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Medicina Integral de Sueño: Cómo funciona dormir y por qué trabajar en equipo Dra. Iris Ethel Rentería Solís

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Objetivos • Conocer las características básicas del sueño normal y patológico. • Comprender el desarrollo presentación clínica prevención y tratamiento de los trastornos respiratorios del dormir. • Establecer un modelo de cooperación multidisciplinaria dentro del ecosistema del SAHOS.

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Pediatra Neumólogo Odontólogo Neurólogo Psiquiatra Cardiólogo infectólogo Endocrinólogo Genetista Alergólogo Anestesiólogo Gastroenterólogo Rehabilitador Neonatólogo Intensivista Cirujano Otorrino Hematólogo Oncólogo Opinólogo enfermería psicología terapia de lenguaje trabajo social nutrición médico familiar internista geriatra

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Sueño normal Indicador de integración y madurez neurológica en múltiples esferas.

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Despierto Etapa N1 • Nos da sueño • Pasamos de despierto a dormido Etapa N2 Sueño ligero Etapa N3 Sueño profundo y reparación Etapa MOR Aparecen los sueños Ciclo de Sueño Dura 90-120 minutos D N1 N2 N3 MOR 23h 24h 01h 02h 03h 04h 05h 06h 07h El sueño normal ✓ Liberación de hormona del crecimiento ✓ Fortalecimiento y reparación del sistema inmune ✓ Consolidación de la memoria y aprendizaje

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El sueño normal

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El sueño a través de la vida

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¿Cuánto necesitamos dormir Lactante 12-14 hrs Neonato 14-16hrs Adulto 7-9 hrs Preescolar 11-13 hrs Adolescente 9-10 hrs Escolar 10-11 hrs American Academy of Sleep Medicine 2015

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Los ritmos circadianos

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Los ritmos circadianos

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Trastornos del dormir Trastornos Respiratorios Insomnio Parasomnias Trastornos de movimiento Trastornos de Ritmo Circadiano Hipersomnolencia Variantes Normales International Classification of Sleep Disorders 3rd ed. American Academy of Sleep Medicine 2014

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Insomnio 12h 14h 16h 18h 20h 22h 00h 02h 04h 06h 08h 10h 12h • Dificultad para iniciar el sueño • Resistencia a cama • Demanda de intervención Despertar precoz Dificultad para mantener el sueño International Classification of Sleep Disorders 3rd ed. American Academy of Sleep Medicine 2014

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Trastornos del Ritmo Circadiano 12h 14h 16h 18h 20h 22h 00h 02h 04h 06h 08h 10h 12h Normal Fase adelantada de sueño Fase retrasada de sueño Sleep Med Clin 2 2007 387–396

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Hipersomnolencia Narcolepsia Sd. Kleine Levin Hipersomnia idiopática Hipersomnia por enfermedad Hipersomnia por fármacos Hipersomnia por desorden psiquiátrico Sd. de sueño insuficiente Dormidor largo International Classification of Sleep Disorders 3rd ed. American Academy of Sleep Medicine 2014 12h 14h 16h 18h 20h 22h 00h 02h 04h 06h 08h 10h 12h Normal Hipersomnolencia

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Trastornos de movimiento • Sd. de Piernas Inquietas • Movimientos Periódicos de Extremidades • Bruxismo • Mioclonus Benigno de la Infancia • Mioclonus Propioespinal • Movimientos asociados a Enfermedad • Movimientos asociados a Fármacos 12h 14h 16h 18h 20h 22h 00h 02h 04h 06h 08h 10h 12h

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Parasomnias W N1 N2 N3 REM REM • Pesadillas • Trastorno conductual • Parálisis de sueño recurrente NREM • Trastornos del arousal • Sonambulismo • Terrores nocturnos • Despertar confuso • T. de alimentación nocturna W N1 N2 N3 REM 23h 24h 01h 02h 03h 04h 05h 06h 07h International Classification of Sleep Disorders 3rd ed. American Academy of Sleep Medicine 2014

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Trastornos asociados a condiciones médicas y/o fármacos • Insomnio Familiar Fatal • Epilepsia Nocturna • Cefalea • Laringoespasmo • RGE • Isquemia Miocárdica ICSD-3 2014 • Alteraciones del sueño secundarias • Alergias • Trastornos digestivos/urinarios • Dolor • Prurito • Trastornos del afecto • Ansiedad • Uso de fármacos • Efectos directos sobre sueño • Efectos sobre neurotransmisores • Interacciones medicamentosas • Cronofarmacología • Polifarmacia y sobrediagnóstico

