AUDITORIA MEDICA EJM

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A propósito de un caso de auditoria medica para verificar inconformidades.

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Acciones correctivas:

AUDITORÍA MÉDICA…A propósito de un caso Dr. José E. Cabrejo Paredes – Médico Auditor RNE: A00412

Acciones correctivas:

PLAN AUDITORIA OBJETIVOS: Auditar el proceso de atención del paciente SPF, atendido en el servicio de Emergencia y Hospitalización de un Hospital Nivel I. Identificando las no conformidades del proceso de atención. ALCANCE DE LA AUDITORIA: La presente auditoria externa se realiza a solicitud de la Dirección del Departamento de Pediatría del referido Hospital, y esta orientado a evaluar la atención realizada al paciente SPF, con expediente clínico 192357, e identificar los procesos que permitan emitir un informe. ANTECEDENTES DE AUDITORIAS ANTERIORES: El referido Hospital ha realizado auditorias internas anteriores mediante su comité de auditoria.

Acciones correctivas:

PLAN AUDITORIA METODOLOGÌA: En el hospital se realizo el siguiente procedimiento: Verificación y existencia de manuales y reglamentos Entrevistas con el personal que manejo al paciente SPF. Durante las reuniones se recopilo información de los procesos. Personas entrevistadas Evaluación critica y sistemática de las historias clínicas. EQUIPO AUDITOR: Oficina de Auditoría Criterios de Evaluación: Considerados de acuerdo al manual de normas y procedimientos del hospital

Acciones correctivas:

PLAN AUDITORIA LUGAR Y FECHA: LA AUDITORIA EXTERNA se realizó la sala de reuniones del departamento de Pediatría del referido hospital, los días 01 - 15 de octubre del 2014. PLAN DE AUDITORIA: 01-10-14 Reunión de instalación Elaboración del plan de trabajo 05- 10-14 Coordinación con el Hospital Reunión del Equipo de Auditor Reunión de apertura 08- 10 -14 Entrevista con el personal que atendió Preparación y elaboración de hallazgos. 12- 10 -14 Elaboración de no conformidades 15- 10 -14 Elaboración de informe final

Acciones correctivas:

11.09.14 Paciente “lactante mayor” (1 año 5 meses) ingresa al hospital por el servicio de emergencia. Ese mismo día se decide su hospitalización en Servicio de Pediatría: “SOBA COMPLICADO” Tratamiento: Ceftriaxona EV, Nebulizaciones con fenoterol , metilprednisolona 20mg EV cada 6 horas 14.09.14 Tercer día de hospitalización. Diagnóstico: “SOBA complicado + anemia”. Tratamiento: similar a día anterior Evolución favorable 12.09.14 Primera evolución en piso: “SOBA complicado + Anemia” Tratamiento: similar a día anterior 15.09.14 Cuarto día de hospitalización. Diagnóstico: SOBA complicado ( epicrisis ) Alta con indicaciones: ceftriaxona EV y salbutamol en inhalador Cita en una semana PACIENTE HOSPITALIZADO Hospital I

Acciones correctivas:

Hallazgos de la Historia Clínica de JFK HISTORIA CLINICA: En el Ticket de admisión de emergencia hay presencia de letra ilegible. (folio 1 a) Escribe anamnesis en ticket de admisión de emergencia. (folio 1 a) No consigna si se trata de una emergencia o urgencia. (folio 1 a) No consigna CIE 10 de patología (folio 1 a) En el Sello No consigna RNE. Se realizo cruce con pagina Web de Colegio Médico y se encontró que no era pediatra a pesar que su sello mostraba médico – pediatra. (folio 1 a) No se consigna destino final del paciente. (folio 1 a)

Acciones correctivas:

Hallazgos de la Historia Clínica de JFK HISTORIA CLINICA: Médico escribe indicaciones a la vuelta de la hoja del ticket de admisión de emergencia las indicaciones. (folio 1 b). Indicaciones de emergencia con letra ilegible (folio 1 b). En hoja gráfica muestra la supervisón realizada de esta por medico pediatra que también al consultar con la pagina Web del CMP tampoco es pediatra pero su sello refiere que si lo es. (folio2)

Acciones correctivas:

Hallazgos de la Historia Clínica de JFK HISTORIA CLINICA: Historia clínica sucinta sólo consigna cinco palabras (folio 3a). Consigna flechas en las funciones biológicas en ves de escribir aumentado o disminuido o normal. (folio 3a). Uso de Siglas como SOB, N, MEG, REN, REH, (folio 3a). Examen físico: solo consigna 4 palabras. (folio 3b). Exámenes auxiliares consignados en la historia clínica son ilegibles. (folio 3b). Considera los problemas activos idénticos a posiciones diagnósticas. (folio 3b). No firma, no sella Historia clínica. (folio 3b).

Acciones correctivas:

Hallazgos de la Historia Clínica de JFK HISTORIA CLINICA: La evolución médica del dia 12/09/14 no tiene hora de digitación. (folio 4a). Medico “Pediatra” no es especialista. (folio 4a). No maneja esquema SOAP recomendado para las evoluciones (folio 4a). Evolución del 13/09/14 presenta letra ilegible (folio 4a). La evolución del 15/09/14 no consigna hora de atención (folio 4a). Utiliza los formatos de laboratorio (folio 6a). Hay presencia de notas de enfermería (folio 7ª y 7b)

Acciones correctivas:

INCONFORMIDADES MAYORES Los médicos tratantes en el servicio de Pediatría no tiene la especialidad referida. Historia Clínica sucinta en su totalidad. No manejo del esquema SOAP para la evolución.

Acciones correctivas:

INCONFORMIDADES MENORES Uso de Siglas como SOB, N, MEG, REN, REH, (folio 3a). Letra ilegible en los folios 1ª, 1b, 3b La evolución del 15/09/14 no consigna hora de atención (folio 4a). No maneja esquema SOAP recomendado para las evoluciones (folio 4a ).

Acciones correctivas:

CONCLUSIONES El Hospital Nivel I, que recibió al paciente no considera el SOAP en la evolución. Se observa que no existe una respuesta conjunta, multidisciplinario al llamado de la Unidad de Cuidados Intensivos. Los especialistas no se guían por los protocolos de atención del Hospital. Los que se reportan como especialistas no lo son.

Acciones correctivas:

Acciones correctivas El hospital debe de realizar un socialización de las normas de llenado de Historia Clínica. El comité de auditoria interna debe de socializar los resultados a mejorar en el servicio auditado. La red de salud deberá de coordinar para mejorar su respuesta ante las emergencias.

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