Enfermedad por VIH

Enfermedad por VIH/SIDA: Complicaciones Oportunistas:

CIE-10: B20 Enfermedad por VIH/SIDA: Complicaciones Oportunistas Servicio de Medicina P.S. Natividad Dr. T uesta Nole , Juan Rodrigo.

Definición::

Definición: El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es causado por un Retrovirus humano llamado Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH).

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Familia: Retroviridae Contiene material genético de tipo ácido ribonucleico ( RNA ). Destruye lentamente el sistema inmunitario del humano, principalmente los linfocitos CD4.

Estructura del VHI-1:

Estructura del VHI-1

Epidemiologia::

Epidemiologia: Vías de Transmisión: Sexual (97%) Sanguínea (1%) Perinatal (2%) Factores de Riesgo: Falta de percepción de Riesgo. No uso de Condón. Múltiples parejas sexuales. Practicas sexuales (Coito anal receptivo) Grupo de Riesgo: Trabajadores Sexuales. Homosexuales/Bisexuales.

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EEUU: Se reconoció por primera vez SIDA en 1981. Perú: Primer caso se notifico en 1983. Relación Hombre/Mujer: 2.7/1

Estimado de adultos y niños que viven con VIH/SIDA a Dic.2008:

Estimado de adultos y niños que viven con VIH/SIDA a Dic.2008 70% de las infecciones del mundo en Africa. 2.7 millones de nuevas infecciones se han producidodurante el 2008. 2.0 millones de muertes por SIDA se han producido durante el 2008. FUENTE: UNAIDS, Dic 2005 Total: 33,4 millones (31,1 – 35,8 millones) 15,7 (14,2 – 17,2) millones de mujeres 2,1(1,2 – 2,9) millones <15 años Europa occidental y central 850 000 [710 000 – 970 000] África del Norte y Oriente Medio 310 000 [250 000 – 380 000] África subsahariana 22,4 millones [20,8 – 24,1 millones ] Europa oriental y Asia central 1,5 millones [1,4 – 1,7 millones] Asia meridional y sudoriental 3,8 millones [3,4 – 4,3 millones] Oceanía 59 000 [51 000 – 68 000] América del Norte 1,4 millones [1,2 – 1,6 millones ] Caribe 240 000 [220 000 – 260 000] América Latina 2,0 millones [1,8 – 2,2 millones ] Asia oriental 850 000 [700 000 – 1,0 millones]

…más de 7400 nuevos casos diarios de infección por el VIH se han producido en el 2008…:

… más de 7400 nuevos casos diarios de infección por el VIH se han producido en el 2008 … Más de 97% de casos nuevos en países de bajos y medianos recursos. Cerca de 1200 en menores de 15 años. Aproximadamente 6200 adultos (de 15 años y más), de los cuales: cerca del 48% son mujeres aproximadamente el 40% tienen de 15 a 24 años de edad

Características actuales de los casos de VIH/SIDA en el Perú:

Características actuales de los casos de VIH/SIDA en el Perú

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CASOS DE SIDA SEGÚN AÑO DE DIAGNOSTICO PERU : 1983-31/03/2010

SIDA: CASOS ACUMULADOS PERU : 1983-2010 :

SIDA: CASOS ACUMULADOS PERU : 1983-2010

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SIDA: DISTRIBUCIÓN POR EDAD Y SEXO PERU : 1983-2010

SIDA: RAZON HOMBRE /MUJER PERU : 1983-2010:

SIDA: RAZON HOMBRE /MUJER PERU : 1983-2010

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SIDA: VIAS DE TRANSMISIÓN 1983-2010

Resumen de la Epidemia en el Perú:

Resumen de la Epidemia en el Perú La epidemia en Perú está afectando principalmente a la población: 1. Más joven. 2. Más pobre. 3. De las ciudades más densamente pobladas. 4. Principalmente a la costa y la selva.

Patogenia Historia Natural:

Patogenia Historia Natural

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Dinámica de replicación y clearence del VIH Linfocitos CD4 infectados de memoria en estado latente (Post-integración) Linfocitos CD4 infectados productivos t 1/2 ??? Linfocitos CD4 infectados en estado latente (Pre-integración) t 1/2 ~ 8.5 días Linfocitos CD4 no infectados t 1/2  6 meses Linfocitos CD4 infectados con virus defectuoso t 1/2 ~ 1 día t 1/2 ~ 30 min Linfocitos CD4 activados y no infectados Poblaciones celulares de Larga vida t 1/2 ~ 14 días VIH-1 1 – 7% < 1 % 93% – 99% Tiempo de generación ~ 1.5 días

¿Cómo es la HISTORIA NATURAL de la infección por VIH?:

¿Cómo es la HISTORIA NATURAL de la infección por VIH? INFECCIÓN PRIMARIA o FASE AGUDA Período de tiempo transcurrido desde el ingreso del VIH al organismo (la infección inicial) hasta el desarrollo de la respuesta de anticuerpos (seroconversión). FASE ASINTOMATICA O CRONICA Período de latencia clínica puede durar 8-10 años o más. Al final del período de latencia, pueden aparecer diversos síntomas inespecíficos o enfermedades que no cumplen con la definición de SIDA. FASE SINTOMATICA: TEMPRANA y SIDA Período sintomático temprano. Riesgo de enfermedades indicadoras de SIDA o enfermoportunistas y ciertas neoplasias. En esta situación, el valor es: < 200 células CD4 /µl

