Hernia Lecture 2011

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Università degli Studi di Ferrara Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Anestesiologiche e Radiologiche Sezione di Chirurgia Generale (Direttore Prof. A. Liboni) Giorgio Vasquez http:// Giorgiovasquez.blogspot.com http://www.youtube.com/user/ZorzVascSurg Chirurgia di Parete Parte I Ernie della regione inguino-crurale

Rilevanza clinica: 

Rilevanza clinica Circa 700.000 plastiche annue negli USA Circa 80-100.000 plastiche annue in UK Circa 150/170.000 plastiche annue in Italia 12.135 plastiche in Emilia Romagna nel 2003

Rilevanza clinica regionale (anno 2003): 

Rilevanza clinica regionale (anno 2003) 039 Interventi sul cristallino 222 Interventi sul ginocchio 359 Interventi su utero ed annessi 209 Interventi su articolazioni maggiori 162 Interventi x ernia ing/ femorale > di 17 aa 119 Legatura e stripping di vene

Obiettivi: 

Obiettivi Comprensione del termine “ernia” Conoscenza anatomica di base Caratteristiche cliniche delle ernie Complicanze Esame clinico Diagnosi differenziale Trattamento “Elementi base”

Ernia: 

Ernia Protrusione di un organo o tessuto al di fuori della cavità che lo contiene

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Parete Addominale ed Inguine Linea mediana Ombelicale/ Para-ombelicale Epigastrica Inguine Diretta/ Indiretta/ Combinata Femorale Su incisione Comuni Ernie Esterne

Presentazione Clinica: 

Presentazione Clinica Come rigonfiamento Incostante (compare e scompare) Compare alla stazione eretta/ al colpo di tosse Come dolore Sordo-fastidioso/ dolore da sforzo Reperto occasionale Comparsa con complicanza al debutto Incarceramento/ ostruzione intestinale

Ernia Inguinale: 

Ernia Inguinale Rappresenta l’ ernia esterna più comune Più frequente nei maschi 8/1-10/1 Giovani / adulti Diretta / indiretta / combinata Debolezza / dimetabolismo/ BPCO/ Incremento pressorio Causa dolore / discomfort Rischio di complicanze Trattamento chirurgico

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• sias • tubercolo pubico • midpoint inguinale Ernia Inguinale - Esame fisico Markers di superficie Spina iliaca anteriore superiore Tubercolo pubico Midpoint del legamento inguinale OBIETTIVI Conferma diagnostica Definizione del tipo Diagnosi differenziale Definizione del contenuto Riducibilità Identificazione di altre concomitanti condizioni patologiche rilevanti

Ernia Inguinale: 

Ernia Inguinale Esame obiettivo Eretto/Supino Stress test Riducibilità Contenuto Rumori intestinali Contenuto scrotale

Diretta vs Indiretta: 

Diretta vs Indiretta Diretta Parete 20-30% Più anziani Solo inguinale Hesselbach Mediale Basso rischio Indiretta Anello ing. Prof. 50-60% Congenita Scrotale Fossetta laterale Laterale Rischio + elevato

Diagnostica Differenziale: 

Diagnostica Differenziale Diretta /Indiretta/Combinata Ernia femorale Idrocele Lipoma Linfonodi Masse testicolari Varicocele

Anatomia Inguinale: 

Anatomia Inguinale Il canale inguinale rappresenta il passaggio obliquo attraverso la parete addominale anteriore del funicolo spermatico/ legamento rotondo E’ lungo circa 5 cm ed è delimitato lateralmente dal legamento inguinale

Anatomia Inguinale: 

Anatomia Inguinale Pavimento Fascia trasversalis Tetto Aponeurosi obliquo esterno Medialmente Tendine congiunto Lateralmente Ligamento inguinale

Anatomia Inguinale: 

Anatomia Inguinale Ligamento Inguinale Ligamento Gimbernat Ligamento Cooper Cremastere Obliquo Interno Obliquo Esterno Aponeurosi Oblíquo Esterno

Anatomia Inguinale: 

Anatomia Inguinale Arcata del mm transverso Tendine congiunto

Anatomia Inguinale: 

Anatomia Inguinale Anatomia Uraco Arteria ombelicale obliterata Vasi epigastrici inferiori Fossetta inguinale laterale Fossetta inguinale media Anello Femorale

Anatomia Inguinale: 

Anatomia Inguinale Ligamento Pettineo (Cooper) Ligamento Lacunare (Gimbernat) Anello Femorale Nervo genito-femorale Nervo femoro-cutaneo Ligamento Inguinale

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A N A T O M I A

Anatomia Inguinale: 

Anatomia Inguinale Tre nervi Ilio-ipogastrico L1(branca sup.) Ilio-inguinale L1 (branca inf.) Genitofemorale L2 Tre strati di fascia Spermatica interna (f. trasversalis) Cremasterica (m. trasverso) Spermatica esterna (obliquo est. )

Anatomia Inguinale: 

