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INTRODUCCIÓN La aparición de técnicas rápidas y sencillas como la ecografía y de otras más complejas como la tomografía computarizada TC o la resonancia magnética RM ha llevado lentamente a examinar el abdomen en forma muy superficial y aun en algunos casos casi al abandono de la semiología abdominal. También han favorecido esta acti- tud diversas publicaciones que parecen demostrar que la sensibilidad y la especificidad del examen físico no lo hacen un método muy fiable. Sin embargo hay hechos que no pueden desconocerse. Los métodos complementarios de diagnóstico no siempre están disponibles tienen índices de sensibilidad y especi- ficidad que nunca son del 100 y también son dependien- tes del operador. También es cierto que cuanto menos se enseñan y practican las maniobras semiológicas menores son las habilidades y peores los resultados de quienes las realizan. Por supuesto estas afirmaciones son igualmente aplicables a todo el examen físico. A continuación se describirá en algunos casos más de un método de palpación para cada órgano. A medida que transcurre el tiempo y se adquiere experiencia el mé- dico seleccionará la maniobra con la que obtiene mejores resultados. GENERALIDADES Para examinar el abdomen el paciente debe estar en la camilla en decúbito dorsal posición supina la cabeza sobre una almohada las piernas extendidas y las manos a los lados del cuerpo. En pocas ocasiones es conveniente que tenga los muslos flexionados pero siempre en estos casos con una almohada bajo las rodillas. El médico se ubica a la derecha con una iluminación transversal que acentúe los desniveles. Desde el punto de vista topográfico el abdomen se di- vide en nueve regiones delimitadas por dos líneas hori- zontales la superior o subcostal que pasa por la parte in- ferior de las décimas costillas y la inferior a través de las crestas ilíacas y dos líneas verticales que pasan por el punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y la línea media. Así se delimitan en los lados los hipocon- drios los flancos y las fosas ilíacas y en el centro el epi- gastrio la región umbilical y el hipogastrio fig. 41-1. Esta nomenclatura es de uso habitual en nuestro medio. Otra división topográfica más sencilla divide el abdomen en cuatro cuadrantes resultantes de dos líneas que pasan por el ombligo una vertical y otra horizontal. Si bien los pasos semiológicos habituales son inspec- ción palpación percusión y auscultación en la semiolo- gía del abdomen esta sistemática se modifica comenzando con la inspección siguiendo con la auscultación y la per- cusión y por último la palpación. Esto permite que los so- nidos auscultados sean los espontáneos del paciente y no los provocados por la percusión y la palpación. INSPECCIÓN En primer lugar en la inspección estática se debe ob- servar la forma del abdomen que en condiciones norma- les es plano en la parte superior y levemente abovedado en la inferior. Puede encontrarse totalmente distendido ab- domen globoso conservando el ombligo hacia adentro como ocurre en la obesidad o el gran meteorismo o con el ombligo procidente lo que indica ascitis importante de rápido desarrollo fig. 41-2. Si la ascitis es antigua las pa- redes laterales se aflojan el abdomen se achata y el líquido se ubica en las regiones laterales lo que recuerda la forma del abdomen de un sapo abdomen en batracio. La distensión abdominal de predominio superior en general intermitente y en el período posprandial que se observa en personas dispépticas y que se relaciona con la ingesta de bebidas gaseosas azúcares aerofagia retardo de la evacuación gástrica o hipotonía intestinal es gene- rada por la distensión del estómago. El embarazo los SECCIÓN 3 Examen físico CAPÍTULO 41 Examen físico del abdomen Marcelo E. Álvarez Horacio A. Argente y Guillermo Mendoza Semiología Médica 2ª ed. Argente. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

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Parte IX • Aparato digestivo 670 grandes fibromas uterinos el globo vesical y los quistes de ovario abovedan el abdomen inferior desde el pubis hacia arriba. Las visceromegalias y los tumores pueden provocar abovedamientos asimétricos por ejemplo vientre esplé- nico o vientre hepático. Otros abovedamientos pueden ser producidos por una dilatación gástrica aguda o de algún sector del intestino delgado o por la torsión del sigmoide sobre su eje vólvulo sigmoideo. Pueden verse aboveda- mientos más circunscritos y superficiales debidos a lipo- mas subcutáneos hernias protrusión de una víscera por los puntos débiles naturales de la pared o eventraciones protrusión de una víscera por defecto de los músculos ab- dominales a nivel de una cicatriz quirúrgica. En el desnutrido la forma es cóncava abdomen exca- vado con la pared francamente hipotónica y pliegues abundantes. Un abdomen plano por contractura muscular y sin movilidad respiratoria abdomen en tabla acompa- ñado por dolor indica una peritonitis subyacente. Normalmente en personas delgadas pueden observarse latidos sobre todo en el epigastrio que corresponden a la aorta. Pueden significar también un hallazgo patológico por un aneurisma de aorta o el latido del ventrículo dere- cho agrandado. En personas muy delgadas también se observan algu- nos movimientos peristálticos centrales de corta dura- ción correspondientes al intestino delgado. Distinta es la situación en la obstrucción intestinal en la que en la lucha contra el obstáculo la contracción intestinal inter- mitente francamente dolorosa es vigorosa y puede ser vista aun con un panículo adiposo normal. En la subobs- trucción puede observarse el tumor fantasma consis- tente en un abovedamiento localizado que desaparece después de contracciones peristálticas visibles y dolorosas acompañadas por un ruido hidroaéreo de vaciamiento del asa proximal. En las fases iniciales del síndrome pilórico se observan las contracciones gástricas intermitentes en el epigastrio. Estómago Lóbulo izquierdo del hígado Aorta Cabeza del páncreas Epiplón mayor Mesenterio Colon transverso Intestino delgado Aorta Techo gástrico Bazo Ángulo esplénico del colon Cola del páncreas Riñón izquierdo Hipo- condrio izquierdo Flanco izquierdo Fosa ilíaca izquierda Colon descendente Riñón izquierdo Asas de intestino delgado Colon sigmoide Anexo izquierdo Vejiga Útero Epigastrio Zona umbilical Hipogastrio Lóbulo derecho del hígado Vesícula y vía biliar Ángulo hepático del colon Riñón derecho Línea subcostal Línea biilíaca Colon ascendente Riñón derecho Asas de intestino delgado Ciego y apéndice Anexo derecho Íleon terminal Hipocondrio derecho Flanco derecho Fosa ilíaca derecha Fig. 41-2. Abdomen globoso con ombligo procidente por her- nia umbilical y circulación colateral en un paciente cirrótico con ascitis. Fig. 41-1. División topográfica del abdomen y contenido de cada una de las regiones. Semiología Médica 2ª ed. Argente. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

