ASMA

Método de trabajo :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 1 Método de trabajo Yo: Pasar materia basada en libros que no están en la biblioteca Figuras de libros que están en biblioteca Alumnos: Estudiar la materia que yo paso Estudiar la materia de libros que están en biblioteca


Conductos alveolares de pulmón humano normal. Fig. 11-8 SyT :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 2 Conductos alveolares de pulmón humano normal. Fig. 11-8 SyT Microfotografía electrónica de barrido de un pulmón humano normal que muestra dos conductos alveolares y algunos de los numerosos tejido vertical de la izquierda es parte del tabique inter-lobulillar que separa la unidad respiratoria terminal ilustrada de las adyacentes


Patologías del Aparato Respiratorio :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 3 Patologías del Aparato Respiratorio Obstructivas: Asma Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Bronquitis crónica Enfisema pulmonar Restrictivas: Fibrosis pulmonar Otras enfermedades: Edema pulmonar Embolia pulmonar “Síndrome de dificultad respiratoria” Fibrosis quística (restrictiva) Apneas del sueño Rinitis alérgica


Patologías Obstructivas :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 4 Patologías Obstructivas Asma Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Bronquitis crónica Enfisema pulmonar


Patologías pulmonares obstructivas. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 5 Patologías pulmonares obstructivas. MP07 El problema fisiológico fundamental en las enfermedades obstructivas es el incremento de la resistencia al flujo del aire como resultado de la reducción del calibre de las vías respiratorias de conducción Este incremento se puede deber a procesos: 1) dentro de la luz 2) en la pared de la vía respiratoria 3) en las estructuras de apoyo que rodean la vía respiratoria


Patologías pulmonares obstructivas. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 6 Patologías pulmonares obstructivas. MP07 Los ejemplos de obstrucción de la luz incluyen aumento de las secreciones que se presentan en el asma y bronquitis crónica El engrosamiento de la pared de la vía respiratoria y el estrechamiento de ésta pueden originarse por la inflamación que se presenta en estas enfermedades, o por la contracción asmática del músculo liso bronquial


Patologías pulmonares obstructivas. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 7 Patologías pulmonares obstructivas. MP07 El enfisema es el ejemplo clásico de obstrucción debida a la pérdida de la estructura de apoyo circundante, con colapso espiratorio de la vía respiratoria resultante de la destrucción del tejido elástico pulmonar Aunque las causas y presentaciones clínicas de estas enfermedades difieren, los elementos comunes de su fisiología son instructivos


Volúmenes pulmonares, capacidades y espirometría normal. Fig. especial MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 8 Volúmenes pulmonares, capacidades y espirometría normal. Fig. especial MP07


Defecto ventilatorio obstructivo. Fig. 9-20 MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 9 Defecto ventilatorio obstructivo. Fig. 9-20 MP07 Figura 9-20. Defecto ventilatorio obstructivo. Se muestran las espirometrías y las curvas de flujo-volumen de un paciente normal (arriba) y de un paciente con un defecto ventilatorio obstructivo (abajo)


Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Trastornos asociados con obstrucción del flujo de aire. TABLA 15-3 HAR06 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 10 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Trastornos asociados con obstrucción del flujo de aire. TABLA 15-3 HAR06


Comparación entre un bronquiolo normal y bronquiolo de paciente con asma. Fig. 15-12 HAR06 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 11 Comparación entre un bronquiolo normal y bronquiolo de paciente con asma. Fig. 15-12 HAR06


Asma. TyG :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 12 Asma. TyG El asma es un padecimiento que se caracteriza por inflamación crónica e hipersensibilidad de las vías respiratorias a una amplia variedad de estímulos La obstrucción de las vías respiratorias es al menos parcialmente reversible en forma espontánea o con tratamiento


Asma. TyG :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 13 Asma. TyG Este trastorno lo padece de 3 a 5% de la población estadounidense y es más común en niños que en adultos La obstrucción de las vías respiratorias se debe a espasmo del músculo liso en la pared de los bronquios de menor calibre y bronquiolos, edema de la mucosa respiratoria, mayor secreción de moco y daño del epitelio respiratorio


Asma. TyG :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 14 Asma. TyG Las personas con asma generalmente reaccionan ante concentraciones bajas de agentes que no suelen causar síntomas en individuos sin asma En ocasiones, el factor desencadenante es un alergeno, como el polen, ácaros del polvo doméstico, mohos o ciertos alimentos


Asma. TyG :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 15 Asma. TyG Los ataques de asma también pueden desencadenarse con las emociones, ácido acetilsalicílico (aspirina), sulfitos (usados en el vino, la cerveza y verduras de hoja verde -ensaladas-), ejercicio y respirar aire frío o humo de cigarrillos (smog)


Asma. TyG :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 16 Asma. TyG En la fase inicial (aguda), el espasmo del músculo liso se acompaña de secreción excesiva de moco, que puede taponar los bronquios y bronquiolos, con lo que se agrava el ataque La respuesta de la fase tardía o crónica se caracteriza por inflamación, fibrosis, edema y necrosis (muerte) de células del epitelio bronquial En la fase tardía participan diversos mediadores químicos, como los leucotrienos, prostaglandinas, tromboxano, factor de activación de plaquetas e histamina


Asma. TyG :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 17 Asma. TyG Los síntomas abarcan dificultad para respirar (disnea), tos, sibilancias, sensación de opresión torácica, taquicardia, fatiga, piel húmeda y ansiedad Los ataques agudos se tratan con la inhalación de un agonista beta2‑adrenérgico (albuterol) para relajar el músculo liso de los bronquiolos y abrir las vías respiratorias Sin embargo, la terapéutica de largo plazo consiste en suprimir la inflamación subyacente Los anti-inflamatorios más usados son los corticosteroides inhalados (glucocorticoides), cromoglicato sódico y bloqueadores de leucotrienos


Asma. Ham :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 18 Asma. Ham En la condición asmática respiratoria, el músculo liso de las paredes de los bronquios y bronquiolos más pequeños se contraen y la membrana mucosa se hace edematosa Esto obstruye el lumen de los bronquios y bronquiolos y la respiración se hace difícil Las drogas símpato-miméticas selectivas (que simulan una respuesta 2-adrenérgica) pueden ser inhaladas como aerosol para relajar el músculo liso de los bronquios y bronquiolos durante un ataque asmático


