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Hemofiltración y Hemodiafiltración en Pediatría. Jennifer Gumera R. UCI pediátrica HOSPITAL LUIS CALVO MACKENNA

La HFC es un procedimiento simple y útil. : 

La HFC es un procedimiento simple y útil. HFC ARTERIO-VENOSA

La HFC es un procedimiento simple y útil. : 

La HFC es un procedimiento simple y útil. HFC VENO-VENOSA

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La hemofiltración es una de las terapias de reemplazo renal: HEMODIALISIS PERITONEODIALISIS HEMOFILTRACION O HEMODIAFILTRACION

Consiste en filtrar la sangre : : 

Consiste en filtrar la sangre : Al hacerla pasar mediante un circuito extra corpóreo... Por un FILTRO ESPECIAL que es altamente permeable al agua y solutos… …pero a la vez impermeable a las proteínas plasmáticas y los elementos figurados sanguíneos.

La Hemofiltración. : 

La Hemofiltración. Es un procedimiento CONTINUO En este procedimiento continuo Se remueven solutos Se elimina agua libre eficientemente y por tanto se modifica el volumen y composición del líquido extracelular.

Principio funcional. : 

Principio funcional. La sangre pasa por túbulos formados por una membrana con poros. Son tubos de 200 micras de diámetro y de 9.5 – 21 cms de largo segun el filtro. El sistema es de baja resistencia, por la forma de los poros.

Los tubos son de polisulfonas o poliamidas; materiales altamente biocompatibles. Miles de ellos se agrupan como un manojo, encerrado por una cámara, formando el filtro del sistema. Que tiene un extremo para el ingreso de la sangre y otro para la salida. Más dos salidas laterales para el ultrafiltrado (las que comunican la cámara de envoltura y el espacio entre los túbulos, con el exterior)

En un corte transversal. : 

En un corte transversal.

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A través de estos miles de túbulos La sangre pasa a presión produciéndose el ultrafiltrado mediante un proceso llamado, de convección...

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Difusión = paso de solutos entre dos líquidos a través de una membrana sin paso de solvente; depende de diferencia de concentraciones, flujo de sangre y tipo de líquido. Convección = paso de solvente entre dos líquidos a través de una membrana, por una gradiente de presión transmembrana, con paso de soluto debido al arrastre que éste produce.

Sustancias comunmente hemofiltradas(moléculas pequeñas; menores de 100 Daltons) : 

Sustancias comunmente hemofiltradas(moléculas pequeñas; menores de 100 Daltons) Urea Creatinina Acido úrico K+ Na Ca iónico Fosfato Bicarbonato Endotoxinas Interleuquina 1 y 6 Amonio Pesticidas Vancomicina Heparina

En comparación a la hemodiálisis. : 

En comparación a la hemodiálisis. Fácil de usar en UTI Rápida corrección electrolítica Rápida corrección ácido-base Control del balance hídrico Bien tolerada por pacientes inestables Accesos venosos en la cama del paciente Anticoagulación sistémica Coágulos en el filtro Hipotensión en lactantes muy pequeños Accesos vasculares difíciles en los mismos Ventajas Desventajas

Todo comienza así..... : 

Todo comienza así.....

Candidatos a hemofiltración continua. : 

Candidatos a hemofiltración continua. Sobrecarga de fluidos Edema pulmonar agudo Edema severo inmanejable Uremia Trastorno hidroelectrolítico por IRA Algunas enfermedades metabólicas Shock séptico asociado a IRA Combinaciones de algunas o todas ellas

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Lo primero es lograr buenos accesos vasculares Esto lo hace el médico en la cama del paciente

Catéteres necesarios. : 

Catéteres necesarios. Hemofiltración arterio-venosa continua (HAVC) Requiere un catéter arterial + uno venoso Hemofiltración veno-venosa continua (HVVC) Requiere un catéter venoso doble lumen o bien dos catéteres venosos