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Examen físico • Examen físico del abdomen 671 En la piel del abdomen se repara de modo especial en la existencia de circulación colateral cicatrices por ciru- gías y estrías atróficas por distensión previa de la piel obesidad ascitis embarazo o debidas al síndrome de Cushing. Se observa el vello pubiano de forma triangular en la mujer y romboidal en el hombre. Su disminución en la insuficiencia hepática o la alteración de su distribución indican trastornos hormonales. En el embarazo tubario roto y en la pancreatitis aguda tardía pueden aparecer manchas hemorrágicas alrededor del ombligo signo de Halsted-Cullen y en los flancos signo de Grey Turner fig. 41-3. El ombligo puede encontrarse desplazado por retrac- ciones de la pared o por tumores intraabdominales. Puede ser asiento de hernias o de metástasis de tumores intraabdominales en forma de nódulos que al crecer ter- minan infiltrando la piel nódulo de la hermana María José. A la inspección estática debe seguir la inspección di- námica solicitándole al paciente que realice una inspira- ción profunda “inflar el abdomen” y luego que “chupe” su abdomen. Estas maniobras pueden poner en eviden- cia hernias eventraciones una hepatomegalia o espleno- megalia y la incapacidad de realizarlas es indicativa de inflamación pleural absceso subfrénico o peritonitis. La inspección continúa haciendo que el paciente aumente su presión intraabdominal maniobra del esfuerzo al ele- var la cabeza con oposición la mano del médico en la frente del paciente o elevando las piernas se contrae la pared abdominal. Puede poner de manifiesto hernias eventraciones o la separación de los músculos rectos an- teriores del abdomen diastasis de los rectos un ha- llazgo muy común. El cuadro 41-1 presenta un resumen de los elementos que se evalúan mediante la inspección del abdomen. AUSCUL TACIÓN La auscultación del abdomen es un método sencillo y se realiza apoyando la membrana del estetoscopio sobre la pared abdominal con el paciente respirando lentamente o en apnea. En condiciones normales se escuchan ruidos hidroaéreos RHA también llamados borborig- mos que son suaves continuos con una intermitencia de 5 a 30 por minuto no acompañados por dolor y que a veces se oyen a distancia producidos por la movilización del contenido líquido-gaseoso del intestino. Cuando aumenta el contenido gaseoso por la ingesta de gas o alimentos fermentativos los RHA son más in- tensos y frecuentes. En las gastroenteritis agudas alcan- zan su máxima intensidad en los momentos de dolor có- lico intestinal. A pesar de lo mencionado antes la auscultación del abdomen ha ido perdiendo importancia en los últimos años debido a la demostración de sus falencias. Así se ob- servan cuadros obstructivos con peristaltismo normal y de modo similar un abdomen silencioso no descarta una obstrucción intestinal ni establece siempre el diagnóstico de íleo paralítico. Los RHA son muy variables de un mo- mento a otro por eso la auscultación debe durar más de 5 minutos e incluir todos los cuadrantes abdominales se requiere gran experiencia para interpretar los ruidos pe- ristálticos. La auscultación de soplos abdominales reconoce di- ferentes orígenes: sobre la aorta abdominal por aneuris- mas sobre las arterias renales por estenosis en la hiper- tensión renovascular o sobre la arteria mesentérica en la angina abdominal. Eventualmente pueden auscultarse soplos sobre la su- perficie hepática en los hepatomas y los hemangiomas y Fig. 41-3. Equimosis alrededor del ombligo signo de Halsted- Cullen y en los flancos signo de Grey-Turner como evidencia de hemorragia retroperitoneal en un paciente con pancreatitis grave. CUADRO 41-1 Inspección del abdomen Forma Cicatrices estrías equimosis Circulación colateral Vello pubiano Ombligo Latidos Movimientos peristálticos Hernias-eventraciones La auscultación es valiosa en los casos de distensión abdominal en los cuales se sospecha íleo. La presen- cia de RHA de lucha intensos prolongados y acom- pañados por dolor afirma el diagnóstico de íleo mecánico en tanto que la ausencia de ruidos silencio abdominal indica íleo paralítico. Hasta en un 20 de las personas normales pueden hallarse soplos sistólicos en el epigastrio pero cuando el soplo es sistodiastólico y se halla en un paciente con sospecha de hipertensión renovascular el cociente de proba- bilidad CP positivo de este hallazgo es de 39 con una sensi- bilidad del 39 y una especificidad del 99. Semiología Médica 2ª ed. Argente. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

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Parte IX • Aparato digestivo 672 frotes sobre el hígado y el bazo por perivisceritis en el infarto hepático y esplénico. En la hipertensión portal en ocasiones se ausculta un murmullo venoso a nivel umbilical que es de tono suave e indica la repermeabilización de la vena umbilical. El cuadro 41-2 presenta un resumen de los elementos que se evalúan mediante la auscultación del abdomen. PERCUSIÓN Debe hacerse con suavidad y dejando apoyado el dedo percutor en cada golpe sin rebote que suele ser único a diferencia del tórax donde se aplican dos golpes y se lo hace con rebote. La razón es la diferencia de sonoridad de ambos compartimentos más breve y bajo el sonido respiratorio y más prolongado y retumbante el sonido ab- dominal timpanismo. Se percute de arriba hacia abajo en forma radiada co- menzando desde el apéndice xifoides hasta el hipogastrio y luego desde aquel hacia ambas fosas ilíacas. Su utilidad radica en delimitar órganos macizos hígado y bazo o tu- moraciones que dan un sonido mate del resto del abdo- men que normalmente es timpánico. Su sonoridad no es homogénea pues el timbre varía en los distintos segmen- tos del intestino y según su contenido gaseoso. Con la percusión se delimitará también el espacio se- milunar de Traube porción torácica del hipocondrio izquierdo delimitado por el hígado a la derecha el bazo a la izquierda el corazón por arriba y el reborde costal por abajo. Normalmente es timpánico y son causas de matidez del espacio de Traube la esplenomegalia el de- rrame pleural izquierdo el agrandamiento del lóbulo iz- quierdo del hígado y los tumores voluminosos del techo gástrico. La percusión del abdomen adquiere especial valor en presencia de distensión abdominal. El incremento del contenido gaseoso genera aumento del timpanismo mientras que la presencia de líquido ascitis tumoracio- nes o visceromegalias dará matidez. Cuando hay ascitis libre el límite superior de la matidez es cóncavo hacia arriba en el globo vesical los grandes quistes de ovario o miomas uterinos y el embarazo la matidez tiene con- vexidad hacia arriba fig. 41-4. El diagnóstico de ascitis se completa con otras dos maniobras la de la matidez desplazable y la de la onda ascítica. En la primera se percute el abdomen con el paciente en decúbito lateral de arriba hacia abajo delimitando una línea horizontal de matidez inferior. Colocando al paciente en el decúbito opuesto se comprueba el mismo fenómeno aparece ma- tidez siempre en la zona declive lo que indica que el lí- quido se desplaza libremente en la cavidad fig. 41-5A. La maniobra de la onda ascítica se realiza con ambas manos una de ellas se apoya sobre un flanco con el pul- gar en la línea infraumbilical para bloquear la onda de la pared abdominal y la otra percute el flanco opuesto con la punta de los dedos. Si hay ascitis la mano apo- yada percibirá una onda líquida fig. 41-5B. En ocasio- nes la ascitis está tabicada y puede generar zonas de matidez y sonoridad alternadas. Una causa es la perito- nitis tuberculosa que ocasiona la denominada percu- sión “en damero” . El cuadro 41-3 presenta un resumen de los elementos que se evalúan mediante la percusión del abdomen. PALPACIÓN La palpación del abdomen es la técnica semiológica más importante por la cantidad y calidad de información CUADRO 41-2 Auscultación del abdomen Ruidos hidroaéreos Soplos Frotes Murmullo venoso CUADRO 41-3 Percusión del abdomen Timpanismo abdominal Timpanismo del espacio de Traube Matidez desplazable ascitis Matidez fija tumores vejiga visceromegalias Fig. 41-4. Percusión del abdomen. 1. Ascitis libre. 2. Globo vesi- cal embarazo tumores de útero y ovario. 1 2 Semiología Médica 2ª ed. Argente. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