Asma. Ham :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 19 Asma. Ham Durante un ataque asmático, el individuo experimenta más dificultad para expeler aire desde sus pulmones que para llenarlos Esto es porque la espiración depende esencialmente de: (1) la expulsión del aire a través del “retroceso” elástico del tejido pulmonar y (2) los bronquiolos no obstruidos


Asma. Ham :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 20 Asma. Ham Los movimientos inspiratorios pueden expandir algo las vías respiratorias, pero los movimientos espiratorios forzados sirven sólo para comprimir más los pulmones


Asma: gravedad en tiempo :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 21 Asma: gravedad en tiempo Gravedad


Asma: sibilancias :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 22 Asma: sibilancias Ruido sibilante X  OK


Asma: sibilancias :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 23 Asma: sibilancias Ruido sibilante Gravedad asmática


Asma: Presentación clínica. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 24 Asma: Presentación clínica. MP07 El asma es una enfermedad inflamatoria de la vía respiratoria y obstructiva del flujo del aire caracterizada por síntomas intermitentes, entre los cuales se incluyen respiración acortada y difícil (disnea), sibilancia, rigidez torácica y tos, junto con hiper-reactividad bronquial demostrable La exposición a alergenos definidos o a diversos estímulos inespecíficos inicia una cascada de eventos de activación celular en las vías respiratorias, los cuales causan procesos inflamatorios agudos y crónicos mediados por una variedad compleja e integrada de citocinas y otros mediadores liberados localmente


Asma: Presentación clínica. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 25 Asma: Presentación clínica. MP07 La liberación de los mediadores puede modificar el tono y la capacidad de respuesta del músculo liso de la vía respiratoria, producir hipersecreción de moco, y lesionar el epitelio de la vía respiratoria Estos eventos patológicos provocan una arquitectura y función crónicamente anormales de la vía respiratoria


Asma: Presentación clínica. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 26 Asma: Presentación clínica. MP07 En la definición de asma está inherente la posibilidad de una variación considerable, con el tiempo, en la magnitud y manifestaciones de la enfermedad entre varias personas y en una misma Por ejemplo, mientras muchos pacientes asmáticos presentan síntomas poco frecuentes y leves, otros pueden presentar síntomas persistentes o prolongados de gran intensidad De manera similar, los estímulos iniciantes o exacerbantes pueden ser muy diferentes en cada uno


Asma: Datos relevantes para consignar en la anamnesis. Cuadro 40-1 MT03 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 27 Asma: Datos relevantes para consignar en la anamnesis. Cuadro 40-1 MT03 Síntoma de consulta (tos, sibilancias, crisis de disnea) Crisis de disnea que motivaron consultas de urgencia: a) Edad de presentación b) Número en el último año e) Época del año d) Relación con posibles desencadenantes e) Severidad (manejo ambulatorio, en sala de emergencias, en internación general o en terapia intensiva) f) Respuesta a los tratamientos Historia familiar de asma o atopia Historia personal de atopia Complicaciones (neumonía, atelectasias, neumotórax) Tolerancia al ejercicio Síntomas nocturnos Síntomas de vías aéreas superiores (rinitis, sinusitis, adenoiditis) Tratamientos preventivos previos (tipo, dosis y repuesta clínica) Datos que permitan evaluar la repercusión de la enfermedad sobre aspectos físicos, psicológicos y pedagógicos Datos que permiten sospechar diagnósticos diferenciales


Asma: Etiología y epidemiología. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 28 Asma: Etiología y epidemiología. MP07 El asma es la enfermedad pulmonar crónica más común, y afecta hasta 15 a 17% de algunas poblaciones Las tasas de prevalencia mayores se informan en Australia y Nueva Zelanda; en EUA: la prevalencia está entre 3 y 5% El asma se presenta más en la infancia, y más en niños que en niñas


Asma: Etiología y epidemiología. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 29 Asma: Etiología y epidemiología. MP07 La información respecto a defunciones por asma es incompleta y contradictoria, pero sugiere una tendencia al incremento en la tasa de mortalidad durante los últimos decenios esto a pesar de la mayor disponibilidad de tratamiento farmacológico eficaz Se han ofrecido diversas explicaciones, entre las que se incluyen los efectos adversos de los medicamentos y un aumento en la exposición a contaminantes industriales


Asma: Etiología y epidemiología. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 30 Asma: Etiología y epidemiología. MP07 La atopia o producción de anticuerpos IgE en respuesta a la exposición a los alergenos, se presenta en los asmáticos y participa en la evolución de la enfermedad El asma se ha dividido convencionalmente en intrínseca y extrínseca, según la presencia o ausencia, respectivamente, de atopia concomitante


Asma: Etiología y epidemiología. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 31 Asma: Etiología y epidemiología. MP07 Existen algunas diferencias características entre los dos grupos, como la edad más tardía de inicio, falta de sensibilización alérgica aparente con pruebas y la tendencia a una mayor intensidad de la enfermedad en el caso del asma intrínseca Sin embargo, los dos tipos comparten las características patológicas de inflamación, hiper-reactividad y obstrucción de la vía respiratoria, de manera que la diferencia no ha demostrado utilidad clínicamente


Asma: Etiología y epidemiología. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 32 Asma: Etiología y epidemiología. MP07 La anormalidad fundamental en el asma es el incremento en la reactividad de las vías respiratorias a los estímulos Como se muestra en el cuadro 9-3, se conocen muchos agentes causales que se pueden categorizar a grandes rasgos como: 1) mediadores fisiológicos o farmacológicos de respuestas asmáticas de la vía respiratoria 2) alergenos capaces de inducir inflamación y reactividad de la vía respiratoria en personas sensibilizadas 3) agentes o estímulos físico-químicos exógenos que producen hiper-reactividad de la vía respiratoria


Asma: factores desencadenantes. Cuadro 9-3 MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 33 Asma: factores desencadenantes. Cuadro 9-3 MP07


