Mas alla de la Adenoamigdalectomía

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Más Allá de la Adenoamigdalectomía VI Curso Desórdenes Respiratorios del Sueño y Ronquido FESORMEX 2016

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Más allá de la Adenoamigdalectomía Dra. Iris Ethel Rentería Solís

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AMIGDALECTOMÍA NO MEJOR CPAP

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Tratando los TRS Pediátricos AA Tratamiento Hipertrofia adenoamigdalina ¿Cómo lo hago

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Tratando los TRS Pediátricos Cx PAP Esteroide IN Rehab Oromotriz Rehab. Maxiloman dibular Higiene de Sueño Control de Peso Dx Residual Tratamiento Permeabilidad de la vía aérea Control Neuromuscular y Ventilatorio Inflamación ¿Por qué lo hago

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Lo primero es comprender qué trataremos Fascies adenoidea Padecimiento • Disfunción maxilomandibular • Incompetencia orofacial/faríngea • Obstrucción/colapso de vía aérea Signo

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Hablemos de tratar no sólo de operar. Paso 1 Identificar pacientes en riesgo para TRS Paso 2 Reconocer morbilidad y condiciones coexistentes Paso 3 Reconocer factores de riesgo para persistencia Paso 4 Evaluación objetiva de la severidad Paso 5 Manejo multimodal Kaditis et al. Eur Respir J 201647:69-94 • IAH5/hr con o sin morbilidad • IAH 1-5/hr con morbilidad o FR para persistencia • Ronquido primario evaluación anual • Prioridad: Enfermedad NM acondroplasia malformación de Chiari Sd. Down Sd. Prader-Willi mucopolisacaridosis

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Caracterizar al paciente para elegir tratamientos Permeabilidad de Vía Aérea • Hipertrofia adenoamigdalina • Competencia orofaríngea • Estructura maxilomandibular Control Neuromuscular y Ventilatorio • Disfunción orofacial/orofaríngea • Respiración nasal vs. bucal Severidad y Factores de riesgo • IAH • Niveles mínimos Sat O 2 • Antecedente familiar • Prematuridad • Sobrepeso/obesidad Calidad de vida Sleep Med Rev 201524:46-56 Int J Pediatr 2012:207605 Inflamación Estado Pro-inflamatorio sistémico Riesgo cardiovascular y metabólico Inflamación local Edema de mucosa Angiogénesis

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Caracterizar al paciente para elegir tratamientos Permeabilidad de Vía Aérea • Hipertrofia adenoamigdalina • Competencia orofaríngea • Estructura maxilomandibular Control Neuromuscular y Ventilatorio • Disfunción orofacial/orofaríngea • Respiración nasal vs. bucal Severidad y Factores de riesgo • IAH • Niveles mínimos Sat O 2 • Antecedente familiar • Prematuridad • Sobrepeso/obesidad Calidad de vida Sleep Med Rev 201524:46-56 Int J Pediatr 2012:207605 Inflamación Estado Pro-inflamatorio sistémico Riesgo cardiovascular y metabólico Inflamación local Edema de mucosa Angiogénesis

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Caracterizar al paciente para elegir tratamientos Permeabilidad de Vía Aérea • Hipertrofia adenoamigdalina • Competencia orofaríngea • Estructura maxilomandibular Control Neuromuscular y Ventilatorio • Disfunción orofacial/orofaríngea • Respiración nasal vs. bucal Severidad y Factores de riesgo • IAH • Niveles mínimos Sat O 2 • Antecedente familiar • Prematuridad • Sobrepeso/obesidad Calidad de vida Sleep Med Rev 201524:46-56 Int J Pediatr 2012:207605 Inflamación Estado Pro-inflamatorio sistémico Riesgo cardiovascular y metabólico Inflamación local Edema de mucosa Angiogénesis

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Opciones Quirúrgicas • Cirugía nasal • UPPP • Faringoplastía modificada • Faringoplastía lateral • Glosectomía parcial • Amigdalectomía lingual • SMILE • Avance de geniogloso • Supraglotoplastía • Avance maxilar y mandibular Sulman CG 2014 Pediatric sleep surgery. Front. Pediatr. 2:51.

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¿En quiénes considerarlas • Obesidad • Déficit neuromuscular • Trisomía 21 • Macroglosia • Anomalías craneofaciales • Laringomalacia severa • SAHOS Residual post-AA Sulman CG 2014 Pediatric sleep surgery. Front. Pediatr. 2:51.