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Examen físico • Examen físico del abdomen 673 que puede obtenerse de ella. Debe realizarse suavemente con las manos tibias buscando la colaboración y con- fianza del paciente. Es digital para investigar el signo del godet en los casos de anasarca con edema de la pared abdominal el fenómeno del empastamiento en la fosa ilíaca izquierda en los fecalomas los orificios y trayectos herniarios y los puntos dolorosos abdominales. Las ma- niobras restantes se realizan con técnica monomanual o bimanual. En ocasiones en la palpación bimanual una mano es activa y la otra ubicada a poca distancia cum- ple funciones de relajación de la pared haciendo presión con los dedos flexionados maniobra de Galambos o con el talón de la mano maniobra de Obrastzow fig. 41-6A y B. Clásicamente se suele dividir la palpación del abdomen en superficial y profunda la primera se refiere a la palpa- ción de la pared abdominal y la segunda a la palpación del contenido del abdomen. Palpación superficial Incluye la maniobra conocida como mano de escultor de Merlo Epónimos la maniobra del esfuerzo y la exploración de la tensión abdominal de los puntos dolo- rosos abdominales y de la presencia de hernias y eventra- ciones. Maniobra de la mano de escultor de Merlo Es la maniobra con la que comienza la palpación del abdomen se realiza pasando la mano derecha en forma plana sobre toda la superficie abdominal y permite fun- damentalmente la relajación de la pared. Hace posible de- tectar abovedamientos localizados que pueden deberse a una tumoración entendiendo por tal a todo “bulto” inde- pendientemente de su etiología lipomas abscesos her- nias eventraciones hematomas que se encuentra por delante de los músculos de la pared anterior del abdomen o dentro de la cavidad. También explora la temperatura la sensibilidad y el trofismo de la pared. Maniobra del esfuerzo Se utiliza para hacer diagnóstico diferencial de una tu- moración respecto de su localización parietal o intraab- dominal. Se indica al paciente que levante la cabeza o las piernas para contraer los músculos rectos anteriores de igual manera que lo solicitado durante la inspección. De este modo lo que está por delante de los músculos se palpa mucho más fácilmente y suele ser móvil y lo que se encuentra en la cavidad se hace imposible de palpar. Existe una tercera posibilidad el caso de un hematoma de los rectos que se toca como algo fijo y de límites impre- Fig. 41-5. A. Maniobra de la matidez desplazable. B. Maniobra de la onda ascítica. Fig. 41-6. A. Maniobra de Galambos: la mano izquierda con los dedos en garra presiona y atrae desde aproximadamente 10 cm la pared abdominal. Esta maniobra universal es muy útil para relajar la pared en cualquier sector del abdomen. B. Maniobra de Obratzow: la eminencia tenar de la mano izquierda talón deprime la pared inmediatamente hacia abajo y la derecha para relajar la pared de la FID. La mano derecha realiza la palpación del ciego. AB AB Semiología Médica 2ª ed. Argente. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

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Parte IX • Aparato digestivo 674 cisos en general doloroso. Es muy frecuente que con esta misma maniobra se manifieste la ya mencionada diasta- sis de los rectos y raras veces puede tocarse en el mismo lugar un pequeño nodulillo habitualmente doloroso her- nia de la línea blanca. Con el esfuerzo también pue- den ponerse en evidencia eventraciones o hernias. Tensión abdominal Se coloca la mano derecha de plano sobre el abdomen paralela a la línea media con los dedos orientados hacia la cabeza del paciente. Se deprime la pared con movi- mientos rítmicos de flexión a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas. Se comienza desde abajo hacia arriba inmediatamente por fuera de los rectos y luego se com- para la tensión en zonas simétricas de ambos hemiabdó- menes fig. 41-7. La tensión normal es levemente mayor en el lado derecho que en el izquierdo y en la parte supe- rior que en la inferior. Debe distinguirse de la exploración de la tensión la búsqueda del chapoteo o bazuqueo gástrico. En este caso se imprimen movimientos rápidos con la punta de los dedos ascendiendo del pubis al epigastrio fig. 41-8. Con el paciente en ayunas 4-6 horas la presencia de rui- dos hidroaéreos indica contenido gástrico anormalmente retenido por síndrome pilórico en fase de atonía gástrica. La tensión abdominal puede estar aumentada por cau- sas que se encuentran en la pared o en la cavidad. Cuando depende de la pared se debe a irritación peritoneal. El au- mento de la tensión y el dolor a la palpación denomina- dos defensa abdominal indican inflamación de la serosa subyacente por ejemplo en la apendicitis aguda la cole- cistitis o la peridiverticulitis. El dolor con la descompre- sión brusca de la pared puede ser localizado signo de Blumberg o generalizado signo de Gueneau de Mussy e indica peritonitis. En los casos avanzados en especial frente a la perforación de una víscera hueca y en personas jóvenes el abdomen se encuentra espontáneamente tenso y doloroso y se denomina abdomen en tabla. La disminución de la tensión abdominal puede verse en multíparas en ascitis evacuadas en la caquexia y en ancianos y carece de importancia semiológica. Puntos dolorosos abdominales Son puntos sobre la pared abdominal en los cuales la presión digital con el dedo índice ocasiona dolor. Ponen en evidencia la irritación del peritoneo visceral de una víscera comprometida por un proceso inflamatorio y pueden re- presentar el estadio inicial de un cuadro peritonítico que puede evolucionar a peritonitis localizada signo de Blum- berg y luego generalizada signo de Guenau de Mussy. En su evaluación siempre debe tenerse en cuenta el psiquismo del paciente ya que personas muy sensibles pueden acusar dolor en cualquier punto del abdomen e inducir a error. La ubicación topográfica de los puntos dolorosos de mayor valor semiológico se muestra en la figura 41-9. Hernias y eventraciones Se llama hernia a la salida en forma de “bulto” o pro- trusión de un elemento anatómico a través de un orificio Fig. 41-7. Exploración de la tensión abdominal. Fig. 41-8. Maniobra del chapoteo o bazuqueo gástrico. Semiología Médica 2ª ed. Argente. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