Asma: Etiología y epidemiología. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 34 Asma: Etiología y epidemiología. MP07 Algunos de estos agentes provocarán respuesta sólo en los asmáticos (p. ej., ejercicio, adenosina), en tanto que otros producen respuestas característicamente amplificadas en los asmáticos que pueden utilizarse para diferenciarlas de las normales bajo condiciones de prueba controladas (p. ej., histamina, metacolina, véase después)


Asma: Factores desencadenantes. Cuadro 40-13 MT03 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 35 Asma: Factores desencadenantes. Cuadro 40-13 MT03 Infecciones respiratorias Emociones Ejercicio Aire frío Humo de cigarrillo Polución ambiental Polvo doméstico Alergenos Artículos de limpieza y pinturas Medicamentos


Asma: Etiología y epidemiología. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 36 Asma: Etiología y epidemiología. MP07 Por lo general, quienes padecen asma presentan respuestas tempranas y tardías a los estímulos En la respuesta asmática temprana, el estrechamiento de la vía respiratoria empieza dentro de los 10 a 15 min siguientes a la exposición y la mejoría hacia los 60 min Esto puede ir seguido en ocasiones por una respuesta asmática tardía que aparece de 4 a 8 h después del estímulo inicial Aunque los mecanismos productores de las dos respuestas difieren, forman parte de un proceso común de inflamación de la vía respiratoria


Reacciones a la provocación bronquial. Fig. 11-56 SyT :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 37 Reacciones a la provocación bronquial. Fig. 11-56 SyT Diagrama esquemático que muestra el curso temporal de las determinaciones seriadas de VEF1/CVF, expresadas como un porcentaje de CVF, después de la estimulación bronquial en un sujeto susceptible. Se ilustran tres tipos de reacciones: inmediata, tardía y dual


Asma: Estímulos. RC05 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 38 Asma: Estímulos. RC05 Alergenos Estímulos farmacológicos Contaminantes ambientales y del aire Factores laborales Infecciones Ejercicio Tensión emocional


Asma: Estímulos. RC05 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 39 Asma: Estímulos. RC05 Alergenos: estacionales (polen) o no estacionales (plumas, caspa, ácaros, mohos y otros en el ambiente)... Alergenos: El mecanismo mediante el cual la inhalación del antígeno provoca un episodio agudo de asma es: Actualmente, se propone que las partículas antigénicas muy pequeñas atraviesan las defensas del pulmón y entran en contacto con las células cebadas que están entre-lazadas con el epitelio en la superficie luminal de las vías respiratorias centrales La posterior generación y secreción de mediadores y citocinas de la hiper-sensibilidad inmediata desencadena las manifestaciones clínicas


Asma: Estímulos. RC05 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 40 Asma: Estímulos. RC05 Estímulos farmacológicos: anti-inflamatorios (aspirina), colorantes, antagonistas, sulfuros, desinfectantes, preservantes,... Estímulos farmacológicos: la sensibilidad a la aspirina suele comenzar con una rinitis persistente que se complica con pólipos nasales Luego, aparece progresivamente el asma Las personas afectadas presentan normalmente congestión nasal y ocular incluso con dosis muy pequeñas de aspirina, y episodios agudos, a menudo graves, de obstrucción de las vías respiratorias


Asma: Estímulos. RC05 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 41 Asma: Estímulos. RC05 Contaminantes ambientales y del aire: smog, humo de leña en Puerto Montt- dióxido de nitrógeno y el dióxido de azufre (áreas urbanizadas industrializadas o densamente pobladas) Contaminantes ambientales y del aire: la población general puede presentar síntomas respiratorios (tos, carraspera) Los pacientes con asma y otras enfermedades respiratorias tienden a afectarse más gravemente


Asma: Estímulos. RC05 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 42 Asma: Estímulos. RC05 Factores laborales: compuestos de alto peso molecular: madera y polvos vegetales (semillas), agentes farmacéuticos (antibióticos), enzimas biológicas (detergentes de lavandería) y polvos de animales e insectos, sueros y secreciones (abejas). Compuestos de bajo PM: sales metálicas (de platino) y sustancias químicas industriales y plásticos (persulfatos y diversos colorantes) Factores laborales: Evolución cíclica (diaria). Se encuentran bien al llegar al trabajo y los síntomas aparecen hacia el final de la jornada, avanzan después de abandonar el lugar de trabajo y disminuyen posteriormente. Los períodos sin trabajo (fines de semana y vacaciones) se acompañan de remisiones


Asma: Estímulos. RC05 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 43 Asma: Estímulos. RC05 Infecciones: I. respiratorias son causadas por virus: sincitial respiratorio y para-influenza en niños pequeños; y rino-virus y gripe en niños mayores y adultos. NO bacterias o alergia a micro-organismos Infecciones: La simple colonización del árbol tráqueo-bronquial es insuficiente para provocar los episodios agudos de bronco-espasmo, y las crisis de asma sólo aparecen cuando hay o ha habido síntomas de infección respiratoria Son los únicos estímulos (virus) que pueden provocar síntomas constantes durante semanas El mecanismo es la síntesis de citocinas derivadas de las células T que refuerzan la infiltración de las células inflamatorias en las vías respiratorias ya sensibilizadas


Asma: Estímulos. RC05 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 44 Asma: Estímulos. RC05 Ejercicio: Estímulo más frecuente de asma aguda. No deja secuela a largo plazo ni modifica la reactividad de la vía respiratoria. El jockey, patinaje en hielo y esquí -ventilación acelerada con inhalación de aire frío- son más provocadores que nadar en piscina cubierta -ventilación relativamente lenta con inhalación de aire húmedo- Ejercicio: Típicamente los ataques siguen al ejercicio y no ocurren durante éste Las variables de la gravedad de la obstrucción dependen de la ventilación y temperatura y humedad del aire inspirado El mecanismo podría estar relacionado con hiperemia producida de manera térmica y fuga capilar en las paredes de estas vías


Asma: Estímulos. RC05 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 45 Asma: Estímulos. RC05 Tensión emocional: Ciertos factores psicológicos pueden empeorar o mejorar el asma Tensión emocional: Los cambios del calibre de las vías respiratorias parecen estar mediados por la modificación de la actividad vagal eferente, pero pueden también desempeñar un papel las endorfinas (estado de ánimo) El grado de participación de estos factores en la inducción y/o continuación de una determinada exacerbación aguda no está establecido, pero probablemente varía de unos pacientes a otros, y en el mismo paciente de un episodio a otro Muy difícil de evaluar (opinión personal)


