La Laparostomia Nelle Urgenze Addominali

“Topics” in Chirurgia d’Urgenza Il primo anno di attività della Struttura Semplice Dipartimentale: 

“Topics” in Chirurgia d’Urgenza Il primo anno di attività della Struttura Semplice Dipartimentale Giorgio Vasquez MD Modulo Dipartimentale Di Chirurgia d’Urgenza Azienda Ospedaliro – Universitaria di Ferrara giorgio.vasquez@unife.it Ferrara, Sabato 12 Novembre 2011 La Laparostomia Nelle Urgenze Addominali

La Laparostomia Nelle Urgenze Addominali: 

“Laparostomia” o “Open Abdomen” Condizione per cui una laparotomia non viene sintetizzata Può essere consecutiva a procedura chirurgica intraddominale Può essere resa necessaria, come procedura terapeutica a sé stante La Laparostomia Nelle Urgenze Addominali

La Laparostomia Nelle Urgenze Addominali: 

La Laparostomia Nelle Urgenze Addominali Perché un chirurgo non sintetizza una laparotomia? Rottura di Aneurisma Peritonite da perforazione intestinale In corso di laparoscopia

PowerPoint Presentation: 

World Society Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) Intra-Abdominal Hypertension (IAH) & Abdominal Compartment Syndrome (ACS) World Society of the Abdominal Compartment Syndrome www.wsacs.org

World Society Abdominal Compartment Syndrome (WSACS): 

World Society Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) Pressione Intra-Addominale (PIA) Pressione presente all’interno dell’addome, rilevata in posizione supina, con paziente rilassato, al termine dell’espirazione. Valore normale: 5-7 mmHg (in pazienti critici) Acta Clin Belg 2007;62-Suppl 1:44-59 Intra-Abdominal Hypertension (IAH) & Abdominal Compartment Syndrome (ACS)

World Society Abdominal Compartment Syndrome (WSACS): 

World Society Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) Pressione di Perfusione Addominale (PPA) Calcolata sottraendo il valore della PIA alla Pressione Arteriosa Media (PAM) PPA= PAM - PIA Valore di riferimento > 60mmHg Acta Clin Belg 2007;62-Suppl 1:44-59

World Society Abdominal Compartment Syndrome (WSACS): 

World Society Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) Ipertensione Intra-Addominale (IIA) Aumento della pressione addominale >12 mmHg, rilevata in almeno due misurazioni Acta Clin Belg 2007;62-Suppl 1:44-59

Grading IIA: 

G rading IIA I 12-15 mmHg II 16-20 mmHg III 21-25 mmHg IV > 25 mmHg

PowerPoint Presentation: 

ACS Abdominal Compartment Syndrome World Society of Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) Consensus Conference Definitions and recommendations -Antwerp, March 2007 Acta Clinica Belgica, 2007;62-Supplement 1 La Sindrome Compartimentale Addominale, è una condizione clinica caratterizzata da un aumento persistente della pressione addominale > 20 mmHg, (o da una riduzione della Pressione di Perfusione Addominale <60 mmHg), associata ad insufficienza d’organo, singola o multipla.

PowerPoint Presentation: 

Eziologia Forma primaria : traumi delle regione addominale o pelvica, emorragie intra e retroperitoneali, edema viscerale Forma secondaria : sepsi, ustioni maggiori che richiedono infusione continua di liquidi. Forma terziaria o ricorrente : SCA recidiva dopo terapia di una SCA primaria o secondaria. (recidiva dopo laparotomia decompressiva)

Incidenza SCA: 

I ncidenza SCA Popolazione mista reparto rianimazione (1) IIA 32,1% SCA 4,2% Sottogruppi di pazienti pancreatite acuta (2) IIA 51% SCA 10% ustioni (3) IIA 70% SCA 20% trauma (4) IIA 32% SCA 12,8% 1)Mallbrain ML. Cri Care Med 2005;33:315-22 2) Geceltier G. Dig Sur 2002;19:402-404 3)Ivy ME. J Trauma 2000;49:387-391 4)Balogh Z. Arch Surg 2003;138:637-642.