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Examen físico • Examen físico del abdomen 675 de la pared que lo contiene. En el abdomen se designa con el nombre de hernia a la salida del peritoneo parietal y del tejido celular preperitoneal acompañado o no de vísceras intraabdominales a través de un orificio de la pared ana- tómicamente constituido. En general esta salida o pro- trusión forma en la superficie y por debajo de la piel un abultamiento o “bultoma” que se denomina tumor her- niario. En la pared abdominal existen razones de orden anatómico y embriológico que disminuyen su resistencia en determinados sitios estos sitios constituyen las zonas herniógenas fig. 41-10. Se dice que una hernia es reductible cuando el conte- nido del “tumor herniario” vuelve a la cavidad abdominal con maniobras incruentas como la compresión manual. Si una vez reducida la hernia se mantiene en la cavidad ab- dominal se la denomina coercible y si no se mantiene y vuelve a herniarse incoercible. Son irreductibles cuando no vuelven a la cavidad hecho que en general ocurre en las hernias crónicas que han perdido “su domicilio” . Se llama eventración abdominal a la salida de ele- mentos intraabdominales por un orificio de la pared “patológicamente” constituido en general a través de una cicatriz accidental o quirúrgica que ha consolidado de manera deficiente. En ellas los elementos que salen de la cavidad no están recubiertos por peritoneo parie- tal sino por tejido conjuntivo cicatrizal y se ubican de- bajo de la piel. El cuadro 41-4 presenta un resumen de los elementos que se evalúan mediante la palpación superficial del ab- domen. Palpación profunda Tiene por objeto reconocer las vísceras huecas ciego colon ascendente y sigmoide y sólidas hígado bazo y riñón normales. Este examen incluye también la palpa- ción del latido aórtico. Permite el reconocimiento de las visceromegalias y las tumoraciones abdominales. Exis- Xifoides Punto cístico colecistitis Punto de Morris apendicitis Punto de McBurney apendicitis Línea transversoumbilical Línea espino umbilical Línea biilíaca Punto ureteral superior pielonefritis litiasis Punto de McBurney izquierdo diverticulitis Punto ureteral medio litiasis Línea axiloumbilical Fig. 41-9. Puntos doloro- sos abdominales. Mayor valor semiológico tiene una hernia irreducti- ble aguda a la que se denomina hernia atascada y si tiene compromiso vascular hernia estrangulada. Estas variantes constituyen una urgencia quirúrgica y se ex- presan por dolor abdominal y obstrucción intestinal que evo- luciona a la peritonitis. Fig. 41-10. Zonas herniógenas de la pared abdominal. Hernia epigástrica Hernia umbilical Hernia inguinal Hernia crural o femoral Semiología Médica 2ª ed. Argente. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

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Parte IX • Aparato digestivo 676 ten maniobras accesorias de la palpación profunda la de la fijeza espiratoria o de Minkowsky y el tacto rectal com- binado con palpación abdominal maniobra de Yódice- Sanmartino. Maniobra de Minkowsky: cuando una masa que des- ciende en inspiración puede ser retenida en espiración indica que no tiene contacto directo con el diafragma. Es útil para el reconocimiento de los tumores retroperi- toneales y el riñón. Maniobra de Yódice-Sanmartino: el tacto rectal pro- duce la relajación de la pared abdominal. Sirve para loca- lizar el dolor cuando este es generalizado. A continuación se describirán las maniobras palpato- rias de las vísceras huecas y sólidas. Para la palpación de las primeras existe una maniobra común denominada de deslizamiento que permite la identificación de sus carac- terísticas semiológicas. Maniobra de deslizamiento de Glenard y Haus- mann: puede ser monomanual o bimanual y consiste en colocar una o ambas manos en forma perpendicular al eje mayor del órgano y deslizarlas sobre este tratando de identificar sus contornos. En el caso de la maniobra bimanual se colocan los dedos adosados levemente curvos y los índices por en- cima entrecruzados de esta manera queda una línea pal- patoria recta. Si hay resistencia pueden colocarse las manos superpuestas palpa la que queda abajo mientras la superior ejerce presión. En un primer tiempo se desliza la piel distalmente para evitar que la falta de pliegues di- ficulte el movimiento. Entonces se hunden los dedos fle- xionados y a continuación se deslizan en sentido contra- rio hacia el explorador apreciándose fácilmente la diferencia de nivel resalto del borde del órgano palpado. Se buscan la movilidad la consistencia el diámetro y la aparición de dolor fig. 41-11. ESTÓMAGO Normalmente no se palpa. Con la maniobra del bazu- queo ya descrita pueden ponerse de manifiesto RHA que son normales hasta 6 horas después de las comidas y pa- sado ese tiempo indican retención gástrica síndrome pi- lórico. En ocasiones en el cáncer gástrico avanzado puede palparse una tumoración en el epigastrio. INTESTINO DELGADO La palpación es útil para confirmar los hallazgos de la inspección en el caso de las hernias y las eventraciones. COLON Ciego: con la maniobra de deslizamiento en la fosa ilíaca derecha FID se palpa el ciego elástico móvil e in- doloro a veces distendido por contenido hidroaéreo que se percibe con los pulpejos de los dedos como un gorgo- teo característico fig. 41-12. Su palpación se facilita con las maniobras de Galambos y de Obrastzow. Colon ascendente y transverso: normalmente no se palpan. Fig. 41-11. Maniobra de desliza- miento de Glenard y Hausmann. CUADRO 41-4 Palpación superficial del abdomen Mano de escultor Maniobra del esfuerzo Tensión abdominal Bazuqueo gástrico Dolor con la descompresión Puntos dolorosos Hernias-eventraciones Semiología Médica 2ª ed. Argente. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