Catéter venoso Youcath doble lumen(silicona; 6.5 u 8 French)) : 

Catéter venoso Youcath doble lumen(silicona; 6.5 u 8 French)) Orificio distal Orificio proximal

En nuestra experiencia... : 

En nuestra experiencia... En RN y lactantes pequeños los catéteres G-20 pueden funcionar El ideal es G-18 o mayores; En lo posible catéteres cortos Catéter Youcath de doble lumen: En niños menores, 6.5 French En niños mayores 8 u 11 French Todos puestos por técnica de Seldinger en la cama del paciente

LAS PARTES DEL SISTEMA... : 

LAS PARTES DEL SISTEMA...

Con nuestro sistema armado, hacemos el “cebado”... : 

Con nuestro sistema armado, hacemos el “cebado”...

Cebado. : 

Cebado. Se requieren 2 lt SF , 5000 u de heparina y se hace circular desde el lado arterial al venoso eliminando todas las burbujas del circuito y filtro el volumen de sangre no debe exceder al 10% de la volemia (volemia = 8% del peso del paciente) Si excede, se debe aportar expansores y/o sangre

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TODAS LAS CONECCIONES CERRADAS

Y funciona así... : 

Y funciona así...

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ORIFICIO DISTAL ORIFICIO PROXIMAL SACA SANGRE DEL PACIENTE LA REGRESA

VEAMOS NUEVAMENTE : 

VEAMOS NUEVAMENTE

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ORIFICIO DISTAL ORIFICIO PROXIMAL SACA SANGRE DEL PACIENTE LA REGRESA

Anticoagulación del sistema. : 

Anticoagulación del sistema. Determinar estado previo del paciente Pruebas de coagulación y plaquetas ¿hay coagulopatía previa o no?

Anticoagulación del sistema( ACT ) : 

Anticoagulación del sistema( ACT ) ACT = Activated clotting Time (tiempo de coagulación activado) Es equivalente al TTPA Se mide en segundos, la formación del coagulo al mezclar en un tubo sangre del paciente (post filtro), con Troboplastina + calcio y agitarlo rítmicamente ( Requiere de “la misma mano”)

Anticoagulación del sistema. : 

Anticoagulación del sistema. HEPARINA PREFILTRTO 10 U/K/h o más según controles CONTROLES ACT PERIÓDICOS Al inicio son horarios ACT entre 180 – 200 segundos

Anticoagulación del sistema. : 

Anticoagulación del sistema. Pacientes con coagulopatía pueden no necesitar de heparina en el cebado del sistema En ellos es necesario usar heparinización “regional” del filtro. La coagulación sistémica o del paciente, se controla con TTPA, tomado previo al punto de infusión de heparina.

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ACT TTPA

Heparinización regional. : 

ACT TTPA (S) TTPA (E) Heparinización regional.

Heparinización regional. : 

Heparinización regional. 1 mg de Protamina, antagoniza aproximadamente a 100 u de Heparina

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La heparinización es siempre igual

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PAM > 60

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PAM < 60

Resumen: TIPOS DE HEMOFILTRACIÓN. : 

Resumen: TIPOS DE HEMOFILTRACIÓN. HFAVC SIN APOYO DE BOMBA (PAM>60) CON APOYO DE BOMBA (PAM<60) HFVVC CON UN CATETER CON DOS CATÉTERES

Hemofiltración arteriovenosa continua. : 

Hemofiltración arteriovenosa continua. CORAZON ES LA BOMBA LINEA ARTERIAL LINEA VENOSA

HEMODIAFILTRACIÓN... : 

HEMODIAFILTRACIÓN...

O HEMOFILTRACIÓN ASOCIADA A DIÁLISIS : 

O HEMOFILTRACIÓN ASOCIADA A DIÁLISIS

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CONTRACORRIENTE

Filtro en hemodiafiltración. : 

Filtro en hemodiafiltración.