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0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 CARGA VIRAL LINFOCITOS CD4 ANTICUERPOS INFECCION PRIMARIA o AGUDA SIDA SEMANAS A Ñ O S Síndrome Retroviral Agudo LATENCIA CLINICA Portador Asintomático FASE SINTOMATICA Infecciones Oportunistas 10 2 10 2 10 4 10 5 10 6 10 7 Síntomas Constitucionales

Manifestaciones Clínicas de la Infección Aguda (Sindrome retroviral agudo):

Manifestaciones Clínicas de la Infección Aguda ( Sindrome retroviral agudo) Generales Fiebre (97%) Faringitis Linfadenopatía(77%) Artralgias (58%) Mialgias (58%) Malestar Letargia Anorexia Pérdida de peso Neurológicas Cefalea(30%) Dolor retro ocular Meningoencefalitis Neuropatía periférica Radiculopatía Neuritis braquial Déficit cognitivo Guillain-Barré Dermatológicas Erupción cutánea (70%) Urticaria Descamación Alopecía GI. Muguet y Esofagitis (10)% Náuseas y Vómitos (20%) Diarrea(33%) Odinofagia(73%) Ulceras mucosas

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0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 CARGA VIRAL LINFOCITOS CD4 ANTICUERPOS INFECCION PRIMARIA o AGUDA SIDA SEMANAS A Ñ O S Síndrome Retroviral Agudo FASE ASINTOMATICA Portador Asintomático FASE SINTOMATICA Infecciones Oportunistas 10 2 10 2 10 4 10 5 10 6 10 7 Síntomas Constitucionales

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0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 CARGA VIRAL LINFOCITOS CD4 ANTICUERPOS INFECCION PRIMARIA o AGUDA SIDA SEMANAS A Ñ O S Síndrome Retroviral Agudo FASE ASINTOMATICA Portador Asintomático FASE SINTOMATICA Infecciones Oportunistas 10 2 10 2 10 4 10 5 10 6 10 7 Síntomas Constitucionales

Clasificación en Estadios Adultos y adolescentes: CDC 1993b:

CD4 1: >500 2: 200-499 3: <200 Asintomatico A1 A2 A3 Sintomatico B1 B2 B3 Condición Indicadora de SIDA C1 C2 C3 Clasificación en Estadios Adultos y adolescentes: CDC 1993b Para los niños menores de 13 años, hay un sistema de clasificación modificado y revisado para la infección por HIV CATEGORIAS CLINICAS CATEGORIAS INMUNOLOGICAS

CATEGORIA A:

CATEGORIA A Infección por VIH asintomática. Enfermedad (Primaria ) aguda por VIH. Linfadenopatia persistente generalizada.

CATEGORIA B:

CATEGORIA B Candidiasis orofaringea Vulvovaginitis candidiásica recurrente opersistente Displasia cervical, Carcinoma “in situ” Síntomas generales, tales como la fiebre (38.5° C) o la diarrea de duración mayor a 1 mes Leucoplasia vellosa Herpes Zoster ( al menos dos episodios distintos o más de un dermatoma ) Púrpura Trombocitopenica Idiopatica (PTI) Listeriosis Angionatosis basilar Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI), abscesos tubo-ovárico Neuropatía periférica

CATEGORIA C:

CATEGORIA C Candidiasis de bronquios, traquea o pulmones Candidiasis esofágica Cáncer cervical invasivo * Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar Criptococosis extrapulmonar Criptosporidiosis crónica intestinal (de duración mayor a 1 mes) Enfermedad por citomegalovirus (distinta a la del hígado, bazo o ganglios) Retinitis por citomegalovirus (con pérdida de la visión) Encefalopatía relacionada con el HIV Herpes simplex: úlcera(s) crónica(s) (de duración mayor a 1 mes) o bronquitis, pneumonitis o esofagitis Histoplasmosis, diseminada o extrapulmonar Isosporiasis , crónica intestinal (de duración mayor a 1 mes) Sarcoma de Kaposi Linfoma de Burkitt (o el término equivalente) Linfoma inmunoblástico (o equivalente) Linfoma primario de cerebro Complejo microbacteriano avium o M. kansasii diseminado o extrapulmonar Mycobacterium tuberculosis , en cualquier sitio (pulmonar o extrapulmonar ) Mycobacterium , otras especies, o especies no identificadas, diseminado o extrapulmonar Pneumocystis pneumonia Pneumonia recurrente* Leucoencefalopatía progresiva multifocal Septicemia recurrente por Salmonella Toxoplasmosis cerebral Síndrome de desgaste por HIV

Diagnostico::

Diagnostico: DIRECTO Aislamiento viral Antigenemia p24 Detección de ácidos nucléicos (RNA/ADN): PCR, bDNA , NASBA INDIRECTO Tamizaje o despistaje : ELISA, Imunodot , Latex , Rapi -test, Confirmación: IFI, Western Blot , LIA

