Obesidad

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Se muestra las caracteristicas histofisiologicas que predisponen la obesidad, tambien nos instruye sobre indices para evaluarla e iniciar el tratamiento oportuno

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OBESIDAD : 

OBESIDAD Emiliano J. CIARI RMGF 2007

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Tejido conectivo Especializado 15-20 % del peso corporal ? 20-25 % ? 2 tipos * Blanco * Pardo Diferencias : histológicas distribución función TEJIDO ADIPOSO

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Histológico Tejido adiposo Unilocular Células esféricas de gran tamaño 50-150 µm Poliédricas Núcleo irregular periférico Tejido Adiposo Blanco

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Tejido Adiposo Pardo Histológico Tejido adiposo Multilocular Células más pequeñas Núcleo redondo Gran cantidad de mitocondrias

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Distribución Extensa Importante en el adulto Tejido Adiposo Blanco Ubicación : Dérmico Subcutáneo Mediastínico Mesentérico Perigonadal Perirrenal Retroperitoneal Función : Reserva Energética Protección mecánica Aislamiento Térmico Función Secretora

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Distribución menos extensa Importante en el Recién Nacido Tejido Adiposo Pardo Ubicación : Cervical Interescapular Función : Regulación Térmica

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Factores de transcripción Familia PPARs (peroxisome proliferator -activated receptor) Familia C/EBPs (CCAAT/enhancer binding protein). Adipogénesis Proceso complejo Multifactorial No aclarado completamente Importantes : Inductores de diferenciación Insulina, IFG-1,glucocorticoides

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Lipogénesis La lipogénesis es el proceso de de almacenamiento de ácidos grasos en el tejido adiposo bajo la forma de triglicéridos. Los triglicéridos son transportados por las lipoproteínas La LPL (lipoproteinlipasa) los hidroliza a ácidos grasos y glicerol Los ácidos grasos son captados por los adipocitos mediante transporte activo Y son reesterificados a triglicéridos dentro de los adipocitos Existe además lipogénesis de Novo, es decir a partir de otros precursores como la glucosa.

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Lipolisis La lipolisis provoca la liberación de ácidos grasos desde el tejido adiposo. Agotadas las reservas de glicógeno Lipasa hormona sensible ( HSL ) actúa Sobre los TGS Los triglicéridos son hidrolizados a glicerol y ácidos grasos. Los ácidos grasos pasan a la circulación y llegan a los tejidos periféricos, músculos e hígado. Los ácidos grasos son utilizados para la obtención de energía mediante un proceso llamado ß-oxidación.

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Tejido pasivo Reserva Energética La grasa posee mayor densidad energética que los carbohidratos Se almacena en forma anhidra, en menor volumen Tejido Adiposo Blanco Concepto Tradicional

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Se le considera como un tejido endocrino muy activo. Libera diversos productos de secreción Regulación de Ingesta y Gasto Energético Respuesta Inmune Función Vascular Tejido Adiposo Blanco Concepto Actual

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Adipocitokinas Proteínas metabólicamente Activas Elevadas en obesidad Funciones autocrinas, paracrinas y endocrinas

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Adipocitokinas

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Leptina adiponectina ADIPOCITOKINAS

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Proteina de 146 aminoácidos, 16 kDa Codificada por el gen ob Producida por: Tejido adiposo (principalmente) Placenta – músculo esquelético – epitelio gástrico – glándula mamaria Circula libre o ligada a proteínas plasmáticas Su concentración refleja la cantidad de masa adiposa del organismo Vida media de 25 minutos en su forma endógena Eliminación por vía renal LEPTINA

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Está involucrada en la reproducción, actúa regulando algunas hormonas endocrinas En la hematopoyesis, influye en el desarrollo de las células T y los macrófagos En la respuesta inmune, incrementando la producción de citokinas En la osteogénesis, aumentando la actividad reabsortiva del hueso y la hipermineralización del mismo EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA LEPTINA

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Está involucrada en la regulación del balance energético En el control del apetito como factor de saciedad En el control del peso corporal EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA LEPTINA EN LA OBESIDAD

