Manejo de la via aerea

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A PARTIR DE ESTE MOMENTO LE ROGAMOS QUE APAGUE SU TELEFONO CELULAR. Estimado/a Alumno/a:

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Manejo de la vía aéreaventilación, y oxigenoterapia

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Objetivos Esperamos que al finalizar este capítulo usted se sienta capaz de... PODER DESCRIBIR A GRANDES RASGOS LA ANATOMIA RESPIRATORIA HACIENDO INCAPIE EN LAS ESTRUCTURAS DE IMPORTANCIA PARA EL MANEJO DE LA VIA AEREA. PODER DESCRIBIR LA FISIOLOGIA RESPIRATORIA. RECONOCER PERFECTAMENTE LAS ESTRUCTURAS ANATOMICAS QUE DEBE TENER EN CUENTA PARA CADA UNO DE LOS PROCEDIMIENTOS DE PERMEABILIZACION Y MANTENIMIENTO DE LA PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA. PODER ASISTIR CORRECTAMENTE AL MEDICO DURANTE LAS MANIOBRAS DE PERMEABILIZACON Y MANTENIMIENTO DE LA PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA. PODER APLICAR LAS MANIOBRAS MANUALES DE PERMEABILIZACION DE LA VIA AEREA.

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Objetivos (cont.) PODER ELEGIR Y EMPLAZAR CORRECTAMENTE UNA CANULA OROFARINGEA O TUBO DE MAYO. PODER ELEGIR Y EMPLAZAR CORRECTAMENTE UNA CANULA NASOFARINGEA O TUBO DE ROBERTAZZI. PODER VENTILAR CORRECTAMENTE A UN PACIENTE CON BOLSA RESUCITADORA. PODER OFRECER UN FLUJO CORRECTO DE OXIGENO DE ACUERDO CON LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTES (MANEJO DEL TANQUE). PODER ELEGIR CORRECTAMENTE EL TUBO ENDOTRAQUEAL E INTUBAR CORRECTAMENTE A UN PACIENTE VIA OROFARINGEA. PODER DESCRIBIR LOS METODOS ALTERNATIVOS NO QUIRURGICOS DE PERMEABILIZACION DE LA VIA AEREA. PODER DESCRIBIR LOS METODOS ALTERNATIVOS DE PERMEABILIZACION QUIRURUGICA DE LA VIA AEREA

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Introducción La vía aérea es nuestro canal de la vida. sin él, otros tratamientos resultan inútiles. Este capítulo presenta conceptos básicos y avanzados del manejo de la vía aérea.

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El manejo de la VIA AEREA y la VENTILACION son los primeros y mas críticos pasos en el abordaje inicial de muchos pacientes en condiciones de emergencia médica.

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Objetivos del manejo de la vía aérea y la ventilación Porqué esto es tan importante? La muerte cerebral ocurre rápidamente. El personal de emergencias puede reducir las lesiones o enfermedades adicionales con una buena técnica del manejo de la vía aérea y la ventilación El personal de emergencias a menudo olvida el manejo básico y avanzado de la vía aérea cuando no los practica asiduamente

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Anatomía y fisiología La vía aérea comienza en las cavidades oral y nasal y termina en los alvéolos pulmonares. Sus mas importantes funciones son proveer la toma de Oxígeno (O2) y la eliminación de Dióxido de Carbono (CO2). La vía aérea interviene también en las rápidas respuestas del cuerpo a los cambios del equilibrio acido-base.

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Aparato respiratorio

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Bronquiotronco izquierdo Anatomía general de la vía aérea Pulmones Alvéolos

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Anatomía de las vías aéreas superiores

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Boca y orofarínge Lengua Ligamento Gloso-epiglótico Valécula Epiglotis

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Senos paranasales

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Laringe, Traquea y Bronquios

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Laringe

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Apertura glótica y Laringe

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Diferencias entre adultos y niños

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Traquea y Bronquios

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Alvéolos CAPILARES ALVEOLOS MUSCULOS FIBRAS ELASTICAS

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Volumen pulmonar / capacidades Capacidad pulmonar típica de mujeres adultas = 6 litros Tidal Volume (VT) Es el volumen de gas inhalado o exhalado durante un ciclo respiratorio Usualmente de 5-7 cc/kg (típico: 500 cc) Espacio muerto Aire no disponible para el intercambio de gases. Aire alveolar Aire que llega a los alvéolos para el intercambio de gas Usualmente 350 cc.