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¿Cuál es la utilidad del Recuento de linfocitos CD4? Estado inmune Expresa el daño que ya ocurrió (  40-80/año ) Utilidad : Clasificación de estadios Inicio de Profilaxis Monitoreo del tratamiento ARV ( TARGA) Pruebas que permiten medir los linfocitos CD4 Prueba Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) Prueba de Citometria de Flujo - Técnica estándar - Técnica ultrasensible

¿Cuál es la utilidad de la Carga Viral?:

¿Cuál es la utilidad de la Carga Viral? Predice el daño que ocurrirá. Utilidad : Pronóstico del paciente Marcador de progresión y riesgo de muerte Inicio, monitoreo de la eficacia del tratamiento ARV Recomendaciones: Usar la misma prueba para comparar evolución El plasma debe ser separado en las 6 primera horas No usar anticoagulante

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¿Qué pruebas permiten medir la Carga Viral? CUANTIFICACIÓN DEL RNA DEL VIH RT-PCR (Roche-” Ampiclor ”) = Reacción en cadena de la polimerasa para la transcriptasa reversa. b-DNA (Chiron Quantiplex ) = Análisis de la cadena ramificada de DNA. NASBA ( Organón Tecknika ) = Amplificación de la secuencia base del acido nucleico .

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PROFILAXIS CONTRA INFECCIONES OPORTUNISTAS INDICACION VIH (+) sin Tuberculosis No se recomienda CD4 < 200 o Fiebre prolongada o Candidiasis orofaringea Después de enf. aguda CD4 <100 Después de enf. Aguda No indicada Después de enf. aguda ENFERMEDAD Tuberculosis Profilaxis primaria Profilaxis secundaria Neumonía por P. carinii Profilaxis primaria Profilaxis secundaria Toxoplasmosis Profilaxis primaria Profilaxis secundaria Criptococosis Profilaxis primaria Profilaxis secundaria PROFILAXIS Isoniacida 5 mgKg hasta 300 mg/día x 01 año Cotrimoxazol 160/800, 01 compr. /día por vida. Igual a P. primaria Cotrimoxazol 160/800, 01 compr. /día por vida Fluconazol 200 mg/día ó Anfotericín B 06 mg/2-3 veces/sem.

Infecciones Oportunistas:

Infecciones Oportunistas

Definición::

Definición: Son complicaciones tardías de la infección por VIH. En pacientes con < 200 células T CD4+/ mcl .

Etiología::

Etiología: 1.- Reactivación de una infección latente adquirida años antes. Es la causa más frecuente La primoinfección suele ser asintomática. Agentes: M. Tuberculosis, Toxoplasma gondii , P. carynii , herpesvirus . 2.- Infección exógena Igual que el huésped inmunocompetente . Agentes: por vía digestiva ( Isospora belli , Cryptosporidium ) por vía respiratoria ( Criptococosis ) 3.- Proliferación de microorganismos saprofitos de la piel y mucosas. Agentes: candidiasis oral, esofágica y vaginal.

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Fuente : Fauci(2004, Marzo20), Therapies and vaccines. Progresse and priorities. Keber Family Fundation. AIDS in America. A forgotten Epidemic. A Conference for new leaders. Infecciones oportunistas en órganos específicos en PVVS

Enfermedades Indicadoras de SIDA más Frecuentes según año de Diagnóstico- Perú:

Enfermedades Indicadoras de SIDA más Frecuentes según año de Diagnóstico- Perú FUENTE: Rev. Diagnostico.Vol 45.N°1.Ene-Mar 2006: Enfermedades oportunistas frecuentes en el momento de reporte de caso de SIDA Perú periodo 1986-2004.

Pre-TARGA Enfermedades Indicadoras de SIDA HNDAC - Callao.2002 (n=274):

Pre-TARGA Enfermedades Indicadoras de SIDA HNDAC - Callao.2002 (n=274) FUENTE: Servicio de Infectología-HNDAC- 2002

Problemas clínicos asociados a EO:

Problemas clínicos asociados a EO Manifestaciones Gastrointestinales DIARREA ODINOFAGIA y DISFAGIA Manifestaciones Respiratorias TOS y DISNEA Compromiso Neurológico CEFALEA CON SIGNOS FOCALES ( Ejm : déficit motor, convulsiones, etc ) SIN SIGNOS FOCALES ( Ejm : transtormo del estado mental) Disminución de la agudeza visual Linfadenopatias Fiebre Complicaciones mucocutáneas

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Síndrome Febril Síndrome Neurológico Síndrome Diarreico Síndrome Disfágico Síndrome Adenopatía Febril Síndrome Distres Respiratorio Bacterias Virus Parásitos Hongos No infeccioso Focalización Sin Focalización TBC Toxoplasmosis Linfoma Criptocococis Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LEMP) Bacterias Parásitos Viral Metabólico Cándida Herpes simple Citomegalovirus Muget Heridas (Aftas) Bacteriana Micotico TBC Neumonía Pneumocysti Carinii Viral Estrongiloidiasis Entamoeba histolytica Giardia lamblia TBC Histoplasmosis

Manifestaciones Gastrointestinales: DIARREA :

Manifestaciones Gastrointestinales: DIARREA Se presenta en el 90% a 100% de pacientes con SIDA en países en desarrollo. Definición : Eliminación de más de 3 cámaras líquidas /día o más de 200 gr. de heces/ día, de forma continua o episódica. DIARREA = Signo de alarma

