Surgical management of acute diverticulitis

Views:
 
Category: Education
     
 

Presentation Description

Diverticular disease, diagnosis & therapy

Comments

Presentation Transcript

Malattia Diverticolare Del Colon:

Trattamento Chirurgico In Urgenza Modulo Dipartimentale di Chirurgia d’Urgenza Malattia Diverticolare Del Colon Giorgio Vasquez Modulo Dipartimentale di Chirurgia d’Urgenza Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara giorgio.vasquez@unife.it

Diverticolosi colica:

Diverticolosi colica

PowerPoint Presentation:

Distribuzione geografica/dieta Diverticolosi colica: è una “condizione” comune nei Paesi occidentali in cui la dieta è ricca di grassi e povera di fibre Diverticolosi è praticamente sconosciuta nelle comunità rurali in Africa e Asia Nei Paesi occidentali si rileva una più bassa incidenza nei soggetti vegetariani che consumano una dieta ricca in fibre

Introduzione:

Introduzione Frequeza in UK Prevalenza = 40% in persone >50 aa 70% in quelle >80 aa 68,000 ricoveri / anno in UK 2,000 decessi / anno in UK Spiller RC. Mechanistic RCT of Mesalazine in Symptomatic Diverticular Disease. Clinical Trial number NCT00663247. 2010 Diverticular disease and diverticulitis, Clinical Knowledge Summaries (March 2008)

PowerPoint Presentation:

Diverticolosi:epidemiologia Frequenza in US Diverticolosi 5% nella popolazione sotto i 40 33-50% nella popolazione oltre i 50 80% nella popolazione oltre gli 80 Diverticolitie 10-20% dei pazienti con diverticolosi Frequenza internazionale Diverticolosi presente nello 0.2% della popolazione Joffe, S, Kachulis, A., Emedicine, Online Version, 2005, Colon, diverticulitis , www.emedicine.com

Introduzione:

Introduzione Diverticolosi - Asintomatica (75%) Malattia diverticolare - Sintomatica (<25%) Diverticolite - Infiammazione/Infezione (75%) Sanguinamento Diverticolare - (15-25%) Malattia diverticolare ? (o situazione parafisiologica ?)

Distribuzione topografica dei diverticoli:

Distribuzione topografica dei diverticoli

PowerPoint Presentation:

Complicanze Diverticoli complicati Acute perforazione emorragia croniche occlusione formazione fistole Queste sono state rilevate in circa il 5% delle persone portatrici di diverticoli sottoposte a follow-up di 10–30 anni UK incidenza di perforazione è di 4 casi/100,000 persone/anno, per un totale di circa 2000 casi annui

Classificazione della Diverticolite:

Classificazione della Diverticolite La diverticolite con perforazione è classicamente stadiata utilizzando la classificazione di Hinchey Questa stadiazione fu sviluppata con l’intento di predire l’outcome dei pazienti dopo trattamento chirurgico per diverticolite perforata. Hinchey E, Adv Surg 1978

PowerPoint Presentation:

HINCHEY CLASSIFICATION: STAGE I perforated diverticulitis with a confined paracolic abscess. Staging of Diverticulitis

PowerPoint Presentation:

HINCHEY CLASSIFICATION: STAGE II perforated diverticulitis that has closed spontaneously with distant abscess formation. Staging of Diverticulitis

PowerPoint Presentation:

HINCHEY CLASSIFICATION: STAGE III noncommunicating perforated diverticulitis with purulent peritonitis (the diverticular neck is closed off and therefore contrast will not freely expel on radiographic images). Staging of Diverticulitis

PowerPoint Presentation:

HINCHEY CLASSIFICATION: STAGE IV perforation and free communication with the peritoneum, resulting in fecal peritonitis. Staging of Diverticulitis

Indicazioni chirurgiche:

Indicazioni chirurgiche Considerazioni Diverticolosi rappresenta una condizione molto frequente, e solitamente benigna Complicazioni avvengono in una piccola percentuale di pazienti, e molti di questi migliorano con la sola terapia medica senza bisogno di alcuna terapia chirurgica

PowerPoint Presentation:

Cosa accade dopo il I episodio acuto? Recidiva di diverticolite si osserva nel 7–42% 2551 pazienti followed-up per 9 anni – 13% episodio recrecidivo che solo nel 7% ha richiesto un trattamento chirurgico 10% recidiva nel I anno e 3% ogni anno successivo

PowerPoint Presentation:

15% progressione di malattia nel colon residuo 2-11% ulteriore intervento chirurgico 27% accusa sintomatologia negli stessi quadranti addominali (colon irritabile?) Diverticolite Acuta Evoluzione dopo trattanento chirurgico

Atteggiamento chirurgico:

Atteggiamento chirurgico 1995 “…elective resection should be considered after two well-documented attacks of diverticulitis…” 2000 “…after two attacks…resection is commonly recommended…” 2006 “…decision to recommend elective sigmoid colectomy …should be made on a case-by-case basis…” Rafferty et al, DCR 2006 Roberts et al, DCR 1995 Wong et al, DCR 2000

