Enfermedad Pelvica Inflamatoria seminario 2015

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Enfermedad Pelvica Inflamatoria Catedratico : Dr. Daniel de Jesus Linares Estudiantes : Ext. Robles Mendez, Krissia Jeannette Ext. Rodriguez Franco, Teresa Petronila Ext. Romero Orellana , Flory Basti

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DEFINICION La enfermedad pélvica inflamatoria (PID) es una infección de los órganos del aparato reproductor . Esta enfermedad recibe también el nombre de salpingitis aguda. Si bien puede abarcar a todos los órganos , el más importante, con o sin formación de abscesos , es la trompa de Falopio. Ginecologia de Williams, capitulo 3, pag 73. Ext. Robles Mendez , 2015

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INCIDENCIA Llama la atención el hecho de que la EIP esté más extendida en unos grupos de población que en otros, correspondiendo una mucho mayor incidencia en países industrializados y en las ciudades , que en los pueblos y comarcas agrícolas. Esto se explica por la mayor incidencia en las zonas urbanas de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y de portadoras de DIU. Capitulo 67, infeccion genital II , Enfermedad Pelvica Inflamatoria, pag 837, Ginecologia de Botella

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EPIDEMIOLOGIA: No hay datos estadísticos propios. Datos de USA: Máxima incidencia: Mujeres entre los 15 y 44 años. → Adolescentes y mujeres < 25 años . Responsable del 20 % de casos de infertilidad . Aporte de Clase Magistral del Dr. Daniel de Jesus Linares. Ext. Robles Mendez , 2015

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Factores de Riesgo las adolescentes sexualmente activas tienen tres veces más riesgo de desarrollar. Aporte de Clase Magistral del Dr. Daniel de Jesus Linares Variables que afectan el riesgo en EPI Factores de alto riesgo para EPI Adolescencia Menstruación reciente Múltiples parejas sexuales Compañero sexual con uretritis o ETS asintomática Episodio previo de EPI o ETS Inserción reciente de DIU en pacientes con cervicitis Factores de riesgo disminuido para EPI Monogamia Uso de anticonceptivos orales Métodos de Barrera Uso de espermicidas

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Ginecologia de Williams cap 3, pag 73, Ext. Robles Mendez, 2015

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Clasificacion La enfermedad pélvica inflamatoria se puede clasificar en Enfermedad Pélvica Inflamatoria “asintomática ” Enfermedad Pélvica Inflamatoria Aguda Cronica Ginecologia de Williams cap 3, pag 74, Ext. Robles Mendez, 2015

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MICROBIOLOGIA HISTORIA En tiempos anteriores a 1970, la etiología de la EIP se dividía en tres grandes apartados : La gonococia, que era la única de transmisión sexual. La séptica, consecutiva a abortos o a partos infectados La tuberculosis. Esta última ha disminuido tanto que apenas se ve ya como forma clínica de la EIP , Cap 67, Infeccion genital II, Enfermedad pelvica inflamatoria, pag 834, Genecologia de Botella

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Microbiología   En la actualidad l a mayoría de casos documentados de EPI son causados por  C. trachomatis o N.gonorrhoeae .  Otras especies bacterianas, incluyendo aerobios y anaerobios, han sido aisladas del endometrio y de las trompas de Falopio Aporte Clase magistral del Dr. Daniel de Jesus Linares. Ext. Robles Mendez 2015

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GERMENES AISLADOS EN EPI Neiseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Bacterias aerobias Bacterias anaerobias Gardenella vaginalisEnterobacterias gram negativasE. ColProteus mirabilisKlebsiellaEstreptococo grupo B PeptostreptococcusBacteroides Mycoplasma hominis Ureoplasma urelyticum Actinomyces israeli Mycobacterium tuberculosis Aporte Clase Magistral del Dr. Daniel de Jesus Linares . Ext. Robles Mendez , 2015