Etiología::

Etiología: INFECCIONES Shiguella Salmonella E. Coli enteropatógena Campylobacter Mycobacterium Criptosporidium Isospora belli Ciclospora Microsporidium Entamoeba histolítica Gardia lamblia Blastocystis hominis Strongyloides stercolaris Rotavirus y adenovirus Toxina de C. dificile TUMORES MALIGNOS Sarcoma de Kaposi Linfoma IDIOPATICAS VIH En más del 20% de casos no se logra determinar un agente causal

Etiología y Diagnostico Diferencial::

Etiología y Diagnostico Diferencial: Criptosporidium Microsporidia 75% dolor abdominal 25% nauseas y/o vómitos Enf. Biliar, colecistitis, colangitis RI (-), malabsoción Enteritis, diarea acuosa No fiebre, RI (-) Malabsorsión Isospora belli Enteritis, diarrea acuosa No fiebre, RI (-) Malabsorsión

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Citomegalovirus Histopatología: inclusiones citomegálicas Colitis, Enteriis Fiebre, RI (+) o GR Ulceración, perforación, Hemorragia. Megacolon Tóxico

Referencia y contrarreferencia en el manejo de EO:

Referencia y contrarreferencia en el manejo de EO MINSA HOSPITAL ACREDITADO Medicamentos para EO Centro de Salud Centro de Salud Centro de Salud CONTRAREFERENCIA REFERENCIA Proceso de descentralización Diagnostico y tratamiento de EO que ponen en riesgo la vida de la PVVS Signos de alarma de EO: diarrea, disfagia/ odinofagia , tos/disnea, cefalea, etc

DIARREA PAQUETES DE TRATAMIENTO:

DIARREA PAQUETES DE TRATAMIENTO

Manifestaciones Gastrointestinales: ODINOFAGIA Y DISFAGIA:

Manifestaciones Gastrointestinales: ODINOFAGIA Y DISFAGIA Odinofagia: dolor al pasar los alimentos Disfagia: dificultad para pasar los alimentos Odinofagia/ disfagia = Esofagitis y/o úlceras esofágicas ESOFAGITIS EN PVVS = Signo de alarma

Etiología::

Etiología: Odinofagia/ disfagia = Esofagitis y/o úlceras esofágicas Esofagitis por cándida 42 -79 % Esofagitis por Herpes simplex 2.5 - 16% Ulceras idiopáticas 22% Ulceras esofágicas por CMV 42% Ulceras esofágicas por VIH* 36% * conjuntamente con cándida, CMV=citomegalovirus

Diagnostico diferencial::

ESOFAGITIS POR CITOMEGALOVIRUS ESOFAGITIS POR HERPES ESOFAGITIS POR CANDIDA Diagnostico diferencial: Diagnostico: Endoscopía con biopsia (histopatología y cultivo)

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CANDIDIASIS. PSEUDOMEMBRANOSA CANDIDIASIS ERITEMATOSA Formas Clínicas: QUEILITIS ANGULAR

Referencia y contrarreferencia en el manejo de EO:

Referencia y contrarreferencia en el manejo de EO MINSA HOSPITAL ACREDITADO Medicamentos para EO Centro de Salud Centro de Salud Centro de Salud CONTRAREFERENCIA REFERENCIA Proceso de descentralización Diagnostico y tratamiento de EO que ponen en riesgo la vida de la PVVS Signos de alarma de EO: diarrea, disfagia/ odinofagia , tos/disnea, cefalea, etc

ESOFAGITIS PAQUETES DE TRATAMIENTO:

ESOFAGITIS PAQUETES DE TRATAMIENTO

MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS: Tos y disnea:

MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS: Tos y disnea Los síntomas respiratorios se presentan en un 70% de pacientes infectados con VIH. Definición: Aparición , persistencia o empeoramiento de la tos (seca o productiva) y/o disnea (leve, moderada o severa) en un paciente con infección VIH, asociado o no a insuficiencia respiratoria aguda TOS seca o productiva POR MÁS DE 15 DIAS (SR) constituye un SIGNO DE ALARMA

Infecciones respiratorias más frecuentes asociadas a tos y/o disnea: :

Infecciones respiratorias más frecuentes asociadas a tos y/o disnea : Neumonías bacterianas , recurrentes en PVVS ( S. pneumoniae , Haemophilus , pseudomona )* 4-8 episodios x 100 personas/año. Neumonía por Pneumocystis jirovecii (antes P. carinii ): Neumocistosis Tuberculosis ( “sintomático respiratorio” ) *Parte de definición de SIDA desde 1993.