RECOMMENDATIONS: RISK FACTORS & SURVEILLANCE FOR IAH/ACS: 

RECOMMENDATIONS: RISK FACTORS & SURVEILLANCE FOR IAH/ACS Patients should be screened for IAH / ACS risk factors upon ICU admission and in the presence of new or progressive organ failure (Grade 1B) Independent risk factors for IAH / ACS include: Large volume fluid resuscitation (> 3.5 L / 24 hrs) Acidosis Hypothermia Coagulopathy / polytransfusion Pulmonary, renal, hepatic dysfunction Ileus Abdominal surgery / primary fascial closure World Society of the Abdominal Compartment Syndrome www.wsacs.org

Abdominal Compartment Syndrome: 

Abdominal Compartment Syndrome

Not a new concept……: 

Not a new concept……

Abdominal compartment syndrome (ACS): 

Abdominal compartment syndrome (ACS)

Abdominal compartment syndrome patophysiology – circulation: 

Abdominal compartment syndrome patophysiology – circulation

patophysiology – respiration: 

patophysiology – respiration

patophysiology – renal function: 

patophysiology – renal function

Abdominal compartment syndrome patophysiology: 

Abdominal compartment syndrome patophysiology

Abdominal compartment syndrome patophysiology – CNS: 

Abdominal compartment syndrome patophysiology – CNS

Abdominal compartment syndrome patophysiology – abdominal wall: 

Abdominal compartment syndrome patophysiology – abdominal wall

PowerPoint Presentation: 

Circolo vizioso Intra-abdominal Pressure Mucosal Breakdown ( Multi-System Organ Failure) Bacterial translocation Acidosis Decreased O2 delivery Anaerobic metabolism Capillary leak Free radical formation MSOF

Assessing IAP: 

Assessing IAP

Assessing IAP: 

Assessing IAP

Assessing IAP: 

Assessing IAP

Assessing IAP: 

Assessing IAP

Are we seeing more ACS?: 

Are we seeing more ACS? Increased Incidence? Syndromes created by medical “progress” ICU’s full of sicker patients Fluid resuscitation due to early goal directed therapy for sepsis? Increased Recognition?

RECOMMENDATIONS: ABDOMINAL DECOMPRESSION: 

RECOMMENDATIONS: ABDOMINAL DECOMPRESSION Surgical decompression should be performed in patients with ACS that is refractory to other treatment options (Grade 1B) Presumptive decompression should be considered at the time of laparotomy in patients who demonstrate multiple risk factors for IAH/ACS (Grade 1C) Surgical abdominal decompression has long been the standard treatment for the patient who develops ACS It represents a life-saving intervention when a patient’s IAH has become refractory to medical treatment options and organ dysfunction and/or failure is evident World Society of the Abdominal Compartment Syndrome www.wsacs.org

Terapia chirurgica: 

Terapia chirurgica La terapia/profilassi chirurgica della SCA è rappresentata dalla laparotomia decompressiva, associata a copertura del contenuto della cavità addominale (laparostomia - Open abdomen)

Terapia chirurgica: 

Terapia chirurgica Indicazioni Laparostomia Decompressione addominale profilattica Damage control surgery Pancreatite acuta Peritonite secondaria Rottura aneurisma aorta Trattamento SCA conclamata Valore di PIA >20mmHg con alterazione funzionale di uno o più organi Ripetute esplorazioni cavità addominale Necrosectomia pancreatica Packing Ivatury R eds. Abdomynal Compartment Syndrome. Landes Bioscience. 2006:170-177

Laparostomia: come realizzarla?: 

L aparostomia: come realizzarla? La copertura addominale temporanea può essere realizzata con le seguenti tecniche: Chiusura della sola cute (filo o pinze) Bogota bag Sandwich suction dressing Chiusura con reti Sistema vacuum

Laparostomia: 

L aparostomia Chiusura del solo piano cutaneo mediante fili di sutura Mediante pinze tipo Backhaus

Laparostomia: 

L aparostomia “Bogota bag” Facile reperibilità, economica (sacca da cistoclisi) Diretta osservazione della cavità addominale (second look) Tecnica descritta nel 1984 da Oswaldo Borraez Bogota, Colombia .