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CONTRACORRIENTE Ultrafiltrado + Líquido dialítico

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A B

Formas de aumentar el volumen de ultrafiltrado. : 

Formas de aumentar el volumen de ultrafiltrado. Aumentar la velocidad del Roller Hay límite de presión (máx 500 mmHg) Fenómeno de “aglomeración” en el filtro Bajar bolsa de drenaje (vacío pasivo, por gravedad) Succión directa con bomba (vacío activo) Puede indicar problema del filtro o circuito Usar un filtro de mayor tamaño

Fenómeno de aglomeración. : 

Fenómeno de aglomeración.

Formas de DISMINUIR el volumen de ultrafiltrado. : 

Formas de DISMINUIR el volumen de ultrafiltrado. Disminuir la velocidad del Roller No es recomendable Elevar la bolsa de drenaje ( disminuye el vacío pasivo, por gravedad) Frenar el drenaje con una 2º bomba No es recomendable Usar un filtro de menor tamaño No es recomendable

FLUIDO DE REPOSICIÓN. : 

FLUIDO DE REPOSICIÓN. Es el mejor método de balancear la hemofiltración Es una tarea programable Ejemplo....

Paciente “X” en anuria, con 4 litros de exceso..... : 

Paciente “X” en anuria, con 4 litros de exceso..... Le quiero sacar 2 litro por día... 2000 ml/24h = 84 ml/h + sus aportes actuales.... Supongamos, hay que extraer 190 ml/h y La HFVVC nos esta dando 280 ml/h.... Hay que reponer... 280-190= 90 ml/h de algún fluido...

Pérdidas importantes de reponer. : 

Pérdidas importantes de reponer. Fosfato: (el P participa en reacciones energéticas; ATP, GPT, G-6-P en GR) Bicarbonato Potasio eventualmente Medicamentos: (dependiendo de su ligazón a proteínas, hay que ajustar las dosis diarias; Tablas)

Entonces la reposición incluirá... : 

Entonces la reposición incluirá... Agua libre Fosfato, bicarbonato o acetato, Potasio, calcio, Mg... Según el estado hidroelectrolítico del paciente... Hay soluciones standar, pero no son indispensables. Se puede combinar SF, SGS, Ringer,Agua destilada, con los electrolitos correspondientes, en diversas proporciones, según necesidad.

2 formas de reponer fluidos... : 

2 formas de reponer fluidos... A- PREFILTRO Util en pacientes hipercatabólicos; permite eliminar urea en mayor cantidad Prolonga la sobrevida del filtro,  la “aglomeración” en éste, al hemodiluir la sangre. Pero disminuye algo, la efectividad de ésta B- POSTFILTRO Permite un mejor balance hidroelectrolítico del paciente

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REPOSICIÓN PRE FILTRO REPOSICIÓN POST FILTRO

Resumen:Conceptos básicos en HFC : 

Resumen:Conceptos básicos en HFC La indicación debe ser precoz y no como terapia de etapa terminal. Es una técnica fácil, de resultado inmediato, que necesita de controles estrictos. Es cara, pero salvadora; su uso, debe ser decisión de la política de salud local.

Resumen: Conceptos básicos en HFC : 

Resumen: Conceptos básicos en HFC La instalación y manipulación del sistema es siempre estéril. Use buenos catéteres y bombas de infusión adecuadas. En nuestra experiencia, la HFVVC (con Roller) es eficiente segura y controlable.

Resumen: Conceptos básicos en HFC : 

Resumen: Conceptos básicos en HFC El balance horario de la HFC y del paciente, es una necesidad ineludible. Los controles de coagulación deben ser periódicos y estrictos.