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Circula en el plasma, en sujetos normopeso, en concentraciones entre 1 a 15 ng/ml La determinación puede realizarse por radio inmunoanálisis o bien mediante enzimo inmunoensayo Se ha demostrado una correlación positiva entre IMC y leptina LEPTINA

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Transporte saturable Gasto energético y la oxidación grasa Ingesta calórica y el peso corporal HIPÓTESIS SOBRE EL MECANISMO DE ACCIÓN DE LA LEPTINA

Leptina y regulación del peso corporal : 

Leptina y regulación del peso corporal

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Adiponectina: MECANISMO DE ACCIÓN El tejido adiposo intra-abdominal es el mayor productor de adiponectina y ácidos grasos libres. La adiponectina aumenta el efecto de la insulina sobre la inhibición de la producción hepática de glucosa Asimismo, mejora la oxidación de los ácidos grasos, disminuye los niveles de ácidos grasos libres, reduce el depósito de grasa del hígado y músculo, mejorando así la utilización de la glucosa a nivel periférico.

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La adiponectina, a diferencia del resto de las adipocitokinas, presenta una correlación negativa entre el grado de obesidad y sus niveles circulantes Los bajos niveles circulantes de adiponectina se asocian con un aumento del contenido de triglicéridos en el hígado y músculos. Tiene un efecto antiinflamatorio sobre el endotelio vascular Su relación con la obesidad es a través de la insulina. Se considera que la adiponectina es capaz de aumentar la sensibilidad de ésta - acción sensibilizante. ADIPONECTINA

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Distribución del Tejido Adiposo Existe una diferencia en la distribución en relación al Sexo. La mujer presenta un patrón periférico fundamentalmente Fémoro-glúteo El hombre tiende a una distribución abdominal Este tipo se asocia a complicaciones metabólicas

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¿ Que relación existe entre el Tejido Adiposo y la obesidad ? El aumento del tejido adiposo corporal a un nivel que implica riesgo para la salud se conoce como obesidad.

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Prevalencia de sobrepeso (Peso Ideal para la Talla >2Z) en niños menores de 5 años (datos nacionales) Source: WHO database, 2004 High Moderate

Prevalencia de sobrepeso entre niños en la edad preescolar ( < 5 años) en países seleccionados : 

Prevalencia de sobrepeso entre niños en la edad preescolar ( < 5 años) en países seleccionados Fuente: Según WHO Global Database on Child Growth and Malnutrition; de Onis Am J Cli Nutr 2000

Sobrepeso y ObesidadAutopercepciónEncuesta de Calidad de Vida : 

Sobrepeso y ObesidadAutopercepciónEncuesta de Calidad de Vida

Clasificación etiológica : 

Clasificación etiológica

Etiología de la Obesidad Consumo Dietético : 

Etiología de la Obesidad Consumo Dietético Aumento en el consumo calórico por un margen de 220 calorías de1970 a 1990. Aumento en el tamaño de las porciones (“super-tamaño”) Aumento en la frecuencia de comer fuera de la casa (e.g. restauranes). Se conceptualiza a los alimentos como libres de grasa como bajos o ausentes en calorías. Aumento en el consumo de alimentos en restauranes de comida rápida. Ernst N. Am J Clin Nutr 1997;66(suppl):965S-72S.

Determinantes asociadas a Cambios Culturales y Estilo de Vida : 

Determinantes asociadas a Cambios Culturales y Estilo de Vida Tabaco Obesidad Actividad física y Sedentarismo Consumo de alcohol y otras drogas Conducta sexual

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Se utiliza para la clasificación de la obesidad La correlación del IMC con la grasa corporal es de 0,7 a 0,8 cuando ésta se determina mediante la medición directa de la densidad corporal. Clasificación

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Peso Ideal Sobrepeso Obesidad Obesidad Morbida ¿Cuando el sobrepeso es un factor de riesgo?

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Síndrome Metabólico Enfermedad Coronaria Hipertensión Diabetes Cáncer Obesidad: factor de riesgo

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Prevalencia de hipertensión de acuerdo al IMC (2000) Fuentes: ENSA 2000 Velázquez Monroy O. Et al.Arch Cardiol Mex 2002, 72: 71-84.