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Espacio muerto Espacio muerto anatómico (~150cc) Traquea Bronquios Espacio muerto fisiológico Shunt Espacio muerto patológico Formado por factores como la obstrucción Ejemplo: EPOC

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Volumen pulmonar / capacidades Volumen minuto [Vmin] (minuto de ventilación) Monto de gas movido en el tracto respiratorio por minuto. Tidal volumen X FR. Volumen minuto alveolar Monto de gas movido en los alvéolos por minuto. (tidal volumen – volumen del espacio muerto) X FR.

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Volumen pulmonar / capacidades Capacidad de reserva funcional (CRF) Monto del gas que puede ser introducido en los pulmones luego de una inspiración forzada. Volumen de reserva inspiratoria (VRI) Monto del gas que puede ser inspirado in addition to tidal volume Volumen de reserva espiratoria (VRE) Monto del gas que puede exhalarse luego de una espiración pasiva (por relajación)

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Volumen pulmonar / capacidades

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Presiones durante la inspiración

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Anatomía orofaríngea

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Obstrucción de la vía aérea La relajación de la lengua es la causa mas común de obstrucción de la vía aérea.

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Ejes de la vía aérea NORMAL HIPEREXTENDIDA

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La ventilación pulmonar depende de los cambios de presión que se producen en el interior de la cavidad torácica.

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Fisiología de la vía aérea Inspiración Flujo de aire Expansión pulmonar Los músculos intercostales se contraen, elevan las costillas y las mueven hacia fuera. El diafragma se contrae y se mueve hacia abajo y hacia afuera.

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Fisiología de la vía aérea Espiración Flujo de aire Retracción pulmonar Los músculos intercostales se relajan y las costillas vuelven a su posición normal. El diafragma se relaja y vuelve a su posición normal.

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Respiración

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Fisiología de la vía aérea NORMAL SHUNT ATELECTASIA ENFISEMA

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Elementos de autoprotección

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Aislamiento DISPOSITIVOS DE BARRERA POCKET-MASK

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Pocket-Mask VENTAJAS Elimina el contacto directo. Adecuada para ventilación a presión positiva Buena oxigenación cuando se la utiliza con gas suplementario. También utilizable con bolsa resucitadora Buena para rescatadores con manos chicas Técnicas: de costado de cenit Manos: deben mantener la hiperextensión y la subluxación

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Obstrucción de la vía aérea: Hiperextensión de la cabeza

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Obstrucción de la vía aérea: Tracción de la cabeza (modificada para trauma)

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Obstrucción de la vía aérea: Subluxación mandibular

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Obstrucción de la vía aérea: Tracción mandibular

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Tubos TUBO DE MAYO (Orofaringeo) TUBO DE ROBERTAZZI (Nasofaringeo)

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Tubos: Colocación del Tubo de Mayo

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Tubos: Colocación del Tubo de Robertazzi

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Tubos: Obstrucción por Tubo de Mayo Si el Tubo de Mayo es mas largo o mas corto que lo correcto obstruirá la vía aérea.

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Bolsa resucitadora: AMBU®

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Válvula a demanda y máscara

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Fisiología respiratoria Factores físicos que afectan la habilidad del operador para ventilar: RESISTENCIA al flujo de aire que entra y sale de los pulmones (producida por cambios en el diámetro de la vía aérea) COMPLIANCE o elasticidad pulmonar (afectada por desordenes como el EPOC)

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Oxígeno suplementario Todo paciente con una condición médica que afecte la respiración justifica la administración de oxígeno. (esto incluye a la EPOC)

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CartílagoTiroides (Nuez de Adán) Membrana Cricotiroidea Traquea Cartílago Cricoides (ocluyendo el esófago) Esófago Maniobra de Sellick

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Antes de la aplicación de la Maniobra de Sellick

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Después de la aplicación de la Maniobra de Sellick

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Ramas del laringoscopio MACINTOCH MILLER

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Armado del laringoscopio Enganche de la pestaña en el travesaño inferior. Trabado de la rama para que encienda la luz.

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Posición de las ramas del laringoscopio

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Intubación endotraqueal

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Intubación endotraqueal VENTAJAS INDICACIONES Protege la vía aérea de la aspiración de material extraño. Facilita la ventilación y la oxigenación. Facilita la aspiración de la traquea y bronquios. Provee de una vía de administración de drogas. Previene la distensión gástrica si se usa con balón. Permite compresiones torácicas más fáciles. Imposibilidad para ventilar pacientes inconscientes. Después de la inserción de un elemento faríngeo (Tubo de Mayo o de Robertazzi). Imposibilidad del paciente para proteger su propia vía aérea (coma, arreflexia, o paro cardíaco). Necesidad de ventilación mecánica prolongada.