Asma: mediadores inflamatorios y efectos fisiológicos. Fig. 236-1 RC05 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 46 Asma: mediadores inflamatorios y efectos fisiológicos. Fig. 236-1 RC05 Orígenes celulares de mediadores inflamatorios y sus efectos fisiológicos. PAF: factor activador de plaquetas; AHR: acción anti-hialuronidasa


Asma: Patogenia. RC05 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 47 Asma: Patogenia. RC05 El asma es el resultado de un estado persistente de inflamación sub-aguda de las vías respiratorias


Asma: Patogenia. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 48 Asma: Patogenia. MP07 No hay un mecanismo que explique la presencia del asma Sin embargo, existen eventos comunes que caracterizan los procesos patológicos que la producen Es importante reconocer la función fundamental de la inflamación de la vía respiratoria en la evolución de este trastorno


Asma: Patogenia. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 49 Asma: Patogenia. MP07 Los eventos más tempranos en las respuestas asmáticas de la vía respiratoria son la activación de las células inflamatorias locales, principalmente las células cebadas y los eosinófilos Esto puede acontecer mediante mecanismos específicos dependientes de la IgE, o de manera indirecta en la vía de otros procesos, por ejemplo, estímulos osmóticos o exposición a irritantes químicos


Asma: Patogenia. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 50 Asma: Patogenia. MP07 Los mediadores de acción aguda, entre los que se incluyen leucotrienos, prostaglandinas e histamina, rápidamente inducen la contracción del músculo liso, hipersecreción de moco y vaso-dilatación con migración a partir del endotelio y formación de edema local En este proceso, al parecer también influyen las células epiteliales, las cuales, una vez activadas, liberan leucotrienos y prostaglandinas, así como citocinas inflamatorias Algunos de estos mediadores preformados y de acción rápida tienen actividad quimiotáctica y reclutan células inflamatorias adicionales como eosinófilos y neutrófilos hacia la mucosa de la vía respiratoria


Asma: Patogenia. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 51 Asma: Patogenia. MP07 Un proceso crucial concomitante a estos eventos agudos es el reclutamiento, multiplicación y activación de células inflamatorias inmunitarias, lo cual se realiza mediante una red de citocinas y quimiocinas liberadas localmente Estas citocinas y quimiocinas participan en una serie compleja y prolongada de eventos que perpetua la inflamación e hiper-reactividad locales de la vía respiratoria (cuadro 9-4)


Asma: eventos inflamatorios celulares. Cuadro 9-4 MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 52 Asma: eventos inflamatorios celulares. Cuadro 9-4 MP07


Asma: Patogenia. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 53 Asma: Patogenia. MP07 Estos eventos incluyen la promoción del (número) crecimiento de las células cebadas y de los eosinófilos, ingreso y proliferación de linfocitos T, y la diferenciación de linfocitos B en células plasmáticas productoras de IgE e IgA Un componente importante de este proceso ahora parece ser la diferenciación y activación de los linfocitos T colaboradores del fenotipo TH2


Asma: Patogenia. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 54 Asma: Patogenia. MP07 Estos linfocitos TH2, a través de su producción de citocinas (lo que incluye IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10 e IL-13) promueven la activación de las células cebadas, eosinófilos y otras células efectoras, y estimulan la producción de IgE por las células B, todos los cuales son componentes patológicos del fenotipo de asma Estas células, a su vez, participan con sus propios mediadores en muchos procesos pro-inflamatorios activos en las vías respiratorias de los asmáticos


Asma: Patogenia. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 55 Asma: Patogenia. MP07 Entre dichos procesos están la lesión de las células epiteliales y el desnudamiento de la vía respiratoria, mayor exposición de los nervios sensoriales aferentes y la consiguiente hiper-reactividad del músculo liso mediada neuralmente; las regulaciones al alza de la activación, mediada por IgE, de las células cebadas y eosinófilos y de la liberación de mediadores entre los que se incluyen los mediadores agudos y los de acción prolongada; y la hipersecreción de las glándulas sub-mucosas con incremento del volumen de moco


Asma: Patogenia. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 56 Asma: Patogenia. MP07 En forma concomitante, la producción de factores de crecimiento como TGF-, TGF- y factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF) por las células epiteliales y por los macrófagos y otras células inflamatorias conduce al proceso de remodelamiento tisular y fibrosis de la porción sub-mucosa de las vías respiratorias Esta fibrosis sub-mucosa puede ocasionar obstrucción fija de las vías respiratorias que puede acompañar a la inflamación crónica de las vías respiratorias en el asma


Comparación entre un bronquiolo normal y bronquiolo de paciente con asma. Fig. 15-12 HAR06 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 57 Comparación entre un bronquiolo normal y bronquiolo de paciente con asma. Fig. 15-12 HAR06


Comparación entre un bronquiolo normal y bronquiolo de paciente con asma. Fig. 15-12 (leyenda) HAR06 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 58 Comparación entre un bronquiolo normal y bronquiolo de paciente con asma. Fig. 15-12 (leyenda) HAR06 Nótese la acumulación de moco en la luz bronquial debida al aumento en el número de células caliciformes secretoras de moco en la mucosa, y la hipertrofia de las glándulas secretoras de moco submucosas. Además, existe inflamación crónica intensa debida a reclutamiento de eosinófilos, macrófagos y otras células inflamatorias. la membrana basal subyacente al epitelio de la mucosa está engrosada, y existen hipertrofia e hiperplasia de las células de músculo liso


Asma: Patología. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 59 Asma: Patología. MP07 Las características histopatológicas del asma reflejan los procesos celulares que intervienen La mucosa de la vía respiratoria está engrosada, edematosa e infiltrada con células inflamatorias, principalmente linfocitos, eosinófilos y células cebadas El músculo liso de la vía respiratoria se observa hipertrofiado y contraído