Tuberculosis: Características clínicas en personas con VIH/SIDA:

Tuberculosis: Características clínicas en personas con VIH/SIDA Características de la TBC CD4 ≥ 200 cels/mm3 “TB típica” CD4 < 200/cels/mm3 “TB atípica” CLÍNICA . Síntomas .TB extrapulmonar . EO concomitantes Predomina SR (tos productiva, fiebre, hemoptisis y dolor toráxico, etc) Infrecuente No Predominio de síntomas sistémicos + SR escasos o ausentes, progresión rápida a formas graves. Frecuente (40- 75%): ganglionar, pleural, pericardica, meningitis, miliar (10%). Sistémica Si RADIOLOGÍA Típica Nódulos, Infiltrados en lóbulos superiores, c/s cavidades Infiltrados basales, Adenopatía mediastinal o hiliar (42%), infiltrado miliar (13%), derrame pleural (29%), normal (7-14%)

Tuberculosis: Características clínicas en personas con VIH/SIDA:

Tuberculosis: Características clínicas en personas con VIH/SIDA CD4 ≥ 200 cels/mm3 “TB típica” CD4 < 200/cels/mm3 “TB atípica” MICROBIOLOGÍA . Baciloscopía Esputo Generalmente BK(+). Sensibilidad y especificidad conservadas (Multibacilar) LBA, LCR, Orina, Heces, hemocultivo, mielocultivo, etc. Generalmente BK (-) Sensibilidad y especificidad disminuída (Paucibacilar) HISTOPATOLOGÍA . Biopsia Granuloma tuberculoide Ausencia de granulomas PPD Positivo en el 70% Positivo en el 20%

Referencia y contrarreferencia en el manejo de EO:

Referencia y contrarreferencia en el manejo de EO MINSA HOSPITAL ACREDITADO Medicamentos para EO Centro de Salud Centro de Salud Centro de Salud CONTRAREFERENCIA REFERENCIA Proceso de descentralización Diagnostico y tratamiento de EO que ponen en riesgo la vida de la PVVS Signos de alarma de EO: diarrea, disfagia/ odinofagia , tos/disnea , cefalea, etc

PNEUMOCISTOSIS PAQUETE DE TRATAMIENTO:

PNEUMOCISTOSIS PAQUETE DE TRATAMIENTO

PNEUMOCISTOSIS PAQUETE DE TRATAMIENTO:

PNEUMOCISTOSIS PAQUETE DE TRATAMIENTO

MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS::

MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS: El compromiso neurológico se presenta en un 40-70% de infectados por VIH/SIDA y hasta el 90% cuando se hacen necropsias. Se pueden presentar en cualquier etapa de la evolución del VIH. La CEFALEA es una manifestación clínica importante. Es más frecuente cuando la inmunodepresión es severa (SIDA). CEFALEA : es un Signo de Alarma en PVVS

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MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS EN PVVS CEFALEA = SIGNO DE ALARMA CEFALEA por más de 48 horas CEFALEA severa CEFALEA que es claramente diferente, en sus características de episodios previos CEFALEA que está asociada o no a nuevos hallazgos neurológicos (paresias, plejias) o alteraciones del estado mental TOXOPLASMA, CRIPTOCOCOSIS y TUBERCULOSIS son las causas más frecuentes de CEFALEA en PVVS con inmunodepresión severa.

Fluxograma de manejo de la CEFALEA SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN en PVVS. :

Fluxograma de manejo de la CEFALEA SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN en PVVS. CEFALEA ¿Tiene signos focales? Presencia de Fiebre, meningismo o alteración del estado mental TAC o RM ( continuar según próximo algoritmo) Manejo de acuerdo a resultados Evaluar para sinusitis y otras causas de cefalea (tensión, migraña,etc). NO SI SI NO RPR o VDRL sérico Ag criptococósico sérico Estudio de LCR: citoquímico, VDRL Ag Criptococósico, ADA, coaglutinaciones, directo ( tinta china , Gram ) y cultivo para BK, bacterias y hongos. Glucosa, Creatinina y electrolitos séricos. MEC por Criptococo MEC por Tuberculosis Neurosífilis Meningitis bacteriana Meningitis aséptica Transtorno metabólico Resultados normales o negativos TAC o RM ( continuar según próximo algoritmo)

Fluxograma manejo del paciente infectado por VIH con Cefalea más signos de focalización:

CEFALEA Con signos focales Lesión única o múltiple TAC o RM NO SI Tratamiento empírico para TOXOPLASMOSIS . Reevaluar en 2 semanas Punción Lumbar y estudio de LCR No lesiones Mejoría clínica y/o radiológica Manejo de acuerdo a resultados Considerar : Tuberculoma, Linfoma, Criptococoma, y Absceso cerebral Reevaluar: Biopsia de cerebro :CMV, HSV, SV40 (LMP) Si es necesario repetir PL. Tratamiento empírico de acuerdo a riesgo para TBC o Criptococosis Continuar tratamiento por 6 sem. Luego pasar a PROFILAXIS SECUNDARÍA SI Fluxograma manejo del paciente infectado por VIH con Cefalea más signos de focalización

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL:

TOXOPLASMOSIS BIOPSIA CEREBRO TOXOPLASMOSIS: TAC CEREBRAL TOXOPLASMOSIS CEREBRAL

Meningitis criptococosica:

. Meningitis criptococosica Agente causal: Cryptococus neoformans CEFALEA, nauseas/vómito (75-90%) + alteración del estado mental Inflamación : mínima CRYPTOCOCUS NEOFORMAS ( TINTA CHINA) MENINGITIS CRIPTOCOCOSICA (MACROSCOPIA)

Referencia y contrarreferencia en el manejo de EO:

Referencia y contrarreferencia en el manejo de EO MINSA HOSPITAL ACREDITADO Medicamentos para EO Centro de Salud Centro de Salud Centro de Salud CONTRAREFERENCIA REFERENCIA Proceso de descentralización Diagnostico y tratamiento de EO que ponen en riesgo la vida de la PVVS Signos de alarma de EO: diarrea, disfagia/ odinofagia , tos/disnea, cefalea, etc

NEURO-TOXOPLASMOSIS PAQUETES DE TRATAMIENTO:

NEURO-TOXOPLASMOSIS PAQUETES DE TRATAMIENTO

NEURO-TOXOPLASMOSIS PAQUETES DE TRATAMIENTO:

NEURO-TOXOPLASMOSIS PAQUETES DE TRATAMIENTO

NEUROCRIPTOCOCOSIS PAQUETE DE TRATAMIENTO:

NEUROCRIPTOCOCOSIS PAQUETE DE TRATAMIENTO

NEUROCRIPTOCOCOSIS PAQUETE DE TRATAMIENTO:

NEUROCRIPTOCOCOSIS PAQUETE DE TRATAMIENTO

Complicaciones oftalmológicas: Disminución de la agudeza visual:

Complicaciones oftalmológicas: Disminución de la agudeza visual A mayor inmunodepresión mayor riesgo Se presenta hasta en un 70% de pacientes El DIAGNÓSTICO es clínico mediante un FONDO DE OJO y angiografía con fluoresceína Diagnostico diferencial: las causas más frecuentes son: Retinitis por CMV, VZ, VHS Microangiopatia retineal por VIH Signo de alarma : DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL. La causa más frecuente es la RETINITIS POR CITOMEGALOVIRUS.

CITOMEGALOVIRUS (CMV):

CITOMEGALOVIRUS (CMV) RETINITIS ENCEFALITIS ESOFAGITIS GASTRITIS COLITIS RADICULOPATIAS El citomegalovirus es tipo Herpes

RETINITIS POR CMV PAQUETE DE TRATAMIENTO:

RETINITIS POR CMV PAQUETE DE TRATAMIENTO

Linfadenopatía:

Linfadenopatía Se presenta en el 21% de los casos desde la infección hasta el desarrollo de SIDA. En pacientes con SIDA se reporta hasta en un 70%. Linfadenopatía de inicio agudo o sub-agudo en PVVS: considerar Signo de alarma .

Etiología::

Etiología: Infecciones: Sindrome retroviral agudo LPG Bacteriana: Tuberculosis , sífilis Hongos: Histoplasma Viral: CMV Neoplasias: Linfomas Sarcoma de Kaposi linfoadenopático Otros: Piodermitis, dermatitis seborreica

Tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA):

Tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA)

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TARGA = Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad El TARGA consiste en la combinación sinérgica de al menos TRES AGENTES ANTIRETROVIRALES aprobados para su uso en PVVS; El TARGA está diseñado para SUPRIMIR LA REPLICACIÓN VIRAL, lo que en consecuencia resulta en INCREMENTO del recuento de linfocitos T CD4, MEJORAMIENTO de la función inmune, retraso de la progresión clínica y PROLONGACIÓN del tiempo de sobrevida. ¿Qué es el TARGA ?

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XXXX XXXXXXXXXX XXXX INHIBIDORES DE LA INTEGRASA ARN XXXXXXXXX ADN ARN Blancos para los Agentes Antivirales Proteasa Transcriptasa reversa INHIBIDORES LA TRANSCRIPCIÓN REVERSA Nucleosidos (INTR) No Nucleosidos (INNTR) Nucleotidos INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP) Integrasa Maduración Virus maduro Transcripción CCR5 CXCR4 INHIBIDORES DE ENTRADA Inhibidores de Fusión Inhibidores de los Co-receptores ARN

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Nucleósidos ( NITR) Zidovudina (AZT) Lamivudina (3TC) Ddanosina (DDI) Estavudina (d4T) Abacavir (ABC) Entricitabina (FTC) No Nucleosidos ( NNITR) Efavirez (EFV) Nevirapina (NVP) Delaverdina (DLV) Etravirina (TMC125) Nucleotido (NtITR ) Tenofovir (TDF) Clasificación: Inhibidores de la Fusión Enfuvirtide (T20) Inhibidores de los Co-receptores (CCR5, CXCR4) Maraviroc Vicriviroc INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA INHIBIDORES DE LA PROTEASA INHIBIDORES DE ENTRADA INHIBIDORES DE LA INTEGRASA IP Indinavir (IDV) Nelfinavir (NFV) Saquinavir (SQV) Ritonavir (RTV) Amprenavir (APV) Atazanavir (ATV) Tripanavir (TPV) Darunavir (DRV) IP Potenciado Lopinavir/ ritonavir Amprenavir/ ritonavir Raltegravir

… alcances y límites del TARGA:

… alcances y límites del TARGA La erradicación del VIH no es realista . El TARGA con menos de 3 antirretrovirales no es efectivo ni aceptable La interrupción del TARGA causa rebrote de la replicación viral. Problemas que deben ser manejados: La ADHERENCIA La emergencia de RESISTENCIA a los ARV TOXICIDAD a corto, mediano y largo plazo Impacto en la calidad de vida de la PVVS