Laparostomia: 

L aparostomia Reti sintetiche Diversi materiali: GoreTex Dexon Marlex Fissate alla fascia per minimizzare la retrazione della parete

Laparostomia: 

L aparostomia VAC system Spugne in poliuretano espanso e medicazione a strati Drenaggi in aspirazione Foglio trasparente autoadesivo Pressione negativa attraverso uso di pompe elettriche Tecnica che sfrutta la pressione negativa per incrementare la perfusione tissutale e stimolare la formazione di tessuto di granulazione Riduce il tasso di infezioni

RECOMMENDATIONS: DEFINITIVE ABDOMINAL CLOSURE: 

RECOMMENDATIONS: DEFINITIVE ABDOMINAL CLOSURE No recommendations can be made at this time Most patients will tolerate primary fascial closure within 5–7 days if decompressed before significant organ failure develops Management options for the “open abdomen” include split-thickness skin grafting, cutaneous advancement flap (“skin only”) closure, and vacuum-assisted closure techniques Prospective trials to identify the optimal management technique have yet to be performed World Society of the Abdominal Compartment Syndrome www.wsacs.org

LAPAROSTOMIA: HOW WE DO IT: 

LAPAROSTOMIA: HOW WE DO IT Wrapping intestinale con “intestinal bag” e copertura con telo in Goretex

“Open abdomen”: 

“Open abdomen” Gestione di una laparostomia: tempi e modalità di sintesi parietale Paziente non settico Serial Abdominal Closure (SAC) Paziente settico Laparostomia prolungata – (Vac Terapy*) - protesi biologica * Non sempre disponibile

Gestione di una laparostomia: 

Gestione di una laparostomia Paziente non settico Serial Abdominal Closure (SAC)

Gestione di una laparostomia: 

Gestione di una laparostomia Serial Abdominal Closure (SAC)

Gestione di una laparostomia: 

Gestione di una laparostomia Paziente settico Bogota Bag - (VAC Terapy) - protesi biologica

Gestione di una laparostomia: 

Gestione di una laparostomia Paziente settico VAC system

Gestione di una laparostomia: 

Gestione di una laparostomia Paziente settico Utilizzo sistema Vacuum Assisted Closure (VAC)

Gestione di una laparostomia: 

Gestione di una laparostomia Paziente settico Utilizzo sistema Vacuum Assisted Closure (VAC)

Gestione di una laparostomia: 

Gestione di una laparostomia Paziente settico Utilizzo sistema Vacuum Assisted Closure (VAC)

Gestione di una laparostomia: 

Gestione di una laparostomia Paziente settico Utilizzo sistema Vacuum Assisted Closure (VAC)

Gestione di una laparostomia: 

Gestione di una laparostomia VAC: paziente infetto =>potenzialmente infetto Possibilità di chiusura con protesi biologica “Crosslinked” + VAC temporaneo

Gestione di una laparostomia: 

Gestione di una laparostomia VAC: paziente infetto =>potenzialmente infetto Chiusura con protesi biologica “Crosslinked” + VAC temporaneo come profilassi del “seroma”

PowerPoint Presentation: 

Complicanze della laparostomia Precoci: - fistole entero-cutanee - sindrome da riperfusione - alcalosi respiratoria Tardive: - vasto laparocele mediano

Laparostomia: casistica personale e risultati: 

Laparostomia: casistica personale e risultati Tre laparostomie per rottura di AAA Due successi: non fistole non laparocele Un decesso per IMA postoperatorio

Laparostomia:casistica e risultati: 

Laparostomia:casistica e risultati Tre laparostomie per shock settico da perforazione intestinale 1 Uomo e due donne - età media 56 aa: BMI > 35 - procedura laparoscopica - perforazione intestinale 1 guarigione completa a 12 mesi dall’evento acuto con fistola colica temporanea, no laparocele 1 “guarigione” a 8 mesi con fistola ileale a bassa portata 1 “guarigione” a 9 mesi con fistola digiunale ad alta portata

Laparostomia:risultati: 

Laparostomia:risultati Tre laparostomie per shock settico da perforazione intestinale 12 mesi 8 mesi

Laparostomia:risultati: 

Laparostomia:risultati Risultato a nove mesi dall’evento

QUESTIONS?: 

QUESTIONS? IAH and ACS Educational Web site: www.wsacs.org