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Intubación endotraqueal COMPLICACIONES RECOMENDACIONES Trauma—dientes, labios, lengua, mucosa, cuerdas vocales, traquea, etc. Intubación esofágica. Vómitos y aspiración. Hipertensión y arritmias. Intube lo mas pronto posible después de ventilar y oxigenar en paro cardíaco. La intubación debe ser practicada por la persona mas experimentada. No tarde mas de 30 segundos por intento. Ausculte el tórax y el epigastrio después de intubar.

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Intubación endotraqueal: Tamaño de los tubos

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Intubación orotraqueal

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Intubación orotraqueal (cont.)

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Intubación orotraqueal: Auscultación post-intubación

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Elementos para la evaluación de la intubación Detector esofágico de perita (izquierda) Detector esofágico de jeringa (abajo) Detector de CO2 de fin de espiración

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Métodos alternativos de Intubación Obturador esofágico Intubación nasotraqueal Máscara laringea Intubación Digital Estilete lumínico Las siguientes son técnicas que usted puede usar para intubar pacientes en los que sus condiciones anatómicas o enfermedades excluyen la posibilidad de la intubación orotraqueal.

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Obturador esofágico

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Intubación nasotraqueal Requiere un paciente que respire. Tiene baja frecuencia de éxitos. Puede producir lesiones en tejidos blandos. Puede producir infecciones. Tiene una medida limitada de luz. El paciente puede estar en diferentes posiciones (semisentado – de pie) El paciente no necesariamente debe estar inconsciente. Se puede intubar a pacientes que convulsivan o con trismus. Ventajas Desventajas

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Intubación nasotraqueal (cont.)

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Intubación nasotraqueal (cont.)

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Máscara laringea

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Posicionamiento de la máscara laringea

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Máscara laringea (cont.) Con la cabeza extendida del paciente y el cuello flexionado deslice la máscara suavemente a lo largo del paladar duro. Desinfle la máscara para que quede con forma de cuchara y lubrique la superficie posterior con un lubricante hidrosoluble

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Máscara laringea (cont.) Use su dedo índice para mantener comprimido el tubo sobre el paladar mientras desliza la máscara hasta que encuentre resistencia en la hipofaringe. Use su otra mano para mantener la presión mientras retira su dedo índice. Infle el balón con la cantidad de aire suficiente como para obtener un perfecto sellado (aprox. 60 cm. de H2O)

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Máscara laringea (cont.) Máscara laríngea bien posicionada.

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Están inconscientes. Están en una posición que hacen difícil o insegura a la intubación orotraqueal o nasotraqueal. Tienen secreciones copiosas que inhiben la visualización. Sufrieron varios intentos no exitosos de intubación. Indicado para pacientes que: Intubación digital y con estilete lumínico

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Intubación digital

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Intubación digital Introduzca los dedos medio e índice en la boca del paciente, apriete la base de la Lengua hacia adelante, localice la Epiglotis y empuje hacia adelante Use la otra mano para avanzar el tubo lubricado con el estilete a través de la boca, pasando la Laringe hasta la Traquea.

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Intubación con estilete lumínico

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Intubación con estilete lumínico (cont.) Avance el tubo y el estilete dentro de la Faringe y pase la Epiglotis. Observará el brillo de la luz en la línea media anterior del cuello si el emplazamiento es el correcto. Introduzca los dedos índice y medio dentro de la boca del paciente, deprimiendo la base de la Lengua.

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Tubo combinado esófagotraqueal

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Tubo combinado farigotraqueal Pharingotracheal Lumen PtL

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Tubo combinado farigotraqueal (cont.) Pharingotracheal Lumen PtL Válvula de anclaje para el inflado del balón chico Vía para el inflado del balón chico (distal) Vía para el inflado del balón grande (proximal) Tope para la boca Sujetador cervical Balón grande (proximal) sella la orofaringe Extremo distal del tubo verde corto Balón chico (distal) sella el esófago o la traquea Puerto para desinflar ambos balones Clamp deslizable que permite desinflar el balón grande mientras que el chico permanece inflado

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Combitube® Tubo traqueal Tubo esofágico Entradas para inflar los balones Balón faringeo Balón traqueal o esofágico Combitube® en traquea Combitube® en esófago

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Tubos combinados: Emplazamiento final

