TB MDR

TB MDR:

TB MDR T uberculosis M ulti D rogo R resistente Servicio de Medicina P.S. Natividad Dr. T uesta Nole , Juan Rodrigo.

Definición::

Definición: Tuberculosis ocasionada por bacilos multidrogorresistentes . Bacilos Multidrogorresistentes : Son Bacilos resistentes por lo menos a Isoniacida y/o Rifampicina . La Multidrogorresistencia es la forma mas severa de resistencia bacteriana en la actualidad.

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Paciente Nuevo de Tuberculosis (NT): Todo paciente que nunca recibió tratamiento antituberculoso y en caso de haber recibido, fue por un tiempo menor a 30 días. Paciente antes tratado de Tuberculosis (AT): Todo pacientes que recibió tratamiento antituberculoso, por un tiempo mayor de 30 días. Resistencia Primaria (R.P.): Se define como la resistencia que se presente en un paciente nuevo de tuberculosis (N.T.) en quien se aísla Mycobacterium tuberculosis resistente a uno o mas fármacos antituberculosos. Resistencia Secundaria o Adquirida (R.S.): Se define como la resistencia que se presenta en un paciente A.T. de quien se aísla Mycobacterium tuberculosis resistente a uno o mas fármacos antituberculosos. Tuberculosis Drogorresistente : Caso de tuberculosis (generalmente pulmonar) que elimina bacilos resistentes a uno o mas medicamentos antituberculosos.

Epidemiologia::

Epidemiologia: 1/3 de población mundial esta infectada con Mycobacterium tuberculosis y en Riesgo de desarrollar la enfermedad. Aproximadamente 2 millones de personas mueren cada año por este mal. TBC no responde a medicamentos usados habitualmente por resistencia de las cepas.

Patogenia::

Patogenia: Tratamientos previos o inadecuados de una TBC inicialmente sensible. ( Resistencia Adquirida ) Contagio con una cepa ya resistente. ( Resistencia Primaria )

Factores de Riesgo::

Factores de Riesgo: Antecedente de ser contacto de persona con TB MDR confirmada con Prueba de Sensibilidad (PS) ó en tratamiento con drogas de segunda línea. Alguna condición de inmunosupresión: Coinfección VIH. Diabetes Mellitus . Tratamiento crónico con corticoides. Otras condiciones de inmunosupresión Recaída en menos de seis meses de egresar como "curado" de esquema Uno o Dos de tratamiento. Persona con tuberculosis multitratada (más de dos tratamientos). Persona de salud activo o cesante. Incluye estudiantes de ciencias de la salud. Promotores de salud que trabajan en TB

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Residir en los últimos dos años en una zona de elevada prevalencia de TB MDR. Población privada de su libertad o con antecedentes de privación de la libertad. Trabajador de Establecimientos Penitenciarios. Contacto de paciente fallecido con tuberculosis. Paciente con antecedentes de tratamiento previo particular y/o auto administrado. Paciente con antecedente de abandono al tratamiento antituberculoso. Antecedente de hospitalización previa, por más de una semana y por cualquier motivo, por lo menos una vez en los últimos dos años. Tratamiento previo con presencia de Reacción Adversa a Fármacos Antituberculosos (RAFA) que obligó a cambiar a dosis subóptimas y/o suprimir algún medicamento. Contacto de Persona con tuberculosis que fracaso a tratamiento antituberculoso.

Detección y Diagnostico::

Detección y Diagnostico: Cultivo y Sensibilidad. Llenado de Solicitud de Investigación Bacteriológica. Colocando en observaciones la condición por la cual amerita que la muestra del paciente sea derivada a cultivo y sensibilidad.

Tratamiento::

Tratamiento: La mejor opción de manejo para la TB MDR es el Esquema de retratamiento individualizado . No siempre se cuenta con resultados de prueba de sensibilidad en el momento de la decisión terapéutica, lo cual condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos intermedios empíricos: Esquema estandarizado de retratamiento ó Esquema empírico de retratamiento .