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Alcanzar supresión máxima y prolongada de la carga viral ( CV niveles indetectables). Previene la aparición precoz de cepas resistentes. Disminuye la transmisión del VIH. Lograr la restauración y preservación de la función inmune (  linfocitos T CD4) Preservar de opciones futuras mediante el uso racional de los ARV disponibles. Reducir de la morbilidad y mortalidad asociada al VIH/SIDA Mejorar la calidad de vida y prolongar el tiempo de sobrevida. Objetivos de la TARGA

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Médicos y pacientes deben sopesar de manera conjunta RIESGOS y BENEFICIOS y tomar decisiones individualizadas para iniciar la terapia ARV ¿Cuándo iniciar la terapia ARV? RIESGOS BENEFICIOS EFECTOS ADVERSOS RESISTENCIA TOXICIDAD FUTURAS OPCIONES LIMITADAS SUPRESIÓN TEMPRANA DE LA REPLICACIÓN VIRAL. PRESERVACIÓN DEL SISTEMA INMUNE. ↓ RIESGO DE TRANSMISIÓN.

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Criterio clínico Sintomático “C” Asintomático Inmunológico CD4 Cel/mm 3 Ningún valor  200 (SIDA) >200 pero  350 >350 Virológico CV:Copias/ml Ningún valor Ningún valor >100,000 >100,000 <100,000 Recomendación TRATAR TRATAR OFRECER TRATAMIENTO * Diferir tratamiento y monitorizar Riesgo de SIDA en 3 años >30%. ¿Cuándo iniciar la terapia ARV? Criterios clínicos, virológicos e inmunológicos PERU * Guías Internacionales recomiendan TRATAR (AII)

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Esquema basado en INNTR (preserva IP) INNTR+ 2INTR Esquema basado en IP (preserva INNTR) IP- potenciados + 2INTR Esquema basado en INTR (preserva IP y INNTR) 3INTR ¿Qué esquema utilizar?

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PARA PACIENTES NUNCA ANTES TRATADOS (NAT) o “ Naive ” Se considerará NAT a toda persona con VIH/SIDA que jamás ha recibido antirretrovirales o los recibió por un período no mayor de 30 días (con excepción de los Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa -INNTR). ESQUEMAS EN PERU

PARA PACIENTES ANTES TRATADOS (AT) “ESQUEMA DE RESCATE”:

PARA PACIENTES ANTES TRATADOS (AT) “ESQUEMA DE RESCATE”

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Monitoreo del TARGA REACCIONES ADVERSAS Evaluación clínica y Evaluación de laboratorio RESPUESTA AL TRATAMIENTO (EFICACIA) Aspectos Clínicos, Inmunológicos (CD4) y Virológicos (CV) ADHERENCIA Verificar el cumplimiento del tratamiento MONITOREO DE LA TERAPIA ARV -Inmunológico (CD4) -Virológico (CV) -Exámenes complementarios

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Respuesta al TARGA: EFICACIA CRITERIO DE ÉXITO: Disminución de 1 log 10 copias/ mL de RNA-VIH entre la primera y la cuarta semana del inicio del TARGA y, supresión máxima (CV indetectable <400) entre la 16 -24 semanas de tratamiento con Pruebas estándar o <50 copias a las 48 semanas con Pruebas ultrasensibles

CONSECUENCIAS…:

CONSECUENCIAS… Pobre adherencia Fracaso Virológico (carga viral elevada) Transmisión de cepas resistentes Desarrollo de resistencia Resistencia cruzada Deterioro Clínico e inmunológico

Reacciones Adversas a Medicamentos Antirretrovirales (RAM) :

Reacciones Adversas a Medicamentos Antirretrovirales (RAM)

RASH:

RASH Casos Leves: Usualmente lesiones pápulo -eritematosas de tamaño variable, descamativas o no, que puede acompañarse de picazón, con o sin fiebre. Nevirapina (NVP) Efavirez (EFV)

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Casos graves: Síndrome de Stevens-Johnson (presencia de ampollas dérmicas y compromiso mucocutáneo ).

HEPATOTOXICIDAD:

HEPATOTOXICIDAD Los síntomas: fatiga, malestar, anorexia, náuseas, ictericia (coloración amarilla de la piel y mucosas) y fiebre ocasionalmente. Rara vez: insuficiencia hepática o muerte. Se observa aumento de transaminasas (TGO,TGP). Se puede acompañar de “ rash ”. NVP > Efavirez (EFV) Inhibidores de Proteasa (IP)

CITOPENIAS: ANEMIA y LEUCOPENIA:

CITOPENIAS: ANEMIA y LEUCOPENIA Se presenta durante las primeras semanas de tratamiento. Puede ser severa y de instalación RAPIDA ANEMIA SEVERA Hb ≤ 7.5 gr% LEUCOPENIA Leucocitos < 2500 x mm 3 Neutrofilos < 750 x mm 3 PANCITOPENIA Zidovudina

LIPODISTROFIA:

LIPODISTROFIA Acumulación de grasa en abdomen, región dorsal del cuello (“ jiba de búfalo”) y mamas, con disminución de grasa en rostro, glúteos y extremidades. IP, IP potencidos INTR todos (D4T>DDI>AZT)

DISLIPIDEMIAS:

DISLIPIDEMIAS Hipercolesterolemia (LDL), hipertrigliceridemia , asociadas a hiperglicemia (Diabetes Mellitus ) y síndrome de resistencia a la insulina. IP, IP potencidos INTR ( Estavudina )

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FICHA DE REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS DEL TARGA Debe ser llenado por el profesional que detecta la RAM. Debe ser recopilado por el QF responsable de los medicamentos del TARGA. Enviar a la DIGEMID a través de la DISA/DIRESA.