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Trastornos Respiratorios del Sueño

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¿Por qué ocurren los síntomas de la apnea del sueño Apnea Alertamientos recurrentes Asfixia Hipoxemia hipercapnia acidosis Activación simpática Fragmentación de sueño Hipotálamo hipófisis disfunción testicular Estímulo de eritropoyesis Aterogénesis Vasconstricci ón sistémica y pulmonar Bradicardia isquemia inflamación Alteraciones Hormonales Somnolencia Diurna Excesiva Disminución Libido Policitemia Enfermedad Vascular HAS/HP Resistencia a la insulina Arritmias Muerte súbita

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¿Qué pasa si falta sueño + + + - - - - - Crecimiento Diabetes tipo 2 y obesidad Respuesta a inmunización / infección Variabilidad FC y TA Irritabilidad/Hiperactividad Desempeño atención y memoria Aprendizaje y habilidades Reacción y exactitud de movimientos

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¿Qué pasa si falta sueño por mucho tiempo Desempeño atención y memoria Ansiedad / Depresión Conflictos sociales familiares gastos Inflamación Hipertensión Art. Cardiopatía Isq. Arritmias EVC DM2 Obesidad Libido Orgasmos Astenia/Adinamia Sedentarismo + + + + + + + - - -

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Mientras tanto en México….

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Y lo que nos espera…

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Y lo que nos espera… Nosotros Nuestros pacientes

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El reto para el profesional de la salud actual…

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Trastornos Respiratorios del sueño: Qué cómo cuándo me meto y por qué

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¿A qué le llamamos Trastornos Respiratorios del Sueño Ronquido y/o Resistencia de la vía respiratoria Colapsabilidad faríngea Síndrome de resistencia aumentada de vía respiratoria superior Kaditis et al. Eur Respir J 201647:69-94 Hipoventilación obstructiva Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño SAHOS Ronquido primario 10-12 población

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¿Por qué ocurren los TRS Control Neuromuscular y Ventilatorio Permeabilidad de la vía aérea Inflamación

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Masculino 1año 3 meses Ronquido únicamente con IVRS Control Neuromuscular y Ventilatorio Permeabilidad de la vía aérea Inflamación

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Femenino 4 años Ronquido con períodos de apnea presenciados Acude por desarrollo de pectum excavatum Control Neuromuscular y Ventilatorio Permeabilidad de la vía aérea Inflamación

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Masculino 1año 8 meses Trisomía 21 Faringoamigdalitis recurrentes y ronquido diario con apneas presenciadas. Conducta hiperactiva Control Neuromuscular y Ventilatorio Permeabilidad de la vía aérea Inflamación

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Masculino 6 años. Antecedente de prematurez. Síndrome de West obesidad. Control Neuromuscular y Ventilatorio Permeabilidad de la vía aérea Inflamación

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Control Neuromuscular y Ventilatorio Permeabilidad de la vía aérea Inflamación

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Control Neuromuscular y Ventilatorio Permeabilidad de la vía aérea Inflamación

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SAHOS: Un síndrome muchas expresiones

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¿Y eso cómo pasó Regresemos un poco… 1. Masticación 2. Expresión facial Audición Deglución • Voz • Respiración • Protección de la vía aérea 1 2 3 4

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¿Cómo se va desarrollando la competencia de la vía respiratoria 1. Masticación 2. Expresión facial Audición Deglución • Voz • Respiración • Protección de la vía aérea 3 4 1 2

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¿Cómo se va desarrollando la competencia de la vía respiratoria 1. Masticación 2. Expresión facial Audición Deglución • Voz • Respiración • Protección de la vía aérea 1 2 3 4

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¿Cómo se va alterando la competencia de la vía respiratoria 1. Masticación 2. Expresión facial Audición Deglución • Voz • Respiración • Protección de la vía aérea 2 4 3 1

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¿Cómo se va alterando la competencia de la vía respiratoria 1. Masticación 2. Expresión facial Audición Deglución • Voz • Respiración • Protección de la vía aérea

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¿Cómo se va alterando la competencia de la vía respiratoria 1. Masticación 2. Expresión facial Audición Deglución • Voz • Respiración • Protección de la vía aérea