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Fisiopatologia pequeños inóculos transitorios de bacterias que ocurren especialmente durante las menstruaciones. Instrumentación ; los procedimientos como: legrado uterino inserción de un DIU persuflación , hidrotubación histerosalpingografía pueden facilitar la contaminación del tracto genital superior por bacterias aerobias y anaerobias que son residentes normales de la vagina y el cérvix. Tomado de: El Medico Interactivo, Medicas UIS VIII, 2:99, 1994. Ext. Robles Mendez , 2015

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Facilitadores del ascenso de la infeccion La extensión del epitelio columnar fuera del endocérvix (ectopia) origina una gran área cubierta por epitelio columnar y escamoso susceptible a infección por  Chlamydia . Cambios hormonales que alteran el moco cervical. Los microorganismos ascienden a la cavidad uterina durante la menstruación, colonizan el endometrio y posteriormente compromenten las trompas Tomado de: El medico Interactivo, Medicas UIS VIII, 2:99, 1994. Ext. Robles Mendez , 2015 13

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MECANISMOS PATOGENICOS DE EPI: Infección en momento de fecundación. Infección después de la fecundación y antes del cierre de cavidad endometrial. Diseminación linfática desde cérvix o vagina. Diseminación vascular. Infección ascendente durante aborto o sangrado . Aporte de Clase Magistral del Dr. Daniel de Jesus Linares. Ext. Robles Mendez 2015

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La enfermedad inflamatoria pélvica puede cursar con los siguientes síntomas Dolor abdominal bajo (incluyendo dolor anexial , dispareunia ). Es el síntoma más frecuente (95 %). Aumento del flujo vaginal, flujo de características anormales (74 %). Sangrado anormal ( intermestrual , poscoital) (45 %). Síntomas urinarios (35 %). Vómitos (14 %). Es posible la ausencia de síntomas. Revista Cubana, de Obstetricia y Ginecologia 2010; 36(4) 613-631. Ext. Robles Mendez 2015

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DIAGNÓSTICO Triada Clásica DOLOR PÉLVICO ESPONTÁNEO A LA MOVILIZACIÓN CERVICAL HIPERSENSIBILIDAD DE LOS ANEXOS FIEBRE

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Exploración Física Dolor abdominal Leucorrea Sangrado genital anormal Fiebre Nauseas Vómitos Distensión abdominal D isuria

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CRITERIOS DIAGNOSTICO MAYORES MENORES Dolor hipogastrio a la palpación Dolor a la movilización del cérvix Dolor a la palpación de anexos Temperatura mayor de 38°C Material purulento por culdocentesis Masa al examen físico o por ultrasonografía Leucocitosis mayor de 10500/mm3

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Criterios clínicos Síntomas: Ninguno necesario Criterios adicionales para incrementar la especificidad del diagnóstico Biopsia endometrial Proteína C reactiva elevada Temperatura mayor de 38°C Leucocitosis Prueba positiva de gonorrea o clamidia Signos: Hipersensibilidad de órganos pélvicos Leucorrea, endocervitis purulenta o ambas Criterios mas complejos Ecografía comprueba presencia de absceso tubo ovárico Laparoscopia confirma salpingitis de manera visual

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Laparoscopia El diagnostico se confirma al encontrar : Hiperemia Edema de las paredes tubarias Exudado purulento ECOGRAFÍA Identificar abscesos tuvo ováricos o excluir otros problemas que causen dolor;

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Clasificación laparoscópica de la EPI LEVE Eritema, edema, trompas se mueven libremente. No hay exudado purulento MODERADA Eritema, edema mas marcado, material purulento evidente. No hay movimiento libre de las trompas. La fimbria puede no ser evidente SEVERA Presencia depiosálpinx y /o absceso

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Diagnóstico diferencial Embarazo ectópico Apendicitis aguda Quiste ovárico con hemorragia Patologías urinarias Patologías digestivas

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Diagnostico Diferencia l

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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN. Temperatura > 38 °C Leucocitosis > 16,000 Intolerancia al ATB oral Sospecha de absceso pélvico. Peritonitis Presencia de DIU Adolescentes o prepuberes. Fracaso del tratamiento ambulatorio. Diagnostico incierto.