Retratamiento Estandarizado::

Retratamiento Estandarizado: Esquema de tratamiento diseñado en base a la situación de la prevalencia de resistencia a drogas antituberculosas y en función del arsenal terapéutico habitualmente utilizado en la región. No se requiere tener la Prueba de sensibilidad para su aplicación. Esquema normativizado. Duración de por lo menos 18 meses.

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Indicaciones: Paciente que fracasa al esquema I o II y que no cuenten con Prueba de Sensibilidad. Paciente nunca tratado contacto de TB MDR-S documentado. (Incluye a los contactos de pacientes en esquema estandarizado anteriormente a la presente directiva). Paciente con diagnostico de TB activa y antecedente de 2 tratamientos, que no dispone de resultados de la Prueba de Sensibilidad. Paciente en esquema I o II con sospecha de fracaso.

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Se utilizaran las siguientes drogas: Kanamicina : 15mg/kg/ dia (Mantener por lo menos hasta tener 6 cultivos consecutivos negativos). Ciprofloxacina : 1500mg/ dia Etionamida : 15-20mg/kg/ dia . Pirazinamida : 30mg/kg/ dia . Etambutol : 25mg/kg/ dia . Cicloserina : 15mg/kg/ dia . Acido Paraaminosalico (PAS): 150mg/kg/ dia .

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Se debe garantizar la supervisión y el cumplimiento estricto del tratamiento. Los medicamentos se administraran tomando en consideración el peso del paciente. Las dosis de los medicamentos orales de segunda línea serán administrados fraccionadas cada 12 horas. El esquema de retratamiento estandarizado debe ser reajustado de acuerdo al resultado de la Prueba de Sensibilidad.

Retratamiento Empírico::

Retratamiento Empírico: Esquema transitorio de tratamiento que se elabora en función del antecedente farmacológico del paciente y/o el antecedente del contacto TB MDR, no requiere prueba de sensibilidad en el momento de su diseño.

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Elementos adicionales a considerar serán: De disponerse la Prueba de sensibilidad del caso índice, el esquema de retratamiento del contacto será diseñado en base a dichas prueba. De no disponerse de Prueba de sensibilidad del caso índice, su contacto recibirá provisionalmente el esquema terapéutico de TB MDR con el cual hubiese curado el caso índice. En caso de encontrarse aun en tratamiento, recibirá el esquema con el cual el caso indicie hubiese negativizado .

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Indicación: Paciente contacto de TB MDR en tratamiento individualizado, que no cuenta con resultados de Prueba de Sensibilidad. Fracaso a retratamiento estandarizado que no cuenta con resultados de Prueba de Sensibilidad. Abandono a retratamiento estandarizado que no cuenta con resultados de Prueba de Sensibilidad. Paciente con antecedente de haber recibido drogas de segunda línea.

Retratamiento Individualizado::

Retratamiento Individualizado: Esquema de tratamiento diseñado en base a los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente.

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Indicado en pacientes que cuenten con pruebas de sensibilidad de primera y/o segunda línea. A probados por el CERI ( Comité de Evaluación de Retratamiento Intermedio) y/o CERN ( Comité de Evaluación Nacional ), tomando en consideración los criterios contemplados en la presente directiva. Importantes el seguimiento de la cepa que fue derivada para la prueba de sensibilidad, lo cual es responsabilidad directa del Coordinador de la DISA o DIRESA y el medico tratante. Se debe garantizar la supervisión y el cumplimiento estricto del tratamiento. La terapia de la TB MDR debe adaptarse al patrón de sensibilidad de los tratamientos. Por lo general se usan 5 medicamentos a los que es sensible la cepa .

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Los esquemas de retratamiento Estandarizado y Empírico deben ser reajustados de acuerdo al resultado de la PS, con lo que se diseñará un esquema Individualizado , previa presentación al CERI y CERN.

Ingreso del Paciente::

Ingreso del Paciente: Consulta con medico consultor de la jurisdicción para elaboración de la Ficha de Registro y Hoja de indicación terapéutica. El paciente debe firmar la Hoja de consentimiento informado. Realización de los análisis clínicos basales para el ingreso a tratamiento: Hemograma completo Pruebas hepáticas: TGO, TGP. Glucosa. Creatinina. Test de Elisa para VIH. Test de embarazo. Evaluación psiquiátrica. Otros de acuerdo a la situación clínica del paciente.