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Dental Press J Orthod 2010 Nov-Dec156:107-12 Cómo me ayuda el odontólogo: un ejemplo

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Dental Press J Orthod 2010 Sept-Oct155:89-97 Cómo me ayuda el odontólogo: un ejemplo

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¿Cómo se va alterando la competencia de la vía respiratoria Obstrucción Colapso Proc Am Thorac Surg 2008 5:253-62

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¿Cómo se va alterando la competencia de la vía respiratoria Proc Am Thorac Surg 2008 5:253-62

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Casos especiales que aumentan riesgo/severidad del TRS Prematurez Obesidad Hipotiroidismo Anomalías craneofaciales Disfunción maxilomandibular Alteraciones neuromusculares Antecedente familiar

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¿En dónde se colapsa la vía respiratoria

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¿En dónde se colapsa la vía respiratoria

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¿En dónde se colapsa la vía respiratoria

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¿En dónde se obstruye la vía respiratoria

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¿En dónde se obstruye la vía respiratoria

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Sitios de obstrucción y colapso Sitios de obstrucción y colapso

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Sitios de obstrucción y colapso

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Desarrollo Craneofacial 40 65 100

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Desarrollo Craneofacial

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Desarrollo Craneofacial

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Desarrollo Craneofacial

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Desarrollo dentofacial

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Respiración oral Hipoplasia de tercio medio facial Incompetencia labial y de mordida Maloculsión dental Caries Micro-retrognatia Paladar ojival Hipotonía oro e hipofaríngea

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Oclusión dental Clase I Normal Clase II Overbite Clase III Underbite Clasificación de oclusión de Angle

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Respiración oral

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Áreas sensibles del desarrollo craneofacial N734 con atopia De 7.5 hasta los 15 años Eur J Orthod 2014365:506-11 N1724 con TRS De 6 meses hasta los 15 años BMJ Open 201559:e009027

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Consecuencias de la respiración bucal Alteraciones en competencia oral Sleep Med Rev 201524:46-56 Int J Pediatr 2012:207605 Disfunción muscular y craneofacial Disminución en función quimiosensorial nasal Respuesta general sistémica

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Hablemos de fenotipos. Sleep Med Rev 201524:46-56 Permeabilidad de Vía Aérea • Hipertrofia adenoamigdalina • Competencia orofaríngea • Estructura maxilomandibular Control Neuromuscular y Ventilatorio • Disfunción orofacial/ orofaríngea • Respiración nasal vs. bucal • Función pulmonar Severidad y Factores de Riesgo • IAH • Niveles mínimos Sat O 2 • Antecedente familiar • Prematuridad • Sobrepeso/obesidad Kaditis et al. Eur Respir J 201647:69-94 Estado Pro-inflamatorio sistémico Riesgo cardiovascular y metabólico Inflamación local Edema de mucosa Angiogénesis Inflamación Calidad de vida

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VARIANTES FENOTÍPICAS DEL SAHOS LOBO SOLITARIO

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Un triste ejemplo: Adenoamigdalectomía 41 Friedman et al. 2009 35-37 Marcus CL et al. 2013 26.3 Esteller EM et al. 2012 28 Mitchell RB 2007 79 Mitchell RB 2007 15 Marcus CL et al. 2013 Enfermedad residual post- amigdalectomía 20-40 de los casos

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Un abordaje integral debe permitir al profesional: Identificar fenotipo Graduar severidad Establecer fisiopatología Anticipar enfermedad residual Seleccionar técnica quirúrgica Estimar riesgo perioperatorio Evaluar resultados Dar seguimiento dinámico a largo plazo Identificar áreas de cooperación multimodal

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¿Cómo detectamos los TRS Síntomas Nocturnos Ronquido Respiración oral Pausas en la respiración Movimientos bruscos despertares apneicos Diaforesis Sialorrea Nicturia/Enuresis

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¿Cómo detectamos los TRS Síntomas Diurnos Irritabilidad Cefalea Hiperactividad Bajo rendimiento escolar Consecuencias sociales y familiares Somnolencia

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Exploración Física

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Exploración Física

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Evaluación del habla

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Radiografía lateral

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Endoscopía nasofaríngea Trompa de Eustaquio Paladar Blando