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Examen físico • Examen físico del abdomen 677 Colon descendente y sigmoide: las maniobras de des- lizamiento se realizan del lado izquierdo del paciente. El colon descendente normalmente no se palpa. El sigmoide se palpa casi siempre con facilidad en la fosa ilíaca iz- quierda FII paralelo a la arcada crural del grosor de un dedo algo móvil y con frecuencia ocupado. Interpretación de los hallazgos En un paciente que refiere dolor crónico en la FID a menudo asociado con distensión y meteorismo la palpa- ción del ciego gorgoteante y doloroso apoya el diagnóstico de dispepsia fermentativa crónica. La mayor importancia de la palpación de la FID reside en el diagnóstico de la apendicitis aguda. El dolor puede comenzar en el epigastrio y luego de unas horas se loca- liza en la FID cuya palpación es francamente dolorosa. Aun si el dolor es leve puede ser identificado en el punto de McBurney situado en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de una línea que va desde la es- pina ilíaca anterosuperior derecha al ombligo cualquiera que sea la localización del apéndice véase fig. 41-9. Si la inflamación pasa al peritoneo parietal además de ser do- lorosa la compresión aparece un nuevo fenómeno pro- pio de la irritación peritoneal el dolor a la descompresión signo de Blumberg. Si el apéndice no se extirpa en poco tiempo se palpa una masa dolorosa de bordes in- definidos plastrón debido a la adherencia del epiplón y las asas intestinales al apéndice inflamado. A veces la disposición anatómica retrocecal del apéndice hace menos evidentes los hallazgos en la FID y se torna dolo- rosa la palpación de la fosa lumbar derecha inferior. En el síndrome del intestino irritable suele palparse el sigmoide del diámetro de un lápiz móvil y levemente doloroso cuerda cólica. En las sigmoiditis con diverticulitis o sin ella el colon sigmoide es espontáneamente doloroso y más aún a la palpación. El paciente a menudo una mujer adulta re- fiere estreñimiento previo dolor localizado en la FII y fie- bre. Si el proceso continúa la inflamación pasa la serosa intestinal y el cuadro general y local se acentúa entonces se palpa el sigmoide de límites no bien definidos y muy doloroso perisigmoiditis peridiverticulitis. Un tumor inflamatorio puede confundirse o acompa- ñar a un cáncer de sigmoide. En un paciente con un bolo fecal se puede palpar el colon sigmoide algo dilatado con contenido pastoso en su interior que al comprimir con el dedo deja una marca similar a la fóvea del edema en ocasiones hasta es posi- ble sentir el despegamiento al retirar el dedo. AORTA El latido aórtico normalmente se palpa en el epigastrio a la izquierda de la línea media. Se coloca la mano per- pendicular al eje mayor del vaso. En obesos se utiliza la palpación bimanual con las manos superpuestas la mano superior hace presión sobre la mano inferior que palpa el latido. HÍGADO Introducción El hígado es el más voluminoso de los órganos intra- abdominales. Ocupa todo el hipocondrio derecho y se ex- tiende hasta parte del hipocondrio izquierdo. Su peso en el adulto es de aproximadamente 2400 kg. Ambas hojas del ligamento coronario lo fijan por su cara posterior y su continuación el ligamento redondo por su cara supe- rior en los extremos lo fijan los ligamentos triangulares. El borde anteroinferior sigue una dirección oblicua de derecha a izquierda y de abajo hacia arriba. En las perso- nas con hábito longilíneo se ubica más vertical y hacia abajo y es más factible su palpación tanto en su extremo derecho como en la región epigástrica. Lo contrario ocu- rre en las personas brevilíneas. Su cara superior se pro- yecta por detrás a la altura del vértice de la escápula y por delante en la línea hemiclavicular en la quinta costilla. El borde anteroinferior en el adulto acostado no sobrepasa más de un centímetro el reborde costal y desciende ade- más uno a dos centímetros en inspiración normal y tres a cuatro en inspiración profunda. Palpación monomanual o simple El médico sentado a la derecha del paciente mirando hacia él con la mano derecha algo oblicua y el talón apo- yado palpa suavemente con los pulpejos hundiendo leve- mente la mano desde la FID hacia arriba por fuera de los músculos rectos sobre la línea hemiclavicular. Si no se en- cuentra el borde al llegar al reborde costal se le pide al Fig. 41-12. Palpación del ciego. Cuando como resultado de una perforación apendi- cular o diverticular se produce una peritonitis gene- ralizada aguda los hallazgos son dolor intenso en todo el abdomen íleo paralítico falta de movilidad respira- toria abdomen en tabla y dolor generalizado a la compresión y a la descompresión signo de Gueneau de Mussy. La palpación de la aorta tiene especial trascendencia en las personas mayores ya que el hallazgo de una masa pulsátil expansiva en el epigastrio tiene muy alta especificidad para el diagnóstico de aneurisma de aorta y un cociente de probabilidad positivo de 76. Esta maniobra nunca debe obviarse ya que el hallazgo confirmado luego por ecografía de un diámetro aórtico mayor de 5 cm es una indicación de resección quirúrgica del aneurisma. Semiología Médica 2ª ed. Argente. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

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Parte IX • Aparato digestivo 678 paciente que inspire más profundamente de modo que el hígado descienda y sea posible palparlo. Es necesario siempre continuar palpando hacia el epigastrio y el hipo- condrio izquierdo en caso contrario se pasarán por alto tumoraciones exclusivas del lóbulo izquierdo fig. 41-13. En ocasiones se percibe un aumento de tensión pero no se encuentra el borde y en la inspiración profunda hundiendo un poco más la mano se siente pasar algo de mayor consistencia debajo de los dedos que no puede re- tenerse en la espiración. Este es el hallazgo más frecuente en los casos de hígado basculado. A continuación en todos los casos se debe tratar de establecer si el borde hepático es romo o agudo si es do- loroso y las características de la superficie hepática. Otra maniobra monomanual para palpar el hígado es la de mano en cuchara. En ella el examinador a la dere- cha del paciente coloca su mano derecha en forma trans- versal al borde hepático con los dedos flexionados en forma de cuchara. Se presiona suavemente debajo del re- borde costal mientras se le indica al paciente que inspire en forma profunda. Los pulpejos de los dedos perciben así el borde hepático fig. 41-14. Palpación bimanual Maniobra de Chauffard En la maniobra de Chauffard Epónimos se colo- can los dedos índice y medio de la mano izquierda con el pulgar en oposición en el ángulo costomuscular derecho formado por las dos últimas costillas y el borde externo de los músculos lumbares. En esta única zona depresible o “zona útil” la mano posterior efectúa una serie de peque- ños impulsos hacia arriba por flexión de las articulaciones metacarpofalángicas inmediatamente después de la ins- piración que permiten a la mano derecha colocada como en la palpación monomanual simple de plano adelante en forma pasiva percibir con los pulpejos el borde hepá- tico peloteo hepático fig. 41-15. Maniobra de Gilbert El médico a la derecha del paciente mirando hacia sus pies coloca las manos unidas por los pulpejos de los Fig. 41-13. Palpación monomanual del hígado. Fig. 41-14. Palpación monomanual del hígado con mano en cu- chara. Fig. 41-15. Maniobra de Chauf- fard. Semiología Médica 2ª ed. Argente. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

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Examen físico • Examen físico del abdomen 679 dedos índice y medio y los talones hacia fuera formando un ángulo recto. La mano derecha se ubica paralela y la iz- quierda perpendicular al reborde costal. Se asciende desde la fosa ilíaca derecha en busca del borde hepático con movimientos de flexión metacarpofalángica. Al acer- carse al reborde costal se le solicita al paciente que res- pire profundamente y el borde hepático es percibido por los pulpejos de los dedos de la mano izquierda y el borde radial del índice derecho. Esta maniobra resulta útil en los hígados blandos hígado graso fig. 41-16. Maniobra del enganche de Mathieu Es la más usada por su facilidad. Se palpa el hígado como se haría con el propio. Se colocan las manos con los dedos unidos por los medios y levemente curvos con los índices superpuestos de manera que los pulpejos de los tres últimos dedos de ambas manos formen una recta pa- ralela al reborde costal. El médico sentado o de pie a la derecha del paciente mirando en dirección a los pies co- mienza la palpación también desde la fosa ilíaca derecha con movimientos de “enganche” en dirección hacia el hombro y al llegar cerca del reborde costal solicita una inspiración profunda fig. 41-17. Percusión Su finalidad es determinar el límite superior hepático imprescindible para establecer el tamaño del hígado. Se efectúa sobre la línea medioclavicular desde arriba hacia abajo con cierta intensidad. El límite superior se encuen- tra por delante a la altura del borde inferior de la quinta costilla que corresponde al inicio de la submatidez o ma- tidez hepática fig. 41-18. Fig. 41-16. Maniobra de Gil- bert. Fig. 41-17. Maniobra del en- ganche de Mathieu. Semiología Médica 2ª ed. Argente. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