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Masculino 2 meses de edad. Síndrome de Beckwith-Wiedemann

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Cirugía Faríngea en SAHOS Pediátrico ¿qué dice la evidencia UPPP con éxito en niños con parálisis cerebral e hipotonía muscular de la vía aérea superior. Laryngoscope 1990 1005:507–10. Complicaciones: estenosis nasofaríngea incompetencia palatina y trastornos del habla Lancet 1993 341:437 Mejoría IAH de 44.2±10.2 a 12.0±6.6 p0.005 con faringoplastía de expansión de esfínter. Otolaryngol Head Neck Surg 2007 1371:110–4.

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JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 20141409:817-822. n50 8a 2-17a IMC 20.3kg/m 2 13.3-57

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JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 20141409:817-822.

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Tratamiento Multimodal • Cirugía • Dispositivo de Presión Aérea Positiva • Esteroide Intranasal • Inhibidor de Leucotrienos • Terapia Miofuncional • Rehabilitación Dental y Maxilo- mandibular • Higiene de Sueño • Control de Peso • Seguimiento y Retroalimentación a Largo Plazo

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Esteroide Intranasal 5 estudios N331 Beneficio de EIN en reducción de tamaño adenoideo Duración incierta Efecto a largo plazo 54 AA a 2 años

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Dispositivos de Presión Aérea Positiva PAP J Thorac Dis 201682:224-235 • Manejo prequirúrgico • SAHOS residual postquirúrgico • SAHOS asociado a: • Obesidad • Anomalías Craneofaciales • Enf. Neuromuscular • SAHOS sin HAA • Rechazo/contraindicación para cirugía • Apnea compleja • HT pulmonar y cor pulmonale Sleep Med Clin 5 2010 439–449

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PAP y Apego • Equipo multidisciplinario • Conocimiento del manejo integral del SAOS pediátrico y otros trastornos del sueño • Seguimiento estrecho y a largo plazo • Manejo de emociones • Conciencia de los beneficios y ganancias • Corresponsabilidad

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Expansión Maxilar J Thorac Dis 201682:224-235 Dental Press J Orthod 2010 Nov-Dec156:107-12 • Efectiva en manejo del ronquido en casos seleccionados monoterapia • No se ha estudiado sistemáticamente los resultados en función neurocognitiva y cardiovascular • Utilidad en rehabilitación postquirúrgica

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Respiración oral Hipoplasia de tercio medio facial Incompetencia labial y de mordida Maloculsión dental Caries Micro-retrognatia Paladar ojival Hipotonía oro e hipofaríngea

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Expansión Maxilar Dental Press J Orthod 2010 Nov-Dec156:107-12

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Expansión Maxilar Dental Press J Orthod 2010 Sept-Oct155:89-97

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Terapia Miofuncional • Rehabilitación muscular orofaríngea • Disminución de IAH y circunferencia de cuello • Útil como terapia adyuvante en expansión maxilar y post- amigdalectomía.

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Los otorrinos y el tratamiento conservador

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Tratamiento ¿conservador Tratamiento conservador de la enfermedad

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¿Cuándo lo doy de alta Paso 1 Identificar pacientes en riesgo para TRS Paso 2 Reconocer morbilidad y condiciones coexistentes Paso 3 Reconocer factores de riesgo para persistencia Paso 4 Evaluación objetiva de la severidad Paso 5 Manejo multimodal Kaditis et al. Eur Respir J 201647:69-94 Monitoreo de resultados: PSG sx calidad de vida morbilidad. 6 semanas-12 meses PSG: AA 6 semanas EIN/ILT 12 semanas Expansión maxilar 12 meses Titulación PAP evaluación anual DISE Paso 6 Reconocimiento y tratamiento de enfermedad residual

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Seguimiento • Control de peso • Rehabilitación maxilomandibular • Rehabilitación orofaríngea • Medidas de higiene de sueño • Vigilancia de sx residuales Control de peso Rehabilitación orofaríngea Medidas de higiene de sueño Vigilancia de sx residuales • Vigilancia de peso • Rehabilitación maxilo-mandibular • Rehabilitación orofaríngea • Medidas de higiene de sueño • Vigilancia de sx residuales Vigilancia de peso Rehabilitación orofaríngea Medidas de higiene de sueño Vigilancia de sx residuales Obesidad o sobrepeso Peso Normal Con disfunción maxilofacial Sin disfunción maxilofacial

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Prevención: El siguiente nivel

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Más allá de la adenoamigdalectomía ¿cuál es el rol del ORL Quirúrgico vs. Conservador Multimodal

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irisotorrinodeninos.com /otorrinodeninos

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