Anatomia Inguinale Tre arterie Testicolare (aorta) Deferenziale (iliaca esterna) Cremasterica (epigastrica inferiore) Tre altre strutture Dotto deferente Il plesso venoso pampiniforme Linfatici (linfonodi aortici)

Anatomia Inguinale: 

Anatomia Inguinale Struttura del Funicolo Spermatico A N A T O M I A

Anatomia Inguinale: 

Anatomia Inguinale Ligamento Inguinale Triangolo di Hesselbach Vasi epigastrici inferiori Ligamento Pettineo (Cooper) Ligamento Lacunare (Gimbernat) Anello Femorale Anello inguinale interno Vasi spermatici Arteria otturatoria

Anatomia Inguinale: 

Anatomia Inguinale

Ernia Ing. Indiretta: 

Ernia Ing. Indiretta

Ernia Ing. Diretta: 

Ernia Ing. Diretta

Classificazione: 

Classificazione Gilbert / Rutkow 1989/1993

Classificazione: 

Classificazione TABLE 1 Nyhus Classification of Groin Hernias Type I--indirect inguinal hernia Internal inguinal ring normal (i.e., pediatric hernia) Type II--indirect inguinal hernia Dilated internal inguinal ring with posterior inguinal wall intact Type III--posterior wall defects Direct inguinal hernia Indirect inguinal hernia: dilated internal ring with large medial encroachment on the transversalis fascia of the Hesselbach's triangle (i.e., massive scrotal, sliding hernia) Femoral hernia Type IV--recurrent hernia Adapted with permission from Nyhus LM, Klein MS, Rogers FB. Inguinal hernia. Curr Probl Surg 1991; 28:418.

Complicanze : 

Complicanze Incarceramento Strangolamento Occlusione intestinale

Varietà di impegno erniario: 

Varietà di impegno erniario Maydl loop intestinale a W Richter Incarceramento parziale di parete intestinale Scivolamento Vescica Sigma / cieco-appendice

Ernia di Maydl: 

Ernia di Maydl

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Emergenza chirurgica??? Tutte le ernie strozzate sono irriducibili (ma non tutte le ernie irriducibili sono strozzate)

Ernia Inguinale Strozzata: 

Ernia Inguinale Strozzata

Ernia Inguinale Strozzata: 

Ernia Inguinale Strozzata

Ernia di Richter: 

Ernia di Richter

Ernia Femorale: 

Ernia Femorale

Ernia Femorale: 

Ernia Femorale

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Ernia Femorale incarcerata

Case report: 

Donna di anni 82 che lamenta dolori addominali di tipo colico da 1 settimana Da 24 ore scomparsa del dolore colico e della peristalsi con comparsa di peritonismo Case report

Cont.: 

Cont. Alla laparotomia………..

Cont.: 

Cont. Anse in necrosi e…………

Le Ernie Complicate: 

Le Ernie Complicate

Le Ernie Complicate: 

Le Ernie Complicate

Le Ernie Complicate: 

Le Ernie Complicate

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Common Causes SBO- 1st World

Le Ernie Complicate: 

Le Ernie Complicate

Le Ernie Complicate: 

Le Ernie Complicate

Handling Delle Ernie Ventrali: 

Handling Delle Ernie Ventrali Riducible Timing Irriducible Asintomatica Timing Irriducibile sintomatica (incarcerata) Sintomi locali (tensione-dolore-rossore) Sintomi sistemici (vomito riflesso) – ansa intestinale solitamente recuperabile Urgenza Strangolata I sintomi locali possono mancare (pseudoriduzione) L’ileo meccanico viene progressivamete sostituito da quello dinamico (peritonismo) Emergenza

Ernia Management: 

Ernia Management Indagini Nessuna nei casi di routine non complicati Rx diretta addome nel sospetto occlusione intestinale Ultrasonografia nei casi incerti Erniogramma? Di raro impiego Indagini preoperatorie di routine

Trattamento: 

Trattamento Chirurgico Eliminazione dei sintomi Prevenzione delle complicanze Procedura Open Non protesica Protesica Laparoscopica TAPP TEP

Chirurgia Open: 

Chirurgia Open Day-case surgery Anestesia Generale Locale Interventi Sutura diretta (Bassini, Mc Vay, Shouldice) “Tension free” Mesh repair (Lichtenstein)

Chirurgia Open: 

Chirurgia non protesica Chirurgia protesica Chirurgia Open

Chirurgia Open: 

Chirurgia Open

Chirurgia Open: 

Chirurgia Open

Chirurgia Open: 

Chirurgia Open Chirurgia non protesica

Chirurgia Open: 

Chirurgia Open Edoardo Bassini 1884

Chirurgia Open: 

Chirurgia Open Mc Vay 1942

Chirurgia Open: 

Chirurgia Open Erle Shouldice 1943 Chirurgia non protesica

Chirurgia Open: 

