Congresso 25-10.8

L’IMAGING DELL’ADDOME ACUTO NON TRAUMATICO: 

L’IMAGING DELL’ADDOME ACUTO NON TRAUMATICO Giorgio Vasquez MD Modulo Dipartimentale Di Chirurgia d’Urgenza Azienda Ospedaliro – Universitaria di Ferrara giorgio.vasquez@unife.it giorgiovasquez.blogspot.com Ferrara, Martedi 25 Ottobre 2011 I quesiti del Chirurgo Generale

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Addome acuto Sindrome caratterizzata dall’insorgenza improvvisa, dall’acuzie, dalla rapida ingravescenza di manifestazioni cliniche e dalla prognosi severa a breve termine se non si interviene con provvedimenti urgenti, sia di ordine medico che chirurgico L’ADDOME ACUTO NON TRAUMATICO

Dimensioni del problema: 

Un terzo degli adulti va incontro a un episodio di dolore addominale ogni anno L’incidenza annuale di accessi al DEA per Dolore Addominale Acuto é di 44/1000 Le percentuali di ricovero per Dolore Addominale Acuto variano in letteratura dal 18% al 42% La causa del Dolore Addominale Acuto rimane oscura nel 30% dei casi Dimensioni del problema Tintinalli - Emergency Medicine ACEP Ann Emerg Med, 2000; 36:406

Dimensioni del problema: 

Nei pazienti sopra i 65 anni la percentuale di ricovero sale al 63% Nei pazienti sopra i 65 anni il 20-33% richiede intervento chirurgico immediato La mortalità totale in questo gruppo di pazienti varia dal 2% al 13% Dimensioni del problema Corey Lyon e Dwayne: Am. Fam. Physician 2006

Dolore addominale: 

Dolore addominale Può essere dovuto a: Stimoli chimici Stimoli meccanici infiammazione variazioni di PH ischemia necrosi spasmo della muscolatura liscia distensione della capsula di organi parenchimatosi infiltrazione o compressione di tronchi nervosi distensione della parete di visceri trazione di legamenti o mesi

Dolore addominale: 

Dolore addominale In base all’origine dello stimolo doloroso e alle modalità di trasmissione ai centri nervosi, distinguiamo: Dolore viscerale Dolore parietale Dolore riferito

Dolore viscerale: 

Dolore viscerale si avverte quando gli stimoli dolorosi attivano i nocicettori viscerali non presenta una precisa connotazione topografica descritto in genere come crampiforme, urente, terebrante generalmente riferito in regione epi-meso-ipogastrica la sede in cui è avvertito il dolore corrisponde al dermatomero corrispondente all’innervazione dell’organo malato Si può accompagnare a sintomatologia neurovegetativa riflessa La causa più frequente è lo spasmo della muscolatura liscia (nausea, vomito, tachicardia, tachipnea, sudorazione, pallore) Il paziente può sentirsi costretto a muoversi da un posto all’altro nel tentativo di alleviare il disagio

Dolore parietale : 

Dolore parietale è un dolore molto intenso, continuo localizzabile con maggiore precisione rispetto al dolore viscerale è in genere aggravato dai movimenti o dai colpi di tosse E’ il dolore peritonitico, dovuto alla stimolazione delle terminazioni nervose del peritoneo parietale Si associa sempre a: Iperestesia cutanea Contrattura della parete addominale (+/- evidente) Arresto della peristalsi Si associa sempre a:

Dolore riferito: 

Dolore riferito Si avverte in aree lontane dall’organo malato E’ il risultato della convergenza di neuroni afferenti viscerali e di neuroni afferenti somatici provenienti da regioni anatomiche diverse su neuroni di secondo ordine nello stesso segmento di midollo spinale Si può avvertire sulla cute o su tessuti profondi ma di solito è ben localizzato

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riferito

Dolore addominale acuto: cause più comuni: 

