Curso SAOS ABC 2017

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Evaluación Clínica y Diagnóstico Trastornos Respiratorios del Sueño en Pediatría Dra. Iris Ethel Rentería Solís

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Pediatra Neumólogo Odontólogo Neurólogo Psiquiatra Cardiólogo infectólogo Endocrinólogo Genetista Alergólogo Anestesiólogo Gastroenterólogo Rehabilitador Neonatólogo Intensivista Cirujano Otorrino Hematólogo Oncólogo Opinólogo enfermería psicología terapia de lenguaje trabajo social nutrición médico familiar

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Despierto Etapa N1 • Nos da sueño • Pasamos de despierto a dormido Etapa N2 Sueño ligero Etapa N3 Sueño profundo y reparación Etapa MOR Aparecen los sueños Ciclo de Sueño Dura 90-120 minutos D N1 N2 N3 MOR 23h 24h 01h 02h 03h 04h 05h 06h 07h El sueño normal ✓ Liberación de hormona del crecimiento ✓ Fortalecimiento y reparación del sistema inmune ✓ Consolidación de la memoria y aprendizaje

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Trastornos Respiratorios del Sueño en Pediatría

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¿A qué le llamamos Trastornos Respiratorios del Sueño en Pediatría Ronquido y/o Resistencia de la vía respiratoria Colapsabilidad faríngea Síndrome de resistencia aumentada de vía respiratoria superior Kaditis et al. Eur Respir J 201647:69-94 Hipoventilación obstructiva Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño SAHOS Ronquido primario 10-12 población

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¿Por qué ocurren los TRS Control Neuromuscular y Ventilatorio Permeabilidad de la vía aérea Inflamación Proc Am Thorac Surg 2008 5:253-62

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Masculino 1año 3 meses Ronquido únicamente con IVRS Control Neuromuscular y Ventilatorio Permeabilidad de la vía aérea Inflamación

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Femenino 4 años Ronquido con períodos de apnea presenciados Acude por desarrollo de pectum excavatum Control Neuromuscular y Ventilatorio Permeabilidad de la vía aérea Inflamación

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Masculino 1año 8 meses Trisomía 21 Faringoamigdalitis recurrentes y ronquido diario con apneas presenciadas. Conducta hiperactiva Control Neuromuscular y Ventilatorio Permeabilidad de la vía aérea Inflamación

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Masculino 6 años. Antecedente de prematurez. Síndrome de West obesidad. Control Neuromuscular y Ventilatorio Permeabilidad de la vía aérea Inflamación

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SAHOS: Un síndrome muchas expresiones

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¿Y eso cómo pasó Regresemos un poco… 1. Masticación 2. Expresión facial Audición Deglución • Voz • Respiración • Protección de la vía aérea 1 2 3 4

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¿Cómo se va desarrollando la competencia de la vía respiratoria 1. Masticación 2. Expresión facial Audición Deglución • Voz • Respiración • Protección de la vía aérea 3 4 1 2

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¿Cómo se va desarrollando la competencia de la vía respiratoria 1. Masticación 2. Expresión facial Audición Deglución • Voz • Respiración • Protección de la vía aérea 1 2 3 4

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¿Cómo se va alterando la competencia de la vía respiratoria 1. Masticación 2. Expresión facial Audición Deglución • Voz • Respiración • Protección de la vía aérea 2 4 3 1

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¿Cómo se va alterando la competencia de la vía respiratoria 1. Masticación 2. Expresión facial Audición Deglución • Voz • Respiración • Protección de la vía aérea

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¿Cómo se va alterando la competencia de la vía respiratoria 1. Masticación 2. Expresión facial Audición Deglución • Voz • Respiración • Protección de la vía aérea

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¿Cómo se va alterando la competencia de la vía respiratoria Obstrucción Colapso Proc Am Thorac Surg 2008 5:253-62

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¿Cómo se va alterando la competencia de la vía respiratoria Proc Am Thorac Surg 2008 5:253-62

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Casos especiales que aumentan riesgo/severidad del TRS Prematurez Obesidad Anomalías craneofaciales Disfunción maxilomandibular Alteraciones neuromusculares Antecedente familiar

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¿Qué pasa si falta sueño por alteraciones respiratorias + + + - - - - - Crecimiento Diabetes tipo 2 y obesidad Respuesta a inmunización / infección Variabilidad FC y TA Irritabilidad/Hiperactividad Desempeño atención y memoria Aprendizaje y habilidades Reacción y exactitud de movimientos