Chirurgia Open Francis Usher (1908 -1980) 1958: descrive la prima riparazione erniaria con tecnica “tension-eliminating”, utilizzando Marlex® mesh Chirurgia protesica

Chirurgia Open: 

Chirurgia Open 1984 I.L. Lichtenstein “tension-free” herniorraphy Chirurgia protesica

Chirurgia Open: 

Chirurgia Open Lichtenstein/Amid 1993 Chirurgia protesica

Chirurgia Open Protesica: 

Kugel Patch Hertra 1 Onlay mesh Perfix PAD T2 Plugs T4 Plugs Chirurgia Open Protesica

Chirurgia Open Protesica: 

Composix Kugel Patch Parietex Ease Grip Wing mesh Kugel Patch Chirurgia Open Protesica Bard Polysoft

Chirurgia Erniaria: 

Ripartizione dei tipi di plastica erniaria eseguiti nel nostro paese Miscellanea: Trabucco, PHS, PAD, Kugel, Wing Mesh, Wantz, Stoppa 35% 34% 8-10% 10-11% 10% Chirurgia Erniaria

Chirurgia Open: 

Chirurgia Open Rutkow-Robbins

Chirurgia Open: 

Procedimento per il posizionamento del “bilayer patch device” A.I. Gilbert 1998 Chirurgia Open

Chirurgia Open: 

Chirurgia Open

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Chirurgia Laparoscopica 15% di tutta la chirurgia erniaria Indicazioni Ernia bilaterale Ernia recidiva Paziente obeso Curva di apprendimento Costi elevati Riparazione di tutte le porte erniarie % di recidiva sovrapponibile alle tecniche open “Maggior comfort”

Chirurgia Laparoscopica: 

Chirurgia Laparoscopica Due tecniche Trans Abdominal Preperitoneal TAPP Total Extra Peritoneal TEP

Chirurgia Laparoscopica: 

Chirurgia Laparoscopica TAPP TAPP E. I. primaria indiretta

Chirurgia Laparoscopica: 

Chirurgia Laparoscopica TAPP Incisione del peritoneo e creazione dello spazio per la protesi

Chirurgia Laparoscopica: 

Chirurgia Laparoscopica TAPP

Chirurgia Laparoscopica: 

Chirurgia Laparoscopica TEP Balloon dissection

Chirurgia Laparoscopica: 

Chirurgia Laparoscopica TEP

Chirurgia Laparoscopica: 

Chirurgia Laparoscopica

Ernia Femorale: 

Ernia Femorale Protrusione attraverso il canale femorale Relativamente rara (3-5%) Tipica del sesso femminile A contenuto omentale o intestinale (tenue) Di non facile diagnosi Alto rischio di strangolamento Oltre un terzo dei casi diagnosticati in urgenza Trattamento chirurgico senza indugi

Ernia Femorale: 

Ernia Femorale La terapia chirurgica classica prevede la chiusura del canale femorale, per via anteriore o posteriore, mediante punti applicati sotto tensione

Ernia Femorale: 

Ernia Femorale

Ernia Femorale: 

Ernia Femorale

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Esempio di voluminosa ernia femorale dx strozzata a contenuto ileale Ernia Femorale strozzata

Chirurgia Open: 

Chirurgia Open

Complicanze chirurgiche: 

Complicanze chirurgiche Traumatiche Strutture nervose Vascolari (atrofia testicolare) Intestinali (lesioni misconosciute) Emorragiche Ematoma (infezione) Infettive Infezione di ferita Infezione protesica

Complicanze: 

Complicanze

Conclusioni: 

Conclusioni L’ inguinale è la più frequente ernia esterna L’ indiretta rappresenta il 50 % di tutte le ernie Il trattamento chirurgico è volto ad alleviare i sintomi e a prevenire complicanze L’ernia femorale è ad alto rischio di strangolamento

Conclusioni: 

Lichtenstein: tutte le ernie inguinali “Mesh Plug”: Gilbert I, II, V, VII PHS: Gilbert III, IV, VI, VII “La chirurgia dell’ernia è open, protesica e anteriore” Conclusioni

Chirurgia Laparoscopica: 

Chirurgia Laparoscopica Indicazioni Ernia bilaterale Ernia recidiva Paziente obeso Curva di apprendimento ?

Letture raccomandate: 

Letture raccomandate Ellis H. Clinical Anatomy Nyhus & condon’s Hernia Valenti G. Scaramuzza P. Testa A. Le Ernie Inguinali. La terapia chirurgica da Bassini al day hospital www.vesalius.com www.websurg.com Giorgio Vasquez Istituto di Chirurgia Generale Azienda Ospedaliero-Umiversitaria di Ferrara http:// Giorgiovasquez.blogspot.com http://www.youtube.com/user/ZorzVascSurg

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Grazie per l'attenzione!!! Giorgio Vasquez Istituto di Chirurgia Generale Azienda Ospedaliero-Umiversitaria di Ferrara http://Giorgiovasquez.blogspot.com http://www.youtube.com/user/ZorzVascSurg