Dolore addominale acuto: cause più comuni NSAP (aspecifico) Appendicite Patologia biliare Ostruzione ileale Pat. ginecologica acuta Pancreatite Colica renale Ulcera peptica perforata Malattia neoplastica Malattia diverticolare Altre (< 1% ciascuna) 34% 28% 10% 4% 4% (salpingite 68%, cisti ovarica 21%, gravid. ectopica 6%) 3% 3% 3% 2% 2% 6%

Cause extra-addominali di dolore addominale acuto: 

Cause extra-addominali di dolore addominale acuto Cause cardiache e toraciche Infarto miocardico Miocardite e pericardite Polmonite Embolia polmonare Pneumotorace Empiema pleurico Esofagite Spasmo esofageo

Cause extra-addominali di dolore addominale acuto: 

Malattie ematologiche Leucemia acuta Anemia emolitica Anemia falciforme Porpora di Sch Ö nlein-Henoch Cause extra-addominali di dolore addominale acuto

Cause extra-addominali di dolore addominale acuto: 

Infezioni Herpes zoster Osteomieliti Febbre tifoide Cause extra-addominali di dolore addominale acuto

Cause extra-addominali di dolore addominale acuto: 

Malattie neurologiche Tabe dorsale Radicoliti: tumori del midollo spinale, artriti degenerative della colonna vertebrale Cause extra-addominali di dolore addominale acuto

Cause extra-addominali di dolore addominale acuto: 

Varie Contusioni Astinenza da narcotici Febbre familiare mediterranea Patologie psichiatriche Colpi di calore Cause extra-addominali di dolore addominale acuto

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Dolore addominale tossico-metabolico SINTOMO DI ACCOMPAGNAMENTO DI PATOLOGIE NON PARTICOLARMENTE FREQUENTI, POTENZIALMENTE LETALI SE NON RICONOSCIUTE E TRATTATE CON TEMPESTIVITA’

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Dolore addominale tossico-metabolico uremia chetoacidosi-diabetica porfiria acuta intermittente (PAI) crisi addisoniana (insufficienza cortico-surrenalica acuta) “tempesta tiroidea” nell’ipertiroidismo acuto iperparatiroidismo reazioni da ipersensibilità, punture di insetti, veleni di rettili avvelenamento da piombo

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• Anamnesi • Esame obiettivo • Valutazione del dolore – Sede – Modalità di insorgenza – Caratteristiche (continuo, crampiforme, ingravescente, trafittivo) – Decubiti preferiti od obbligati ( per ridurre l’intensità del dolore stesso) L’esame clinico è di estrema importanza nel paziente con addome acuto Esame clinico

Efficacia della valutazione clinica: 

Efficacia della valutazione clinica Accurata solo nel 60-75 % dei pazienti Ng CS, Brit Med J 2002- Rosen MP, Am J Roentgenol 2002 Anche il chirurgo più esperto può fare la diagnosi esatta in 4 su 5 casi Può scendere al 50 % se la diagnosi viene fatta da medici più giovani e meno esperti Briton J (2000) Acute Abdomen - Oxford Textbook of Surgery– Oxford University Press. La diagnosi clinica rimane indeterminata nel 40 % dei pazienti

Dolore addominale acuto : 

Le diagnosi più frequentemente mancate aneurisma dell’aorta addominale appendicite acuta gravidanza ectopica diverticolite perforazione di viscere ischemia mesenterica occlusione intestinale Dolore addominale acuto

L’addome acuto nell’anziano: 

L’addome acuto nell’anziano • La sintomatologia è più sfumata • Il dolore è meno intenso • Sono diminuite le difese immunitarie • Febbre e globuli bianchi spesso non sono elevati anche nelle emergenze addominali • Il quadro patologico è sempre peggiore del quadro clinico L’accuratezza diagnostica si riduce con l’aumento dell’età Necessità di un programma diagnostico più aggressivo nell’anziano

L’ADDOME ACUTO NON TRAUMATICO: 

L’ADDOME ACUTO NON TRAUMATICO In ogni quadro di addome acuto chirurgico è presente il sintomo dolore Ma non tutti i quadri di addome dolente sono di pertinenza chirurgica