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¿Qué pasa si falta sueño por mucho tiempo Desempeño atención y memoria Ansiedad / Depresión Conflictos sociales familiares gastos Inflamación Hipertensión Art. Cardiopatía Isq. Arritmias EVC DM2 Obesidad Libido Orgasmos Astenia/Adinamia Sedentarismo + + + + + + + - - -

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Por lo tanto las funciones a desarrollar y preservar son: • Control de proceso inflamatorio local y sistémico • Permeabilidad de la vía aérea superior • Desarrollo y mantenimiento de competencia faríngea • Función neuromuscular y ventilatoria adecuada

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Mientras tanto en México….

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Y lo que nos espera…

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Y lo que nos espera… Nosotros Nuestros pacientes

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El reto para el profesional de la salud actual…

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Sueño normal Indicador de integración y madurez neurológica en múltiples esferas.

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Hablemos de fenotipos

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Volvamos con los fenotipos. Sleep Med Rev 201524:46-56 Permeabilidad de Vía Aérea • Hipertrofia adenoamigdalina • Competencia orofaríngea • Estructura maxilomandibular Control Neuromuscular y Ventilatorio • Disfunción orofacial/ orofaríngea • Respiración nasal vs. bucal • Función pulmonar Severidad y Factores de Riesgo • IAH • Niveles mínimos Sat O 2 • Antecedente familiar • Prematuridad • Sobrepeso/obesidad Kaditis et al. Eur Respir J 201647:69-94 Estado Pro-inflamatorio sistémico Riesgo cardiovascular y metabólico Inflamación local Edema de mucosa Angiogénesis Inflamación Calidad de vida

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Un abordaje integral debe permitir al profesional: Identificar fenotipo Graduar severidad Establecer fisiopatología Anticipar enfermedad residual Seleccionar técnica quirúrgica Estimar riesgo perioperatorio Evaluar resultados Dar seguimiento dinámico a largo plazo Identificar áreas de cooperación multimodal

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¿Cómo detectamos los TRS Síntomas Nocturnos Ronquido Respiración oral Pausas en la respiración Movimientos bruscos despertares apneicos Diaforesis Sialorrea Nicturia/Enuresis

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¿Cómo detectamos los TRS Síntomas Diurnos Irritabilidad Cefalea Hiperactividad Bajo rendimiento escolar Consecuencias sociales y familiares Somnolencia

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Exploración Física

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Exploración Física

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Evaluación del habla

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Radiografía lateral

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Endoscopía nasofaríngea Trompa de Eustaquio Paladar Blando

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Antropometría

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Paso 1 Identificar pacientes en riesgo para TRS Kaditis et al. Eur Respir J 201647:69-94 • Síntomas obstructivos: ronquido apnea sueño intranquilo respiración bucal • Hallazgos clínicos: HAA disfunción maxilomandibular síndromes CF obesidad. • Hallazgos objetivos: Rx lateral endoscopía cefalometría IRM TC • Antecedentes: Prematuridad e historia familiar AA o SAHOS Abordaje Diagnóstico de los TRS Pediátricos

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Cuestionarios • Paediatric Sleep Questionnaire PSQ • Sleep Clinical Record • OSA-18 • I’M SLEEPY • STOP BANG

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Paso 1 Identificar pacientes en riesgo para TRS Paso 2 Reconocer morbilidad y condiciones coexistentes Kaditis et al. Eur Respir J 201647:69-94 MORBILIDAD • Cardiovascular: HAS hipertensión pulmonar y cor pulmonale • Sistema Nervioso Central: Somnolencia diurna hiperactividad/inatención déficit cognitivo/académico trastornos conductuales • Enuresis • Retraso/falla de crecimiento • Calidad de vida COEXISTENTES • Otitis media/tubos de ventilación • Sibilancias recurrentes o asma • Síndrome metabólico • Disfunción oromotriz Abordaje Diagnóstico de los TRS Pediátricos

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PSQ • Datos con mayor concordancia con PSG para SAHOS moderado-severo • Ronquido 50 del tiempo • Ronquido todo el tiempo • Pausas respiratorias presenciadas • Enuresis • Falla de crecimiento • Sobrepeso/Obesidad