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Antropometría

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Paso 1 Identificar pacientes en riesgo para TRS Kaditis et al. Eur Respir J 201647:69-94 • Síntomas obstructivos: ronquido apnea sueño intranquilo respiración bucal • Hallazgos clínicos: HAA disfunción maxilomandibular síndromes CF obesidad. • Hallazgos objetivos: Rx lateral endoscopía cefalometría IRM TC • Antecedentes: Prematuridad e historia familiar AA o SAHOS Abordaje Diagnóstico de los TRS Pediátricos

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Paso 1 Identificar pacientes en riesgo para TRS Paso 2 Reconocer morbilidad y condiciones coexistentes Kaditis et al. Eur Respir J 201647:69-94 MORBILIDAD • Cardiovascular: HAS hipertensión pulmonar y cor pulmonale • Sistema Nervioso Central: Somnolencia diurna hiperactividad/inatención déficit cognitivo/académico trastornos conductuales • Enuresis • Retraso/falla de crecimiento • Calidad de vida COEXISTENTES • Otitis media/tubos de ventilación • Sibilancias recurrentes o asma • Síndrome metabólico • Disfunción oromotriz Abordaje Diagnóstico de los TRS Pediátricos

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Paso 1 Identificar pacientes en riesgo para TRS Paso 2 Reconocer morbilidad y condiciones coexistentes Paso 3 Reconocer factores de riesgo para persistencia Kaditis et al. Eur Respir J 201647:69-94 a Obesidad e incremento en percentil de IMC b Género masculino c IAH Obstructivo 5 episodios/hr d Hipertrofia amigdalina y retroposición mandibular Abordaje Diagnóstico de los TRS Pediátricos

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Paso 1 Identificar pacientes en riesgo para TRS Paso 2 Reconocer morbilidad y condiciones coexistentes Paso 3 Reconocer factores de riesgo para persistencia Paso 4 Evaluación objetiva de la severidad Kaditis et al. Eur Respir J 201647:69-94 PSG o poligrafía en px con riesgo • IAH5 episodios/hr • Menos posibilidad de resolución espontánea en px con riesgo de morbilidad ¿PSG No disponible PSG/poligrafía ambulatoria oximetría nocturna Pediatric Sleep Questionnaire o Sleep Clinical Record Índice de Apnea- Hipopnea IAH A+H/hora de sueño Normal 0-1/hr Leve 1-5/hr Moderado 5-10/hr Severo 10/hr Abordaje Diagnóstico de los TRS Pediátricos

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Pues mi mujer quiso venir doctor pero la verdad ni sé por qué Ay sí ay sí ¡como tú no oyes tus ronquidos

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Estudios de sueño Tipo 1 PSG estándar Tipo 2 PSG portátil Tipo 3 Monitores portátiles para evaluación de apnea Tipo 4 Registro continuo de 1 ó 2 señales Parámetros Mínimo 7 incluyendo EEG EOG EMG mentón ECG flujo aéreo esfuerzo respiratorio SpO 2 Mínimo 7 incluyendo EEG EOG EMG mentón ECG flujo aéreo esfuerzo respiratorio SpO 2 Mínimo 4 incluyendo ventilación al menos 2 canales de movimiento respiratorio o movimiento respiratorio y flujo aéreo frecuencia cardiaca o ECG SpO 2 Mínimo 1: SpO 2 flujo aéreo o movimiento torácico Posición corporal Documentada Posible Posible No Movimiento de extremidades Deseable EMG o sensor de movimiento. Opcional Opcional No Técnico que realiza el estudio Si No Sí/No No Intervenciones durante el estudio Posibles No No No American Academy of Sleep Medicine 2007

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Monitoreo abreviado de sueño Variables Respiratorias • Poligrafía Respiratoria • Oximetría de pulso Actividad cerebral Señales Autonómicas • Tonometría Arterial • Acoplamiento Cardiopulmonar • Derivaciónes EEG Movimiento/ Aceleración • Actigrafía • Acelerometría • Sensores externos

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Polisomnografía Electroencefalograma actividad cerebral Electrooculograma movimientos oculares Electromiograma actividad muscular Flujo respiratorio Electrocardiograma

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Polisomnografía + Esfuerzo respiratorio

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Polisomnografía + Esfuerzo respiratorio Movimiento de extremidades Saturación de O 2

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Polisomnografía ©√ ©√ ©√ ©√ ©√ Etapa Sat O 2 FC D L P MOR

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Polisomnografía

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Polisomnografía previa a AA Indicaciones Obesidad T21 Anomalías craneofaciales Desórdenes Neuromusculares Incertidumbre sobre cx o discordancia EF-Sx Comunicación con Anestesiología Internamiento Menores 3 años SAHOS severo Nadir O2 80 Estudios abreviados

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Riesgo Perioperatorio

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¿Por qué pensar en un estudio simplificado Confort Accesibilidad Costo vs.