Diagnostic Imaging: 

Diagnostic Imaging L’ADDOME ACUTO NON TRAUMATICO

Plain Films: 

Plain Films Upright CXR “Free” air KUB (kidney/ureter/bladder) Calcifications Air/ Fluid levels Reactive bowel patterns Foreign bodies Lateral Decubitus Film

Ultrasound: 

Ultrasound Rapid, safe, low cost Operator dependent Fluid, inflammation, air in walls, masses Liver, GB, CBD, Spleen, Pancreas, Appendix, Kidney, Ovaries, Uterus

CT Scans: 

CT Scans Better than plain films and US for evaluation of solid and hollow organs Intravenous contrast Oral contrast Per rectal contrast High use in appendicitis, diverticulitis, abscess, pancreatitis

L’ADDOME ACUTO IN GRAVIDANZA: 

L’ADDOME ACUTO IN GRAVIDANZA + + = The Most Important Equation

Acute Abdominal Pain in Pregnancy: 

Acute Abdominal Pain in Pregnancy Divided into three categories: 1) Conditions incidental to pregnancy 2) Conditions associated with pregnancy 3) Conditions due to pregnancy

Epidemiology: 

Epidemiology Incidence of acute abdomen during pregnancy is 1 in 500-635 # 1 Acute Appendicitis # 2 Acute Cholecystitis

Appendicitis: 

Appendicitis Accounts for 25% of the operative indications for non-obstetric surgery antepartum. Appendicitis is NOT more common during pregnancy. Incidence is approximately equal in all three trimesters.

Risks for Mother and Fetus: 

Risks for Mother and Fetus 66% risk of perforation if surgery delayed by >24 hrs from presentation. Negative laparotomy rates of up to 35% are considered acceptable in the pregnant population (vs 15% in non-pregnant population). Non-perforated appendix Fetal mortality of 1.5% Perforated appendix Fetal mortality of 20-35% Maternal mortality of 1% 83% risk of preterm contractions due to localized peritonitis. In all cases, the rate of premature delivery is highest in the 1 st week post-op. Augustin and Majerovic (2006).

1st Line Imaging for Appendicitis: 

1 st Line Imaging for Appendicitis Graded compression U/S 80% sensitive: non-perforating appendicitis 28% sensitive: perforated appendicitis 3 rd trimester accuracy is lower due to technical difficulties. * Doris et al (meta-analysis).

2nd Line Imaging for Appendicitis: 

2 nd Line Imaging for Appendicitis CT 94% sensitivity 94% specificity Fielding and Chin (2006).

2nd Line Imaging for Appendicitis: 

2 nd Line Imaging for Appendicitis MRI Up to 100% sensitivity* 96% specificity* No known adverse effects on fetus, but cost and availability may be prohibitive . Fielding and Chin (2006). Dilated appendix on coronal view. *Values are from small study of 45 pregnant pts.

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ADDOME ACUTO: DIAGNOSTICA

TC e accuratezza diagnostica nell’addome acuto: 

TC e accuratezza diagnostica nell’addome acuto

Occlusione intestinale: 

Occlusione intestinale

Occlusione del tenue: 

Occlusione del tenue

Occlusione del tenue: 

Occlusione del tenue

Occlusione del tenue: 

Occlusione del tenue

Occlusione del tenue: 

Occlusione del tenue

Occlusioni del colon: 

Occlusioni del colon

Occlusioni del colon: 

Occlusioni del colon

Occlusioni del colon: 

Occlusioni del colon

Occlusioni del colon: 

Occlusioni del colon

Perforazioni da ulcera peptica: 

Perforazioni da ulcera peptica

Perforazioni del colon: 

Perforazioni del colon

In conclusione …: 

In conclusione …

PowerPoint Presentation: 

Grazie per L'attenzione !!!! L’IMAGING DELL’ADDOME ACUTO NON TRAUMATICO Ferrara, Martedi 25 Ottobre 2011