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Cuando el índice de masa corporal (IMC) es mayor de 27 kg/m2 los pequeños cambios en el peso puede reducir significativamente la tasa de mortalidad

Morbi-mortalidad : 

Morbi-mortalidad La obesidad se asocia a 2,5 millones de muertes/año en el mundo (40.000 en España) El riesgo de muerte prematura se duplica al duplicar su peso normal y el riesgo de muerte por DM o IAM es de 5 a 7 veces mayor La expectativa de vida se ve reducida en una media de 12 años

Expectativa de vida : 

Expectativa de vida

Índice de Masa Corporal (IMC) : 

Índice de Masa Corporal (IMC) El IMC sustituye las tablas de estatura/peso de la Metropolitan Life. El IMC correlaciona significativamente con la grasa corporal, morbilidad y mortalidad. Puede ser sobrestimada en individuos con mucha musculatura.

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Uso del IMC en talla baja, México (150 cm mujeres, 160 cm hombres) El 20.7% de la muestra de 119,975 sujetos tenia talla baja. Estos sujetos tenían un predominio más alto de diabetes tipo 2 e hipertensión arterial, probablemente por mal nutrición en la infancia y factores genéticos. Los individuos de talla baja tienen una cantidad significativa más de grasa que los individuos de talla normal. El riesgo de tener Diabetes y HTA aumenta en IMC de 23. Debe de reconocerse la limitaciones del uso de IMC en personas con talla baja y no solo bajar los límites de sobrepeso y obesidad.

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La obesidad: una percepción individual

Sobrepeso y ObesidadAutopercepciónEncuesta de Calidad de Vida : 

Sobrepeso y ObesidadAutopercepciónEncuesta de Calidad de Vida

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Estadística vital: circunferencia de cintura Indicador que permite medir el volumen de grasa visceral o central, así como el riesgo de ENT.

Objetivos del tratamiento : 

Objetivos del tratamiento Médicos: Evitar comorbilidad y sus efectos deletéreos Sociales: Mejorar calidad de vida Laborales: Incrementar rendimiento laboral Psicológicos: Mejorar la autoestima Cosméticos: Mejorar la apariencia

Tratamiento médico : 

Tratamiento médico Dieta hipocalórica (1000 – 1200 kcal/dia) Actividad física Cambio de hábitos de vida: Terapia conductual Tratamiento farmacológico

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FARMACOS EN OBESIDAD (OMS, Ginebra 1997) Fracaso de dieta, ejercicio y manejo conductual: IMC > 30 IMC > 25 y comorbilidades asociadas de relevancia médica

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ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE OBESIDAD OBESIDAD GRADO 111 GRADO 11 Tratamiento no farmacologico por 6 meses: Dieta estricta Ejercicio diario por 30-60´ Evitar el sedentarismo Valoración c/semana y considerar tratamiento farmacologico. Tratamiento no farmacologico + Tratamiento farmacologico. BUENA RESPUESTA Continuar esquema GRADO 1 No respuesta

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Ningún alimento ó platillo es por sí mismo aterogénico, diabetogénico o productor de obesidad, hipertensión, etc.; es la dieta con toda su complejidad y en un contexto crónico, la que bajo ciertas circunstancias puede desencadenar esas enfermedades. Dr. Héctor Bourges Rodríguez. Cuadernos de Nutrición 1998, 21 (5/Sep/oct). Alimentos Ingredientes Platillos Cantidades Frecuencia Combinaciones

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Correr 45 minutos tres veces por semana incrementa tu ritmo cardiovascular, mejora tu circulación, te da una mayor capacidad pulmonar y en general mejora tu salud. Correr tres pasos hacia el teléfono puede mejorar tu vida. Los hombres que tienen relaciones sexuales dos veces o más a la semana, corren un riesgo 50% menor de morir por cardiopatía coronaria que aquellos que las tienen menos de una vez al mes. Universidad de Bristol, Inglaterra; Queen’s University, Belfast, Irlanda del Norte .