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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Curso clínico severo. Síndrome séptico. Posibilidad de tratamiento quirúrgico.

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EMBARAZO Y EPI. Rara vez ha sido descrito durante el embarazo. No hay diferencia en los factores de riesgo

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TRATAMIENTO El tratamiento integral de la EPI incluye. Evaluación de la severidad de la infección. Administración de los ATB adecuados. Procedimientos quirúrgicos en los casos indicados. Medidas de soporte. Tratamiento del compañero sexual. EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES EVITAR LAS SECUELAS DE LA ENFERMEDAD.

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Tratamiento de la EPI Evaluación general de la enfermedad Determinar su gravedad Hospitalario Antibióticos Hidratacion Analgesicos Medidas de soporte Cirugia (en caso de ser necesario) Ambulatorio (enfermedad localizada) Antibioticos Analgesicos

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Tratamiento de EPI Tratamiento ambulatorio oral recomendado de la enfermedad pélvica inflamatoria Esquema A Levofloxacina , 500 mg diarios durante 14 días u Ofloxacina , 400 mg diarios durante 14 días con o sin Metronidazol , 500 mg cada 12 h durante 14 días Esquema B Ceftriaxona , 250 mg IM dosis única más Doxiciclina , 100 mg por vía oral cada 12 h durante 14 días con o sin Metronidazol como la anterior o Cefoxitina , 2 g IM con 1 g de probenecid oral dosis única más Doxiciclina , 100 mg como se mencionó antes con o sin Metronidazol , como se mencionó antes o Ceftizoxima o cefotaxima , 1 g IM más Doxiciclina , 100 mg como se mencionó antes con o sin Metronidazol , como se mencionó antes

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TRATAMIENTO DE EPI Tratamiento parenteral recomendado de la enfermedad pélvica inflamatoria Esquema A Cefotetán , 2 g IV cada 12 h o Cefoxitina , 2 g IV cada 6 h más Doxiciclina , 100 mg por vía oral o IV cada 12 h Esquema B Clindamicina 900 mg IV cada 8 h más Una dosis de carga de gentamicina de 2 mg/kg seguida de una dosis de mantenimiento de 1.5 mg/kg cada 8 h Se puede sustituir por una sola dosis diaria de 5 a 7 mg/ kg/ día . Esquemas parenterales alternativos Levofloxacina , 500 mg IV diariamente con o sin Metronidazol , 500 mg IV cada 8 h u Ofloxacina , 400 mg IV cada 12 h, con o sin Metronidazol , 500 mg IV como se menciona antes o Ampicilina / sulbactam , 3 g IV cada 6 h más Doxiciclina , 100 mg por vía oral o IV como se menciona antes

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Tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria sugerido por el centro de control de enfermedades de Atlanta Normas de tratamiento 1985 Normas de tratamiento 1989 Pacientes internados Régimen A Durante la hospitalización Cefoxitin (2g IV c/6 h) más Cefoxitin (2g IV c/6 h) o Doxiciclina (100 mg c/12 h) Cefotetan (2g IV c/6 h) más   Doxiciclina (100 mg VO o IV c/12 h) Al ser dados de alta Doxiciclina (100 mg VO dos veces al día hasta completar 10-14 días) Doxiciclina (100 mg VO dos veces al día hasta completar 10-14 días)

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TRATAMIENTO QUIRURGICO Durante la era antimicrobiana el tx qx de la EPI ha disminuido sin embargo se debe considerar en los siguientes casos. Abdomen agudo. Peritonitis generalizada. Absceso tubo-ovárico roto. Aumento de tamaño del absceso. Sepsis que no mejora con la reanimación

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Secuelas Infertilidad Dolor Pélvico Crónico Absceso tubo-ovárico Embarazo Ectópico Los retrasos de sólo unos pocos días en recibir el tratamiento adecuado aumentan notablemente el riesgo de:

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PREVENCIÓN DE EPI » El enfoque preventivo se da en 3 niveles: P. primaria: Evitar ITS. P. secundaria: Tx. Paciente + pareja. P. terciaria: Prevenir secuelas

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