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Paso 1 Identificar pacientes en riesgo para TRS Paso 2 Reconocer morbilidad y condiciones coexistentes Paso 3 Reconocer factores de riesgo para persistencia Kaditis et al. Eur Respir J 201647:69-94 a Obesidad e incremento en percentil de IMC b Género masculino c IAH Obstructivo 5 episodios/hr d Hipertrofia amigdalina y retroposición mandibular Abordaje Diagnóstico de los TRS Pediátricos

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Paso 1 Identificar pacientes en riesgo para TRS Paso 2 Reconocer morbilidad y condiciones coexistentes Paso 3 Reconocer factores de riesgo para persistencia Paso 4 Evaluación objetiva de la severidad Kaditis et al. Eur Respir J 201647:69-94 PSG o poligrafía en px con riesgo • IAH5 episodIos/hr • Menos posibilidad de resolución espontánea en px con riesgo de morbilidad ¿PSG No disponible PSG/poligrafía ambulatoria oximetría nocturna Pediatric Sleep Questionnaire o Sleep Clinical Record Índice de Apnea- Hipopnea IAH A+H/hora de sueño Normal 0-1/hr Leve 1-5/hr Moderado 5-10/hr Severo 10/hr Abordaje Diagnóstico de los TRS Pediátricos

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Estudios de sueño Tipo 1 PSG estándar Tipo 2 PSG portátil Tipo 3 Monitores portátiles para evaluación de apnea Tipo 4 Registro continuo de 1 ó 2 señales Parámetros Mínimo 7 incluyendo EEG EOG EMG mentón ECG flujo aéreo esfuerzo respiratorio SpO 2 Mínimo 7 incluyendo EEG EOG EMG mentón ECG flujo aéreo esfuerzo respiratorio SpO 2 Mínimo 4 incluyendo ventilación al menos 2 canales de movimiento respiratorio o movimiento respiratorio y flujo aéreo frecuencia cardiaca o ECG SpO 2 Mínimo 1: SpO 2 flujo aéreo o movimiento torácico Posición corporal Documentada Posible Posible No Movimiento de extremidades Deseable EMG o sensor de movimiento. Opcional Opcional No Técnico que realiza el estudio Si No Sí/No No Intervenciones durante el estudio Posibles No No No American Academy of Sleep Medicine 2007

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Monitoreo abreviado de sueño Variables Respiratorias • Poligrafía Respiratoria • Oximetría de pulso Actividad cerebral Señales Autonómicas • Tonometría Arterial • Acoplamiento Cardiopulmonar • Derivaciónes EEG Movimiento/ Aceleración • Actigrafía • Acelerometría • Sensores externos

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Polisomnografía previa a AA Indicaciones Obesidad T21 Anomalías craneofaciales Desórdenes Neuromusculares Incertidumbre sobre cx o discordancia EF-Sx Comunicación con Anestesiología Internamiento Menores 3 años SAHOS severo Nadir O2 80 Estudios abreviados

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¿Por qué pensar en un estudio simplificado Confort Accesibilidad Costo vs.

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Entonces ¿por qué no usar estudios simplificados con todos los pacientes Tiempo total de registro vs. Tiempo total de sueño 1 • Ausencia de registro electrofisiológico de etapas de sueño. • Subestima índice de apnea-hipopnea IAH. Múltiples canales marcas y algoritmos 2 • Falta de uniformidad en resultados. • Variabilidad en concordancia con gold standard PSG. • Interpretación manual Eventos respiratorios y no respiratorios 3 • Imposibilidad de detectar comorbilidad no respiratoria. • Uso no recomendado en pacientes con comorbilidades.

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Poligrafía respiratoria en el paciente pediátrico ¿Qué dice la evidencia Identificación de SAHOS moderado- severo Limitada utilidad en SAHOS leve Sensibilidad de 90.4 y especificidad 94.1 para IAH 5.6 /hr CHEST 20151474:1020-8 Considerar estudio supervisado y registro de eventualidades No recomendada en: • Poca probabilidad SAHOS moderado-severo • Sospecha de comorbilidad somnológica • Comorbilidad cardiovascular pulmonar neurológica •Anomalías craneofaciales •Obesidad Recomendable entrenamiento en Medicina de Sueño para interpretación cautelar AASM

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Lo que necesitamos para un diagnóstico efectivo es: • Comprender la dinámica que conduce al desarrollo del TRS • Reconocer la disfunción craneofacial y orofaríngea • Identificar factores de riesgo.

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