Asma: Patología. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 60 Asma: Patología. MP07 Las células epiteliales bronquiales y bronquiolares con frecuencia están lesionadas, en parte por los productos del eosinófilo, como la proteína básica principal y la proteína quimiotáctica del eosinófilo, los cuales son citotóxicos para el epitelio La lesión y muerte epitelial dejan porciones desnudas de la luz de la vía respiratoria, lo cual expone las aferentes autónomas y, probablemente las no colinérgicas, no adrenérgicas que pueden mediar la hiper-reactividad de la vía respiratoria


Asma: Patología. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 61 Asma: Patología. MP07 Se presentan hiperplasia de la glándula secretora e hiper-secreción de moco, con el taponamiento de las vías respiratorias por el moco como un hallazgo notable en el asma severa Incluso en las vías respiratorias asmáticas afectadas levemente, aumenta la cantidad de células inflamatorias en la mucosa y sub-mucosa, se puede observar la proliferación de mio-fibroblastos sub-epiteliales y mayor producción por éstos del colágeno intersticial; esto puede explicar el componente de relativa fijeza en la obstrucción de la vía respiratoria que se presenta en algunos asmáticos


Asma: Patología. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 62 Asma: Patología. MP07 Los hallazgos histopatológicos en el asma severa mortal son similares a los eventos descritos antes, pero reflejan la magnitud de la agresión Se observa mayor lesión y pérdida epitelial en la vía respiratoria, a menudo con obstrucción intensa y completa de la luz de la vía respiratoria con tapones de moco


Modelo de asma alérgica. Fig. 15-11A HAR06 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 63 Modelo de asma alérgica. Fig. 15-11A HAR06


Modelo de asma alérgica. Fig. 15-11B HAR06 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 64 Modelo de asma alérgica. Fig. 15-11B HAR06


Modelo de asma alérgica. Fig. 15-11C HAR06 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 65 Modelo de asma alérgica. Fig. 15-11C HAR06


Modelo de asma alérgica. Fig. 15-11ABC HAR06 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 66 Modelo de asma alérgica. Fig. 15-11ABC HAR06


Modelo de asma alérgica. Fig. 15-11ABC (leyenda) HAR06 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 67 Modelo de asma alérgica. Fig. 15-11ABC (leyenda) HAR06 A: los alérgenos inhalados (antígeno) provocan una respuesta dominada por las células TH2, que favorece la producción de IgE y el reclutamiento de eosinófilos (cebamiento o sensibilización). B: al repetirse la exposición al antígeno (Ag), la reacción inmediata es desencadenada por entrecruzamiento, inducido por el Ag, de la IgE unida a los receptores de IgE en los mastocitos de las vías respiratorias. Estas células liberan mediadores preformados, que abren las uniones herméticas entre las células epiteliales. El antígeno puede entrar entonces en la mucosa para activar los mastocitos y los eosinófilos de la mucosa, que a su vez liberan mediadores adicionales. En conjunto, directamente o a través de reflejos neuronales, los mediadores inducen bronco-espasmo, aumento de la permeabilidad vascular, producción de moco y reclutamiento de más células productoras de mediadores desde la sangre. C: la llegada de leucocitos reclutados (neutrófilos, eosinófilos y basófilos; también linfocitos y monocitos [no mostrados]) marca la iniciación de la fase tardía del asma y una nueva tanda de liberación de mediadores desde los leucocitos, el endotelio y las células epiteliales. Los factores, en particular los procedentes de los eosinófilos (p. ej., proteína básica mayor, proteína catiónica eosinófila), también pueden causar daño al epitelio


Asma: Fisiopatología de la crisis asmática en etapas tempranas. Fig. 40-4 MT03 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 68 Asma: Fisiopatología de la crisis asmática en etapas tempranas. Fig. 40-4 MT03


Asma: Fisiopatología de la crisis asmática en etapa avanzada. Fig. 40-5 MT03 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 69 Asma: Fisiopatología de la crisis asmática en etapa avanzada. Fig. 40-5 MT03


Asma: Fisiopatología de la crisis asmática en etapa tardía. Fig. 40-6 MT03 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 70 Asma: Fisiopatología de la crisis asmática en etapa tardía. Fig. 40-6 MT03


Asma: Fisiopatología. RC05 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 71 Asma: Fisiopatología. RC05 El dato fisiopatológico característico del asma es la reducción del diámetro de las vías respiratorias causada por: contracción del músculo liso congestión vascular edema de la pared bronquial presencia de secreciones firmes y espesas


Asma: Fisiopatología. RC05 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 72 Asma: Fisiopatología. RC05 El resultado final (efectos) es: incremento de resistencia de las vías respiratorias disminución de los volúmenes espiratorios forzados de la velocidad del flujo hiper-insuflación pulmonar y del tórax aumento del trabajo de la respiración alteraciones de la función de los músculos respiratorios cambios de la retracción elástica distribución anormal de la ventilación y del flujo sanguíneo pulmonar con desequilibrios de sus relaciones alteración de los gases arteriales


Asma: Fisiopatología. RC05 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 73 Asma: Fisiopatología. RC05 Por tanto, aunque el asma se considera fundamentalmente una enfermedad de las vías respiratorias; durante las crisis agudas, se alteran casi todos los aspectos de la función pulmonar Cuando un paciente se presenta para tratamiento, su volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1) o su tasa de flujo espiratorio máximo serán típicamente menores de 40% de lo esperado Cuando se mantienen las alteraciones de la mecánica de la respiración, la retención concurrente de aire es muy importante En los pacientes agudos, el volumen residual se suele acercar al 400% del normal y está duplicada la capacidad funcional residual


Asma: Fisiopatología. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 74 Asma: Fisiopatología. MP07 Los eventos celulares locales en las vías respiratorias tienen efectos importantes sobre la función pulmonar Como consecuencia de la inflamación de la vía respiratoria, hiper-reactividad del músculo liso y el estrechamiento de dicha vía, se incrementa significativamente la resistencia de la misma Por tanto, aunque bajo condiciones fisiológicas normales las vías respiratorias periféricas de pequeño calibre no contribuyen mucho a la resistencia al flujo del aire, en el asma estas vías respiratorias constituyen el sitio de incremento en la resistencia