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Parte IX • Aparato digestivo 680 Toda vez que el hemidiafragma esté elevado parálisis atelectasia o exista un gran derrame el límite superior se encontrará más alto. La matidez hepática desaparece por la interposición de aire en la perforación de una víscera hueca denominado signo de Jobert y de modo muy excepcional en la inter- posición del colon transverso por delante o signo de Chilaiditti. Interpretación de los hallazgos El hecho de que se palpe el hígado no es sinónimo de hepatomegalia. Normalmente en alrededor del 50 de las personas puede palparse en inspiración profunda hasta 3 cm por debajo del reborde costal caso clínico 41-1. También es frecuente que el hígado fijo en su parte posterior por el ligamento coronario bascule hacia abajo y su borde anteroinferior descienda y se separe de la pared. En esta circunstancia se palpará a más de 3 cm pero podrán insinuarse los dedos debajo del reborde cos- tal llevarse hacia arriba con la maniobra del enganche de Mathieu y su altura por percusión no sobrepasará los 12 cm. Frente al hallazgo de un hígado palpable se deberán precisar las siguientes características semiológicas: Forma: el hígado suele estar uniformemente agran- dado de tamaño pero a veces se palpa un agrandamiento localizado debido a un tumor un quiste o un absceso. Ya se señaló la importancia de buscar siempre un agranda- miento localizado del lóbulo izquierdo. Una tumoración hepática se desplaza ampliamente con la respiración y no puede ser retenida en la espiración. Superficie: por lo general es lisa a veces pueden pal- parse múltiples nódulos causados por metástasis o una cirrosis macronodular. Se debe ser muy cauto debido a la fácil confusión que produce la grasa subcutánea. Borde: normalmente es agudo. T odo aumento del con- tenido hepático sea por congestión sanguínea bilis infil- tración amiloidea etc. a la par de aumentar el tamaño del hígado transforma su borde en romo y aumenta su con- sistencia. Consistencia: en la cirrosis con la fibrosis y retrac- ción el hígado aumenta también su consistencia pero el borde se mantiene cortante. En la infiltración tumoral di- fusa la consistencia está muy aumentada pétrea a veces el hígado parece como encastrado en su celda. Por el con- trario en el hígado graso patología muy frecuente la con- sistencia está disminuida. Muy raras veces se encuentra Normalmente la distancia entre el límite superior per- cutorio y el borde inferior palpatorio es de 9 a 12 cm. Si bien existe escasa correlación entre el tamaño he- pático estimado con esta maniobra y el real obtenido me- diante ecografía una distancia mayor de 12 cm es indicativa de hepatomegalia. La palpación por debajo del reborde costal de lo que se considera es el borde hepático tiene un cociente de probabilidad positivo altísimo CP: 233 pero que este hallazgo corresponda en realidad a una hepatomegalia tiene un CP positivo muy bajo CP: 17. Hígado Línea medioclavicular Pulmón Costillas Hígado a b c 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 x cm AB Fig. 41-18. A. Determina- ción del tamaño percuto- rio del hígado. Para realizar una medición correcta debe utilizarse la línea medioclavicular. B. Cam- bios en la sonoridad pulmonar de acuerdo con la altura y la canti- dad de tejido pulmonar inter- puesto. La sonoridad va disminu- yendo desde “a” para pasar a la submatidez de “b”borde inferior de la quinta costilla y la matidez de “c” . En ocasiones puede ser di- fícil reconocer el cambio desde la sonoridad obvia hacia la subma- tidez. Semiología Médica 2ª ed. Argente. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

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Examen físico • Examen físico del abdomen 681 que el borde a la altura de la vesícula sobresale hacia abajo y puede simularla por la presencia del llamado lóbulo de Riedel congénito. La confusión se evita porque este ló- bulo también tiene borde y obviamente no puede des- plazarse en sentido lateral. Dolor: toda vez que la cápsula de Glisson se distiende en forma aguda aparece dolor espontáneo y también a la palpación. Esto ocurre de manera difusa sobre todo en la insuficiencia cardíaca derecha aguda y en algunas hepa- titis agudas. En este último caso a veces adquiere sufi- ciente intensidad como para hacer pensar en un primer momento en un cólico hepático por litiasis coledociana. Cuando la palpación del hígado despierta dolor en un solo punto se debe considerar la existencia de un absceso o un tumor que invade la cápsula. En la insuficiencia cardíaca derecha es clásico encon- trar una hepatomegalia difusa de superficie lisa y borde romo y doloroso a la que se denomina hígado conges- tivo. También en este caso la presión sobre la superfi- cie del hígado puede mostrar el aumento de la disten- sión yugular y producir reflujo hepatoyugular. Si la insuficiencia cardíaca derecha mejora y empeora en los días sucesivos pueden encontrarse variaciones del ta- maño hepático fenómeno llamado hígado en acor- deón. En la insuficiencia tricuspídea grave existe junto al pulso venoso positivo un latido hepático palpable que se objetiva colocando la mano izquierda sobre los últimos espacios intercostales y la derecha presionando suave- mente el hígado. En los casos de ascitis de mediana magnitud y hepa- tomegalia se encuentra el signo del témpano. Para su búsqueda se colocan los dedos en punta verticales y se imprimen bruscas depresiones a la pared teniendo la sensación de atravesar una capa líquida y empujar la su- perficie del hígado que luego de descender rebota gol- peando secundariamente los dedos. VESÍCULA BILIAR Antes de intentar palpar la vesícula se debe mirar con luz oblicua tratando de observar una formación ovoide que desciende en la inspiración a veces se ve mejor de lo que se palpa. Para palpar la vesícula se usan las mismas maniobras que para el hígado. En caso de que se palpe hay que bus- car su movilidad que es amplia en sentido lateral y apre- ciar su grado de sensibilidad. Siempre debe buscarse el dolor vesicular mediante la maniobra de Murphy que consiste en abrazar con ambas manos los dos hipocondrios y presionar suavemente con los pulgares debajo de las costillas en su unión con el borde externo del músculo recto anterior. Se indica al paciente que realice una inspiración profunda y la maniobra es po- sitiva signo de Murphy cuando refiere dolor o inte- rrumpe la inspiración fig. 41-20. Solo algunos pacientes con patología vesicular litiasis presentan este signo pero su hallazgo es muy sugestivo de inflamación colecistitis. Interpretación de los hallazgos Es necesario recordar que la vesícula normal sobrepasa el borde hepático solo en alrededor de la mitad de las per- sonas y otro 10 tiene un meso vesicular por lo que en ocasiones a pesar de estar distendida puede no palparse simplemente por no llegar al borde hepático o encon- trarse como una formación redondeada alejada de él hacia abajo. Cuando se obstruye el conducto cístico el paciente no se pone ictérico porque la bilis drena hacia el duodeno sin dificultad pero la vesícula suele distenderse hidropesía vesicular y es dolorosa colecistitis aguda. En un pa- ciente con colecistitis y pericolecistitis se palpa una masa inflamatoria como empastamiento difuso sin límites precisos plastrón que además es dolorosa. Según diversos estudios para el diagnóstico de cole- cistitis el signo de Murphy tiene una sensibilidad del 65 IC 95: 58-71 una especificidad del 87 IC 95 85-89 un CP positivo de 28 08-86 y un CP negativo de 05 02-1. Una obstrucción coledociana puede producirse en forma aguda por el enclavamiento de un cálculo dolor CASO CLÍNICO 41-1 Lucila de 21 años concurre a la guardia del hospital por un aparente cuadro viral de la vía aérea superior de dos días de duración. En el examen físico se encuentra una fauces conges- tiva sin adenomegalias en el cuello semiología del tórax nor- mal y en la palpación del abdomen un borde hepático apro- ximadamente 2 cm por debajo del reborde costal en la línea medioclavicular. No refiere náuseas vómitos ni anorexia ni otros síntomas más allá de los relacionados con su enferme- dad actual congestión nasal y dolor en las fauces. No se de- tecta ictericia. No tiene antecedentes de enfermedades hepá- ticas ni otras enfermedades de importancia. Usted vuelve a examinar a la paciente para confirmar el nivel del borde he- pático y descartar hepatomegalia. ¿Qué valor le asigna al hallazgo del hígado palpable en esta paciente ¿Lo relaciona con una posible enfermedad hepática ¿Tiene realmente hepatomegalia ¿Solicitaría algún estudio complementario COMENTARIO La sospecha de enfermedad hepática en esta paciente es baja ya que la identificación del borde hepático constituye un ha- llazgo normal. Para confirmar la presencia de hepatomegalia se debería delimitar el borde superior percutorio y encontrar una distancia mayor de 12 cm. Si existiera hepatomegalia se debería considerar una esteatosis hepática hígado graso no relacionada con el cuadro y por lo tanto interrogar sobre abuso de alcohol. Si bien se podría pensar en una mononu- cleosis infecciosa como enfermedad de base la hepatomega- lia no suele ser una forma habitual de presentación en con- traste con la esplenomegalia y las poliadenomegalias. A menos que se detecten otros signos de una posible enferme- dad hepática no se deben solicitar estudios adicionales en esta paciente. Por todo lo mencionado en el examen físico del ab- domen no basta con señalar que se palpa el hígado. Es necesario analizar además si se trata de un hígado normal basculado o de una verdadera hepatomegalia y en este caso siempre se deben considerar la forma la superficie el borde la consistencia y la presencia de dolor fig. 41-19. Semiología Médica 2ª ed. Argente. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