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Entonces ¿por qué no usar estudios simplificados con todos los pacientes Tiempo total de registro vs. Tiempo total de sueño 1 • Ausencia de registro electrofisiológico de etapas de sueño. • Subestima índice de apnea-hipopnea IAH. Múltiples canales marcas y algoritmos 2 • Falta de uniformidad en resultados. • Variabilidad en concordancia con gold standard PSG. • Interpretación manual Eventos respiratorios y no respiratorios 3 • Imposibilidad de detectar comorbilidad no respiratoria. • Uso no recomendado en pacientes con comorbilidades.

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Abordaje Terapéutico de los TRS Pediátricos Paso 1 Identificar pacientes en riesgo para TRS Paso 2 Reconocer morbilidad y condiciones coexistentes Paso 3 Reconocer factores de riesgo para persistencia Paso 4 Evaluación objetiva de la severidad Paso 5 Manejo multimodal Kaditis et al. Eur Respir J 201647:69-94 • IAH5/hr con o sin morbilidad • IAH 1-5/hr con morbilidad o FR para persistencia • Ronquido primario evaluación anual • Prioridad: Enfermedad NM acondroplasia malformación de Chiari Sd. Down Sd. Prader-Willi mucopolisacaridosis

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AA Tratamiento ¿Cómo lo hago Hipertrofia adenoamigdalina Tratando los TRS Pediátricos: Enfoque Tradicional

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SE QUEDÓ MUY CORTITO

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Cx PAP Esteroide IN Terapia Miofuncional Rehab. Maxiloman dibular Higiene de Sueño Control de Peso Dx Residual Tratamiento ¿Por qué lo hago Control Neuromuscular y Ventilatorio Permeabilidad de la vía aérea Inflamación Tratando los TRS Pediátricos: Enfoque Multimodal

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Entonces ¿qué opciones tengo Sleep Med Rev 201524:46-56 Permeabilidad de Vía Aérea • Identificación de niveles de obstrucción o colapso • Cirugía multinivel o segundo tiempo qx • Abordaje de disfunción maxilomandibular Control Neuromuscular y Ventilatorio • Terapia miofuncional • Abordaje de respiración bucal • Tratamiento de trastornos de la ventilación Severidad y Factores de Riesgo • Medición objetiva de IAH residual Estudio de sueño • Evaluación radiológica • Cuestionarios • Higiene de sueño y abordaje de comorbilidad somnológica/ factores predisponentes Kaditis et al. Eur Respir J 201647:69-94 Int J Pediatr 2012:207605 201647:69-94 Estado Pro-inflamatorio sistémico Control de peso Presión Aérea Positiva Inflamación local Esteroide Intranasal Inhibidores de Leucotrienos Inflamación Calidad de vida

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Lo primero es comprender qué trataremos Fascies adenoidea Padecimiento • Disfunción maxilomandibular • Incompetencia orofacial/faríngea • Obstrucción/colapso de vía aérea Signo

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Cirugía Multinivel • Adenoamigdalectomía • Septoplastía • Cierre de pilares • UPPP • Amigdalectomía lingual • Faringoplastía modificada • Faringoplastía lateral • Glosectomía parcial • Avance de geniogloso • Supraglotoplastía • Avance maxilar y mandibular Sulman CG 2014 Pediatric sleep surgery. Front. Pediatr. 2:51.

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Dispositivos de Presión Aérea Positiva PAP

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Implicaciones Terapéuticas: Terapia Miofuncional • Rehabilitación muscular orofaríngea • Disminución de IAH y circunferencia de cuello • Útil como terapia adyuvante en expansión maxilar y post- amigdalectomía

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El rol del odontólogo en los TRS Detección • Interrogatorio intencionado ante el hallazgo clínico Prevención • Cooperación multimodal en las etapas del desarrollo. Tratamiento Expansión maxilar Dispositivo de Avance Mandibular Ortodoncia Avance maxilomandibular Atención de Otros Trastornos del Sueño • Bruxismo Reclutamiento • Identificación de profesionales aliados • Difusión de las áreas de oportunidad en Medicina de Sueño