Resistencia al flujo del aire. Fig. 9-2 MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 75 Resistencia al flujo del aire. Fig. 9-2 MP07 Localización del sitio principal de resistencia al flujo del aire. Las vías respiratorias de la segunda a la quinta generación incluyen bronquios segmentarios y grandes bronquiolos. En las personas sanas estas vías presentan la mayor resistencia al flujo del aire. Las vías respiratorias menores contribuyen relativamente poco, a pesar de su calibre menor, debido a la enorme cantidad que se acomoda en paralelo


Asma: Fisiopatología. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 76 Asma: Fisiopatología. MP07 Esto puede empeorar por la hiper-secreción de moco sobrepuesta y por todo estímulo bronco-constrictor adicional Al parecer, la función neural bronquial también participa en la evolución del asma, aunque su importancia es secundaria Después de la estimulación de receptores bronquiales a irritantes siguen la tos y el reflejo bronco-constrictor mediados por las eferentes vagales También pueden participar los péptidos neuro-transmisores


Asma: Fisiopatología. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 77 Asma: Fisiopatología. MP07 El neuro-péptido pro-inflamatorio sustancia P puede liberarse en las vías respiratorias a partir de las fibras aferentes no mielinizadas e inducir contracción del músculo liso y liberación de mediadores a partir de las células cebadas El péptido intestinal vaso-activo (VIP) es el neuro-transmisor peptídico de algunas neuronas no adrenérgicas no colinérgicas de la vía respiratoria y funciona como bronco-dilatador; la interrupción de la acción de este péptido mediante su corte puede promover la bronco-constricción


Asma: Fisiopatología. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 78 Asma: Fisiopatología. MP07 La obstrucción de la vía respiratoria acontece de manera difusa, pero aunque no es homogénea, tiene lugar en todo el pulmón Como resultado, la ventilación en las unidades respiratorias se desequilibra y modifica la coordinación de la ventilación con la perfusión Se presentan regiones de índices V/Q anormalmente altos y de índices V/Q anormalmente bajos, y estos últimos contribuyen a la hipoxemia


Intercambio gaseoso con distribución uniforme de ventilación y flujo sanguíneo normal. Fig. 11-33 SyT :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 79 Intercambio gaseoso con distribución uniforme de ventilación y flujo sanguíneo normal. Fig. 11-33 SyT Representación esquemática del intercambio gaseoso en un modelo ideal del pulmón de dos compartimientos, en el cual hay una distribución uniforme de la ventilación y el flujo sanguíneo


Intercambio gaseoso con distribución uniforme de ventilación disminuida y flujo sanguíneo normal. Fig. 11-34 SyT :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 80 Intercambio gaseoso con distribución uniforme de ventilación disminuida y flujo sanguíneo normal. Fig. 11-34 SyT Representación esquemática de los efectos de la hipoventilación sobre el intercambio gaseoso. La ventilación alveolar es la mitad que en la figura 11-33


Intercambio gaseoso con distribución no uniforme de ventilación y flujo sanguíneo normal. Fig. 11-36 SyT :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 81 Intercambio gaseoso con distribución no uniforme de ventilación y flujo sanguíneo normal. Fig. 11-36 SyT Representación esquemática de los efectos de una anomalía de ventilación-perfusión sobre el intercambio gaseoso


Intercambio gaseoso con distribución uniforme de ventilación y flujo sanguíneo no uniforme (shunt). Fig. 11-38 SyT :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 82 Intercambio gaseoso con distribución uniforme de ventilación y flujo sanguíneo no uniforme (shunt). Fig. 11-38 SyT Representación esquemática de los efectos de un shunt de derecha a izquierda sobre el intercambio gaseoso


Asma: Fisiopatología. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 83 Asma: Fisiopatología. MP07 La derivación pura no es frecuente en el asma, a pesar de que el taponamiento de moco es un hallazgo común, en particular en el asma severa y mortal La tensión arterial del CO2 por lo general está normal o disminuida, debido al incremento de la ventilación que se presenta con las exacerbaciones asmáticas La hipercapnia es un signo tardío y ominoso, e indica la obstrucción progresiva de la vía respiratoria, fatiga muscular y disminución progresiva de la ventilación alveolar


Asma: Red de citocinas en el asma alérgica. Fig. 236-3 RC05 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 84 Asma: Red de citocinas en el asma alérgica. Fig. 236-3 RC05 IL: interleucina; GM-CSF: factor estimulante de colonias de granulocitos macrófagos; RANTES: expresado y secretado por la célula T y regulado durante la activación; TNF: factor de necrosis tumoral; SCF: factor de células madre


Asma: Fisiopatología: entre crisis. SyT :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 85 Asma: Fisiopatología: entre crisis. SyT El asma es, por definición, un trastorno reversible Casi todos los asmáticos, incluyendo los asintomáticos, en quienes no se detectan sibilancias en la auscultación del tórax, muestran resultados anormales de las pruebas de la función ventilatoria entre las crisis


Asma: Fisiopatología: asintomáticos entre crisis. SyT :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 86 Asma: Fisiopatología: asintomáticos entre crisis. SyT Hoy muchos asmáticos asintomáticos con VEF1/CVF normales presentan aumento de los volúmenes de cierre, mala distribución del aire inspirados, curvas de flujo espiratorio máximo-volumen anormales cuando respiran aire atmosférico y He-O2, y cambios de la distensibilidad dependientes de la frecuencia Estas anomalías señalan la presencia de un estrechamiento difuso de las pequeñas vías aéreas periféricas


Asma: gravedad en tiempo :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 87 Asma: gravedad en tiempo Gravedad Crisis


Asma: Fisiopatología: sintomáticos entre crisis. SyT :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 88 Asma: Fisiopatología: sintomáticos entre crisis. SyT Otros asmáticos son sintomáticos entre crisis muestran reducción de: VEF1/CVF velocidades de flujo espiratorio máximo conductancia específica Cuando estos pacientes respiran He-O2: Algunos “responden” con aumento de las curvas de flujo espiratorio máximo-volumen, Mientras otros “no responden” con aumento de las curvas de flujo espiratorio máximo-volumen (He-O2)


Asma: sintomáticos entre crisis :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 89 Asma: sintomáticos entre crisis Gravedad Crisis


