Cirugía cardiaca e Insuficiencia Renal

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Manejo de los pacientes con insuficiencia renal que son sometidos a cirugía cardiaca.

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INSUFICIENCIA RENAL CRONICA : 

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA CONSIDERACIONES EN CEC Pef. Alicia Alvarez A.

DIABETES INSULINO DEPENDIENTES : 

DIABETES INSULINO DEPENDIENTES Disfunción en la autorregulación entre flujo – metabolismo.(capacidad del cerebro para mantener el flujo sanguíneo cerebral a pesar de los cambios de PAM) Fase de recalentamiento son incapaces de elevar el flujo sanguíneo cerebral, > extracción de O2, al contrario de los no diabéticos. * Croughwell N, Lyth M, Quill T.. Diabetic patients have abnormal autoregulation during cardiopulmonary bypass. Circulation 1990;82(Supl IV):407-12.

AUTORREGULACION CEREBRAL : 

AUTORREGULACION CEREBRAL Figura 1. Curvas de autorregulación cerebral. FSC: flujo sanguíneo cerebral; PAM: presión arterial media.

Función renal en cirugía cardíaca con circulación extracorpórea: Pacientes valvulares y coronarios : 

Función renal en cirugía cardíaca con circulación extracorpórea: Pacientes valvulares y coronarios La disfunción renal es una de las complicaciones más importantes asociada a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (CEC). Tiene un impacto importante en la morbilidad y mortalidad de los pacientes1-5 . La disfunción renal preoperatoria sigue siendo el predictor independiente más importante de daño renal postoperatorio, en cirugía cardíaca y no cardíaca. Otros predictores son, el uso de inótropos, edad avanzada, insuficiencia cardíaca, enfermedad valvular, cirugía de urgencia y sangrado. Todos ellos, juntos o en forma individual, pueden condicionar disfunción renal o insuficiencia renal aguda. Entre 1% y 3% de los pacientes operados con CEC presenta insuficiencia renal aguda, sin embargo un porcentaje muy superior presenta disfunción renal perioperatoria, cuadro de menor mortalidad pero con morbilidad asociada importante. Departamentos de Anestesiología, Nefrología, y Enfermedades Cardiovasculares, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. Universidad Santo Tomás, Santiago, Chile. Rev. méd. Chile v.136 n.4 Santiago abr. 2008

EVALUACION : 

EVALUACION Procedimientos previos. Antecedentes. Balance Hídrico. Drogas. Análisis de laboratorio.

BOMBA : 

BOMBA Centrifuga Calibración Drenaje venoso (P. neg.) Cebado: Manitol 2 CC. X Kg. Cloruro de Na. Heparina 50 mg. Hemodilución (Hto. 22%)

BOMBAS : 

BOMBAS CENTRIFUGA. ROLETE.

RVS : 

RVS Fórmula: RVS = ( (PAM – PVC) X 80 ) / GC Valor normal : 0.800 – 1200 dinas

ANALGESIA : 

ANALGESIA Aumento de la glicemia Dolor Hipertensión / Hipotensión Flujo urinario

HIPERGLICEMIA : 

HIPERGLICEMIA Descartar dolor Analgésicos (anestesiólogo) Monitorización Biespectral. Cardioplegia. Indicación medica.

HIPERPOTASEMIA : 

HIPERPOTASEMIA HemifiltraciÓn Reducir sangre de banco. Autotransfusión. Drogas.

DIFERENCIAS : 

DIFERENCIAS Tipo de anestesia? Manejo de dosis? Monitoreo de la glucosa Monitoreo de la inconsciencia vs. disminución de drogas anestésicas

ANESTESIA : 

ANESTESIA Agentes inhalados: Deprimen el miocardio (dosis-dependiente), isoflurano el menor, con dosis bajas se conserva la estabilidad hemodinámica. CEC (vaporizador en línea) causa vasodilatación y mejora el recalentamiento.

Slide 15: 

EFECTOS CARDIOVASCULARES DE LOS HIPNÓTICOS

Slide 16: 

EFECTOS CARDIOVASCULARES DE LOS ANESTÉSICOS VOLÁTILES

EFECTOS CARDIOVASCULARES DE LOS OPIOIDES : 

EFECTOS CARDIOVASCULARES DE LOS OPIOIDES

Slide 18: 

CEC con manejo anestésico halogenados: RVS tendencias altas Uso de Isoflurano en CEC CEC con manejo anestésico endovenosos RVS bajas Uso de vasoconstrictores en CEC

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CEC y ANESTESIA Técnicas Halogenados (isofluorane-sevofluorane) Endovenosos (Propofol-remifentanilo) Mixta: (Remifentanilo – Sevoflurane)

FACTORES QUE DISMUNUYENLA RVS : 

FACTORES QUE DISMUNUYENLA RVS Antecedentes del paciente: uso prolongado Antihipertensivos (inhibidores de la angiotensina: captopril, enalapril, otros) Betabloqueadores (atenolol, propanolol, otros) Nitratos (isorbide, nitroglicerina parches, otros) Drogas anestésicas: Aumento en la concentración de fármacos (hipnosis y analgesia) Bloqueo neuromuscular (epidural)

FACTORES QUE ELEVANLA RVS : 

FACTORES QUE ELEVANLA RVS Bajo nivel de anestesia (falta de hipnosis y/o analgesia) Hipotermia Aumento de catecolaminas circulantes (T. CEC)

MANEJO DE RVS ALTAS : 

MANEJO DE RVS ALTAS Utilización de nitratos EV. Nitroglicerina Nitroprusiato de sodio Otras drogas: Dexmetomedina (precedex) (bradicardia y baja la RVS)

MANEJO DE LAS RVS BAJAS : 

MANEJO DE LAS RVS BAJAS Aumento del flujo. Disminución de drogas anestésicas.

FLUJOS EN CEC : 

FLUJOS EN CEC Hipoflujo: Pobre intercambio a nivel tisular Acidosis Isquemia e incremento de lactato Hiperflujo: Compensa la caída de PAM Mejora el aporte de oxígeno 2.6 – 3.0Lts/m2

CARDIOPLEGIA : 

CARDIOPLEGIA Sanguínea Fría, intermitente. Anterograda / Retrograda. Monitorización de presión.

CONCLUSIONES : 

CONCLUSIONES Conocer al paciente para plantear una técnica adecuada de perfusiÓn. Trabajar en equipo Cirujano / Anestesiólogo / Perfusionista. Contar con una bomba centrifuga. Contar con un recuperador sanguíneo.

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MUCHAS GRACIAS