox í geno a presi ó n: 10 minutos tres veces al d í a. Acelera la cicatrizaci ó n de las ú lceras. Rayos ultravioletas e infrarrojos: se utilizan en fase de granulaci ó n. Se aplican 20 minutos a 50 cm. Injertos miocut á neos: est á n indicados en una herida que no cicatriza, si es de gran tama ñ o y seg ú n el paciente.

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Los objetivos a conseguir con la prevenci ó n son: - Eliminar los puntos de presi ó n. - Mantener la piel en condiciones. - Tratamiento de la enfermedad de base y del estado nutricional. El tratamiento preventivo consistir á en: Prevención A) MOVILIZACIONES Y CAMBIOS POSTURALES : • Elabore un plan de rehabilitaci ó n que mejore la movilidad y actividad del paciente. • Realice cambios posturales: Cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotaci ó n programada e individualizada. En per í odos de sedestaci ó n se efectuar á n movilizaciones horarias si puede realizarlo aut ó nomamente, ens éñ ele a movilizarse cada quince minutos. • Mantenga el alineamiento corporal, la distribuci ó n del peso y el equilibrio. • Evite el contacto directo de las prominencias ó seas entre si.

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Prevención • Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales. • En dec ú bito lateral, no sobrepase los 30 grados. • Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo m í nimo posible (m á ximo 30°) y durante el m í nimo tiempo. • No utilice flotadores. • Use dispositivos que mitiguen al m á ximo la presi ó n: colchones, cojines, almohadas, protecciones locales, etc. • S ó lo es un material complementario No sustituye a la movilizaci ó n. B) HIGIENE: Piel • Examine el estado de la piel a diario. • Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca. • Utilice jabones o sustancias limpiadoras de ph neutro. • Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin fricci ó n. • No utilice sobre la piel ning ú n tipo de alcoholes (de romero, colonias, etc.)

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Prevención • Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorci ó n. • Preferentemente se utilizar á lencer í a de tejidos naturales. • Para reducir las posibles lesiones por fricci ó n podr á n servirse de ap ó sitos protectores (poliuretano, hidrocoloides,...) • No realizar masajes sobre prominencias ó seas. Como m é todo de prevenci ó n, puede realizarse masajes para favorecer la circulación, evitar la atrofia muscular y la rigidez muscular, siempre que no exista lesión. Incontinencia •  Tratamiento de la incontinencia • Reeducaci ó n de esf í nteres • Cuidados del paciente: absorbentes, colectores, sondas • Evite las tracciones o presi ó n ejercidas por las sondas C) ESTADO GENERAL Y NUTRICIONAL Tratar la enfermedad de base, especialmente diabetes, insuficiencia cardiaca y anemia. Estado nutricional correcto, evitar la hipoproteinemia. Ser cuidadoso en la presentación y preparación de los alimentos. lngestas poco copiosas y más frecuentes. Administrar suplementos proteicos. Buen estado de hidratación.

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Prevención D) EDUCACIÓN •  Valore la capacidad del paciente para participar en su programa de prevención. •  Desarrolle un programa de educación para prevenir úlceras por presión que sea: 1-Organizado, estructurado y comprensible. 2-Dirigido a todos los niveles: pacientes, familia, cuidadores, gestores, 3-Que incluyan mecanismos de evaluación sobre la eficiencia. APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL Suministrar la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios. Actividades: • Determinar el nivel de conocimientos del cuidador • Determinar la aceptación del cuidador de su papel

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Prevención • Proporcionar conocimientos básicos: o Enseñar a mantener la piel limpia, seca e hidratada o Enseñar cómo y cuando cambiar los pañales húmedos o Explicar la necesidad de una nutrición adecuada: proteínas,vitaminas B y C, hierro, calorías y agua o Explicar como se mantiene la posición anatómica correcta o Instruir como hacer los cambios posturales y la necesidad de pautarlos. • Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso • Controlar los problemas de interacción de la familia en relación con los cuidados del paciente