Asma: Fisiopatología: sintomáticos entre crisis. SyT :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 90 Asma: Fisiopatología: sintomáticos entre crisis. SyT Los pacientes “respondedores” a He-O2 tienen obstrucciones a nivel central de las vías respiratorias Los pacientes “no respondedores” a He-O2 tienen obstrucciones en las vías respiratorias pequeñas y periféricas


Asma: Fisiopatología: durante asma severa. SyT :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 91 Asma: Fisiopatología: durante asma severa. SyT Durante una crisis severa de asma, la resistencia al flujo de aire está aún más aumentada que entre crisis (sintomática o asintomática) o durante el ejercicio La única manera de mantener suficientemente abiertas las vías aéreas muy estrechadas, para permitir la ventilación, es que los pacientes respiren a volúmenes pulmonares sumamente altos


Asma: Fisiopatología: durante asma severa. SyT :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 92 Asma: Fisiopatología: durante asma severa. SyT El aumento del retroceso elástico a volúmenes pulmonares altos abre las vías aéreas y contrarresta así su tendencia al cierre La CV disminuye progresivamente y por último se aproxima al VC o VT y VR y CRF aumentan notablemente


Volúmenes pulmonares, capacidades y espirometría normal. Fig. especial MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 93 Volúmenes pulmonares, capacidades y espirometría normal. Fig. especial MP07


Defecto ventilatorio obstructivo. Fig. 9-20 MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 94 Defecto ventilatorio obstructivo. Fig. 9-20 MP07 Figura 9-20. Defecto ventilatorio obstructivo. Se muestran las espirometrías y las curvas de flujo-volumen de un paciente normal (arriba) y de un paciente con un defecto ventilatorio obstructivo (abajo)


Asma: Fisiopatología: durante asma severa. SyT :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 95 Asma: Fisiopatología: durante asma severa. SyT El trabajo respiratorio está aumentado La resistencia a la espiración es mayor que a la inspiración, la espiración es principalmente pasiva en asmáticos porque el mayor retroceso del sistema respiratorio hiper-insuflado es adecuado para expulsar el aire y causar la deflación hasta la nueva CRF, que es el volumen al cual se cierran las vías aéreas estrechadas Aumentando la fuerza espiratoria no se incrementa la velocidad del flujo de aire y aún pueden estrecharse más los pasajes aéreos


Asma: Fisiopatología: durante asma severa. SyT :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 96 Asma: Fisiopatología: durante asma severa. SyT Si los músculos inspiratorios no pueden generar fuerza suficiente como para alcanzar un volumen pulmonar suficientemente alto ocurrirán: Retención de CO2 Hipoxia severa Apnea completa Fatiga muscular La consecuencia es: Insuficiencia respiratoria y/o circulatoria


Asma: pre y post crisis asmática (FI y FE máximos). Fig. 11-57 SyT :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 97 Asma: pre y post crisis asmática (FI y FE máximos). Fig. 11-57 SyT Trazados representativos de flujo-volumen (flujo inspiratorio y espiratorio máximo versus capacidad vital) y flujo-presión (flujos máximos versus presión pleural) de un sujeto con asma durante una crisis aguda (arriba) y después de la recuperación (abajo). Nótese el cambio del flujo y las calibraciones de la capacidad vital en ambos trazados


Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 98 Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 Las manifestaciones del asma se explican fácilmente por la presencia de inflamación y obstrucción de la vía respiratoria La variabilidad de los síntomas y signos indica el enorme intervalo que cubre la intensidad de la enfermedad, desde leve e intermitente hasta crónica y severa, y algunas veces mortal


Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 99 Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 1. Tos 2. Sibilancias 3. Disnea y rigidez torácica 4. Taquipnea y taquicardia 5. Pulso paradójico 6. Hipoxemia 7. Hipercapnia y acidosis respiratoria 8. Identificación de efectos obstructivos por medio de pruebas de la función pulmonar 9. Hiperreactividad bronquial


Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 100 Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 1. Tos: la tos es la combinación del estrechamiento de la vía respiratoria, hipersecreción de moco e hiper-reactividad aferente neural que se presentan con la inflamación de ésta También puede resultar como consecuencia de la inflamación inespecífica subsiguiente a las infecciones sobrepuestas, en particular la viral, en pacientes asmáticos En virtud del estrechamiento compresivo y la gran velocidad del flujo de aire en las vías respiratorias centrales, la tos proporciona suficientes fuerzas de corte y propulsión para limpiar el moco colectado y las partículas retenidas en las vías respiratorias


Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 101 Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 2. Sibilancias: la contracción del músculo liso, junto con la hipersecreción y retención de moco, reducen el calibre de la vía respiratoria y causan el flujo turbulento de aire, lo cual produce sibilancias auscultatorias y audibles La intensidad de las sibilancias no se relaciona con la intensidad del estrechamiento de la vía respiratoria; por ejemplo, con la obstrucción extrema de la vía, el flujo de aire puede reducirse tanto que las sibilancias son prácticamente indetectables, si acaso llegan a serlo


Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos (sibilancias) :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 102 Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos (sibilancias) Gravedad asmática Ruido sibilante


Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 103 Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 3. Disnea y rigidez torácica: la sensación de disnea y la rigidez torácica se deben a diversos cambios fisiológicos conjuntos Los receptores al estiramiento en los husos detectan el mayor esfuerzo muscular, principalmente de los intercostales y de la pared torácica, necesario para sobrepasar el incremento en la resistencia de la vía respiratoria La sobre-distensión por la obstrucción de la vía respiratoria causa distensión torácica


Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 104 Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 3. Disnea y rigidez torácica (cont): La distensibilidad pulmonar falla y se incrementa el trabajo respiratorio, lo cual también detectan los nervios sensoriales de la pared torácica y se manifiesta como rigidez torácica y disnea Conforme empeora la obstrucción, el incremento de la coordinación V/Q produce hipoxemia Aumenta la tensión arterial del CO2 y, más tarde, la hipoxemia arterial en desarrollo (cada una por sí o juntas como estímulos sinérgicos) estimulan el impulso respiratorio mediante los quimiorreceptores periféricos y centrales Este estímulo en circunstancias de fatiga muscular respiratoria produce disnea progresiva


Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 105 Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 4. Taquipnea y taquicardia: en la enfermedad leve pueden estar ausentes la taquipnea y taquicardia, pero en las exacerbaciones agudas se presentan de manera prácticamente universal


Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 106 Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 5. Pulso paradójico: el pulso paradójico consiste en la disminución mayor de 10 mm Hg en la presión arterial sistólica durante la inspiración Al parecer, se presenta como consecuencia de la hiper-inflación pulmonar con compromiso del llenado ventricular izquierdo, junto con el aumento del retorno venoso al ventrículo derecho durante la inspiración, más vigorosa en la obstrucción severa


Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 107 Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 5. Pulso paradójico (cont): Con el incremento del volumen ventricular derecho al final de la diástole durante la inspiración, el tabique inter-ventricular se mueve hacia la izquierda y compromete el llenado y el gasto ventriculares izquierdos La consecuencia de esta disminución en el gasto es una disminución en la presión sistólica durante la inspiración, o pulso paradójico


Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 108 Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 6. Hipoxemia: la presencia de falta de coordinación V/Q creciente con obstrucción de la vía respiratoria produce regiones de índice V/Q bajo, y esto causa hipoxemia En el asma, la derivación se presenta con poca frecuencia


Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 109 Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 7. Hipercapnia y acidosis respiratoria: en el asma leve a moderada la ventilación aumenta o se conserva normal, y la PCO2 arterial está normal o disminuye En los ataques intensos, la obstrucción de la vía respiratoria persiste o se incrementa y sobreviene la fatiga muscular, con el desarrollo de hipo-ventilación alveolar e incrementa la hipercapnia y acidosis respiratoria Es importante hacer notar que esto puede acontecer si se presenta taquipnea continua, lo cual no equivale a hiperventilación alveolar


Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 110 Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 8. Identificación de efectos obstructivos por medio de pruebas de la función pulmonar: los pacientes con asma leve pueden tener una función pulmonar completamente normal entre las exacerbaciones Durante los ataques de asma activos disminuyen todos los índices del flujo espiratorio del aire, lo cual incluye el VEF1, la proporción VEF1/CVF (% del VEF1), así como la velocidad de flujo espiratorio máximo (figura 9-20) Con frecuencia, la CVF también disminuye como resultado del cierre prematuro de la vía respiratoria antes de completar la espiración


Volúmenes pulmonares, capacidades y espirometría normal. Fig. especial MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 111 Volúmenes pulmonares, capacidades y espirometría normal. Fig. especial MP07


Defecto ventilatorio obstructivo. Fig. 9-20 MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 112 Defecto ventilatorio obstructivo. Fig. 9-20 MP07 Figura 9-20. Defecto ventilatorio obstructivo. Se muestran las espirometrías y las curvas de flujo-volumen de un paciente normal (arriba) y de un paciente con un defecto ventilatorio obstructivo (abajo)


Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 113 Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 8. Identificación de efectos obstructivos por medio de pruebas de la función pulmonar (cont): La administración de un broncodilatador mejora la obstrucción del flujo del aire Como consecuencia de esta obstrucción, se presenta el vaciado incompleto de las unidades pulmonares al final de la espiración y provoca la hiperinflación aguda y crónica; pueden aumentar la capacidad pulmonar total (CPT), la capacidad residual funcional (CRF) y el volumen residual (VR) Como resultado del aumento de volumen pulmonar (y de la sangre capilar pulmonar) con frecuencia se incrementa la capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono (DLCO)


Pulmones: distensibilidad en distintas enfermedades crónicas. Fig. 28-7 BL98 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 114 El pulmón de un paciente con fibrosis pulmonar es más rígido (menos distensible) que el normal. Los pulmones de una persona con asma (vías aéreas hiperreactivas) presentan una distensibilidad normal, aunque están hiperinflados; la CRF (parte final izquierda de la línea) se encuentra a un volumen y a una presión transpulmonar mayores de lo normal Pulmones: distensibilidad en distintas enfermedades crónicas. Fig. 28-7 BL98 Curvas de distensibilidad en pulmones con distintas enfermedades crónicas. La línea del enfisema se sitúa por encima y a la izquierda de la línea normal, lo que indica que los pulmones son más distensibles (más grandes) para cualquier presión transpulmonar.


Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 115 Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 9. Hiper-reactividad bronquial: las pruebas de estimulación bronquial manifiestan la hiper-reactividad en todos los asmáticos, incluso en quienes presentan enfermedad leve y normalidad en las pruebas básicas de funcionamiento pulmonar La hiper-reactividad bronquial se define como: 1) una disminución de 20% en el VEF1 en respuesta a un factor provocador, el cual, con la misma intensidad, en una persona normal produce menos de 5% de cambio 2) un incremento de 20% en el VEF1 en respuesta a un broncodilatador inhalado


Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 116 Asma: Manifestaciones clínicas: Síntomas y signos. MP07 9. Hiper-reactividad bronquial (cont): La metacolina e histamina son agentes para los que se han establecido pruebas estandarizadas de estimulación y reto Para establecer sensibilidades a exposiciones específicas se han utilizado otros agentes, como el bióxido de azufre y el di-isocianato de tolueno


Asma: Tratamiento farmacológico. RC05 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 117 Asma: Tratamiento farmacológico. RC05 Los agentes farmacológicos se pueden clasificar en dos categorías generales: fármacos que inhiben la contracción del músculo liso, por ejemplo, los llamados "fármacos de alivio rápido" (agonistas beta-adrenérgicos, metil-xantinas y anti-colinérgicos) agentes que impiden o corrigen la inflamación, por ejemplo, las "medicaciones de control a largo plazo" (glucocorticoides, agonistas 2 de acción prolongada, medicaciones combinadas, agentes estabilizadores de los mastositos, modificadores del leucotrieno y metil-xantinas)


Asma: Mecanismos protectores y favorecedores. Fig. 40-1 MT03 :Fisiopatología-UACH-Müller-2008 118 Asma: Mecanismos protectores y favorecedores. Fig. 40-1 MT03 Inmunidad protectora Presencia de hermanos grandes Asistir a guardería Infección por TBC, sarampión, hepatitis A Vida rural TH0 TH1 TH2 Predisposición a atopia Uso de antibióticos Inmunizaciones Sensibilización a ácaros, cucarachas Vida urbana