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Técnicas quirúrgicas para el control de la vía aérea Alteración de los marcos anatómicos usados para la intubación (Ej. trauma cefálico, cirugía de cuello) Obstrucción directa de la vía aérea superior (Ej. infección, anafilaxis) Las técnicas quirúrgicas son apropiadas para pacientes en los que la intubación endotraqueal es complicada por:

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Anatomía anterior del cuello Hueso Hioides Cartílago Tiroides Cartílago Cricoides Epiglotis Glándula Tiroides Traquea Membrana Cricotiroidea

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Jet de ventilación percutánea transtraqueal Oxígeno suplementario Oxígeno IN Oxígeno OUT

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Se debe insertar una aguja con jeringa a 45º a través de la Membrana Cricotiroidea dentro de la Traquea. Jet de ventilación percutánea transtraqueal (cont.)

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Intubación retrógrada La intubación retrógrada es una técnica que permite introducir una guía de alambre, vía la luz de una aguja, a través de la Membrana Cricotiroidea en dirección craneal dentro de la Faringe. Luego la guía de alambre debe ser tomada con un clamp y debe ser insertada dentro del tubo hasta que este tome posición en la Traquea.

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Cricotiroideostomía quirúrgica

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Cricotiroideostomía quirúrgica Prominencia laríngea Anillos traqueales Cartílago Cricoides Membrana Cricotiroidea Cartílago Tiroides Hueso Hioides

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1 2 3 1. Localice la Membrana Cricotiroidea y púncela con la hoja de un bisturí. 2. Dilate la abertura usando el mango del bisturí o un par de pinzas hemostáticas. 3. Inserte un tubo endotraqueal 1 – 2 cm. pasado el balón. Cricotiroideostomía quirúrgica (cont.)

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La intubación en secuencia rápida no es siempre necesariamente rápida. Incluye la intubación de emergencia de un paciente no cooperativo usando drogas sedantes, anestésicas y paralizantes. Intubación en secuencia rápida

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Evalúe antes de actuar... La intubación en secuencia rápida será factible cuando usted pueda ser capaz de colocar tres traveses de dedos entre la prominencia mandibular y el hueso Hioides. Mandíbula Hueso Hioides

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Indice de Mallampatti Paladar blando, úvula, fauces y pilares visibles SIN dificultad Paladar blando, úvula y fauces visibles Paladar blando y base de la úvula visibles Solo visible el paladar óseo MODERADA dificultad SEVERA dificultad SIN dificultad

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Sistema de gradación Cormack-Lehane GRADOS 1 y 2: BAJO INDICE DE FALLOS GRADOS 3 y 4: ALTO INDICE DE FALLOS

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Hiperoxigene al paciente. Administre medicación (Ej. atropina, lidocaina – para minimizar efectos colaterales) Administre un agente sedativo/hipnotico (Ej. midazolam, etomidato) (Ej. succinilcolina, vercuronium) Aplique presión cricoidea; soporte las ventilaciones con O2. Administre un agente paralizante Intube oralmente, confirme el emplazamiento del tubo. Monitorée al paciente a través de todo el proceso (ECG de 12 derivaciones) Intubación en secuencia rápida

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Algoritmo de tratamiento Evaluación de la escena Evaluación inicial Vía aérea permeable? NO SI Ventilaciones adecuadas? NO Aplique maniobras de soporte general: O2 al 100% vía MNR, acceso IV. Monitoree por ECG y oximetría. SI Apoye las ventilaciones vía BR,boca a máscara, o válvula a demanda Abra la vía aérea mediante las maniobras. Si el paciente está inconsciente inserte un Tubo de Mayo o de Robretazzi.

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NO SI Monitoreo continuo del paciente:Clínico, ECG, Oximetría Intube mediante alguno de los siguientes métodos: Orotraquealo por estilete lumínico Nasotraqueal Orotraqueal coninducción de secuencia rápida Intubación digital (paciente inconsciente) NO SI Elija uno: Exito? Inhabilidad para mantener la vía aérea permeable? Necesidad de continuar el soporte ventilatorio? Hipoxia persistente? Algoritmo de tratamiento (cont.)

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Monitoréo continuo del paciente: ClínicoECG, Oximetría de pulso,CO2 de final de espiración Intubación retrógrada o cricotiroidostomia con aguja Cricotiroidostomía quirúrgica PtL o Combitube Algoritmo de tratamiento (cont.)

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LAS MUERTES OCURREN POR FALLAS EN LA VENTILACION Y LA OXIGENACION, NO POR FALLAS DE LOS METODOS.

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PROXIMA CLASE PRACTICA CON EQUIPOS

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