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Parte IX • Aparato digestivo 682 e ictericia obstructiva o en forma lenta progresiva e in- dolora por un tumor de la cabeza del páncreas o un tumor de la ampolla de Vater. En el primer caso la vesí- cula no se distiende porque la litiasis vesicular ha alterado previamente su pared. En el segundo la vesícula se dis- tiende y es indolora y la ictericia es lenta y progresiva. Esto se expresa por la ley de Courvoisier-Terrier Epó- nimos : todo paciente con ictericia progresiva y ve- sícula palpable no dolorosa signo de Bard y Pick tiene un tumor de la cabeza del páncreas o de la vía biliar mien- tras no se demuestre lo contrario. BAZO Introducción Ubicado profundamente en el hipocondrio izquierdo tiene una longitud de 13 cm y un peso de 150 a 200 g. Su polo superior es posterior apunta hacia la columna ver- tebral y está a la altura de la décima vértebra dorsal el inferior es anterior y apunta hacia el ángulo izquierdo del colon. Su forma ovoide sigue la dirección de las dos últimas costillas sin sobrepasar la línea axilar media. Fig. 41-20. Maniobra de Murphy. Si bien esta descripción se acepta de modo univer- sal algunos estudios recientes informan que para el diagnóstico de ictericia obstructiva de origen litiá- sico la palpación de la vesícula tiene una especificidad del 99 y un cociente de probabilidad positivo de 26. En cam- bio en la ictericia obstructiva de origen maligno estos valo- res caen al 90 y el 26 respectivamente. En conclusión la ley de Courvoisier-Terrier expresa que la palpación de la ve- sícula en pacientes con ictericia indica obstrucción extrahe- pática y no específicamente maligna. HÍGADO PALPABLE 3 cm en insp. prof. Características normales 3 cm en insp. prof. Normal Deja insinuar los dedos bajo el reborde costal Es reducible a su celda 12 cm por percusión Hepatomegalia Hígado basculado Localizada Cáncer Quiste Absceso Consistencia Dolor Borde Superficie Difusa Hígado graso Cirrosis Almacenamiento Infiltrac. neoplásica pétrea Estasis biliar Insuficiencia cardíaca derecha Insuficiencia cardíaca derecha Hepatitis aguda Colestasis aguda Romo Insuficiencia cardíaca derecha Filoso Cirrosis Irregular Cirrosis macronodular Lisa Otras causas de hepatomegalia No Sí Metastásico Fig. 41-19. Diagnóstico diferencial del hígado palpable. Semiología Médica 2ª ed. Argente. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

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Examen físico • Examen físico del abdomen 683 Tiene un borde anterior con dos a cuatro escotaduras fig. 41-21. Palpación en decúbito dorsal Con el paciente en decúbito dorsal el examinador ubi- cado a la derecha del paciente palpa desde la FID hacia arriba e izquierda con la mano casi plana hundiendo suavemente la pared mientras solicita al paciente que realice inspiraciones profundas. Es muy útil colocar la mano izquierda en la región lateroinferior izquierda del tórax levantando y llevando un poco hacia adentro y arriba la parrilla costal fig. 41-22. Con el examinador situado a la izquierda del paciente se realiza la maniobra del enganche con técnica mono- manual o bimanual. La mano izquierda o la derecha en posición de cuchara engancha el reborde costal iz- quierdo. En la forma bimanual con la otra mano se puede realizar presión sobre la parrilla costal intentando recha- Diafragma Hígado Páncreas Bazo Estómago Ángulo izquierdo del colon Fosa ilíaca derecha A B Estómago Bazo Lóbulo derecho del hígado Columna T11-12 Fig. 41-21. A. Ubicación normal del bazo. B. Cuando el bazo se agranda su polo anterior sobrepasa el reborde costal y se dirige hacia la fosa ilíaca derecha. Fig. 41-22. Palpación del bazo con maniobra bimanual a la de- recha del paciente. Semiología Médica 2ª ed. Argente. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

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Parte IX • Aparato digestivo 684 zar el bazo hacia abajo. En la variante de Middleton fig. 41-23 el paciente coloca su antebrazo flexionado por de- trás de la espalda ejerciendo presión sobre las costillas 10 a 12 izquierdas. Igual efecto produce el puño del exa- minador colocado en la misma posición. Palpación en decúbito intermedio lateral Maniobra de Naegueli Se utiliza cuando no se palpa el bazo o existen dudas sobre la palpación del polo del bazo porque favorece su descenso. El paciente se ubica en decúbito intermedio la- teral derecho es decir a 45 grados posición de Schuster y el examinador mantiene esta posición apoyando su ro- dilla derecha sobre la cama y contra la región lumbar del paciente. El miembro superior izquierdo se ubica flexio- nado sobre el tórax y el derecho extendido el miembro inferior izquierdo flexionado y el derecho extendido. La mano derecha del explorador se apoya y desplaza la parri- lla costal hacia abajo mientras que la mano izquierda co- locada en forma de cuchara por debajo del reborde costal busca el borde en inspiración profunda fig. 41-24. Las manos pueden colocarse también en forma invertida y usar la mano derecha en cuchara. Maniobra de Merlo Con el paciente colocado en la misma posición que para la maniobra anterior el examinador se mantiene sen- tado en la cama mirando hacia los pies del paciente y en contacto con su espalda. Con la mano izquierda se pre- siona y levanta la pared del abdomen desde la FID ma- niobra de Galambos mientras que la mano derecha co- Fig. 41-23. Palpación del bazo con maniobra bimanual a la iz- quierda del paciente. Maniobra del enganche y variante de Middleton. Fig. 41-24. Palpación del bazo en decúbito intermedio lateral. Maniobra de Naegueli. Semiología Médica 2ª ed. Argente. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