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Entrevista de enfermería que considere consejería al paciente y la familia para garantizar la adherencia al tratamiento, verificar situación del paciente y domicilio. Programación de fecha de inicio de tratamiento. Solicitud de medicamentos al almacén de medicamentos (la organización correspondiente). Inicio de tratamiento. Enviar ficha de notificación inmediata del paciente en retratamiento para TB MDR, comunicando el inicio de tratamiento, por vía regular hasta la Unidad técnica TB MDR, en un plazo máximo de 72 horas. Posterior a la emisión del acta de recomendación del CERI ó CERN; el paciente deberá iniciar el tratamiento en un plazo máximo de 5 días.

Registros Expediente – Resumen de H.Cl:

Registros Expediente – Resumen de H.Cl

Registros Expediente – Resumen de H.Cl:

Registros Expediente – Resumen de H.Cl

Registros Además del expediente se debe adjuntar.:

Registros Además del expediente se debe adjuntar. Batería de Análisis Test de Embarazo Glucosa Test Elisa TGO TGP Creatinina Hemograma completo

Registros Expediente Informe Psicológico:

Registros Expediente Informe Psicológico

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Ínter consulta Psiquiatría

Registros Expediente Informe de Asistenta Social:

Registros Expediente Informe de Asistenta Social

Registros Entrevista de Enfermería.:

Registros Entrevista de Enfermería.

Registros Radiografía de Tórax.:

Registros Radiografía de Tórax.

Registro Consentimiento Informado:

Registro Consentimiento Informado

Reunión del CERN:

Reunión del CERN

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Acta de Recomendación

Acta de Recomendación CERN:

Acta de Recomendación CERN

Emisión de Posología:

Emisión de Posología

Seguimiento del Paciente::

Seguimiento del Paciente: El medico tratante deberá realizar evaluaciones mensuales durante todo el tratamiento. Mientras el paciente este bajo tratamiento con un inyectable, el medico consultor realizar evaluaciones mensuales, luego de ello serán cada 3 meses. El medico tratante y/o medico consultor deben controlar al pacientes cuantas veces sea necesario. El medico tratante y/o medico consultor, en cada consulta deben realizar una revisión dirigida de los sistemas a fin de evaluar alteraciones hidroelectrolíticas ( hipopotasemia , hipomasnesemia ), dificultad respiratoria, intolerancia gastrointestinal, audición, función hepática, función renal, problemas endocrinos (hipoglicemia, hipotiroidismo), ansiedad, depresión y otros trastornos de tipo neuropsiquiatricos . En esta revisión de ser necesario deben realizarse pruebas rutinarias de monitoreo de laboratorio.

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El manejo oportuno y adecuado de las reacciones adversas a medicamentos es fundamental para conseguir cumplimiento del tratamiento. Remitir los informes de Evolución Trimestral de retratamiento para TB MDR por vía regular hasta la Unidad Técnica TB MDR, en un plazo de 3 semanas de culminado el trimestres respectivo. Para determinar el termino de la terapia es necesario un mínimo de 18 meses de cultivos negativos consecutivos. En los pacientes que presentan daño extenso estructural pulmonar, debería considerarse ampliar la terapia a 24 meses de cultivo negativo. Los pacientes que concluyeron cualquier esquema de retratamiento para TB MDR deberán ser sometidos a seguimiento con baciloscopias y cultivo de BK por un tiempo de 2 años; el primer año cada 3 meses y el segundo año cada 6 meses.

Registros Tarjeta de control de asistencia y administración de medicamentos:

21/10/2008 Registros Tarjeta de control de asistencia y administración de medicamentos Ultima toma de medicamentos

Registros Libro de Registro y seguimiento del paciente con TB MDR :

Registros Libro de Registro y seguimiento del paciente con TB MDR * NO se cuenta con PS

Registros Notificación Inmediata. :

Registros Notificación Inmediata.