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Una dieta sana y equilibrada (menos grasas, sal, azúcar refinado, alcohol y calorías; más fibras, fruta y verdura. Actividad física regular (por ejemplo, ejercicios aeróbicos). Una vida social sana y técnicas de relajación para combatir el estrés. Dejar de fumar. Pérdida de sobrepeso sostenida. Hábitos que deben ser fomentados Comer saludable vs. Dieta Actividad física vs. Ejercicio Manejo del peso vs. Pérdida de peso Nuevo lenguaje de comunicación educativa

Fármacos anorexígenos : 

Fármacos anorexígenos Adrenérgicos Serotoninérgicos: Sibutramina, fluoxetina y sertralina Inductores de leptina Inhibidores del NPY y GLP1 Agonistas del CCK Inhibidor selectivo receptor CB1: Rimonabant

Fármacos que inhiben la absorción de nutrientes : 

Fármacos que inhiben la absorción de nutrientes Inhibidores de la alfa-glucosidasa intestinal: acarbosa, miglitol Inhibidores de la lipasa pancreática, hepática y gastrointestinal: Orlistat Agentes saciantes: Fibra dietética Inhibidores del vaciamiento gástrico

Estudio dosis-respuesta de 24 semanas con sibutramina más dieta hipocalórica moderada (n=173) : 

Estudio dosis-respuesta de 24 semanas con sibutramina más dieta hipocalórica moderada (n=173) Adaptado de Bray GA. Obes Res 1996

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SIBUTRAMINA Efectos laterales frecuentes: sequedad bucal (17-39%), constipación (11-19%), cefalea (25-32%), insomnio (10-13%), astenia (5%) Aumento PAS, PAD y pulso Contraindicaciones: HTA no controlada, cardiopatía coronaria, insuf cardíaca, arritmias No asociar con: ISRS e IMAO Interacciones: fármacos metabolizados por sistema citocromo P-450 (ketokonazol, eritromicina)

Efecto de orlistat en la excreción de grasa fecal : 

Efecto de orlistat en la excreción de grasa fecal orlistat 120 mg x 3v Adaptado de Zhi et al. Clin Pharmacol Ther 1994

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Orlistat y comorbilidades En diabetes tipo 2: - reducción dosis de hipoglicemiantes orales en 23% (9% con placebo) - variación de glicemia: +0.7% (8.2% con placebo) - variación Hb glicosilada A1C: -0.3% (+0.2% con placebo) Reducción significativa en col. total (-8.1%), col. LDL (-9.5%), y rel. LDL/HDL (-0.6%) a 1 año de seguimiento (estudio multicéntrico US) Cambio en PAD (estudio multicéntrico europeo): - 2.5 mmHg (- 0.5 mmHg con placebo)

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Efectos gastrointestinales comunmente observados con orlistat Placebo (n=340) Orlistat (n=343) incidencia abandono incidencia abandono % % % % dep. oleosa 5.0 0.3 30.9 0.3 ? vol. dep. 7.4 0 20.4 0.3 goteo oleoso 1.2 0 17.5 1.2 dep. liquidas 11.8 0 14.9 0.3 urg. fecal 2.6 0 9.6 0 incont. fecal 0 0 7.0 1.5 Adaptado de : Sjöström et al. Lancet 1998

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Farmacoterapia en obesidad: estudios con 1 año o más de seguimiento 6 12 24 meses Adaptados de: Darga et al. Am J Clin Nutr 1991; Astrup et al. Int J Obes 1992; Formiguera et al. ECO 1999; US Multicenter Study

Tratamiento multidisciplinario : 

Tratamiento multidisciplinario

Sobrepeso y Obesidad : 

Sobrepeso y Obesidad Estrategias: Readecuar Programas alimentarios nutricionales. Prevención de obesidad en grupos de alto riesgo. Programas para personas con sobrepeso y obesidad Acciones legislativas para incentivar producción, comercialización y consumo de alimentos sanos.

JUSTICIA FINANCIERADefinición : 

JUSTICIA FINANCIERADefinición Un sistema tiene un financiamiento justo cuando los costos se distribuyen de acuerdo a la capacidad de pago de los hogares y no al riesgo de enfermar. OMS.

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Que hogares no se empobrezcan a consecuencia del gasto en salud Que los hogares pobres contribuyan con una menor proporción de su ingreso al cuidado de la salud ? PROGRESIVIDAD

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METAS OBESIDAD ENFERMEDAD ALIMENTACION Y EJERCICIO SALUD

¿HEMOS AVANZADO? : 

¿HEMOS AVANZADO?