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Examen físico • Examen físico del abdomen 685 locada en forma de cuchara por debajo del reborde costal busca el borde en inspiración profunda. Esta maniobra además de relajar la pared abdominal facilita el descenso del bazo fig. 41-25. Percusión Percusión del área esplénica: el paciente se coloca en la posición de Schuster similar a la utilizada en la maniobra de Naegueli pero con el brazo izquierdo sobre la cabeza. Se percute suavemente desde arriba hacia abajo siguiendo la línea axilar media. La matidez esplé- nica normal se encuentra sobre la línea axilar media entre la novena y undécima costillas. Rara vez alcanza la línea axilar anterior. En consecuencia puede identifi- carse por percusión un aumento no palpable del ta- maño del bazo cuando la matidez percutoria sobre la línea axilar media izquierda abarca una zona mayor que la comprendida entre la novena y la undécima costilla más de 6 cm. Percusión con el método de Castell: con el paciente en decúbito dorsal se percute en el último espacio inter- costal sobre la línea axilar anterior o punto de Castell. En un examen normal se encontrará sonoridad y el ha- llazgo de matidez en este punto indica esplenomegalia. Interpretación de los hallazgos El bazo normal no se palpa excepto en una circuns- tancia rara: la ptosis esplénica que se observa en algunas mujeres jóvenes y delgadas o en el posparto situaciones en las que además de su tamaño normal y consistencia blanda es posible empujarlo hacia arriba e introducirlo en su celda con facilidad. Para que el bazo se palpe debe estar agrandado en dos o tres veces su volumen por lo que es un hallazgo casi siempre patológico. Sin embargo en algunos estudios se ha hallado una esplenomegalia en 2 a 3 de pacientes sanos asintomáticos. El bazo se reconoce por su movilidad respiratoria y por tener borde se palpe o no una escotadura. Son errores comunes en la palpación no tomar la tensión abdominal palpar en profundidad o en forma excesivamente super- ficial palpar en el reborde costal solo en su unión con los músculos rectos y confundir las inserciones del diafragma con el polo del bazo en este caso es posible seguir pal- pándolas por debajo del reborde costal hacia adentro y hacia afuera. En ocasiones se plantea la diferenciación entre la pal- pación del bazo y un tumor renal. Los elementos que sir- ven para la diferenciación son: − En las esplenomegalias difícilmente se pueden intro- ducir los dedos debajo del reborde costal por delante pero pueden insinuarse por detrás debajo de la duodé- cima costilla la movilidad respiratoria es mayor que en las tumoraciones renales y puede llegar a palparse un borde y a veces sus escotaduras. − Los tumores renales son más redondeados y sin bor- des es posible la maniobra del peloteo y una tumora- ción renal deja siempre el colon transverso por delante o raramente como un marco inferior y en la espleno- megalia está siempre por detrás. Fig. 41-25. Palpación del bazo en decúbito intermedio lateral. Maniobra de Merlo. Diversos estudios que compararon la exactitud de las diferentes maniobras para palpar el bazo encontra- ron una sensibilidad global del 58 y una especifici- dad del 92. El hallazgo de un bazo palpable argumenta fuertemente a favor del diagnóstico de esplenomegalia CP: 96 sin embargo debido a su baja sensibilidad la palpación del bazo no es un buen método para descartar esplenome- galia sobre todo en pacientes asintomáticos en quienes su prevalencia es muy baja. La percusión ha demostrado ser más sensible 82 con el método de Castell sobre todo en indi- viduos delgados y que no han comido en las dos horas pre- vias. Por este motivo el examen del bazo debería comenzar con la percusión y si esta no es mate en el punto de Castell la palpación no es necesaria. En los casos dudosos se deberá solicitar una ecografía abdominal que es el estudio de elec- ción para confirmar la presencia de una esplenomegalia caso clínico 41-2 Semiología Médica 2ª ed. Argente. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

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Parte IX • Aparato digestivo 686 Para ampliar este tema véase el capítulo 62-3 El pa- ciente con esplenomegalia. RIÑÓN Los riñones son órganos retroperitoneales. Sus di- mensiones son 12 cm de largo 6 cm de ancho y 3 de es- pesor. El hilio se sitúa entre las apófisis transversas de la 1.ª y 2.ª vértebra lumbar. Su polo superior es cruzado por la undécima costilla. Se mantiene dentro de una celda que tiene una pared fibroadiposa que en el trans- curso de la vida se va rellenando con grasa. Contribuyen a su fijación el sostén de los vasos renales escaso el peritoneo parietal y la presión intraabdominal. Con fre- cuencia estos medios de sostén fallan y el riñón se des- liza hacia abajo ptosis renal riñón flotante entonces es posible llevarlo por palpación hacia arriba con faci- lidad. La palpación renal se describe en el capítulo 47 Exa- men general y de la región renal. El cuadro 41-5 presenta un resumen de los elementos que se evalúan mediante la palpación profunda del ab- domen. CASO CLÍNICO 41-2 Laurencio de 34 años asiste a la guardia del hospital por fa- tiga dolor abdominal y fiebre. Refiere haber tenido episodios de sudoración y una pérdida de peso leve. El examen físico re- vela adenopatías generalizadas. En el examen del abdomen se detecta matidez del punto de Castell mediante la percu- sión el bazo no es reconocible en la palpación incluso ha- biendo intentado palparlo durante varios minutos primero con el paciente en decúbito dorsal y luego en decúbito inter- medio lateral derecho. ¿Confirmaría un agrandamiento del bazo a partir de los hallazgos encontrados ¿Considera necesario algún estudio complementario COMENTARIO Este paciente podría presentar un síndrome mononucleósico o una patología linfoproliferativa o mieloproliferativa que jus- tificaría la esplenomegalia. Sin embargo los hallazgos del exa- men físico parecen contradictorios: por un lado la percusión de un sonido mate en el punto de Castell sugiere la presencia de esplenomegalia y por el otro la ausencia de palpación del polo del bazo descartaría esa posibilidad. Dado que los hallaz- gos del examen físico no son categóricos en este paciente sin- tomático es necesaria la realización de una ecografía para con- firmar o descartar el diagnóstico de esplenomegalia. CUADRO 41-5 Palpación profunda del abdomen Vísceras huecas – Ciego – Sigmoide Aorta Hígado – Forma – Superficie – Borde – Consistencia – Dolor – Límite superior – Tamaño Vesícula biliar – Palpable dolorosa sin ictericia colecistitis aguda – Palpable no dolorosa con ictericia cáncer de cabeza de páncreas o coledocolitiasis Bazo – Palpación – Percusión del punto de Castell Riñón Véase Bibliografía cap. 41 Examen físico del abdomen Véase Autoevaluación cap. 41 Examen físico del abdomen Véase Video 19 Introducción a la semiología del abdomen Véase Video 20 Topografía del abdomen Véase Video 21 Inspección del abdomen Véase Video 22 Auscultación del abdomen Véase Video 23 Percusión del abdomen Véase Video 24 Palpación del abdomen. Generalidades y palpación superficial Véase Video 25 Palpación del abdomen. Palpación profunda de vísceras huecas Véase Video 26 Palpación del hígado Véase Video 27 Palpación del bazo Semiología Médica 2ª ed. Argente. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

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