ResumenEn nuestra experiencia, es mejor... : 

ResumenEn nuestra experiencia, es mejor... Que el sistema sea manejado por el personal de experiencia. No modificar la velocidad del Roller, sino usar reposición de fluidos. Usar protamina a la salida del filtro y no disminuir la heparina pre filtro. Los ACT sean hechos por la misma persona. Que el balance sea horario En HFAVC la PAM debe ser >60; si es menor, se debe apoyar con bomba (Roller)

ResumenEn nuestra experiencia, es mejor... : 

ResumenEn nuestra experiencia, es mejor... Ante mal funcionamiento del catéter… CAMBIARLO Ante mal funcionamiento del filtro… CAMBIARLO

Resumen: Tipos de HFC... : 

Resumen: Tipos de HFC... HFAVC  HDFAVC ( 2 catéteres) HFVVC  HDFVVC ( 1 o 2 catéteres) Buena UF Buena UF mala depuración Buena depuración

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA : 

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de Enfermería: : 

Diagnósticos de Enfermería: PACIENTE CRITICO.

Diagnósticos de Enfermería: : 

Diagnósticos de Enfermería: RIESGO DE SANGRAMIENTO ASOCIADO A PACIENTE CON ANTICOAGULACIÓN RIESGO POTENCIAL DE ALTERACIONES HEMODINAMICAS RELACIONADAS A HIPOVOLEMIA, HIPERVOLEMIA Y A FALLA DE BOMBA RIESGO DE COAGULACION Y OCLUSIÓN DEL CIRCUITO EN RELACIÓN CON EL USO DE APOYO EXTRACORPOREO RIESGO DE INFECCION DEL TORRENTE SANGUINEO EN RELACION AL CIRCUITO EXTRACORPOREO Y A LA MANIPULACION DE LAS TUBULADURAS

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RIESGO DE HIPOTERMIA EN RELACIÓN A LA EXPOSICIÓN DEL TORRENTE SANGUÍNEO AL LA TEMPERATURA AMBIENTE. RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL REAL O POTENCIAL, EN RELACIÓN CON ALTERACIÓN DE LA CIRCULACIÓN E INMOVILIDAD

ATENCIÓN DE ENFERMERIA INTEGRAL DE UN PACIENTE CON HEMOFILTRACIÓN : 

ATENCIÓN DE ENFERMERIA INTEGRAL DE UN PACIENTE CON HEMOFILTRACIÓN MONITORIZACIÓN CONTINUA. C.S.V HORARIO Sat O2, Fr card, P/A, PVC, Tº Uso de técnica aséptica Siempre.Prevención de infecciones Cuidados de pcte. con VM Cuantificar ingresos y egresos B/H HORARIO Cuidados del circuito de HDF Prevención de escaras

Balance horario. : 

Balance horario. LA RESTA DE AMBOS, ES LO QUE EL PACIENTE PIERDE EN CADA HORA, COMO CIFRA REAL B = (Balance general) - Ultrafiltrado

Balance horario : 

Balance horario NUTRICION ENTERAL O NP FLEBOCLISIS INFUSIONES CONTINUAS DILUCION DE ABT MEDICAMENTOS ORALES HEMODERIVADOS EXPANSORES PLASMÁTICOS TRANSDUCTORES DE PRESIÓN ( 2-3 ml/h) DIURESIS DEPOSICIONES SNG Y/O VÓMITOS DRENAJES ASPIRACION DE SECRECIONES EXUDADO (QUEMADOS) EN V.MECÁNICA, NO HAY PÉRDIDA POR PERSPIRACIÓN, SI EL PACIENTE NO SUDA O EXUDA, NO HAY PÉRDIDA INSENSIBLE B=(Ingresos - Egresos) - Ultrafiltrado Ingresos Egresos

Cuidados del circuito : 

Cuidados del circuito Mantener circuito cerrado SIEMPRE. Prever desconexiones. El sistema debe ser manejado por enfermera capacitada Usar protamina a la salida del filtro y no disminuir la heparina pre filtro. La toma de ACT debe ser horario.

No olvidar...... : 

No olvidar...... El balance horario de la HFC y del paciente, es una necesidad ineludible. Los controles de coagulación deben ser periódicos y estrictos.