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FICHA DE REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS. Debe ser llenado por el profesional que detecta la RAM. Enviar a la DIGEMID a través de la DISA/DIRESA

Proceso de Dispensación de Medicamentos para Enfermedades oportunistas y RAM en PVVS:

Proceso de Dispensación de Medicamentos para Enfermedades oportunistas y RAM en PVVS

Proceso de dispensación de medicamentos para EO y RAM:

Proceso de dispensación de medicamentos para EO y RAM Sigue los mismos lineamientos establecidos para el manejo de medicamentos ARV Responsable: QUIMICO FARMACEUTICO Recepción de Rp. Std Atención Farmacéutica Dispensación Registro de Atención

Instrumentos de dispensación para medicamentos de EO y RAM:

Instrumentos de dispensación para medicamentos de EO y RAM Receta Standarizada Orden de Tratamiento para EO y RAM Hojas de Notificación de RAM (amarillas) Registro de Pacientes con VIH/SIDA con EO Notas de ingreso y Formatos de información: semanal/mensual/trimestral Tarjetero de escritorio: Tarjetas informativas con esquemas de tratamiento, indicaciones y flujogramas de manejo. “Base de datos del TARGA” = SMEI Formato en EXCEL de requerimiento trimestral de medicamentos para EO y RAM según proyección.

Receta Estandarizada:

Receta Estandarizada

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ORDEN DE TRATAMIENTO ESPECIAL PARA MANEJO DE ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN PVVS

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ORDEN DE TRATAMIENTO ESPECIAL PARA MANEJO DE REACCIONES ADVERSAS ARV EN PVVS

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Libro de Registro de Enfermedades Oportunistas en PVVS con y sin TARGA

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Hospital Daniel Alcides Carrión DPTO. DE FARMACIA. Área de Estrategias Sanitarias Pag. 01 De Pag. 01 Nombre del Documento: PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE PACIENTES HOSPITALIZADOS CONTINUADORES CON VIH/SIDA CON REACCIONES ADVERSAS Y/O ENFERMEDADES OPORTUNISTAS. VERSION NUMERO Nº Fecha 06 01 Julio 2008 Elaborado Por: Responsable de Estrategia Sanitaria Q.F. Angeles Chaparro, Jhony Autorizado Por: Jefa del Departamento de Farmacia. Q.F. Cabrera Seminario, Hortencia . ATENCIÓN DE PACIENTES HOPITALIZADOS CONTINUADORES CON VIH/SIDA CON REACCIONES ADVERSAS Y/O ENFERMEDADES OPORTUNISTAS. HOSPITALIZACIÓN Médico: Realiza la visita diaria al paciente con VIH/SIDA diagnosticado con alguna reacción adversa. y/o enfermedad oportunista. Continua con la prescripción de Medicamento(s) para la Reacción Adversa. y/o enfermedad oportunista empleando solo la receta estandarizada. (01 original + 02 copias). La receta es rotulada como Paciente Continuador Enfermería: Rotulada la receta con el sello redondo del servicio de infectología . Retiene una copia de la receta estandarizada y la orden de tratamiento . Registra en el cuaderno la atención del paciente con reacción adversa y/o enfermedad oportunista. FARMACIA Recepciona de la receta estandarizada (01 original y 01 copia) con la impresión del sello redondo del servicio de infectología . El personal de farmacia dispensa solo la dosificación del día prescrito por el médico en la receta estandarizada, * reteniendo la receta estandarizada original, sobre la cual firmara el personal de sala de hospitalización en conformidad de la recepción de lo dispensado. PACIENTE El personal técnico de sala recibirá todos los medicamentos prescritos en la receta estandarizada para el tratamiento del día. (salvo el paciente sea dado de alta) * Solo se le entregara la copia de la receta estandarizada. Los medicamentos dispensados serán ubicados en el anaquel del paciente. * Solo en caso de que el paciente sea dado de alta, este recibirá lo prescrito por el médico, el cual en su mayoría será el tratamiento por una semana o hasta su próxima consulta médica.

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Médico tratante hace el Diagnóstico de RAMA 1 Llena formato de NOTIFICACION RAMA aprobado (duplicado) 2 Responsable del Establecimiento de Salud de la recepción de los formatos NOTIFICACION RAMA valida ficha de notificación 3 Área Responsable (Servicio de Farmacia) sella formato lleno y envía a la DISA/DIRESA 4 Descarga información del Formato NOTIFICACION RAMA en la Base de Datos El original de formato queda en la historia clínica DISA/DIREMID envía a DIGEMID 5 Envía información vía Web a la ESN PCITS VIH/SIDA FLUJO DE FICHA NOTIFICACION DE REACCION ADVERSA A MEDICAMENTO ANTIRETROVIRAL (RAMA) * Los formatos de NOTIFICACION RAMA serán remitidos mensualmente “ Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú” “Año de las Cumbres Mundiales en el Perú”