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Prevención E) OTROS MEDIOS: Piel de cordero artificial o felpa o Mullipel: es más efectiva cuando se usa en contacto directo con la piel. Evita la fricción, dispersa el peso, absorbe la humedad y permite la circulación del aire. Coderas y teloneras: realizadas en espuma y recubiertas de algodón. Almohadas y cojines. Camas especiales. Colchones antiescaras: pueden ser, de aire: secciones tubulares que se hinchan y deshinchan alternativamente; de agua: son pesados, pueden perforarse y debe renovarse el agua. de látex . de espuma de poliuretano.

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Prevención El cambio postural favorece la circulación, proporciona bienestar al evitar la presión prolongada y previene contracturas. Las posiciones corporales recomendables son: Posición de decúbito supino : se protegerá occipital, omóplatos, codos, sacro y coxis, talones Posición de decúbito prono : se protegerá frente, ojos, orejas, pómulos, pectorales, genitales masculinos, rodillas y dedos Posición de decúbito lateral : se protegerá orejas, escápulas, costillas, crestas iliacas, trocánteres, gemelos, tibias y maleolos Posición sentada : se protegerá omóplatos, sacro y tuberosidades isquiáticas. En esta posición hay que realizar cambios posturales cada hora.

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Bibliografía FUENTES: Fundación CANPAL “Ulceras por Decúbito “ - Profesora Miranda Cáceres R., marzo 2006. Profesora: Rosa Poveda Salvá “CUIDADOS A PACIENTES CRÓNICOS” de la Universidad de Alicante-2000 Xunta de Galicia-Conselleria de sanidade BIBLIOGRAF Í A. 1.- Ganntiett Beare P., Myers JL.: Enfermer í a. Principios y Pr á ctica. Tomo 1. Editorial Panamericana. 1993. 2.- Novel Mart í , G; Lluch Canut, M.T.: Enfermer í a psico-social. Serie Manuales de Enfermer í a. Salvat Editores S.A. Barcelona 1991. 3.- L ó pez Imedio, E.: Enfermer í a en cuidados paliativos. Editorial Medica Panamericana S.A. 1998. 4.- Navarro Marrero, M.A.; Ojeda Mart í n, M. y cols.: Dolor. Monogr á fico sobre Cuidados paliativos en atenci ó n primaria. Jano, medicina y humanidades. N ú mero 1209. Mayo 1997. 5.- Tom á s Vidal, A.M.: Plan é s de cuidados de enfermer í a. Modelo de referencia. M é todos e instrumentos. Olaila Ediciones. 1996. 6.- Bond, M.: Dolor. Naturaleza, an á lisis y tratamiento del mismo. Editado por Harofarma, S.A. 1986. 7.- Pera C.: La lucha contra el sufrimiento humano. Jano, medicina y humanidades. N ú mero 1301. Mayo 1999. 8.- Escarrabili, J.; Ram ó n, R.: Atenci ó n domiciliaria: una necesidad. Jano, medicina y humanidades. N ú mero 1272.Octubre 1998. 9.- Salgado, A.; Guili é n, F.: Manual de Geriatr í a. Salvat Editores S.A. 1990. 10.-Mart í n Zurro, A.; Cano P é rez, J.F.: Manual de Atenci ó n Primaria. Ediciones Doyma S.A. 1989. 11.- Ribera Casado, J.M.; Cruz Jentoft, A.J.: Formaci ó n continuada en Atenci ó n Primaria. Geriatr í a. Idepsa 1992. 12.- Caja L ó pez, C.; L ó pez Pisa, R.: Enfermer í a comunitaria. Educaci ó n sanitaria. Editorial Masson S.A. 1997. 13.- Cuesta Triana, F.; Escobar Herrera, C. y cols.: S í ndrome de inmovilidad en el anciano. Jano, medicina y humanidades. N ú mero 1250. Abril 1998.