Registros Informe Trimestral:

Registros Informe Trimestral * * Fecha de emisión del informe Trimestral 10/11/2008 Fecha de inicio de tratamiento 20/10/2007

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* Registros Informe Trimestral * * 6º cultivo de control POSITIVO NO refiere RAFA

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Registros Notificación de RAFA. * No se consigna firma de profesional

Hospitalización::

Hospitalización: Estar atento a la presencia de signos y síntomas que nos indiquen deterioro físico y psicológico en el paciente : Insuficiencia respiratoria aguda Hemoptisis RAFAS graves Cambio de conducta en forma brusca Formas severas de TB Desnutrición severa Debe enviar una copia de la Tarjeta, con las dosis de medicamentos al hospital.

Determinar los Resultados del Tratamiento::

Determinar los Resultados del Tratamiento: Una persona con TB puede tener diversas condiciones de egreso: Curado Fracaso del tratamiento Fallecido Abandono Transferencia sin confirmar

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Curado Paciente que al finalizar el retratamiento presenta cultivos negativos en los últimos 18 meses. En los pacientes que presentan daño estructural pulmonar extenso, debería considerarse ampliar la terapia a 24 meses de cultivo negativo. Deberán ser sometidos a seguimiento con baciloscopías y cultivo de BK por un tiempo de 2 años: El primer año, cada 3 meses. El segundo año, cada 6 meses. Tienen que pasar la consulta médica con el médico consultor del CERN.

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Fracaso del tratamiento Todo paciente en tratamiento regular y estrictamente supervisado cuyo cultivo de BK al sexto mes de tratamiento es positivo, cuyas lesiones radiológicas no remiten, y el médico consultor del CERN define el fracaso terapéutico .

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Fallecido Paciente que muere por cualquier motivo durante el periodo del tratamiento. Abandono Paciente que no concurre a recibir su tratamiento por más de 30 días consecutivos o paciente transferido sin confirmación de la recepción del establecimiento de salud. Transferencia sin confirmar Paciente que ha sido transferido a otro establecimiento de salud y del cual no se conoce el resultado del tratamiento.

Quimioprofilaxis::

Quimioprofilaxis: Es necesario identificar y evaluar a los contactos de todos los pacientes con TB en tratamiento. Descartar TB y, luego, ver si hay evidencia de infección. Se determinará la administración o no de la terapia preventiva. Asegurar que todos los contactos menores de 19 años con evidencia de infección reciban quimioprofilaxis.

Proporcione terapia preventiva a los contactos de la persona con TB:

Proporcione terapia preventiva a los contactos de la persona con TB Solicite a los pacientes con TB llevar al establecimiento de salud a los siguientes contactos: Contactos intradomiciliarios Contactos extradomiciliarios Si se detecta TB en alguno de estos contactos, debe comenzar el tratamiento contra la TB.

La terapia preventiva para niños menores de 19 años:

La terapia preventiva para niños menores de 19 años La terapia preventiva con isoniazida puede reducir la probabilidad de desarrollar la TB en niños y en adultos que están infectados . 5 mg/kg. Administrada a diario, por 6 meses. Hasta una dosis máxima de 300 mg. diarios.

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Debido a la seriedad de la presencia de la TB en niños pequeños, se recomienda seguir una terapia preventiva para cualquier niño menor de 19 años, contacto de un paciente frotis de esputo positivo que no tiene la enfermedad de la TB.

Prevención::

Prevención: Aplicación de la vacuna BCG a menores de un año. Puede reducir la probabilidad de desarrollar TB en sus formas graves , en un rango de 50% a 80 %, si se administra antes de la infección. La medida preventiva mas eficaz es Evitar el contagio eliminando las fuentes de infección presentes en la comunidad a través de la detección , diagnóstico precoz y el tratamiento completo de los casos de Tuberculosis Pulmonar.

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Determine si un niño ya ha recibido BCG revisando la tarjeta de inmunizaciones del niño o revisando si tiene una cicatriz en la parte superior del brazo derecho .

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Muchas Gracias…!