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Abordaje Terapéutico de los TRS Pediátricos Paso 1 Identificar pacientes en riesgo para TRS Paso 2 Reconocer morbilidad y condiciones coexistentes Paso 3 Reconocer factores de riesgo para persistencia Paso 4 Evaluación objetiva de la severidad Paso 5 Manejo multimodal Kaditis et al. Eur Respir J 201647:69-94 Monitoreo de resultados: PSG sx calidad de vida morbilidad. 6 semanas-12 meses PSG: AA 6 semanas EIN/ILT 12 semanas Expansión maxilar 12 meses Titulación PAP evaluación anual DISE Paso 6 Reconocimiento y tratamiento de enfermedad residual

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Seguimiento • Control de peso • Rehabilitación maxilomandibular • Rehabilitación orofaríngea • Medidas de higiene de sueño • Vigilancia de sx residuales Control de peso Rehabilitación orofaríngea Medidas de higiene de sueño Vigilancia de sx residuales • Vigilancia de peso • Rehabilitación maxilo-mandibular • Rehabilitación orofaríngea • Medidas de higiene de sueño • Vigilancia de sx residuales Vigilancia de peso Rehabilitación orofaríngea Medidas de higiene de sueño Vigilancia de sx residuales Obesidad o sobrepeso Peso Normal Con disfunción maxilofacial Sin disfunción maxilofacial

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Diseñando un modelo de cooperación multimodal: Del “mándame pacientes” al “vaya con mi socio”

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La realidad del manejo multimodal… OTRO PROFESIONAL YO SAHOS

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La triste realidad de la atención de los TRS Personal de salud que no tiene/aplica conocimiento sobre TRS Personal de salud que ofrece tratamiento unimodal Identificación y Referencia Presentación Clínica Prevención Tratamiento Multidisciplinario Control Personal de salud que ofrece tratamiento multimodal Seguimiento

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Mi punto de partida ¿Qué sé Sobre el sueño: Sobre mi rol en el tratamiento de trastornos del sueño ¿Qué herramientas ¿Cuánto cuesta Tengo: Necesito: Consulta/Servicio Insumos Producto

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Mi oferta de salud ¿Qué hago Infecciones respiratorias recurrentes Trastornos Respiratorios del Sueño Audición y Lenguaje Padecimientos Congénitos ORL General Consulta Infoproductos Familias Consulta Cirugía Infoproductos Prof de Salud Consulta Cirugía Infoprod Consulta Consulta

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Mi paciente ideal

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Mi paciente ideal María 28-45 años Hijos 2-5 años CDMX Tlalpan Coyoacán Benito Juárez Iztapalapa Álvaro Obregón EdoMex Naucalpan Tlalnepantla Atizapán ESE B+ A- Intereses valores y preferencia: Familia crianza maternidad remedios naturales medicina alternativa. ¿Cómo llega conmigo 76 Búsqueda en Internet por cuenta propia 22 Indicación de referencia y búsqueda por cuenta propia 2 Referencia directa de otros profesionales Problema de salud: Infecciones respiratorias recurrentes y/o TRS en sus hijos. Razón por la que consulta: Falta de diagnóstico Polifarmacia Conflictos psicológicos y familiares ¿Con quién se atiende: Pediatra Odontólogo Médico General ¿Dónde la voy a encontrar: en Facebook

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El embudo de acceso

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Mi propuesta de valor Yo ayudo a paciente ideal a resolver problema de salud sin obstáculo principal ni cosa desagradable que lo impide aunque principal miedo limitante. Yo acompaño a mamás con hijos preescolares a cuidar la salud de sus oídos nariz y garganta sin conflictos con la familia ni exceso de medicamentos aunque ya estén desesperadas.

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Mi equipo de trabajo Perfil de Estudios/ Conocimiento/Experiencia Áreas de Colaboración en Sueño Otras áreas de colaboración Medios de comunicación/ Retroalimentación

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“Mándame pacientes” • No tienes control sobre la experiencia del paciente • Sin retroalimentación ni trabajo conjunto • Comisiones ¿efectivas

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Vamos a trabajar en equipo con mi socioa • Mejor control sobre la experiencia del paciente • Retroalimentación y trabajo conjunto • Inclusión del paciente en la toma de decisiones

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Mi proceso

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Retroalimentación WAS IT AS GOOD FOR YOU AS IT WAS FOR ME

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