PowerPoint Presentation:

Hinchey E, Adv Surg 1978

PowerPoint Presentation:

Chi necessita di intervento? Hinchey I - conservativa Hinchey II raccolta ascessuale distale o > 4 cm: drenaggio percutaneo TAC/ECO Meno del 10% degli Hinchey I e II necessitano di intervento Hinchey III – Intervento Hinchey IV – Intervento

Diverticolite Perforata (Hinchey 3 e 4):

Diverticolite Perforata (Hinchey 3 e 4) Intervento ideale ? 1- Resezione secondo Hartmann 2- Reszione anastomosi ed ileostomia temporanea 3-Resezione anastomosi senza ileostomia temporanea 4-Semplice washout laparoscopico + drenaggi peritoneali

Destino dei pazienti colostomizzati:

Destino dei pazienti colostomizzati Thornell et al. Trials 2011, 12:186

The Hartmann’s Procedure:

First choice or last resort in diverticular disease? The Hartmann’s Procedure U. of Minn., Arch Surg 1996

Lavaggio Peritoneale Laparoscopico:

Lavaggio Peritoneale Laparoscopico I descrizione 1996 in 8 patients Due successivi reports Componenti Laparoscopia; verifica criteri di esclusione (Hinchey 4) Lavaggio con soluzione salina Posizionamento di dreinaggi ± riparazione (sutura, colla, omentoplastica, etc) O’Sullivan et al, Am JSurg1996 Faranda et al, SLEPT 2000 Taylor et al, ANZ J Surg 2006

PowerPoint Presentation:

Studio multicentrico Mortalità: 3% (3/92) Follow-up: 36 mesi Recidiva: 2 pts Myers et al.British J Surg 2008;95:97-101

PowerPoint Presentation:

Colorectal Disease 2010;12:862–867

PowerPoint Presentation:

Laparoscopic Peritoneal Lavage Too good to be true !! Need for a randomized clinical trial ??

PowerPoint Presentation:

Conclusionì Il management dei patienti affetti da diverticolite è ancora controverso, fortunatamente la maggior parte di essi necessita solo di terapia medica Grande problema che sta diventando sempre più grande! Scarsità di dati su quando operare e quale intervento eseguire Necessità di Trials Clinici Randomizzati che guidino le scelte terapeutiche Dobbiamo adattare il nostro trattamento terapeutico alle specifiche situazioni individuali del paziente

PowerPoint Presentation:

Giorgio Vasquez MD Chirurgia d’Urgenza Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara giorgio.vasquez@unife.it ? Tempo scaduto?

Sanguinamento diverticolare:

Sanguinamento diverticolare

Sanguinamento Diverticolare:

Sanguinamento Diverticolare Più frequente causa di ematochezia (30-50% dei casi) 15-25% dei pazienti con diverticolosi andrà incontro a sanguinamento 75% dei sanguinamenti diverticlari si arresta spontaneamente Rischio di resanguinamento  14-38%

Sanguinamento Diverticolare:

Sanguinamento Diverticolare Il colon destro è la sede di sanguinamento nel 50-90% dei pazienti Possibili motivi Diverticoli colon destro hanno un colletto ed una cupola più ampi per cui i vasa recta sono esposti a qualsiasi traumatismo per una maggiore lunghezza Il colon destro ha una parete più sottile del sin

Localizzazione del sanguinamento:

Localizzazione del sanguinamento Colonoscopia dopo rapida preparazione Può localizzare sito di sanguinamento Offre possibilità terapeutiche interventive (cauterizzazione, clip, etc) Spesso è limitata da sanguinamento attivo che oscura il lume o dal fatto che non vi sia alcun sanguinamento in atto

Localizzazione del sanguinamento:

Localizzazione del sanguinamento Angiografia Accurata localizzazione 30-47% sensibilità 100% specificità Necessita di un vivace sanguinameto attivo : 0.5-1 mL/min Offre possibilità terapeutiche: embolizzazione, vasopressina 10-20% rischio di infarto intestinale

Indicazioni chirurgiche:

Indicazioni chirurgiche Ipotensione persistente Necessità di transfusioni : 4 unità di sangue nelle 24 ore 10 unità di sangue Risanguinamento entro 7 gg dalla cessazione

Emorragie digestive inferiori:

Emorragie digestive inferiori

Localizzazione del sanguinamento:

Localizzazione del sanguinamento

Risultati della chirurgia in urgenza:

Risultati della chirurgia in urgenza Resezione segmentaria Con sito localizzato Risanguinamento 0-14% Mortalità <10% Colectomia subtotale risanginamento 0% Alta morbilità (37%) Alta mortalità (11-33%)

Diverticolosi colica:

Diverticolosi colica Questions?

PowerPoint Presentation:

Grazie per l'attenzione Giorgio Vasquez MD Chirurgia d’Urgenza Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara giorgio.vasquez@unife.it

authorStream Live Help